病历书写规范

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写规范,南京医科大学附属苏州医院,苏 州 市 立 医 院,李汉冲,1,中华人民共和国卫生部,卫医政发,201011,号文要求从,2010,年,3,月,1,日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的,病历书写基本规范,，于,2002,年颁布的,病历书写基本规范,(,试行,)(,卫医发,2002190,号,),同时废止。,2,第一章 基本要求,第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门,(,急,),诊病历和住院病历。,3,第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,4,第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,5,第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。,6,第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,7,第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（书写不超过格线）,8,第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,9,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,10,第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。,11,进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,12,第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用,24,小时制记录。,13,第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；,14,为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,15,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。,16,患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,17,入院病史的收集,询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。,18,(,一）一般项目 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。,19,填写要求：,（,1,）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。,20,（,2,）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。,21,（,3,）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。,22,（,5,）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 。,23,（,6,）、住院病历24小时内完成。,（,7,）、年月日时分写成200,9-08-30,，15：08。单位数时前边加0。,（,8,）、书写结束时应在右下角签全名。,24,（二）主 诉,主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。如,“,发热、咳嗽、胸痛,2,天,”,。,“,劳累后心慌气短,2,年，不能平卧,3,天,”,25,主诉多于一项者，按发生先后次序列出，并记录每个症状持续时间。,简明精练，一般不超过20字。,除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状。,26,但对健康体检发现的疾病及再入院行化疗、介入、放疗，骨折病人取内固定等情况的患者，允许使用疾病名称、诊断性术语、检查结果作为主诉。如“体检发现腹部包块3天 ”、“胃癌行胃切除术后30天”等。,27,（三）现病史,现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。,28,内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,29,1.,发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。,30,2.,主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。,31,病情发展与演变：起病后病情是持续的还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转、缓解或加重的因素。,32,3.,伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。,33,伴随症状：出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。,34,与鉴别诊断有关的阴性资料。,35,4.,发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号,(“”),以示区别。,36,5.,发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。,37,与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,38,凡与现病直接相关的病史，虽年代久远亦应包括在内。,39,（四）既往史,既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。,40,1、预防接种及传染病史。,2、药物及其他过敏史。,3、手术、外伤史及输血史。,4、过去健康及疾病的系统回顾，八个系统。,41,系统回顾,按身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。,42,（,1,）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。