循证临床实践方法简介课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Copyright by Dr Chuan Zou,Copyright by Dr Chuan Zou,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Copyright by Dr Chuan Zou,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Copyright by Dr Chuan Zou,Copyright by Dr Chuan Zou,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证临床实践方法简介,广东省中医院肾病科,邹川,循证临床实践方法简介广东省中医院肾病科,临床问题的提出,病例一,患者，男，,53,岁，因视物模糊、行走不稳,20d,入院。入院初步诊断：多发性硬化。为进一步明确诊断，主管医生准备第二天行腰穿检查，主管护士在护理查房时告知其明日将行腰穿以明确诊断，嘱其腰穿后去枕平卧,6h,，以防术后头痛。其同室几位病友称自己只躺了一会儿就感到颈背酸痛，因此就起床活动了，并没有出现头痛，所以不用躺那么长时间。,临床问题的提出病例一,临床问题的提出,病人,病人感到茫然，在查房时提出了自己的困惑：,(1),诊断性腰穿术后是否需要卧床,?,(2),如果需要，最佳卧床时间是多久,?,(3),如果不需要，卧床会产生不良影响吗,?,他希望能有更好的方式度过腰穿术后期。,临床问题的提出病人,病例二,患者：男性,23,岁,主诉“间断双下肢浮肿,1,年余，加重,3,天”。,24HUpro,：,9g,，,ALB20g/L,，,Scr120umol/L,乙肝病毒,DNA,：,1.9210,6,，肾穿：膜性,乙肝相关性肾炎,。,诊断：肾病综合征（乙肝相关性肾炎），,乙肝大三阳,。经降压、护肾等支持疗法效果不明显。,病例二,临床问题的提出,医生,临床问题的提出：乙肝（丙肝）相关性肾炎，临床表现为大量蛋白尿、肾病综合征，病理表现通常为膜性、膜增殖性，,治疗有矛盾：,激素或联合免疫抑制剂的治疗，风险和疗效？,单纯的抗病毒治疗疗效如何呢？,临床问题的提出医生,我们其实可以提出许多临床问题：,强化治疗（RAS+他汀+螺内酯）是否能延缓原发性肾小球疾病的进展？,别嘌醇的严重不良反应，往往预后不良，如何判断其过敏的高危因素，筛查和监控高危人群？,慢性肾脏病的病人应用霉酚酸酯，有些患者发生致死性感染，有些不发生感染，有什么原因或是危险因素吗？,系统性红斑狼疮患者发生呼吸系统疾病，如何鉴别,狼疮性肺疾病 or 肺部感染？,中药能否减少CKD4期患者的肾脏终点事件？,中药是否升高CKD3-4期患者的血清钾离子？,大量附子是否会加重慢性肾脏病的进展？,循证临床实践方法简介课件,临床医生面临的挑战,临床问题的复杂和多样性,经验医学模式不能解决所有的临床问题。,按个人经验和,(,或,),查阅专业书籍、举行专家会诊的模式。,文献信息量大，更新的速度非常快,在,Pubmed,压疮的文章,2000,年以前,7503,篇，,2000-2011,年,5356,篇,临床医生面临的挑战临床问题的复杂和多样性,迎接挑战经验医学向循证医学的转变,问题：去哪里，怎样才能又快又准的查找到临床问题的最佳答案，并正确的应用到临床具体的病人？,迎接挑战经验医学向循证医学的转变,一、循证医学和循证临床实践,二、循证临床实践的核心思想,三、循证临床实践的方法,四、临床循证实践举例,一、循证医学和循证临床实践,一、循证医学和循证临床实践,广义的循证医学：包括一切医疗卫生服务的循证实践，如医疗卫生法规和政策的制定、医疗卫生服务组织和管理等；,狭义的循证医学（即循证临床实践）（,evidence-based clinical practice,，,EBCP,）是临床医生在临床实践中针对具体患者提出和发现问题，并进行查证用证的过程。