病历书写规范丁兴进

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,邵 柏,2012.7,病历书写规范,解读,丁兴进,2012,年9月6日,一、基本要求,1,、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,2,、病历应当按照规定的格式和内容在规定的时间内由符合资质的相应医务人员书写并签全名。出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己有关记录亲自修改并签名。,9/10/2024,2,一、基本要求,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。,进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,3,、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,9/10/2024,3,一、基本要求,4,、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,5,、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。,6,、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,9/10/2024,4,一、基本要求,7,、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,8,、病历书写过程中出现错字时，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改的内容写在错字、错句双横线的上方，并注明修改时间，修改人签名。书写者本人修改用蓝黑水笔修改。上级医师对病历的审查修改、签名一律用红笔。修改病历应在,72,小时内完成。,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,9/10/2024,5,一、基本要求,9,、词素中的数字一位数的一律用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字。一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用,24,小时制记录。,10,、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,9/10/2024,6,一、基本要求,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,11,、住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后,24,小时内完成,9/10/2024,7,一、基本要求,12,、危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后,6,小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料。必须由主治医师（或以上职称医师）审签。,13,、各种表格栏内必须按项认真填写，病案首页无内容可填者划“,（长度为两个五号字）”。表格式病历无内容可填者划“,/”,。每张记录用纸均须完整填写眉栏（患者姓名、住院号、科别、床号）及页码。,9/10/2024,8,一、基本要求,14,、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应用红笔在署名医师的左侧，并以斜线相隔。,整页内容中（如入院记录等）无医师签名的，书写者应在该页右下方适当位置签名。,15,、按照有关规定签署同意书与授权委托书。,16,、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。,9/10/2024,9,二、门诊病历,1,门（急）诊病历封面各项内容需认真填写完整，每次就诊均应填写就诊时间（年、月、日、时、分）和就诊科别，时刻按,24,小时计。,2,使用医保门诊病历时，应紧接上次门诊记录下空白处盖上“,年,月,日东台市人民医院,科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。,二、,门诊病历,9/10/2024,10,二、门诊病历,3,儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。患者在非儿科就诊亦需注意填写上述相关内容。,4.,急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等，对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断。,二、,门诊病历,9/10/2024,11,二、门诊病历,5,患者在其它医院所作检查，应注明该医院名称及检查日期、检查编码。,6,初步诊断或诊断、医师签名写于右下方，如需上级医师审核签名，则用红笔签在署名医师左侧并划斜线相隔，如,/,二、,门诊病历,9/10/2024,12,二、门诊病历,7,门诊初诊、复诊病历书写要求如下：,【,初诊,】,（,1,）主诉：主要症状及持续时间。,（,2,）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病时间，主要症状、他院诊治情况及疗效），并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史。,（,3,）体检：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。,（,4,）实验室检查：器械检查或会诊记录。,（,5,）诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在病名后用“？”，并尽可能注明复诊时医师应注意的事项。,二、,门诊病历,9/10/2024,13,二、门诊病历,（,5,）诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在病名后用“？”，并尽可能注明复诊时医师应注意的事项。