疼痛规范化治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急慢性疼痛、癌痛的规范化治疗,疼痛定义,手术后和急性疼痛规范化治疗,癌痛规范化治疗,慢性非癌痛规范化治疗,疼痛定义,疼痛是由现实或潜在的组织损,伤引起的一种不愉快的感觉和情感体验。,治疗疼痛，,感觉与情感并重！,国际疼痛学会（,IASP,）,1999,：,IASP,提出,“,疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病,”,2000,：,WHO,提出,“,慢性疼痛是一类疾病,”,，并将疼痛列为,“,第,5,大生命体征,”,2007,：中国建立,“,疼痛科,”,Pain free,is the basis of enjoyable life!,无痛,是享受美好人生的前提,Pain relief is a basic human right.,解除疼痛是患者的基本权利！,治疗疼痛，医务人员的责任！,手术后和急性疼痛规范化治疗,中华医学会麻醉学分会,成人手术后疼痛处理专家共识,2010,年,手术后疼痛是急性伤害性疼痛,疼痛,手术后疼痛是,急性伤害性疼痛,疼痛,急性疼痛,持续时间短于,1,个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,慢性疼痛,持续,3,个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,手术后疼痛,临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,性质为急性伤害性疼痛,初始状态下未 充分控制,术后慢性痛,手术后即刻发生的急性疼痛,(,可持续,7,天,),术后疼痛对机体的不利影响,短期不利影响,增加氧耗量,交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响,心血管功能,心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性,呼吸功能,手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症,胃肠,导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟,泌尿系统,尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留,骨骼肌肉系统,肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成,神经内分泌系统,神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低,心理情绪,可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机,睡眠障碍,睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响,长期不利影响,慢性疼痛,术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素,行为改变,术后长期疼痛,(,持续,1,年以上,),是行为改变的风险因素,从急性到慢性手术后疼痛,手 术,发生率,（,）,参考文献,乳腺,25-56,Wallace et al. 1996:66-195 Pain,腹肌沟疝,19,Callesen et al. 1999:188-355 JACS,腹肌沟疝（补片）,43,Nienhuij et al. 2005.92:33 Brit.J.Surgery,体外循环手术,56,Eisenberg et al .2001.92:11 Pain,44,Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery,骨盆创伤,48,Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain,髋关节成形,28,Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica,急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛,疼痛评估,疼痛强度评分法,视觉模拟评分法,数字等级评定量表,语言等级评定量表,Wong-Baker,面部表情量表,治疗效果的评估,视觉模拟评分法,一条长,100mm,的标尺，一端标示,“,无痛,”,，另一端标示,“,最剧烈的疼痛,”,，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。,无痛,剧痛,数字等级评定量表,用,0-10,数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级,“,0,”,为无痛，,“,10,”,为最剧烈疼痛,4,以下为轻度痛，,47,为中度痛，,7,以上为重度痛,无痛,轻度疼痛,中度痛,重度疼痛,0,1 2 3,4,5 6,7,8 9,10,语言等级评定量表,将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达,无痛 轻度痛 中度痛 重度痛 剧痛,Wong-Baker,面部表情量表,无痛,有点痛,轻微疼痛,疼痛明显,疼痛严重,剧烈痛,0 2 4 6 8 10,由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童,(3-6,岁,),、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。