,王吉耀,.,循证医学与临床实践,M.,科学出版社,2002,.,一、循证医学和循证临床实践广义的循证医学：包括一切医疗卫生服,一、循证医学和循证临床实践,二、循证护理实践的核心思想,三、循证护理实践的方法,四、我科肾病循证实践,一、循证医学和循证临床实践,二、循证临床实践的核心思想,最佳证据,患者需求,临床经验,临床决策,二、循证临床实践的核心思想最佳证据患者需求临床经验临床决策,二、循证临床实践的核心思想,David Sackett,教授进一步指出：,循证临床实践是“整合患者价值、临床医生的专业技能和最好的证据，将三者,完美的结合,以制定出患者的治疗措施。”,“没有临床经验，即使最好的证据也可能不适当、不正确地用于个体患者；,而没有当前最好的外部证据，实践冒着迅速过时、损害患者利益的危险。”,Sackett,D.L.,etal.Bmj,1996.312(7023):p.71.,二、循证临床实践的核心思想David Sackett教授进一,二、循证临床实践的核心思想,简单来说：,病人,拥有临床决策的最终选择权；,医生,是决策的提供者和引导者；,最佳证据,则是为临床决策的质量和安全提供保证,二、循证临床实践的核心思想简单来说：,二、循证临床实践的核心思想,1,、临床经验,基础理论、基本知识、基本技能；,与患者沟通的能力；,综合判断决策能力；,二、循证临床实践的核心思想1、临床经验,二、循证临床实践的核心思想,2、临床证据,临床证据的概念：与临床密切相关的研究结果，主要是源于人体的研究证据,最佳,证据与研究设计密切相关,最佳证据的相对性,二、循证临床实践的核心思想2、临床证据,2.1,证据的论证强度与研究设计密切相关,根据临床问题的分类确定最佳证据的研究类型,临床问题,最佳证据的研究设计,治疗,SRRCT队列研究,不良反应,SRRCT队列研究,预防,SRRCT队列研究,预后,SR队列研究,诊断,SR与金标准进行盲法比较的队列研究,病因,SR队列研究,2.1证据的论证强度与研究设计密切相关临床问题最佳证据的研究,2.2,最佳证据的相对性,防治措施临床证据的等级,2.2最佳证据的相对性,二、循证临床实践的核心思想,3,、患者,背景,经济、政治、文化、教育,信仰,宗教信仰,需求,特殊需求，如中医保肾，延迟透析,期望,期望值的高低,二、循证临床实践的核心思想3、患者,一、循证医学和循证临床实践,二、循证护理实践的核心思想,三、循证临床实践的方法,四、循证实践病例,一、循证医学和循证临床实践,三、循证临床实践的方法,发现和提出临床问题；,检索相关研究证据；,评价证据；,在临床上应用证据。,三、循证临床实践的方法发现和提出临床问题；,1.发现和提出临床问题,提出初始临床问题,病毒性肝炎相关性肾炎治疗有争议：激素或联合免疫抑制剂的治疗，风险和疗效？单纯的抗病毒治疗疗效如何呢？,别嘌醇的严重不良反应，往往预后不良，如何判断其过敏的高危因素，筛查和监控高危人群？,慢性肾脏病的病人应用霉酚酸酯，有些患者发生致死性感染，有些不发生感染，有什么原因或是危险因素吗？,系统性红斑狼疮患者发生呼吸系统疾病，如何鉴别,狼疮性肺疾病,or,肺部感染？,1.发现和提出临床问题,1.发现和提出临床问题,提出初始临床问题,中药能否减少CKD4期患者的肾脏终点事件？,中药是否升高CKD3-4期患者的血清钾离子？,大量附子是否会加重慢性肾脏病的进展？,中医药能否减轻少-中量肾性蛋白尿？,强化治疗（RAS+他汀+螺内酯）是否能延缓原发性肾小球疾病的进展？,对CKD1-2期的eGFR的估计，CKD-EPI、MDRD、中国改良MDRD哪一个公式更好？,有没有指标能早期预测LN诱导治疗后的缓解？,CKD3-4期患者中不同中医证型的肾脏终点事件有何差别？,非透析的ESRD患者的1年、2年、3年的生存率如何？,1.发现和提出临床问题,病因/不良反应,慢性肾脏病的病人应用霉酚酸酯，有些患者发生感染，有些不发生感染，有什么原因或是危险因素吗？,别嘌醇的严重不良反应，往往预后不良，如何判断其过敏的高危因素，筛查和监控高危人群？,1.发现和提出临床问题,问题的分类,病因/不良反应1.发现和提出临床问题,诊断,系统性红斑狼疮患者发生呼吸系统疾病，如何鉴别,狼疮性肺疾病,or,肺部感染？,有没有指标能早期预测LN诱导治疗后的缓解？,诊断,防治,病毒性肝炎相关性肾炎治疗有争议：激素或联合免疫抑制剂的治疗，风险和疗效？单纯的抗病毒治疗疗效如何呢？,强化治疗（RAS+他汀+螺内酯）是否能延缓原发性肾小球疾病的进展？