,二、,门诊病历,9/10/2024,14,二、门诊病历,（,6,）处理措施：治疗方法记录应分行列出。所用药品（药品名称、剂量、用法及期限）进一步检查措施或建议向患者交代的注意事项（生活、饮食注意点、休息方式及期限，用药方法、疗程及注意事项，预约下次门诊时间，随访要求等）。须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。,（,7,）医师签全名,二、,门诊病历,9/10/2024,15,二、门诊病历,（,1,）主诉及简要病史：上次诊治后的病情变化和药物使用与其它治疗效果，有无药物反应，有否新的症状出现，不可用“病情同前”字样。,（,2,）体检：着重记录上次原有阳性体征及其变化情况，并记录新发现的阳性体征。,（,3,）辅助检查结果：对上次做的辅助检查报告结果加以记录。需要补充的实验室或器械检查项目。,【,复诊,】,9/10/2024,16,二、门诊病历,（,4,）诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不写诊断。有改变者应写新的诊断。,（,5,）处理措施及签名要求同初诊。,【,复诊,】,9/10/2024,17,急诊留观记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，应注明患者去向。抢救危重患者时，应书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,【,急诊留观记录,】,9/10/2024,18,【,注意事项,】,（,1,）患者每次门（急）诊就诊均应书写门（急）诊记录，第一次在某科就诊按初诊病历要求记录；随诊、复诊、取药的门（急）诊记录按复诊病历要求记录。,（,2,）法定传染病，应注明疫情报告情况。,【,注意事项,】,9/10/2024,19,【,注意事项,】,（,3,）三次不能确诊（包括非同一医师三次不能确诊者）的患者，经治医生应请上级医师会诊，或收住院诊治。如上级医师会诊，应写明诊查过程、会诊意见及会诊日期和时间并签名。,（,4,）凡涉及各类保险、纠纷、在读学生休学等情形出具疾病诊断证明书者需至医务科，由工作人员核对，加盖“专用章”后生效。各临床医师不得超执业范围类别出具疾病诊断证明书。医师应根据病情，实事求是出具证明。严禁在未诊查病人的情况下出具疾病诊断证明书。弄虚作假者（如学生休学、各类保险、纠纷等），按,执业医师法,规定承担相应责任。 如学生住院，需在,2,天内上报监察室及医务科，由监察室、医务科核查病情的真实性，如未上报则休息证明医务科将不盖章，一切后果由经治医师负责！,注意事项,9/10/2024,20,三、住院病历,1,主诉：系指促使患者就诊的最主要的原因，包括症状、部位及其持续时间。,描述时间时，避免用“数天或数小时” 这种含糊不清的概念，急性起病、短时间入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，一般不超过,3,个。并记录每个症状的持续时间，主诉要简明扼要，不超过,20,个字，能导出第一诊断。除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状，但在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为了进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名，如“白血病一年，入院第四次化疗”。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉，如“查体发现心脏杂音,11,天；发现血糖升高一个月”等。,三、住院病历,9/10/2024,21,三、住院病历,2,现病史：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面详细情况，应当按时间顺序书写。主要包括以下内容：,（,1,）起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。,（,2,）主要症状的特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度。,（,3,）病情发展与演变：起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重因素等。,三、住院病历,9/10/2024,22,三、住院病历,（,4,）伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。,（,5,）记载与鉴别诊断有关的阴性资料。,（,6,）诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。,（,7,）一般情况：目前的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体力、体重等情况。,三、住院病历,9/10/2024,23,三、住院病历,（,8,）凡与现病直接有关的病史，虽年代久远也应包括在内。,（,9,）凡意外事件（包括交通事故等）或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。,（,10,）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他未愈疾病（如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿等）情况，可在现病史后另起一段予以记录,三、住院病历,9/10/2024,24,三、住院病历,3.,既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术、外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,三、住院病历,9/10/2024,25,三、住院病历,4.,个人史,(1),记录出生地及长期居留地，有无日本血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。,(2),生活习惯及嗜好，有无嗜好（烟、酒、常用药品麻醉毒品等）及其用量和年限。,(3),职业与工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。