,（,2,）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等 。,43,（,4,）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。 （,5,）造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、反复鼻衄、牙龈出血史等。,44,（,6,）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。,45,（,7,）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。,46,（,8,）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等 。,47,（五）个人史：,1、出生地及居留地，血吸虫病疫水接触史，其他地方病或传染病流行地区及接触情况。,2、生活习惯及嗜好：烟、酒、药品、麻醉毒品，用量及年限。,3、职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。,48,4、冶游史：有无婚外性行为，有无患过下疳、淋病、梅毒史。,5、婚姻史：结婚年龄、配偶健康状况，性生活情况。,6、月经生育史：初潮年龄,行经期天数,末,月经周期天数,次月经时间（或闭经年龄）、月经量、颜色、有无血块、通经、白带、情况。,49,生育情况按下列顺序写明：,足月分娩数-,-,早产数-,-,流产或人流数-,-,存活数。计划生育措施。,50,对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。,51,（六）家族史：,1、父母、兄弟、姐妹及子女健康情况；有无患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。,2、家族内有无结核、肝炎、性病等传染病。,3、有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。,52,举例,姓名：,xxx,出 生 地：,xx,市,xx,县,xx,村人,性别：,男,现 住 址：,xx,市,xx,县,xx,村人,年龄：,65,工作单位：,xx,市,xx,县,xx,村,婚姻：,已婚,入院时间：,2009,年,9,月,1,日,16:00,时,0,分,民族：,汉族,记录时间：,2009,年,9,月,1,日,18:00,时,0,分,职业：,农民,病史叙述者：,患者本人,与患者的关系：,53,主诉：腹胀,1,年，下肢浮肿,8,个月，精神萎靡,10,天。,54,现病史：患者缘于,1,年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。,55,8,个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。同时出现双下肢浮肿，无排尿困难。就诊,XXX,传染病院,化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。,56,用“安体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近,10,天来，以上症状加重，饭后受凉出现腹痛、腹泻，每日,3,4,次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。,57,无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”,3,天腹泻次数减少，但出现尿黄、尿量减少，遂腹部很快胀大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。,58,既往史：既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不详，系统回顾无特殊。,59,个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。,60,婚姻史：,23,岁结婚，爱人体健。,家族史：父亲于,60,岁去世，死于“肝病”，母亲于,70,岁去世，死于“脑出血”。一弟体健，一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。,61,体格检查,T,37 ,P,76,次,/,分,R,19,次,/,分,Bp,140/60mmHg,62,一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。,皮肤、粘膜：全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。,淋巴结：周身浅表淋巴结无肿大。,63,头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。,64,颈部：颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。,胸部：胸廓： 胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。,65,肺部：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。,66,心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率,76,次,/,分，律整，心音有力，,A2,P2,，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。,67,腹部：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（,3,次分）。,68,肛门外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。,脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢指凹性水肿。,69,神经系统：扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧,Kernig,征、,Babinski,征及,Hoffmann,征均未引出。,70,实验室及器械检查,血常规：血红蛋白,90g/L,，白细胞,13.6109/L,，中性粒细胞,83%,，淋巴细胞,27%,。