,针灸能否降低血透患者透析中的高血压？,中医药能否减轻少中量肾型蛋白尿？,中药能否减少CKD4期患者的肾脏终点事件？,防治,预后,CKD3-4期患者中不同中医证型的肾脏终点事件有何差别？,非透析的ESRD患者中药干预后1年、2年、3年的生存率如何？,预后,1.发现和提出临床问题,可回答的临床问题的构建,遵循PICO的原则构建临床问题,P（patient/population/problem）,什么患者、何种疾病,I（intervention/prognostic factor/exposure）,采取什么干预措施、预后因素、暴露因素,C（comparison）,与什么对照,O（outcome）,疾病有什么样的改变,1.发现和提出临床问题,1.发现和提出临床问题,可回答的临床问题的构建,临床问题的种类：病因,/,危险因素,临床问题的转化：,问题类型,患者,P,（,patient,）,暴露因素,I,（,exposure,）,对照,C,（,comparison,）,结果,O,（,outcome,）,病因,/,危险因素,应用别嘌醇发生,不良反应的患者,年龄,/,肾衰,.,应用别嘌醇,无不良反应的患者,暴露率,1.发现和提出临床问题,1.发现和提出临床问题,可回答的临床问题的构建,临床问题的种类：诊断性临床问题,临床问题的转化：,问题类型,患者,P,（,patient,）,评价措施,I,（,intervention,）,对照,C,（,comparison,）,结果,O,（,outcome,）,诊断,狼疮伴有肺炎,临床,+,影像,.,金标准,准确性,1.发现和提出临床问题,1.发现和提出临床问题,可回答的临床问题的构建,问题类型,患者,P,（,patient,）,治疗,I,（,intervention,）,对照,C,（,comparison,）,结果,O,（,outcome,）,治疗,乙,/,丙肝相关性肾炎,激素,抗病毒,支持疗法,肾病缓解率,副作用,临床问题的种类：治疗性临床问题,临床问题的转化：,1.发现和提出临床问题,1.发现和提出临床问题,可回答的临床问题的构建,问题类型,患者,P,（,patient,）,暴露,I,（,exposure,）,对照,C,（,comparison,）,结果,O,（,outcome,）,预后,中药治疗的,CKD5,非透析,时间（,1-5,年）,/,生存率,临床问题的种类：预后性临床问题,临床问题的转化：,1.发现和提出临床问题,二、循证临床实践的方法,发现和提出临床问题；,检索相关研究证据；,评价证据；,在临床上应用证据。,二、循证临床实践的方法发现和提出临床问题；,2.检索相关研究证据,根据临床问题的分类确定检索研究证据的类型,选择不同的数据库、期刊和医学网站,制定检索策略,2.检索相关研究证据根据临床问题的分类确定检索研究证据的类型,2.1,根据临床问题的分类确定最佳证据的研究类型,临床问题,研究类型的,证据等级,治疗,SRRCT队列研究,不良反应,SRRCT队列研究,病例对照研究,预防,SRRCT队列研究,预后,SR,队列研究,诊断,SR与金标准进行盲法比较的队列研究,病因,SR队列研究,病例对照研究,2.1根据临床问题的分类确定最佳证据的研究类型临床问题研究类,2.2,选择数据库、期刊和医学网站,循证临床指南/计算机辅助决策系统,UpToDate、,EBM Guidelines,综合性资源/集成检索系统,TRIP database、Sum Search、,OVID- EBM Reviews、InfoPOEMs,二次文献/系统评价,ACP Journal Club、Clinical Evidence、Cochrane Library,原始文献,PubMed,、EMbase、CBM、CNKI、VIP,证据浓缩 高质 易查,2.2选择数据库、期刊和医学网站循证临床指南/计算机辅助决策,循证临床实践方法简介课件,2.3,制定检索策略，进行全面、系统的检索,基于PICO所构建的临床问题来构建检索策略,针对所选数据库特点制定检索策略,选择恰当的检索词，主题词+自由词,2.3制定检索策略，进行全面、系统的检索,二、循证临床实践的方法,发现和提出临床问题；,检索相关研究证据；,评价证据；,在临床上应用证据。