,疗效评估原则,评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复,在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗,/,方法干预后的效果,疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录,对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变,(,如低血压、心动过速或发热,),应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗,疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估,常用镇痛药物,对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药,(NSAIDs),曲马多,阿片类镇痛药,局部麻醉药,对乙酰氨基酚和,NSAIDs,概述,是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物,主要作用机制是抑制环氧合酶,(COX),和前列腺素,(PGs),的合成,对,COX-1,和,COX-2,作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一,对乙酰氨基酚,机制,应用,剂量,解热镇痛药,抑制中枢的,COX-3,从而发挥抑制,COX2,的效应,调节抑制下行的,5-HT,能通路,抑制中枢,NO,合成的作用,单独应用对轻至中度疼痛有效,与阿片类或曲马多或,NSAIDs,药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应,常用剂量每,4-6h,口服,10-15 mg/kg,最大剂量不超过,100mg/kg.d,日口服剂量超过,4000mg,，可引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死,联合给药时日剂量不超过,2000mg,非甾体抗炎药,非选择性,NSAIDs,选择性,COX-2,抑制剂,口服,布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、 氯诺昔康,塞来昔布,注射用,氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯,帕瑞昔布,备注,原则上所有,NSAIDs,药物均可用于可口服患者的术后轻,-,中度疼痛的镇痛,或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分,NSAIDs,常见不良反应,不良反应,阿司匹林,非选择性,NSAIDs,选择性,COX-2,抑制剂,血小板功能,不可逆性改变,可逆性改变,不影响,消化道损伤,低于非选择性,NSAIDs,肾脏损伤,心血管副作用,备注,是否选择性,COX-2,抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性,NSAIDs,仍未确定，目前认为心血管风险是,NSAIDs,类药物的类反应,术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项,中小手术后镇痛,大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用,大手术后,PCA,停用后，残留痛的镇痛,术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用,NSAIDs,药物均有,“,封顶,”,效应，故不应超量给药,缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量,此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用,主要指征,注意事项,曲马多：主要代谢产物,M1,有较母体药物强近,300,倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与,阿片受体亲和力为吗啡,1,6000,，止痛作用为吗啡当量剂量的,1,10,）和激动中枢, 2,肾上腺素能受体，此外对,5-HT,受体有激动作用。,几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、,5-HT,综合症，日剂量不超过,400mg,。,曲马多,曲马多,机制,应用,剂量,副作用,曲马多为中枢镇痛药,两种异构体：,(+)-,曲马多和,(-)-,曲马多,前者及其代谢产物,(+)-O-,去甲基曲马多,(M1),是,阿片受体的激动剂,两者分别抑制中枢,5-,羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取,提高对脊髓疼痛传导的抑制作用,两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性,曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型,还有供肌肉、静脉或皮下注射剂型,用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当,与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂合用效应相加或协同,推荐剂量是手术结束前,30,分钟静脉注射,2-3mg/kg,术后患者自控镇痛每,24,小时剂量,300-400mg,，,冲击剂量不低于,20-30mg,，锁定时间,5-6min,恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干,便秘和躯体依赖的发生率远低于阿片类药物,阿片类药物,阿片类药物概述,阿片类药物的应用,阿片类药物常见副作用及处理,阿片类镇痛药概述,机制,分类,是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物,通过结合于外周及中枢神经系统,(,脊髓及脑,),的阿片受体而发挥镇痛作用,目前已发现的阿片类受体包括,、,、,、,和,五型，其中,和,受体是镇痛相关的主要受体,弱阿片类,可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛,强阿片类,吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗,布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗,阿片类药物的应用,镇痛作用,器官毒性,封顶效应,常用给药方法,单独应用,与其他非阿片类镇痛药联用,强,无,无,静脉给药,可,可,最大镇痛作用,不产生严重 