,(4),冶游史：有无婚外性行为，是否患过下疳、淋病、梅毒史等。,三、住院病历,9/10/2024,26,三、住院病历,(5),婚姻史：婚否、结婚年龄、配偶健康状况、死亡原因。性生活情况等。,(6),月经史、生育史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间,(,或闭经年龄,),，月经量、颜色、有无血块、白带、痛经等情况。,生育情况按下列顺序写明：足月分娩数,-,早产数,-,流产或人流数,-,存活数。计划生育措施。,三、住院病历,9/10/2024,27,三、住院病历,5.,家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等，应注意描述家族中两系三代有无遗传性、免疫性和精神性疾病。,6.,体格检查应当按照系统循序进行书写。,三、住院病历,9/10/2024,28,三、住院病历,T P,次,/,分,R,次,/,分,BP / mmHg,（注：,5,岁以上儿童测血压，休克、心肾疾病患儿,5,岁以下也需测量血压）,发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷），体位（自动、被动、强迫），面容与表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急、慢性病容或特殊面容），检查能否合作。,三、住院病历,9/10/2024,29,三、住院病历,皮肤、粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。,淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕）。,三、住院病历,9/10/2024,30,三、住院病历,头部及其器官,头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发（量、色泽、分布）。,眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（突出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射）。,三、住院病历,9/10/2024,31,三、住院病历,耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力。,鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物质、出血、阻塞、鼻窦有无压痛等。,口腔：气味，有无张口呼吸，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根、注明位置：右,+,左，斑釉牙），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），颊粘膜（发疹、出血点、溃疡、色素沉着），咽（色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），喉（发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音）。,三、住院病历,9/10/2024,32,三、住院病历,颈部：是否对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音、随吞咽上下活动度）。,胸部：胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度）。乳房（大小、乳头，有无红肿、压痛和肿块），胸壁有无静脉曲张、皮下气肿。,三、住院病历,9/10/2024,33,三、住院病历,肺脏,视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。,触诊：呼吸活动度、语颤（两侧对比），有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。,叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音及其部位），肺下界及其肺下界移动度。,听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音及其部位），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音。语音传导（增强、减弱、消失）等。,三、住院病历,9/10/2024,34,三、住院病历,心脏视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、时期）和心包摩擦感。叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界），可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离（厘米）表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离,三、住院病历,9/10/2024,35,三、住院病历,三、住院病历,右侧（,cm,）,肋间,左侧（,cm,）,9/10/2024,36,三、住院病历,听诊：心率，心律，心音的强弱、,P2,与,A2,强度的比较、有无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、收缩期或舒张期或连续性、强度、传导方向及与运动、体位和呼吸的关系）；收缩期杂音强度用六级分法，如描述,3,级收缩期杂音，应写作“,3/6,级收缩期杂音”， 舒张期杂音分为轻、中、重三度和心包摩擦音。,三、住院病历,9/10/2024,37,三、住院病历,血管检查桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉、,Duroziez,双重杂音、动脉异常搏动。,三、住院病历,9/10/2024,38,三、住院病历,腹 部：腹围（腹水或腹部包块等疾病时测量）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波。触诊：腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动）。