,二、循证临床实践的方法发现和提出临床问题；,3.评价证据,证据的真实性,证据的重要性,3.评价证据证据的真实性,应用临床流行病学,的设计、测量与评价方法(DME)来,评价研究证据的偏倚及混杂，获得真实的临床研究结果。,3.1,证据的内部真实性,应用临床流行病学的设计、测量与评价方法(DME)来评价研究证,3.1,研究证据的真实性评价,治疗证据的评价标准,治疗分配是否随机,随机的方法是否隐藏,两组基线是否一致(可比性),意向性治疗分析,是否采用盲法,有无干扰和沾染,随访的完整性,研究开始后,实施偏倚,随访偏倚,测量偏倚,报告偏倚,研究开始前,选择性偏倚,3.1研究证据的真实性评价治疗证据的评价标准治疗分,需要治疗的病人数,(Number needed to treat,，,NNT),NNT=1/ARR,相对危险度的下降,(Relative risk reduction,，,RRR),RRR,(,对照组事件治疗组事件,)/,对照组事件,绝对危险度的下降,(Absolute risk reduction,，,ARR),ARR,%,对照组事件治疗组事件,3.2,证据结果的重要性,可信区间（confidence interval CI）：对研究证据结果的准确度进行评价。,需要治疗的病人数 (Number needed to tr,二、循证临床实践的方法,发现和提出临床问题；,检索相关研究证据；,评价证据；,在临床上应用证据和再评价。,二、循证临床实践的方法发现和提出临床问题；,4.在临床上应用证据,患者的情况是否与研究证据的患者群体相似,实施证据的医疗条件如何,实施证据对患者的利与弊如何,患者及其亲属对实施证据的价值取向和意愿,4.在临床上应用证据患者的情况是否与研究证据的患者群体相似,4.1,患者的情况是否与研究证据的患者群体相似,社会人口学特征：种族、性别、年龄、职业等；,临床特征：疾病的病程、分期、严重程度、并发症、合并症等；,4.1患者的情况是否与研究证据的患者群体相似,4.2,实施证据的医疗条件如何,相应的药物、医疗技术,患者对医疗费用的承受能力,医保的覆盖支持能力等,4.2实施证据的医疗条件如何,4.3,防治证据对患者的利与弊如何,应用NNT来描述防治的获益,即挽救一例患者免于发生某种临床事件，需要治疗具有此类危险的患者数。,需要治疗的病人数 (Number needed to treat ，NNT),NNT=1/ARR ARR%对照组事件治疗组事件,应用,NNH,来描述防治的,风险,即产生一例不良反应，需要治疗的患者数。,伤害需要病例数,(Number needed to,Harm,，NN,H,),NNH,l/ARI ARI,%对照组不良反应,治疗组,不良反应,4.3防治证据对患者的利与弊如何,4.4,患者及其亲属对防治措施的价值取向和意愿如何,首先告知疾病的转归、治疗效果、不良反应、费用,获得患者及其家属对疾病进展的严重后果和防治不良反应接受或重视程度的差异,4.4患者及其亲属对防治措施的价值取向和意愿如何,4.4,随访并对有益和不良结局进行综合评价,4.4随访并对有益和不良结局进行综合评价,循证临床实践过程小结,循证临床实践过程小结,一、循证医学和循证临床实践,二、循证临床实践的核心思想,三、循证临床实践的方法,四、循证实践病例,一、循证医学和循证临床实践,病例一：,临床问题提出,(1),诊断性腰穿术后是否需要卧床,?,(2),如果需要，最佳卧床时间是多久,?,(3),如果不需要，卧床会产生不良影响吗,?,他希望能有更好的方式度过腰穿术后期。,病例一：,1.发现和提出临床问题,可回答的临床问题的构建,问题类型,患者,P,（,patient,）,治疗,I,（,intervention,）,对照,C,（,comparison,）,结果,O,（,outcome,）,治疗,诊断性腰穿,术后卧床,术后不卧床,头痛的发生率,临床问题的种类：治疗性临床问题,临床问题的转化：,1.发现和提出临床问题可回答的临床问题的构建问题类型患,2.,证据的检索,构建检索式,/,选择数据库,2.证据的检索构建检索式/选择数据库,3.,检索结果,逐一阅读文题及摘要，根据与题目的相关性进行筛选，阅读全文按证据分级判断标准最终得,SR2,篇，临床实践指南一篇，,RCT,一篇,3.