副作用,平衡,阿片类药物常见副作用及处理,副作用,概述,处理方法,恶心呕吐,抗呕吐原则：,对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量,可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和,5-HT3,受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种,5-HT3,受体拮抗药治疗,地塞米松,2.5-5 mg/12 h,、氟哌利多,1.0-1.25 mg/12 h,和,5-HT3,受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。,小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。,其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。,静脉注射小剂量,(0.05 mg),纳洛酮或口服纳曲酮,呼吸抑制,呼吸变深变慢，呼吸频率,8,次,/,分或,SpO28,次,/,分或,SpO290%),躯体依赖,规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等,逐步减量可避免躯体依赖的发生,瘙痒,使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒,赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药,丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒,使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒,肌僵直,胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时,使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除,副作用,概述,处理方法,肌阵挛,轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态,阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。,可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。,镇静与认知功能障碍,轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生,需停药或减低药物剂量,20,以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因,100-200,g/6h,或哌醋甲酯,5-10,g/6h,缩瞳,受体和,受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。,应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小,体温下降,阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。,哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战,免疫功能,抑制,阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化仍未确定,便秘，耐受和精神依赖,是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术后镇痛患者难于出现,阿片类药物常见副作用及处理,局部麻醉药,局部麻醉药,机制,用于术后镇痛治疗,主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法,与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。,常用药,布比卡因,作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性,左旋布比卡因,药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因,罗哌卡因,产生有效镇痛的药物浓度,(0.0625%-1.5%),对运动神经阻滞作用相对较弱,“,动感分离,”,现象较布比卡因更明显,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因,用于术后镇痛较理想的局部麻醉药,氯普鲁卡因,起效迅速，低浓度时有一定的,“,动感分离,”,现象是其特点,镇痛药给药途径和给药方案,全身,给药,局部,给药,病人自,控镇痛,口服给药、肌肉注射给药、,静脉注射给药,局部浸润、外周神经阻滞、,硬脊膜外腔给药,PCIA,、,PCEA,、,PCSA,、,PCNA,多模式,镇痛,镇痛药物的联合应用,镇痛方法的联合应用,全身给药,口服给药,肌肉注射给药,临床应用,神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制,也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