类风湿性关节炎的中医康复治疗【医学】

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,类风湿性关节炎中医康复治疗,Rheumatoid arthritis (RA),郧阳医学院康复医学系 王刚,概述,定义：慢性、对称性、多关节炎为主的一种全身性的自身免疫性疾病,病程：一旦发病，迁延终身，缓解、进展交替,预后：致残率高，死亡率低。,病因：,病因,目前：尚不清楚，可能由于溶血性链球菌或其他细菌代谢产物、慢病毒或支原体的持续性感染，,改变了自身,IgG,分子结构,，也可能是在感染过程中，中性粒细胞吞噬细菌后释放出溶酶体酶，使,IgG,分子结构发生改变，刺激机体产生各类,抗,IgG,的,自身抗体,，其中以,IgM,类为主，称,类风湿因子,，反复产生的自身抗体与变性,IgG,结合成,免疫复合物（,IC,）,，,沉积于关节滑膜，引起关节炎。属,慢性免疫复合物病,。,病理,1,、滑膜炎,2,、血管炎,3,、类风湿结节,临床表现,发病年龄：,多发于,35-50,岁（,占,80%,），,60,岁以上者多于,30,岁以下者。,性别：女性是男性的三倍。,起病：,缓慢而隐匿起病最常见,急性起病（数日内起病）少见,前驱症状：,乏力,全身不适,低热,体重下降,食欲下降,偶有肌肉酸痛,一、关节表现,1,、关节晨僵,2,、关节疼痛与压痛,3,、关节肿胀,4,、关节畸形,5,、特殊关节受累,6,、关节功能障碍,（一）关节晨僵：,占,95%,以上。,表现：,病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的感觉，,至少持续,1,小时。,缓解：,经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。,意义：,晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。其他病因的关节炎也可有晨僵，但不如,RA,明显（常,1,小时）。,（二）关节疼痛与压痛,是最早的症状，疼痛常伴压痛。,最见部位：,腕、,MCP,、,PIP,其次：,是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。,髋、颈椎、寰枢关节也可受累。,特点：,呈对称性、持续性，时轻时重。,（三）关节肿胀：,原因：,关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。,常见部位：,腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。,这些关节肿胀容易发现。,（四）关节畸形,晚期表现，原因：,1,、滑膜炎的绒毛破坏作用,2,、关节周围的肌腱、韧带受损,3,、关节周围的肌肉萎缩、痉挛,常见关节畸形：,(1),掌指关节半脱位,尺侧偏斜,最常见,(3),天鹅颈样畸形,常见,(4),扣眼畸形,(2)“,爪形手”,指间关节屈曲畸形,跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移，,可引起严重的疼痛及步行困难。,晚期严重的关节畸形,以上这些特征性手与足的畸形称之为“类风湿手”或“类风湿足”。,如果,早期积极合理的治疗,，可以显著减少严重畸形的发生。,（五）,特殊关节受累的表现,1,、颈椎,常见：颈颈的小关面和寰枢关节,有颈痛和颈活动受限，治疗后可好转。,罕见：颈椎半脱位，出现脊髓受压。,2,、肩、髋关节,周围软组织丰富，,很难发现关节肿胀。,表现：关节局部疼痛和活动受限。,髋关节还可表现为臀部及下腰部疼痛。,3,、颞颌关节：,占,1/4,患者。,表现：讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。,（六）关节功能障碍,1,、由关节肿痛和结构破坏所致,（,1,）滑膜炎症状：可逆,（,2,）关节结构破坏的表现：很难逆转,小结,（,1,）主要累及有滑膜的关节,中轴骨关节（颈椎除外）没有滑膜，不受累。,小关节，多发性，对称性。,最常受累：手三区（,PIP,、,MCP,、,腕）,（,2,）慢性病程 ，反复发作；,（,3,）发展与转归有明显的个体差异；,（,4,）治疗不当，病情加重，但加重的程度和速度,有明显的个体差异。,二、关节外表现,1,、,类风湿结节,5,、肾,2,、类风湿血管炎,6,、神经,3,、肺、心脏,7,、血液,4,、胃肠道,8,、继发干燥综合征,实验室和其他辅助检查,1,、,血象,2,、血沉、,C,反应蛋白,3,、自身抗体,4,、免疫复合物和补体,5,、关节滑液检查,6,、关节,X,线检查,一、血象,轻至中度贫血,活动期患者血小板增高,白细胞计数及分类多正常,二、血沉（,ESR,）,三、,C,反应蛋白（,CRP,）,ESR,和,CRP,均能反映滑膜炎症活动性,无诊断特异性,注：,CRP,是炎症时出现的急性期蛋白之一,四、自身抗体,（一）类风湿因子（,RF,）,是一种自身抗体,可分为,IgM,型,RF,、,IgG,型,RF,和,IgA,型,RF,常规临床测得的是,IgM,型,RF,活动期阳性率达,70%,数量,(,滴度,),与,RA,活动性和严重性成正比。