,三、住院病历,9/10/2024,39,三、住院病历,肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋下缘至肝下缘、左叶以前正中线剑突下至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地（,度：软，,度：韧，,度：硬）、表面（光滑度），边缘，有无结节、压痛和搏动。胆囊：大小，形态，有无压痛，,Murphy,征。脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感。巨脾以三线法表示（甲乙线、甲丙线、丁戊线）。,三、住院病历,9/10/2024,40,三、住院病历,肾脏：大小，形状，硬度，移动度，有无压痛。,膀胱：有无膨胀，肾区及输尿管压痛点。 叩诊：肝上界在第几肋间，肝浊音界（缩小、消失），肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音,三、住院病历,9/10/2024,41,三、住院病历,肛门及直肠视病情需要检查。有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、肿块、压痛，指套血染；前列腺大小、硬度、有无结节及压痛等,三、住院病历,9/10/2024,42,三、住院病历,外生殖器根据病情需要做相应检查。男性：阴毛分布，有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，包皮，阴囊、睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。女性：必要时请妇科检查。,男医师检查必须有女医护人员陪同,。,三、住院病历,9/10/2024,43,三、住院病历,脊柱及四肢脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动度 。四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直、水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等，记录肌力。,三、住院病历,9/10/2024,44,三、住院病历,神经系统生理反射：浅反射（角膜反射，腹壁反射，提睾反射），深反射（肱二头肌反射 ，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射）。病理反射：巴彬斯基（,Babinski,）征、奥本汉姆征（,Oppenheim,征）、戈登征、查多克征、霍夫曼征等。,三、住院病历,9/10/2024,45,三、住院病历,脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（,Brudzinski,）征（颈征、腿征），克尼格（,Kernig,）征,(,屈膝直腿试验,),。,必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。,三、住院病历,9/10/2024,46,三、住院病历,7.,专科情况记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等（主要记录与本专科有关的体征，前面的体格检查中的相应项目不必要重复书写，只写见,XX,科情况）。,三、住院病历,9/10/2024,47,三、住院病历,8.,实验室及器械检查记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。包括入院,24,小时内应完成的检查结果，如血、尿、粪常规和其它有关实验室检查，,X,线、心电图、,CT,等检查,如系在其他医院所做的检查，应注明该院的名称及检查日期、检查号。,三、住院病历,9/10/2024,48,三、住院病历,9.,摘要简明扼要综述病史要点、体格检查、实验室检查及器械检查等重要阳性和阴性发现，以提示诊断和鉴别诊断的根据。（用字小于,300,字为宜）,三、住院病历,9/10/2024,49,三、住院病历,10.,诊断写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命最有威胁的疾病排列在前，次要的在后，并发病列于有关主病之后，伴发病排在最后。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、病理解剖部位和功能的诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”，一时查不清病因，也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂时以症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大的疾病名称，如“发热待查，肠结核？”,三、住院病历,9/10/2024,50,三、住院病历,10.1,初步诊断。住院医师书写的诊断一律写“初步诊断”，初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。签名前不应出现“录史”、“记录者”等不规范术语。应在签名前注明其技术职称。,10.2,入院诊断。住院后主治医师或其以上职称医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”。入院诊断写在初步诊断的下方，并注明日期。如果住院病历或入院记录系主治医师或其以上职称医师书写，则可直接写“入院诊断”，而不写“初步诊断”，但应在签名前注明其技术职称。,三、住院病历,9/10/2024,51,三、住院病历,上级医师如同意初步诊断时，只需要病历上签名，则初步诊断即被视为入院诊断。（主治医师或其以上职称医师如同意初步诊断，用红笔写明职称并签名、注明日期，如对初步诊断有更改，主治医师及其以上职称医师用红笔另写“入院诊断：,1,、,2,、,3,，并签名。,三、住院病历,9/10/2024,52,三、住院病历,修正诊断（包含入院时遗漏的初步诊断）。凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应用红笔作出“修正诊断”，写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名（住院医师自己修正诊断及签名仍用蓝笔）。