续,用作其他给药途径的补充,(,如预先镇痛,(,或多模式镇痛的组份,适用于门诊手术和短小手术术后单次给药,优点,无创、使用方便、患者可自行服用,肌注给药起效快于口服给药,缺点,肝,-,肠,“,首过效应,”,以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一,药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积,注射痛、单次注射用药量大、副作用明显,重复给药易出现镇痛盲区,常用药物,对乙酰氨基酚、非选择性,NSAIDs,、选择性环氧化酶,-2,抑制药、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的口服复合制剂或上述药物的控、缓释制剂,NSAIDs(,酮洛酸、氯诺昔康、美洛昔康、帕瑞昔布,),、曲马多、哌替啶和吗啡的注射剂,注意事项,禁用于吞咽功能障碍,(,如颈部手术后,),和肠梗阻患者,术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用,连续使用不超过,35,天,静脉注射给药,单次或间断静脉注射给药,持续静脉注射给药,适用于门诊手术和短小手术,药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药,静脉炎、皮下渗漏为常见并发症,常用药物有,NSAIDs(,酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布,),、曲马多和阿片类,(,哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼,),的注射剂,一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用,由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛,局部给药,局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等,也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药的用量。,局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。,适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞,(,臂丛,),、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞,(,腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝,),等。,病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者。,使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。,适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。,其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。,手术后,T3T5,硬膜外腔镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。,在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反应。,局部,浸润,硬脊膜外,腔给药,外周神,经阻滞,局部浸润推荐方案,常用持续外周神经阻滞局麻药及用量,导管留置部位,局麻药及用量,0.2%,罗哌卡因、,0.1%0.125%,布比卡因,0.1%0.2%,左旋布比卡因,肌间沟,(,臂丛,),59mL/h,锁骨下,(,臂丛,),59mL/h,腋窝,(,臂丛,),510mL/h,腰大肌间隙,(,腰丛,),1520mL/h,大腿,(,坐骨神经、股神经,),710mL/h,腘窝,(,腓总神经、胫神经,),37mL/h,硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方,局麻药,/,阿片药,罗哌卡因,0.1,0.2%,布比卡因,0.1%0.125%,左旋布比卡因,0.1,0.2%,氯普鲁卡因,0.81.4%,舒芬太尼,0.30.6ug/ML,芬太尼,24 ug/mL,吗啡,2040 ug/mL,布托啡诺,1020ug/mL,PCEA,方案,首次剂量,610 mL;,维持剂量,46 mL/h,冲击剂量,46 mL;,锁定时间,2030 min,最大剂量,12 mL/h,病人自控镇痛,术后镇痛最常用和最理想的方法,适用于手术后中到重度疼痛,起效较快,无镇痛盲区,血药浓度,相对稳定,及时控制,爆发痛,用药个体化,满意度高,疗效与副作,用比值大,优,点,基本要素,保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。,静脉,PCA,时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量,术后立刻给予,，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期,使用速效药物，,迅速制止爆发痛,。