检索结果 逐一阅读文题及摘要，根据与题目的相关性进行筛,4.,检索结果,诊断性腰穿术后是否需要卧床,?,SudlowC,等的系统评价。该系统评价外部真实性好，证据级别,1,级，推荐等级,A,。最终纳入,1,个高质量,RCTs,，结论：,目前没有很好的证据支持硬膜穿刺后常规卧床是有益的，卧床并不能减少,PDPH,的发生。,Thoennisse,共纳入,16,个,RCTs,，其中术后长时间卧床,1128,例，立即活动或短时间卧床,l083,例。,Meta,分析示诊断性腰穿后长时间卧床并不能预防,PDPH,的发生。,2000,年美国神经病学院治疗与技术分委会推荐的,实践指南：,I,、,级证据没有表明卧床休息能影响诊断性腰穿术后头痛的发生。,该指南基于广泛的文献检索与严格的证据评价，证据来源及推荐意见强度标注明确，可靠性较高。,4.检索结果诊断性腰穿术后是否需要卧床?,4.,检索结果,如果需要，最佳卧床时间是多久,?,以上证据表明，诊断性腰穿术后不需要常规卧床，但研究证明卧床能有效减轻已发生的,PDPH,症状，,两周以上的卧床可能是治疗此类头痛的最佳方法。,4.检索结果如果需要，最佳卧床时间是多久?,4.,检索结果,如果不需要，卧床会产生不良影响吗,?,Friedrich Ebinger,等,2003,年对,111,例,2,17,岁的病人进行了历时,8,个月跨,5,所诊疗机构的随机对照试验。,该研究,Jadad,评分,(3,项,5,分制,)5,分，根据,CONSORT,评分质量也较高。试验中对比了诊断性腰穿后严格卧床,24h(59,例,),和自由活动的头痛等发生率。,结果发现严格卧床组与自由活动组相比更易发生体位性头痛,(15,例，,12,),、各类综合痛,(39,例，,21,),、背痛,(42,例，,23,),，,P,值分别为,0.018,、,0.042,、,0.031,。,4.检索结果如果不需要，卧床会产生不良影响吗?,5.,应用证据,第,2,天将证据结果告知病人及家属：目前没有证据表明诊断性腰穿术后卧床休息能减少头痛的发生。病人结合自身情况综合考虑后决定腰穿后平卧,30min,。,5.应用证据第2天将证据结果告知病人及家属：目前没有证据表明,6.,后效评价,病人在局麻下行腰穿，抽得无色清亮脑脊液,4ml,，术后去枕平卧,30min,后，自行起床活动。,2h,后观察穿刺点敷料干燥、清洁，自述无头痛。腰穿,4,日仍未述头痛。,因硬脊膜穿刺后头痛可在硬脊膜穿破数小时或,1,个月，甚至,5,个月后发生，故需长期观察才能判断该例病人腰椎穿刺术后是否发生硬膜穿刺后头痛。,崔金波,蒋晓莲,.,诊断性腰穿术后卧床时间的循证护理,.,护士进修杂志,2009(017):1607-1609.,6.后效评价 病人在局麻下行腰穿，抽得无色清亮脑脊液4ml，,别嘌醇严重不良反应高危因素的判断,How to judge,the,serious adverse risk factors of allopurinol,肾病循证实践之一,别嘌醇严重不良反应高危因素的判断How to judge,临床问题的提出：,近期我院别嘌醇的临床应用中，连续出现以严重药疹为首发表现的严重不良反应，而且往往预后不良，如何判断其过敏的,高危因素,，筛查和监控,高危人群,，就显得非常重要。,临床问题的提出：,1.发现和提出临床问题,可回答的临床问题的构建,临床问题的种类：病因,/,危险因素,临床问题的转化：,问题类型,患者,P,（,patient,）,暴露因素,I,（,exposure,）,对照,C,（,comparison,）,结果,O,（,outcome,）,病因,/,危险因素,应用别嘌醇的患者,/,不良反应的患者,？,？,发生率,/,暴露率,1.发现和提出临床问题,2.,证据的检索,构建检索式,/,选择数据库,(Allopurinol/adverse effectsMesh OR Allopurinol/poisoningMesh OR Allopurinol/toxicityMesh) AND (humansMeSH Terms AND 2001/03/23PDat : 2011/03/20PDat),检索数据库：,PUBMED,2.证据的检索,2.,证据的检索,检索结果,2.