,71,初步诊断,肝硬化失代偿期,乙型肝炎病毒感染 肝炎活动,自发性细菌性腹膜炎,肝性脑病（前驱期）,医师签名,72,二、体格检查,体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查 ；不要过多搬动，以免加重病情。,73,生命体征,体温（,T,）（,）、脉率（,P,）（次,/min,）、呼吸频率（,R,）（次,/min,）、血压（,BP,）（,kPa,）。,74,1、一般状况。,2、皮肤黏膜。,3、淋巴结。,4、头部及其器官。头颅、耳、鼻、口腔。,5、颈部。,6、胸部：胸廓、肺、心、桡动脉、周围血管征。,75,7、腹部。,8、肛门、直肠：视病情需要查。,9、外生殖器：视病情需要查。,10、脊柱。,11、四肢。,12、神经反射。,76,专科情况：,外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神科需写专科情况。,内容：1、记录与本专科有关的体征。,2、前面体检中相应项目不必重复书写，只写“见*科情况”。,77,辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。,78,摘要,简明扼要综述病史要点，体检，实验室及器械检查的重要阳性和阴性发现，提示诊断和鉴别诊断的依据。,用字不超过300字为宜。,79,诊断：,名称确切，主次分清，顺序排列。,主要疾病在前，次要疾病在后，并发病列于有关主病之后，伴发病排列在最后。,如：慢性支气管炎急性发作,肺部感染,肺气肿,肺心病,心功能级,痔疮,80,诊断应尽可能包括：,病因诊断,病理解剖部位诊断,功能诊断,如：风湿性心脏病,二尖瓣狭窄伴关闭不全,心功能级,81,对一时难以肯定的诊断，可在病名后加问号。,一时查不清病因，难以判定者，可暂以某症状或待查。,如：发热待查（伤寒？，肠结核？）,82,初步诊断：,入院时的诊断一律写“初步诊断”.,初步诊断写在病历末页右侧.,83,入院诊断,入院诊断由主治医师在病人入院后,72,小时内作出。用红墨水笔书写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。,84,记录审阅者签名 签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级医师审阅、修改后签名。,85,再谈如何书写 入院诊断,86,病史诊断只有三种：,1） 初步诊断,2） 入院诊断,3)修正诊断（不是更正诊断 ),无补充诊断，无最后诊断，因此病历中不应该出现补充诊断，最后诊断的字眼,87,1 初步诊断：,入院时的诊断一律写“初步诊断”，初步诊断写在入院病史或入院记录末页中线右侧。,88,2 入院诊断：,住院后主治医师在72小时内对住院病史或入院录进行审签，所确定的诊断为“入院诊断”。入院诊断写在初步诊断的下方，并签名及注明日期。如住院病历或入院录系主治医师书写则可直接写“入院诊断”，而不写“初步诊断”。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。,89,入院诊断是指患者住院后，主治医师第一次诊查患者后所确定的诊断。以主治医师签字后的住院病历或入院记录上的诊断为依据。,90,主治医师如同意初步诊断，用红笔写“主治医师”字样并用红笔签名；如对初步诊断有更改，主治医师用红笔另写,“,入院诊断：,1,、,2,、,3”,，并签名。如系主治医师自己书写的入院记录，则在签名前注明：“主治医师”字样，不需用红笔。,91,3 修正诊断：（包含入院时遗漏的补充诊断）,凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善（如诊断顺序不对）或不符合，上级医师应用红笔作出“修正诊断”，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名（住院医师自己修正诊断及签名仍用蓝笔）。,92,住院过程中增加的新诊断（如院内感染）或转入科对转出科原诊断的修正,，不宜在住院病历，入院记录上作增补或修正，只在接收记录，出院记录，病案首页上书写，同时于病程录中写明依据。,93,入院诊断（或初步诊断）的书写排列顺序如何？,完整的诊断能反映病人所患的全部疾病，内容应包括病因诊断，病理形态诊断和病理生理诊断（或功能诊断）。病因诊断列在最前，病理形态诊断列在第二，病理生理诊断列为第三 。,94,如：风湿性心脏病,二尖瓣狭窄伴关闭不全,心功能,III,级,95,如同时患多种疾病应分清主次，顺序排列，名称确切。主要疾病列在前，次要的则根据其主要性依序而排。在发病机理上与主病有关的病称为并发病，列于主病之后，与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后。,96,如：慢性支气管炎急性发作,肺部感染,肺气肿肺心病,心功能,II,级,痔疮,97,对一时难以肯定的诊断，可在病名后加问号（？）,一时查不清病因，难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待查。并在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名。,如：发热待查（伤寒？肠结核？）,98,谢谢,99,病历重大缺陷1,8,条,100,1,）字迹潦草难以辨认、不能通读重度缺陷,-,重度缺陷；,2,）有两处以上明显涂改,-,重度缺陷；,101,3,）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷重度缺陷；,4,）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认重度缺陷；,102,5,）使用无电子签名的计算机,WORD,文档打印病历,-,重度缺陷；,6,）诊断不确切、依据不充分,-,重度缺陷；,103,7,）主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签,-,重度缺陷；,104,8,）,科主任或副主任医师,以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签,-,重度缺陷；,105,9,）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病历讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅床位医师和主持者发言记录,-,重度缺陷；,106,10,）应讨论的手术病历无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