一般冲击剂量相当于日剂量的,1/101/12,保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，,避免药物中毒,负荷剂量,持续剂量,冲击剂量,锁定时间,PCA,镇痛疗效评估,VAS 01,，镇静评分,01,分，无明显运动阻滞,PCA,泵有效按压数,/,总按压数比值接近,1,，没有采用其他镇痛药物,镇痛疗效评估,最大镇痛作用,最小副作用,副作用轻微或缺如,病人评价满意,良 好,PCA,不同给药途径,静脉,PCA,皮下,PCA,硬膜外,PCA,外周神经阻滞,PCA,英文缩写,PCIA,PCSA,PCEA,PCNA,临床应用,适用于术后中、重度疼痛,适用于静脉穿刺困难的病人,适用于术后中、重 度疼痛,神经丛或神经干留置导管采用,PCA,持续给药,常用药物,阿片类药,(,布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼,),和曲马多,吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于,PCSA,常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物,0.2%,罗哌卡因、,0.1%0.125%,布比卡因、,0.1%0.2%,左旋布比卡因,PCIA,推荐方案,药物,(,浓度,),负荷剂量,Bolus,剂量,锁定时间,持续输注,吗啡,(1mg/mL),14mg,1-2mg,515min,0.51mg/h,芬太尼,(10g/mL),1030g,2040g,510min,010g/h,舒芬太尼,(2g/mL),13g,24g,510min,12g/h,布托啡诺,0.51mg,0.20.5mg,1015min,0.10.2mg/h,曲马多,50100mg,2030mg,610min,115mg/h,硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方,局麻药,/,阿片药,罗哌卡因,0.1,0.2%,布比卡因,0.1%0.125%,左旋布比卡因,0.1,0.2%,氯普鲁卡因,0.81.4%,舒芬太尼,0.30.6ug/mL,芬太尼,24 ug/mL,吗啡,2040 ug/mL,布托啡诺,1020ug/mL,PCEA,方案,首次剂量,610 mL;,维持剂量,46 mL/h,冲击剂量,46 mL;,锁定时间,2030 min,最大剂量,12 mL/h,PCA,我科,1997,年就开展了以,PCA,为主导的术后急性疼痛和长期慢性疼痛的的综合治疗。,多模式镇痛,联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应,/,副作用比。,临床上常在下列类型药物之间进行组合：,对乙酰氨基酚、,NSAIDs,、曲马多和阿片类,镇痛药物的联合应用,阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合,对乙酰氨基酚的每日量,1.52.0 g,，可节俭阿片类药物,20%40%,对乙酰氨基酚与,NSAIDs,联合,两者各使用常规剂量的,1/2,，可发挥镇痛协同作用,阿片类或曲马多与,NSAIDs,联合,使用常规剂量的,NSAIDs,可节俭阿片类药物,20%50%,，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的,COX-2,抑制剂,(,如帕瑞昔布,),术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。,阿片类与局麻药联合用于,PCEA,(,阿片受体激动,-,拮抗剂布托啡诺亦可单独或与,NSAIDs,、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于,PCIA,，与局麻药合用于,PCEA),氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。,镇痛方法的联合应用,主要指局部麻醉药切口浸润,(,区域阻滞或神经干阻滞,),与全身性镇痛药,(NSAIDs,或曲马多或阿片类,),的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。,多模式镇痛的实施,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,如,:,腹股沟疝修补术,静脉曲张,腹腔镜检查,如,:,髋关节置换术,子宫切除术,颌面外科,如,:,开胸术,上腹部手术,大血管,(,主动脉,),手术,全膝、髋关节置换术,(1),对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(2)NSAIDs (,排除禁忌症,),(3),硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射,(PCIA),(,1,),对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(2)NSAIDs(,排除禁忌症,),和,(3),外周神经阻滞,(,单次或持续注射,),或曲马多或阿片类药物注射,(PCIA),(,1,),对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(2)NSAIDs(,排除禁忌症,),和,(3),区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射,癌痛规范化治疗,癌症疼痛,定义：癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致疼痛。,分类：肿瘤侵犯所致疼痛（,80%,）,抗肿瘤治疗所致疼痛（,10%,）,肿瘤相关的疼痛（,8%,）,非肿瘤因素所致疼痛（,8%,）,癌症疼痛评估,强调相信病人主诉，鼓励病人自我评估疼痛,数字化评估疼痛程度,综合评估疼痛（类型、部位、心理等）,动态评估疼痛,要求控制癌痛是患者的权利,确定癌痛原因十分重要,药物治疗是癌痛最基本的治疗方法,镇痛药治疗遵循,WHO,五项原则,防治镇痛药不良反应,重视患者自我疼痛评估,癌症疼痛治疗中的基本问题,WHO,癌症三阶梯止痛治疗原则：,（,1,）首选口服（无创）给药,（,2,）按阶梯给药,（,3,）按时给药,（,4,）个体化给药,（,5,）注意具体细节,癌痛治疗基本原则,（,1,）首选无创途径给药,口服：无创、方便、安全、经济,透皮贴或直肠栓：尤适于吞咽困难、严重呕吐肠梗阻患者,皮下输注：必要时微创给药,WHO,癌症三阶梯止痛治疗原则,癌痛缓解,强阿片类药