,住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正，不宜在住院病历、入院记录上作增补或修正，只在转入记录、出院记录、病案首页上书写，同时于病程记录中写明其依据。,三、住院病历,9/10/2024,53,三、住院病历,注：,1.,主要诊断选择的基本原则：,当一个医疗事件中，选择对健康危害最大,花费医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病或情况,就是病人本次医疗全程的主要疾病,主要诊断。,1.1,本科疾病在前,它科疾病在后,;,1.2,主要疾病在前,次要疾病在后,;,1.3,原发疾病在前,继发疾病在后（如“急性尿潴留，前列腺肥大”，应选择“前列腺肥大”）,;,三、住院病历,9/10/2024,54,三、住院病历,1.4,急性病在前,慢性疾病在后,;,1.5,后遗症在前,原手术或疾病在后,;,1.6,危及病人生命的疾病在前,其它疾病在后,;,1.7,传染性疾病在前，非传染性疾病在后；,1.8,损伤或中毒在前，其它疾病在后；,1.9,药费医疗时间多的在前,少的在后。,三、住院病历,9/10/2024,55,三、住院病历,2,主要诊断选择的几个注意点：,2.1,对于既有治疗又存在未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。需要指出的是,治疗并未限定为治愈或有效,当一个医疗事件中重要疾病经多方治疗无效,伴随疾病或并发症治愈，某些情况未治时，仍选择重要疾病诊断为主要诊断。,2.2,突出疾病的特异性，应选择更能说明疾病详细情况,(,病因、性质、部位等,),的作为主要诊断。如,:“,脑血管意外、高血压、下丘脑出血”,应选择“下丘脑出血”为主要诊断。,三、住院病历,9/10/2024,56,三、住院病历,2.3,对未能确诊病人主要诊断的选择。病人因某些症状或体征或检查结果异常住院者,患者在医疗终结时仍未能确诊,那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。,2.4,对于复杂情况主要诊断的选择。如果病因诊断能够包括一般的临床表现,则选择病因诊断,;,如果出现的临床症状不是病因的通常表现,而是某种严重的后果或疾病的发展的某个阶段,那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。但这是所涉及的临床表现不是指疾病的终末期情况,即呼吸循环衰竭之类情况不能作为主要诊断。,三、住院病历,9/10/2024,57,三、住院病历,2.5,诊断术语中不应使用简称、俗称、英文缩写、以人名地名命名的疾病诊断、翻译不准确或未翻译的充当疾病诊断名称。如,: “,上感,(,上呼吸道感染,),、冠心（冠状动脉粥样硬化性心脏病）、再障,(,再生障碍性贫血,) ,银屑病,(,牛皮癣,),、,DIC (,弥漫性血管内凝血,),、,BFH (,尿路感染,),、,SLE (,系统性红斑狼疮,),、,Hunt,，,s,综合症,(,耳带状疱疹,),、,Crhn,，,s (,克隆氏病,),、,AD (,老年性痴呆,)”,等。,三、住院病历,9/10/2024,58,三、住院病历,2.6,当二种疾病可以用合并编码表示时，不要将这二种疾病分割编码。要了解哪两种疾病可以用合并编码表示，要不然就会造成主要诊断选择错误。如：“流行性感冒伴肺炎；急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎”等都应合并选为主要诊断，而不应将其分开诊断。,三、住院病历,9/10/2024,59,三、住院病历,2.7,疾病的晚期效应和临床表现。如明确指出具体的临床表现时，则选择这些临床表现为主要诊断；若未提及具体的临床表现时，可用疾病的晚期效应作为主要诊断。如：“血吸虫性肝硬化”，选择反映临床表现的肝硬化为主要诊断，不是选择血吸虫病晚期效应为主要诊断。,三、住院病历,9/10/2024,60,三、住院病历,2.8,多处损伤原则上以危害健康最严重的损伤作为主要诊断。如：“肝破裂，股骨骨折，胸壁挫伤，全身多处擦伤”，选“肝破裂”为主要诊断。,2.9,术后再入院的病例一律选择“术后”作为主要诊断，如：一患者确诊肝内占位射频术后,1,个月，上腹部胀痛,2,周入院，经胃镜检查，结果为“慢性浅表性胃窦炎，反流性食管炎”，出院主要诊断仍选择为“肝内占位射频术后”，不应选择“慢性浅表性胃炎”。,三、住院病历,9/10/2024,61,三、住院病历,2.10,恶性肿瘤主要诊断选择的几个注意点：,2.10.1,原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发肿瘤为主要诊断。,2.10.2,原发肿瘤伴转移，系再次就诊，按诊治肿瘤的性质或部位选择主要诊断。,2.10.3,明确为肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发肿瘤作为主要诊断。,2.10.4,恶性肿瘤已切除或已做其它治疗，再次就诊进行化疗或放疗，选择化疗或放疗为主要诊断。,2.10.5,恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊，则选择此并发症为主要诊断。,三、住院病历,9/10/2024,62,四、入院记录格式,入院记录,姓名： 职业：,性别： 工作单位：（农民、学生填无）,年龄： 住址：,婚姻： 供史者（注明与患者关系）：,出生地入院日期：时间应与体温单一致,民族： 记录日期：与入院时间应有合理时间差,四、入院记录格式,9/10/2024,63,四、入院记录格式,注：其中年龄：填写实足年龄。患儿年龄填写要求：一个月内写天数，半岁内写几个月几天，半岁以上写几个月，一岁以上写几岁几个月。,住址：农民具体至“,XX,省,XX,县（市、区）,XX,镇,XX,村,XX,组”、居民具体至“,XX,省,XX,县（市、区）,XX,街道（路）,XX,号,XX,小区,XX,幢楼,XX,单元,XX,室”,四、入院记录格式,9/10/2024,64,四、入院记录格式,主诉：,现病史：,既往史：记录患者过去的健康和疾病情况，包括输血史等。,个人史：包括婚育史，女性病人的月经史在内。,家族史：,四、入院记录格式,9/10/2024,65,四、入院记录格式,体格检查,T P,次,/,分,R,次,/,分,BP / mmHg,按系统循序进行书写：发育，营养，神志，体位，面容与表情，检查能否合作。