录,-,重度缺陷；,107,11,）缺手术病人的手术记录,-,重度缺陷；,12,）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中,-,重度缺陷；,108,13,）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗,-,重度缺陷；,109,14,）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持者发言记录,-,重度缺陷；,110,15,）缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名,-,重度缺陷；,111,16,）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名,-,重度缺陷；,112,17,）缺特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名,-,重度缺陷；,113,18,）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件,-,重度缺陷。,114,病例质量缺陷分轻度、中度、不合格三级：,每份病历扣分,15,分为轻度缺陷，等同为甲级病历；,扣分达,16,30,分为中度缺陷。等同为乙级病历；,扣分,31,分为不合格病历。,115,病历质量缺陷标准中列出了,18,项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，等同于不合格病历。,116,关于三级查房的两个问题,117,1、如何执行三级查房制度？,答：卫生部查房制度规定：科主任，主任医师（副主任医师）查房每周12次，主治医师每日1次，住院医师对所管病员每日至少查房2次。,118,2.是否每份病历中均需有三级医师查房记录？,答：根据卫生部查房制度和医院工作人员职责中对临床各级医师，职责的规定精神，一般不要求每个病人均要有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师查房，但必须要有主治医师查房并作记录。,但要注意，对疑难，危重抢救病例则必须要及时有科主任或具有副主任医师以上职称的医师查房及查房记录。,119,病案首页主要诊断与入院第一诊断是不是一个概念？,120,主要诊断与入院第一诊断不是一个概念。主要诊断是指本次住院期间所治疗的主要疾病的诊断。主要诊断常常与入院的治疗目的、住院科别、施行的手术操作和经费消费有密切关系，但当并发症、伴随疾病或医院感染其中之一的诊断成为更需要治疗的疾病时也可以作为主要诊断，而原住院治疗的疾病则作为其他诊断。,121,病程记录书写要点,122,1病程记录是指继住院病历或入院记录后，经治医师对患者病程所进行的连续性记录。,123,2病程记录的书写应另起一页，并在横线适中位置标明“病程记录”,。,124,3书写病程记录时首先标明记录日期，另起一行记录具体内容；记录签名不另起一行。,125,4病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并签字。,126,5,、上级医师查房记录在病程记录日期后标明某某上级医师查房。上级医师签名前应写年,-,月,-,日。,127,6,病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。手术后患者应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。,128,7出院前一天或当天是否要有病程记录？答：应该有。,129,首次病程录书写要点,130,1首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。,131,2.首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。,132,3.书写病程录时首先标明记录日期，注明书写时间，如0,9-12-01 10,：00,133,5.另起一行，记录具体内容，写姓名，性别，年龄，婚姻，籍贯，职业，主诉。如：王,XX，,女，70岁，已婚，苏州人，退休工人，因发热3天入院,。,134,6.再另起一行，书写首次病程录内容为：（1）病史特点：摘要记述和分析疾病特征（不要写成入院录）；（2）提出诊断及诊断依据；（3）制定诊疗计划，写明即予施行的诊疗措施；（4）对诊断不明确的病例应作诊断讨论，列出拟诊依据及主要鉴别诊断。,135,7.记录结束后签名不另起 一行.,136,8.首次病程录涉及诊断的确定及诊疗计划的抉择，因此，主治医师应审签,137,首次病程记录中的诊疗计划应如何书写？,诊疗计划是指对患者有计划地进行诊断，治疗，反映了医师对疾病诊断，治疗的预见性和计划性。诊疗计划内容包括：（1）进一步检查的项目；（2）用药方案，疗程安排及手术方案；（3）诊疗过程中应注意事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。,138,关于住院病历编页,139,出院病历如何编写？答：卫生部医疗机构病历管理规定第七条规定：医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。患者出院时，由病区办公室护士负责整理，按出院病历排列顺序固定后，用蓝黑墨水或炭素墨水在病历文件材料的右下统一编总页号。采用阿拉伯数字，以病案首页为“1”开始累积。病案室回收出院病历后，病案管理人员应按病历内容目录表逐一核对无误后签名。,140,再次住院病历（再入院记录）,书写要求,141,1什么叫再次或多次入院记录或住院病历？是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录或病历。请注意这里有两个同一，即同一种疾病和同一医疗机构，没有两个同一，就不能叫再入院记录。,142,2因此，如因旧病复发再次住院，需将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记入现病史中，但重点描述本次发病情况。,143,3如因新发疾病再次住院，就不写再入院录，需按住院病历或入院记录的要求书写，而将过去的住院诊断列入既往史中。,144,4在再入院录中，既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”及前次病历的住院号。,145,5患者再次住院时，由实习医师书写“第,X,次住院病历”，住院医师书写“第,X,次入院记录”，在眉头上不要忘记写“第,X,次”。,146,谢谢,147,