物,非甾体类抗炎药,辅助药物,疼痛持续或加重,弱阿片类药物,非甾体类抗炎药,辅助药物,疼痛持续或加重,非甾体类抗炎药,辅助药物,疼痛发生,3,2,1,（,2,）按阶梯用药,WHO,癌症三阶梯止痛治疗原则,IAHPC,止痛治疗基本药品,:,轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬，,双氯芬酸，曲马多，可待因；,中度、重度疼痛：吗啡（即释剂或缓释剂），,芬太尼（透皮贴剂），羟考酮，,美沙酮（即释剂）；,神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平，,地塞米松，加巴喷丁；,内脏疼痛：丁溴东莨菪碱,WHO,癌症三阶梯止痛治疗原则,毒性水平,欣快,焦虑,成瘾者,时间,患者,毒性水平,镇痛,疼痛,WHO,癌症三阶梯止痛治疗原则,（,3,）,按时给药,（,4,）,个体化给药,个体差异明显,个体化选择药物,个体化滴定药物剂量,例：因个体差异，阿片类镇痛药无标准用药剂量。需要个体化滴定用药剂量。,WHO,癌症三阶梯止痛治疗原则,（,5,）注意具体细节,注意疗效及不良反应的防治,WHO,癌症三阶梯止痛治疗原则,轻度疼痛,( 13 ),单用非甾体类抗炎药,非甾体类抗炎药阿片类复方剂,即释剂睡前可加倍服药,镇痛药初始用药方法,中度疼痛,(46),方案一,吗啡即释片,5-10mg PO q4h ATC,2.5-7.5mg PO q2h PRN,方案二,可待因等阿片复方剂,1-2# PO q4h ATC,1/2-1# PO q2h PRN,镇痛药初始用药方法,方案三,强阿片类镇痛药（见重度疼痛）,注意剂量滴定,重度疼痛（,7-10,）,方案一,吗啡即释片,10-30mg PO q4h ATC,5-15mg PO q2h PRN,方案二,吗啡缓释片,30mg q12h ATC,即释片,10mg q3-4h PRN,方案三,芬太尼透皮贴剂,25,g,贴皮,q72h,吗啡即释片,10mg q3-4h PRN,镇痛药初始用药方法,方案四,羟考酮缓释片,10mg q12h,备用吗啡即释片,为什么不推荐用杜冷丁,?,止痛作用欠佳,等效止痛剂量,口服 胃肠外,吗啡,30mg q3-4h 10mg q3-4h,杜冷丁,300mg q2-3h 100mg q3h,潜在毒性反应重,代谢物去甲哌替啶,:,神经毒,肾毒,半,衰期,3-18,h,止痛作用微弱,调整剂量至理想止痛（,24-72h,内）,调整阿片类止痛药用量的要点,ATC,和,PRN,同时调整,NSAIDs,超限量（扑热息痛,4g/d,）只增阿片量,可待因限量, 1.5mg/kg,理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂,疼痛,3-4,或有戒断症状,应缓减量,缓控释剂半衰期长（多瑞吉,13-22h),停药后需观察。,阿片类药停药问题,骨转移痛,神经病理性疼痛,爆发痛,内脏痛,几种难治性癌痛的药物治疗,阿片类药非甾体类抗炎药,阿片类药用量相对较高,骨转移疼痛的药物治疗,双膦酸盐,辅助药,（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药,神经弛缓剂，糖皮质激素）,药名,剂量,日限制量,布洛芬,400mg qid 3.2g/d,非诺洛芬,200-400mg q4-6h,3.2g/d,舒林酸,150-200,mg bid,400mg/d,扑热息痛,650mg,或,1g q6h 4g/d,NSAIDs,和扑热息痛剂量,骨转移疼痛的药物治疗,灼痛或麻木样神经病理性疼痛,辅助性药物选用三环类抗抑郁药：,去甲替林,(nortriptylin) 5-150mg/d,阿米替林,10-25mg qn,调整剂量,一般,10-50mg/d,，个别,300mg/d,。年龄,40,岁不宜用高剂量。,多虑平,30-200mg/d,去甲丙咪嗪,75-100mg/d,神经病理性疼痛的药物治疗,神经病理性疼痛的药物治疗,电击样或枪击样神经病理性疼痛,辅助性药物选择抗惊厥剂类药：,加巴喷丁,(gabapentin) 100-200mg tid,卡马西平,100-400mg qd-bid,普瑞巴林,N-,甲基,-D-,天门冬氨酸（,NMDA,）受体拮抗剂,2-,肾上腺素受体激动剂,其他辅助用药：,安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛；,东莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛；,抗生素能减轻继发感染的疼痛。,神经病理性疼痛的药物治疗,滴定及调整剂量,控制爆发性疼痛,长效阿片,ATC,短效阿片,PRN,爆发性疼痛的药物治疗,短效阿片类药,:,吗啡即释片,-,口服,直肠,吗啡注射剂,-,静脉,肌肉,皮下,阻滞用药,芬太尼粘膜含剂,单次用药量为,10%,日用量,爆发性疼痛的药物治疗,例如：恶性肠梗阻腹痛,阿片类镇痛药：机制中枢镇痛作用,临床持续性痛和绞痛均有效,首选芬太尼透皮贴剂、吗啡皮下注射,抗胆碱类药：机制缓解平滑肌痉挛和抑制蠕动,临床缓解腹绞痛,药物氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱,内脏疼痛的药物治疗,合理选择止痛药,低剂量开始：吗啡,60,mg/d,或多瑞吉,25,ug/ h,个体化滴定用药剂量,选择恰当给药途径，避免血药峰值浓度过高,肝肾功正常者耐受性好，应达到适宜有效量,评估疼痛及病情,老年癌症患者,镇痛用药注意事项,镇痛药治疗原则与成人相同,仔细评估疼痛及病情,尽可能选简单、有效、创伤最小的方法,注意用药剂量个体化滴定,儿童癌症患者,镇痛用药注意事项,慢性非癌痛规范化治疗,既往定义：无明确组织损伤，但出现持续,6,个月以上的疼痛。,目前定义：慢性疼痛导致患者抑郁和焦虑，造成身心极大伤害，并严重影响生活质量。,判定治疗是否有效的客观指标：,患者能否重返工作岗位,能否恢复正常生活,慢性疼痛定义,卫生部强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南,发病率高：据统计全球约,2,亿,3,千万患者、先进国家约占,30%,。