皮肤、粘膜，全身或局部浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器（不作必查项目，根据患者的情况必要时检查并记录），脊柱，四肢，神经系统。,专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。,四、入院记录格式,9/10/2024,66,四、入院记录格式,实验室及器械检查,记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，写明检查日期，如系在其它医院所作检查，应注明该医院名称及检查日期、检查编号。,初步诊断（或入院诊断）：,住院医师（或主治及其以上职称医师签名）,四、入院记录格式,9/10/2024,67,四、入院记录格式,注意：患儿住在非儿科者，取儿科病历的前,12,项内容（下载模板中儿科病历的前,12,项）：,姓名： 家长姓名：,性别： 家长工作单位：,年龄：,实足年龄,家庭住址：,出生地： 供史者：,（注明与患者关系）：,民族： 入院日期：,时间应与体温单一致,联系电话记录日期：,与入院时间应有合理时间差,四、入院记录格式,9/10/2024,68,四、入院记录格式,3,岁以内的婴幼儿“个人史”中下述四方面应着重询问，与本次疾病有关者应着重描述。,1,、出生史：胎次，产次，是否足月、早产、过期产、生产方式（顺产、难产或剖腹产），出生地点（医院、家中、其他），出生时体重，出生时有无窒息、产伤、,Apgar,评分，必要时加问母亲孕期营养及健康状况。,2,、喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）何时加辅食、种类等。,3,、生长发育史：体格发育（何时能抬头、独坐、会走等），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字或短句），营养状况；内分泌疾病、神经系统疾病、先天性及遗传代谢性疾病应重点描述。,4,、预防接种史：包括卡介苗、脊髓灰质炎等预防接种情况等。,四、入院记录格式,9/10/2024,69,五、,24,小时内入出院记录或,24,小时内死亡记录,书写时一般项目如姓名、性别、年龄等,12,项必须齐全。,入院不足,24,小时出院的患者，可以书写,24,小时内入、出院记录。,入院不足,24,小时死亡的患者，可以书写,24,小时内入院死亡记录。,两者书写的内容实际上是将入、出院记录或入院、死亡记录合并书写，是放大了出院记录或死亡记录。,五、,24,小时内入出院记录或,24,小时内死亡记录,9/10/2024,70,24,小时内入出院记录,24,小时内入、出院记录,姓名： 职业：,性别： 工作单位：,年龄： 住址：,婚姻： 供史者（注明与患者关系）：,出生地： 入院时间：,民族： 记录日期：,24,小时内入出院记录,9/10/2024,71,24,小时内入出院记录,主 诉：,入院情况（简要的病史及体检）：,入院诊断：,诊治经过：,出院时间：,出院情况：,出院诊断：,出院医嘱：,X,光片号：,CT,号：,MRI,号：,病理号：,主治医师： 住院医师：,（注：应写首次病程记录）,24,小时内入出院记录,9/10/2024,72,24,小时内死亡记录,24,小时内入院死亡记录,姓名： 职业：,性别： 工作单位：,年龄： 住址：,婚姻： 供史者（注明与患者关系）：,出生地： 入院时间：,民族： 记录日期：,24,小时内死亡记录,9/10/2024,73,24,小时内死亡记录,主 诉：,入院情况（简要的病史及体检）：,入院诊断：,诊治经过（抢救经过）：,死亡时间：,死亡原因：,死亡诊断：,尸体病理解剖情况：,X,光片号：,CT,号：,MRI,号：,病理号：,科主任（副主任医师以上）： 主治医师： 住院医师：,（注：应有首次病程记录和抢救记录）,24,小时内死亡记录,9/10/2024,74,六、病程记录及其它记录要求,1,病程记录,1.1,病程记录的书写应另起一页，并在横线适中位置标明“病程记录”，另起一行标明记录日期，第三行记录具体内容，首行空两格书写，从次行始一律顶格写。记录结束后签名一般不另起一行，入院后由经治医师或值班医师第一次书写的病程记录即为首次病程记录，应当在患者入院后,8,小时内完成，危重病人及时完成（不应出现“首次病程记录”、“病程录”等不规范术语）。格式如下：,六、病程记录及其它记录要求,9/10/2024,75,六、病程记录及其它记录要求,病程记录,2012-03-18 19,：,00,患者，,XXX,，男，,58,岁，汉族，已婚，农民，江苏、东台人，住江苏省东台市东台镇长青村二组。因“大便习惯改变半年，大便带血一个月”于,2012-03-18 17,：,26,收住入院。,六、病程记录及其它记录要求,9/10/2024,76,六、病程记录及其它记录要求,一、病例特点：（应当对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具体鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。）,注：不是对住院录中的现病史及体格检查的全部复制粘贴。,二、初步诊断,/,入院诊断：（住院医师写初步诊断，主治医师或其以上职称医师写入院诊断）,六、病程记录及其它记录要求,9/10/2024,77,六、病程记录及其它记录要求,三、诊断依据：（写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据，不是对病例特点的全部复制粘贴）,四、鉴别诊断：（诊断明确者不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别诊断的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析，不能简单罗列需要鉴别诊断的疾病名称）。,五、诊疗计划：（提出具体的检查和治疗措施安排）,医师职称： 签名,（住院医师书写的首次病程记录，主治医师或其以上职称医师应用红笔审签并注明职称）,六、病程记录及其它记录要求,9/10/2024,78,六、病程记录及其它记录要求,1.2,病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并签字。病程记录一般每天记录一次（新入院必须连续记三天），危重病例随病情变化及时记录，并注明时间，对病情稳定的患者至少,3,天记录一次病程记录，手术后患者应连续记录,3,天，以后视病情按上述要求记录。