病例与处方书写规范

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例与处方书写规范,病例,病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断,治疗及其转归的全过程，反映了医院管理、医疗质,量和业务水平。病历还是举证的法律书证，是判定责,任的重要证据。,病例的书写基本要求,笔：蓝黑、碳素墨水（住院病历）、圆珠笔（门诊病历）,内容：客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明、语句精练、书写工整，应用专业术语。,签名,：,修改应在,72,小时完成,门诊病历即时完成，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写，住院病历、入院记录应于次日查房前完成，最迟,24,小时内完成。,门诊病例,初诊,主诉,：主要症状、部位及持续时间,（主诉须导致第一诊断，一般少于,20,个字，症状,在前时间在后）,现病史,：包括本次患病的起病日期、主要症状及诊疗情况，有鉴别诊断意义的阴性症状。简要叙述与本次疾病有关的过去史，个人史，家族史（不需列题）,体检,：全面扼要，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征，危重病人必需记录生命体征。,辅助检查,：如有应加以记录。,初步诊断,：写在右侧，如诊断暂不明确，可在病名后加“？”,处理措施,：处方,治疗方法,进一步检查措施和建议,休息方式及时限,医师签名,：全名，清晰,2,）复诊,3.,住院病历,处方的书写,1,、,一般项目书写完整,2,、,两行全量书写法,第一行为药品名称、剂型、规格、数量和总量,第二行为用法，包括剂量、给药途径、给药时间及数量,、,特别嘱咐等,3,、,处方量有一定限制,4,、,专用处方按有关规定执行,5,、,医师签名要全,6,、处方常用缩写：,a.c a.m bid gtt i.h i.m. P.m,p.c p.o p.r.n qd qh q4h q6h,qid qm qn sig tid,思考题,1.,主诉应包括,、,和,。应能导致,诊断。,2.,门诊病历应,完成，急诊病历在,或,及时书写。,3.,门诊病历的处理措施包括,、,、,和,。,4.,规范的处方应采用,书写法，第一行包括,、,、,、,和,。第二行包括,、,、,及,；特别医嘱等。,练习,1,王大伯，男，,63,岁，江苏张家港市人，汉族。十年来反复咳嗽、咳痰、气喘，于寒冷季节严重，每年持续,1,2,个月，近,3,4,年常年时有咳喘。一周前受凉后咳喘得更严重，痰多，黄白色，不易咳出，发热，不能平卧，饭量减少，大小便正常。在村卫生室输液治疗（具体用什么药说不清楚）后自感无明显好转，今天来我院治疗。门诊医生给他化验血常规、白细胞,13.110,9,/L,，中性粒细胞,0.81,。胸透提示慢性支气管炎急性发作、肺气肿。现已收住院。,主诉：,1,、反复咳喘十年，加重,3,4,年，再发一周,2,、反复咳喘十年，加重一周,练习,2,张大妈，女，,71,岁，住张家港市杨舍镇万红一村。最近患上呼吸道感染，需开下列药：,头孢拉定,48,片（,0.25,克），感冒清,24,片，巴米尔,10,片（,0.5,克）。,：,头孢拉定片,0.2548#,sig 2#tid,感冒清,24# sig 2#tid,巴米尔（阿司匹林泡腾片）,0.510# sig 1#prn,