,RF,特异性较差，对,RA,诊断有局限性，,RF,阳性者必须结合临床才能诊断本病。,五、免疫复合物和补体,1,、免疫复合物,占,70%,，尤其是活动期和,RF,阳性的患者。,2,、补体,升高：急性期和活动期,降低：,少数有血管炎的患者,六、关节滑液,正常关节滑液,3.5ml,。,关节炎症时：,（,1,）滑液量增加,（,2,）滑液中白细胞明显增多，可达,2000,7500010,6,/L,，,以中性为主。,（,3,）粘度差,（,4,）,含糖量低于血糖,七、关节,X,线检查,手指及腕关节最易受累，所以其,X,线片应用最多。,意义：用于诊断、关节病变的分期、监测病变的演变,缺点：,X,线片有组织重叠影，不利于发现早期,RA,的病变。,X,线片分期,I,期：关节端的,骨质疏松,II,期：关节间隙因软骨破坏而变得,狭窄,III,期：关节面出现虫凿样,破坏,性改变,IV,期：晚期出现关节半脱位和关节破坏,后的纤维性和骨性,强直,。,手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄 掌指关节尺侧偏斜,诊断,本病诊断缺少特异性方法，因此主要依靠临床经验。目前多参照美国风湿病学会,1987,年的类风湿关节炎修正的诊断标准。其,7,条中具备,4,条且其中首,4,项持续,6,星期以上即可诊断为本病。,根据此项标准所作诊断常为典型晚期病例。因此对无其他原因所致多关节滑膜炎,(,以小关节为主,),，如时间持续超过,6,星期者，应注意识别，以期及早诊断。,1987,年美国风湿病学会提出,RA,分类标准,:,(1),晨僵至少持续,l,小时（每天），病程,6,周；,(2) 3,个或,3,个以上的关节肿，病程,6,周；,(3),手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿，病程,6,周；,(4),对称性关节肿，病程,6,周；,(5),皮下结节（即类风湿结节）；,(6),手,X,线片表现（至少有骨质疏松和关节,间隙狭窄）；,(7),血清类风湿因子含量升高。,美国风湿病协会的病残评估标准,级,：功能完好，各种活动无困难,级,：虽有单个或多个关节不适或功能受限，但仍能完成日常生活活动,级,：功能受限，部分或不能完成正常工作或仅能完成部分生活活动,级,：大部分或完全功能丧失，需卧床或仅限于依靠轮椅行动，生活自理能力丧失或仅保留极少部分。,类风关的治疗,无根治的方法，以及有效的预防措施,。,治疗目的：,1,、减轻关节肿痛和关节外症状。,2,、控制关节炎的发展，防止和减少关节,的破坏，尽可能保持受累关节的功能。,3,、促进已破坏的关节骨的修复。,关键：早期诊断和早期治疗。,治疗措施包括：,1,、一般性治疗,2,、药物治疗,3,、外科手术治疗,4,、康复治疗,其中药物治疗最重要；康复治疗对缓解关节症状，保持关节运动功能有重要作用,一、一般性治疗,休息,急性期关节制动,恢复期关节功能锻炼,物理疗法等,卧床休息：适用于急性期、发热以及内脏受累的患者。,二、药物治疗,分类：,（,1,）非甾体抗炎药（,NSAID,）；,（,2,）,改变病情抗风湿药（,DMARD,）；,（,3,）,糖皮质激素。,（一）非甾体抗炎药（,NSAID,）,作用机制：抑制环氧化酶,(COX),以减少花生四烯酸代谢为前列腺素。,作用：镇痛消肿，但不能控制病情。,分类：,1,、非选择性,COX,抑制剂,2,、选择性,COX-2,抑制剂,副作用：,（,1,）消化道副作用，例如胃部不适，甚至胃,粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。,（,2,）浮肿和血压升高：肾排钠受抑制,（,3,）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性,注意事项：,只选用一种，不宜同时服二种。至少服用二周方能判断疗效，一种无效可换另一种。,（二）改变病情抗风湿药（,DMARD,）,作用：,改善关节症状,阻止关节结构破坏,起病后,3,个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。,多数患者需至少选用二种,DMARD,联合应用，方能达到上述治疗目的。