,危害严重：减少社会活动、收入减少、医药费开支无止境，承受经济、心理打击。,疼痛程度不亚于癌痛。,慢性非癌性疼痛,疑虑和害怕,恐惧,愤怒和埋怨,治疗无效,无助,抑郁,逃避,病假,残疾,急性,慢性,疼痛阶梯,慢性非癌痛处理的原则和方法,基本原则,：治疗的目的是缓解疼痛和改善功能状态。功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。,药物治疗,：癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。,非药物性治疗,：理疗、针灸和心理治疗等。,癌痛治疗的五项基本原则,首选无创途径给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节,同样适用于慢性非癌痛的治疗,基本原则,：,使用阿片类药物前必须进行综合评估（强制查体和非强制心理评估）,对治疗有效性进行定期评估,有专门正规的书面记录（包括功能改善情况、疼痛缓解程度、对未预想到的副作用的识别和治疗、监控药物滥用行为）,必须与病人签署阿片类药物使用知情同意书,慢性非癌痛病人使用阿片类药物指南,不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用强效阿片类药物治疗。,强阿片类药物治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源疼痛患者使用强阿片类药物症状可得到明显缓解。,在其他常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物治疗。,强效阿片类药物的使用,阿片类药给药方式,口服,皮下,直肠,静脉,透皮,硬膜外,鞘内,经粘膜和舌下,呼吸道 鼻内,局部,肌肉（急性痛）,阿片类给药新途径,鞘内,药物输注系统,为高效应用吗啡类药物治疗慢性疼痛提供了崭新的途径,适用于神经病理性疼痛、癌痛及非癌痛,使用全植入式可体外遥控编程进行精确控制的鞘内药物输注系统进行治疗，受到普遍重视,吗啡鞘内给药的剂量优势,口服,300 mg/d,静脉,100 mg/d,硬外,10 mg/d,鞘内,1 mg/d,减少剂量,=,减轻副作用,疗效,=,疼痛缓解,-,难以处理的副作用,长期,短期,副作用,全身给药,鞘内给药,全身给药,鞘内给药,便秘,+,（,+,）,+,-,恶心,+,（,+,）,（,+,）,-,呕吐,+,（,+,）,（,+,）,-,瘙痒,（,+,）,（,+,）,-,-,尿潴留,（,+,）,（,+,）,（,+,）,-,勃起障碍,（,+,）,（,+,）,（,+,）,（,+,）,镇静,+,-,-,-,呼吸抑制,-,-,-,-,内分泌改变,-,-,+,+,+,大多数患者发生,+,某些患者发生 （,+,）副作用，但可耐受,-,不发生,吗啡全身及鞘内给药副作用比较,吗啡鞘内给药的,适应证,选择标准,常规应用吗啡类药物治疗疼痛没有明显减轻,出现难以忍耐的副作用,测试成功、无植入禁忌证,排除椎管内转移的疼痛患者,几种常见慢性非癌痛的药物治疗,骨关节痛的药物治疗,慢性腰背痛的药物治疗,带状疱疹后遗神经痛的药物治疗,FBSS,疼痛的药物治疗,幻肢痛的药物治疗,93,骨关节疼痛的药物治疗原则,治疗目标：恢复或保持关节功能,RA,和痛风患者：控制炎症很重要,中至重度关节炎疼痛：对乙酰氨基酚或选择性抑制,COX-2,的非甾体类抗炎药,重度关节炎疼痛患者且,NSAIDs,疗效较差，建议阿片类镇痛药,功能严重受限，药物治疗无效，应考虑手术治疗,慢性腰背痛的药物治疗,腰背痛的类型,非根性疼痛：又称为机械性、非特异性腰背痛，最常见。腰痛腿痛，变换体位或翻身时疼痛加重，痛不过膝。,根性疼痛：与某一周围神经根受到压迫有关，放射性，大多伴有感觉障碍。腿痛腰痛。,牵涉痛：内脏和脊髓疾病引起腰背部相应部位痛。,腰背痛的治疗目标,初始治疗目标：区分根性和非根性疼痛。,继续治疗目标：减轻疼痛；重建或改善功能；预防疼痛慢性化。,95,药物治疗原则：按疼痛的强度选择使用镇痛药；根据,WHO,三阶梯选择镇痛药、辅助用药。,药物治疗建议：,疼痛,3,个月：阿片类（缓释剂型）、抗抑郁药、局麻药、非甾体类抗炎药、肌松药。,慢性腰背痛的,药物治疗原则,带状疱疹后遗神经痛的药物治疗,抗病毒药：如阿昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦等,局部药物：局麻药、阿司匹林,/NASIDs,外用剂型辣椒素,抗抑郁药：三环类抗抑郁药具有重要地位,抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁,阿片类药物：,PHN,的标准用药选择之一,神经营养药：,B,族维生素、神经妥乐平等,NMDA,受体拮抗剂：应用较少,幻肢痛,截肢后就出现，部位主要在截除的肢体远端。,疼痛的程度和性质变化很大，可为搏动性痛、烧灼样痛、针刺样痛、钻孔样痛或压迫感、强直感、痒感等。,疼痛大多阵发性出现或加重，常于安静时或夜间发作，情绪变化、气候变化、疲劳或其他疾病可以诱发或加重疼痛。,截肢残端可有瘢痕硬结或神经瘤，局部皮肤感觉过敏，轻轻触摸即可引起整个肢体的放射性疼痛。,98,抗抑郁类药、抗痉挛类药物、离子通道药物,神经营养药,阿片类药物,近年来，人工冬眠疗法开始用于治疗幻肢痛，取得了一定疗效，但副作用较大。,常规药物治疗疗效较差，多烤炉神经调制技术,幻肢痛的,药物治疗,背部手术失败综合征（,FBSS,）,FBSS,指在,1,次或多次腰、骶椎手术后出现的持续性或反复发作的慢性疼痛。,患者选择：选择不适宜的手术治疗或不宜过早实施的手术,神经损伤：不可逆神经损伤导致持续疼痛,手术技术不成功：手术适应症不当,神经或脊柱的新损害：首次手术引起的病理过程导致的疼痛,广泛融合术：导致继发性姿态不良引发疼痛,非手术性综合征：有创性检查，如椎间盘造影等,病因,100,FBSS,的药物治疗,非甾体类抗炎药,肌松药,弱阿片类药：如曲马多,强阿片类药：吗啡、羟考酮、芬太尼,神经调制,神经阻滞,神经毁损,SCS,鞘内注射,无法回避的临床现实,疼痛的困扰,我们的思考,感谢聆听！,