,1.3,病程记录内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断。记录内容切忌过于简单化、公式化,六、病程记录及其它记录要求,9/10/2024,79,六、病程记录及其它记录要求, 患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食、大小便等情况的变化，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生等。, 对现病史或其他方面的补充资料。, 对病情、预后、主要治疗反应和预见，今后（近、远期）的诊疗计划。, 实验室、器械检查的结果及分析判断，诊疗操作的经过情况，特殊治疗的效果及反应或疗程小结，重要医嘱的更改及理由。,六、病程记录及其它记录要求,9/10/2024,80,六、病程记录及其它记录要求, 他科会诊意见和执行情况。会诊当天应及时记录会诊情况。（注：,请外院会诊者本为“会诊记录”，不得作为“疑难病例讨论记录”，在请外院会诊之前，科内或院内应进行“疑难病例讨论”,）, 患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其近亲属、代理人、关系人、患者组织介绍病情的谈话要点（必要时请其签字）, 诊断的确定、补充或原诊断的修正依据。,六、病程记录及其它记录要求,9/10/2024,81,六、病程记录及其它记录要求, 对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结。阶段小结紧接病程记录，并在横行适中位置标明“,阶段小结,”。阶段小结的内容包括小结日期、入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,六、病程记录及其它记录要求,9/10/2024,82,六、病程记录及其它记录要求, 抢救病例的抢救记录：抢救记录不另立专页，但要在横行适中位置标明“,抢救记录,”。抢救记录由经治医师书写、主治医师或其以上职称医师审签。内容包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。,六、病程记录及其它记录要求,9/10/2024,83,六、病程记录及其它记录要求, 疑难、术前、死亡病例讨论记录。对死因不能确定或对死因有争议者，医方必须向患方明确提出在规定时间内进行尸检的要求，签署尸检同意书或拒绝尸检申请书。拒绝尸检又不签字者，由经办医师将谈话内容、时间、地点及参加人员等情况在病历中予以记录并由医务人员双签字（注意记录第三方证人）。,六、病程记录及其它记录要求,9/10/2024,84,六、病程记录及其它记录要求, 各种操作记录：指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作,(,如胸腔穿刺、腹腔穿刺等,),的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。, 医患沟通记录：医患双方应及时签字，未及时签字者视同未沟通。,六、病程记录及其它记录要求,9/10/2024,85,输血记录,“,输血记录,”：输血结束后的当日、当班应有“输血记录”（单独列为一次病程记录），目前病历书写规范尚无规定格式，建议包括以下内容：输血指征（说明输血的理由）、输血的种类及量（如申请量与发血量不符时请注明，如：申请输,O,型红细胞,2U,，输血科库存只有,1.5U,，故输,1.5U,）、何时开始输注、何时输注结束、有无输血反应及注意事项等。如有输血反应及时记录其临床症状、体征及处理措施。如术中输血（如红细胞等），则在手术记录中记录以上内容。如术中未输注结束，应记录仍有多少,ml,红细胞带回病房，在回病房输血结束后，仍应按前述要求记录“输血记录”。 应在当日或次日进行输血后评估，复查相关指标，如：血红蛋白，血小板、凝血功能、肝功能等，评估贫血或血小板减少、凝血功能异常、低蛋白血症的治疗效果等；术前备血者，即使未输血，其输血同意书也应归入病案保存。,六、病程记录及其它记录要求,9/10/2024,86,上级医师查房记录,上级医师查房记录：应在上级医师查房后及时完成。在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免书写上级医师“同意诊断”、“治疗”等无实质内容的记录。要求主治医师首次查房的记录至少应于患者入院,48,小时内完成，对疑难、危重抢救病例必须有科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师查房的记录。其记录应能体现本病国内外先进的诊疗方法，反映出该医师的技术水平，上级医师的查房记录必须由查房医师审阅并用红笔签名。,六、病程记录及其它记录要求,9/10/2024,87,上级医师查房记录,上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者,1,：病情,2,、诊断,3,、鉴别诊断,4,、当前治疗措施、疗效的分析,5,、下一步诊疗意见等的记录，,不能雷同于首次病程记录,。上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师、科主任，查房记录体现了上级医师及医院的医疗水平，下级医师应认真记录上级医师的查房情况，应避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录，上级医师应及时修改并审阅下级医师书写的查房记录。,9/10/2024,88,上级医师查房记录,上级医师查房及其记录的主要内容：查房日期及时间、查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征，目前主要诊断，诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗计划及执行情况等等。（注：上级医师自己书写“上级医师查房记录”时也应在日期及时间后写明“自己的姓名、专业技术职称”，另起一行空两格记录查房内容。）,9/10/2024,89,上级医师查房记录,上级医师查房的具体内容至少包含如下几点：,1,、补充并分析患者病情（病史和体征），可能存在哪些病因及其因果关系；,2,、对患者已作的检查结果进行分析；,3,、目前主要诊断：,1.2.3.4,等，诊断依据：,1.2.3.4,等，还需排除那些疾病，应与哪些疾相鉴别，鉴别诊断：,1.2.3.4,等。