,用于治疗类风湿关节炎的,DMARDs,药 物,起效时间,(,月,),常用剂量,给药途径,较常使用的,DMARDs,甲氨蝶呤,1,2,月,7.5,15mg Qw,口服、肌注、静注,柳氮磺胺吡啶,1,2,月,750mg Bid,Tid,口服,羟基氯喹,1,4,月,200mg Bid,口服,氯喹,1,4,月,250mg Qd,口服,来氟米特,1,2,月,20mg Qd,口服,Etanercept,几天,3,个月,25mg Biw,皮下注射,Infliximab,几天,4,个月,3,10mg/8w,静注,1,、甲氨蝶呤（,MTX,）,作用机制：抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，同时具有抗炎和修复骨破坏的作用。,DMARD,中首选,MTX,。,用法：,7.5mg,20mg/,次，每周一次，以口服为主（,1,日内服完），也可肌注或静注。,4,6,周起效，疗程至少用半年。,常见副作用：转氨酶升高，胃肠道反应（恶心、腹泻等），骨髓抑制，口炎、脱发、肝纤维化等。,2,、柳氮磺氨吡啶（,SASP,、,SSZ,）,作用机制未明，,剂量为每日,2g,，分二至三次服用，从小剂量开始可减轻副作用。,耐受性良好，不良反应较少。,不良反应：胃肠道反应、过敏,(,皮疹,),、无症状性转氨酶增高、可逆性精子产量减少、头痛和眩晕等，偶见骨髓抑制。,对磺胺药过敏者禁用。,（三）肾上腺糖皮质激素,本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅速而明显的缓解，但停药后症状会复发。长期应用会造成停药困难，并可出现许多不良反应。,主要适用于：,1,、有关节外症状；,2,、关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药控制者；,3,、关节炎急性发作，,DMARD,尚未起效时。,用法：,1,、控制关节炎症状：,Pred,：,5-10mg/,日，剂量一般不宜超过,10mg/,日。建议每日服药，隔日服药疗效较差，并逐渐用非甾体类抗炎药代替。,2,、控制关节外症状：有生命威胁的血管炎或严重关节外表现者，强的松,30-40mg/,日，有效后减量，维持量,10mg/,日。,药物治疗需注意：,个体化：,RA,病情及对治疗的反应个体差异很大，所以治疗方案要强调个体化。,联合治疗：,对受累关节超过,20,个，起病,2,年内就出现关节骨破坏,，,RF,量持续很高，有关节外症状者，及早使用一种以上,DMARD,联合治疗。,类风关的中医诊治,（一）,风寒湿痹阻证,1,、行痹（风气胜者）,证候表现：肢体关节疼痛或肿痛，游走不定，不拘上下左右肢体关节，关节屈伸不利，或见,恶,风发热，舌淡红，苔,薄,白，脉,浮,紧或浮,弦,。,治法：祛风通络，散寒除湿,方药：（,1,）防风汤,宣明论方,：防风、麻黄、葛根、秦艽、当归、肉桂、杏仁、黄芩、生姜、甘草、大枣、茯苓,2,、痛痹（寒气胜者）,证候表现：肢体关节冷痛或肿胀，,疼,痛较剧，甚如刀割针扎，痛有定处，遇寒则重，得热则,减,，恶风畏寒，局部不红，触之不热，关节屈伸不利，舌淡红或暗红，苔白，脉,浮,紧或,紧,。,治法：散寒通络，祛风除湿,方药：乌头汤,金匮要略,：制川乌、麻黄、芍药、黄芪、炙甘草、蜂蜜。,3,、着痹（湿气胜者）,证候表现：肢体关节疼痛重着，肿胀，痛有定处，肌肤麻木不仁，手足沉重，活动不便，纳少泛恶。舌质淡胖，苔白腻，脉沉缓。,治法：除湿通络，散寒祛风,方药：（,1,）薏苡仁汤,类证治裁,：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、 当归、川芎、生姜、甘草。,（,2,）羌活胜湿汤,内外伤辨惑论,：羌活、独活、防风、蒿本、炙甘草、川芎、蔓荆子。,（二）热痹,证候表现：关节红肿疼痛，得冷稍舒，痛不可触，关节屈伸不利，兼发热，口渴，多汗，大便干，小便黄，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。,治法：清热通络，疏风胜湿。,方药,：,1,、,白虎加桂枝汤,金匮要略,：药略,2,、,清瘟败毒,饮,疫疹一得,：,生石膏、生地、川黄,连,、,枙子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、,玄参,、,连翘,、甘草、丹皮,、鲜竹叶。,（三）气血两虚证,证候表现：关节肌肉酸痛无力，活动后加剧，或肢体麻木、筋惕肉月,闰,、肌肉萎缩、关节变形、少气乏力、自汗、心悸、头晕目眩、面黄少华、舌淡苔,薄,白、脉细弱。,治法：益气养血、扶正蠲痹,方药：,1,、独活寄生汤,千金方,：桑寄生、独活、秦艽、防风、细辛、当归、川芎、地黄、白芍、人参、云苓、炙甘草、桂枝、杜仲、牛膝。,2,、,三痹汤,校,注妇人良方,：独活寄生汤去桑寄生，加黄芪、川断、大枣。,预后,1,、自然病程,10%,在短期发作后可自行缓解，不留后遗症。,15%,在,1,2,年内就有关节和骨的明显破坏。,大多数患者,呈缓解与发作交替的过程，并有轻重不等的关节畸形和功能破坏。,2,、本病死亡原因,内脏血管炎、感染、淀粉样变性等。,【,更多精品,】,狂点,感谢阅读,下课！,