,4,、下阶段诊疗计划，为了确诊还需做哪些检查，为了排除某些疾病还需做哪些检查；需要做哪些治疗及其目的；,特别强调的是，如果使用了抗菌药物或调整抗菌药物，上级医师应进行相关分析。,9/10/2024,90,上级医师查房记录,5,、除解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展、目前新理论及最新治疗；,6,、护理要求；,7,、医患沟通内容，包括嘱咐病人的注意事项，包括特殊饮食、睡眠、体位、起居、如何服药等。,8,、应注意观察哪些病情变化，如饮食、睡眠、大小便情况、,24,小时出入量，生命体征、神志、瞳孔变化情况，有无抽搐、呕吐、血尿、便血、呕血、咳嗽、咳痰、发热、嗳气、返酸、引流管及引流量等等情况。,9/10/2024,91,上级医师查房记录,具体记录格式示范如下（仅仅供参考）：,2012-06-19 09:50 XXX,主任医师查房记录,1.,患者不适主诉（可带部分有意义的阴性症状），饮食、睡眠及大、小便情况（与护理记录尽量一致）。,2.,目前查体，可以稍详细些，但重点突出，包括生命体征及专科查体，有引流管者，应记录引流管是否在位、通畅及引流量，部分危重病人要记录出入量。当自己查体与上级医师查体不符时，以上级医师查体为主；当上级医师查体时发现新的体征时着重论述一下。,3.,今日,XXX,主任医师床旁查看病人，询问病情、检查患者、查阅病历及各种辅检结果后分析此病例目前主要诊断为：（,1,）、（,2,）、（,3,）、（,4,）等。,9/10/2024,92,上级医师查房记录,4.,诊断依据：（,1,）主诉；（,2,）病人性别、年龄，有意义的病史；病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）；（,3,）主要阳性体征（可适当分析）；（,4,）阳性辅助检查结果（结合相关数据，主要分析辅检结果意义）。,9/10/2024,93,上级医师查房记录,5.,鉴别诊断（可比首程简略，只需罗列出关键点）：本病应注意与,XXX,、,XXX,和,XXX,等疾病相鉴别。如：（,1,）,XXX,病该患者目前在哪几项上支持点不多，可以基本排除（,2,）,XXX,病患者辅检结果不支持，可排除或做什么检查后可以鉴别（,3,）,.XXX,病患者本次发病无以上特征，不支持该诊断等等。,9/10/2024,94,上级医师查房记录,6.,诊疗计划（详细地记录）：针对目前的诊断，诊疗方案有：,1,、,2,、,3,、,4,等，已给予,XXX,治疗，还需完善,XX,检查，加用,XX,治疗，择日手术（化疗）及其他对症、支持治疗等等，,最好能记录该病当前国内外医学的新进展、新理论及最新治疗,；如何护理等等。如疗效不佳则行疑难病例讨论。,特别强调的是，如果使用了抗菌药物或调整抗菌药物，上级医师应进行相关分析。,9/10/2024,95,上级医师查房记录,7.,目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据新版课本相关诊断的预后适当摘抄。总之，科里意见要统一，书写时可适当模糊些，不要太绝对。,9/10/2024,96,上级医师查房记录,8.,相关注意事项的记录：加强病情观察，应注意观察下列病情变化，如饮食、睡眠、大小便情况、,24,小时出入量，生命体征、神志、瞳孔变化情况，有无抽搐、呕吐、血尿、便血、呕血、咳嗽、咳痰、发热、嗳气、返酸、引流管及引流量等等情况，如有异常情况及时对症处理，必要时可请,XX,专科会诊处理，注意加强医患沟通，包括嘱咐病人的注意事项，包括特殊饮食、睡眠、体位、起居、如何服药等等。,9.,执行情况记录，如哪些已遵嘱执行，哪些待医患沟通患方同意后执行等。,9/10/2024,97,会诊申请单和会诊记录,会诊申请单和会诊记录：会诊申请单内容由经治医师书写，主治医师审签，院外会诊需经科主任或主任医师审签。单科或单人的会诊记录由会诊医师将会诊意见直接书写在会诊单上。院外会诊者，也应请会诊医师签名。多科或多人的会诊记录参加会诊人员姓名、职称及单位。主持人审核签名，普通会诊应在,24,小时内完成，急诊应,10,分钟内到达。,XXX/XXX,六、病程记录及其它记录要求,9/10/2024,98,转出（入）记录：,转出（入）记录：转出记录应由转出科室经主治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下除外）。转出记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“,转出记录”,。其内容及格式见电子病历模板。转出记录应特别注意交代清楚患者当前的病情和治疗及转科时需注意事项，患者转科后需继续进行的本科治疗项目也应详细交代，以防转科之际发生病情突变或治疗脱节。有本科特殊治疗者（如洋地黄制剂、化疗、胰岛素等）需特别交代其继续治疗的要求与注意事项；患者心理状况如有特殊情况（如悲观失望、有自杀倾向等）也应交代。转出记录需经主治医师审签。,六、病程记录及其它记录要求,9/10/2024,99,转入记录,转入记录由转入科室医师于患者转入后及时书写，最迟不超过,24,小时。另立专页，并在横行适中位置标明“,转入记录,”。 扼要记录患者转科原因，转科前病情、转入时的病情、应将重点放在转入所属专科的病史和体检上，并制定出转入后的具体诊疗计划，不能简单抄袭转出记录，转入记录需经主治医师审签。,六、病程记录及其它记录要求,9/10/2024,100,同一专业间患者转科主管医师不变时（如先天性室间隔缺损的手术患者由心外科心外,ICU,心外科），不用书写转科记录；不同专业间患者转科主管医师有变更时（如普外科全院,ICU,普外科），应写转科记录。,转入科如修正原诊断或增加新诊断，不需在住院病历或入院记录上修改，只在转入记录、出院（死亡）记录、病案首页上书写，同时于病程录中写明其依据。,六、病程记录及其它记录要求,9/10/2024,101,病例讨论记录,病例讨论记录：包括疑难病例讨论记录、手术前讨论记录、死亡病例讨论记录，除“,死亡病例讨论记录,”外，其它各项讨论记录不另立专页，仅在“讨论日期及时间”后的同一横行适中位置标明“疑难（术前）病例讨论记录”字样。各种病例讨论记录由经治医师负责整理后及时书写,病例讨论记录必须由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称资格的医师主持，记录主持人及参加人员姓名、职