证据的检索,2.,证据的检索,文献的管理和筛选,2.证据的检索,3.,研究文献的评价和筛选,病因,/,危险因素,SR,队列研究,病例对照研究,病例分析,临床问题,最佳证据的研究设计,治疗,SRRCT,队列研究,不良反应,SRRCT,队列研究,预防,SRRCT,队列研究,预后,SR,队列研究,诊断,SR,与金标准进行盲法比较的队列研究,3. 研究文献的评价和筛选病因/危险因素SR队列研究 病,3.,研究文献的评价和筛选,病例分析研究,1.Lee HY, Ariyasinghe JT, Thirumoorthy T. Allopurinol hypersensitivity syndrome: a preventable severe cutaneous adverse reaction? Singapore Med J 2008;49(5):384-7.,2.,李泽华,劳海燕,万波,.,别嘌醇不良反应文献及临床案例分析,.,中国药房,2009;20(029):2301-2303.,3.,陈晓红,赵志刚,魏丽荣,.,别嘌醇的不良反应文献分析及探讨,.,实用药物与临床,2010(002):149-151.,3. 研究文献的评价和筛选病例分析研究,3.,研究文献的评价和筛选,病例对照研究,1.Hung SI, Chung WH, Liou LB, Chu CC, Lin M, Huang HP, et al. HLA-B* 5801 allele as a genetic marker for severe cutaneous adverse reactions caused by allopurinol. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 2005;102(11):4134.,2.Halevy S, Ghislain PD, Mockenhaupt M, Fagot JP, Bouwes BJ, Sidoroff A, et al. Allopurinol is the most common cause of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Europe and Israel. J Am Acad Dermatol 2008;58(1):25-32.,3.Tassaneeyakul W, Jantararoungtong T, Chen P, Lin PY, Tiamkao S, Khunarkornsiri U, et al. Strong association between HLA-B*5801 and allopurinol-induced Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in a Thai population. Pharmacogenet Genomics 2009;19(9):704-9.,3. 研究文献的评价和筛选病例对照研究,4.,证据的应用,1.,别嘌醇皮肤严重不良反应相关的危险因素包括：,HLA-B*5801,等位基因阳性,肾损害,年龄（,40-50,岁）,高剂量的别嘌醇（超过,200mg,）,用药时间在,1-2,月以内,男性,中国人（汉族）,2.,对具有上述危险因素（,1-3,条）的人群应尽量避免使用别嘌醇；对具有上述危险因素的正在使用的人群应加强监控,（慢病管理中已经开始应用）。,4.证据的应用1.别嘌醇皮肤严重不良反应相关的危险因素包括：,乙型病毒性肝炎相关性肾炎的循证治疗,Evidence about hepatitis B virusassociated glomerulonephritis,肾病循证实践之二,乙型病毒性肝炎相关性肾炎的循证治疗Evidence abo,病例：,患者：男性,23,岁 病案号：,3009494,，于,2011.2.24,入院。,主诉“间断双下肢浮肿,1,年余，加重伴发热,3,天”。,2010.6,诊断为肾病综合征，乙肝大三阳。经降压、护肾等支持疗法效果不明显，肾功能持续恶化。,血肌酐波动在,297-332umol/L,，乙肝病毒,DNA,：,1.9210,6,，肾穿：增生硬化性肾小球病，考虑,乙肝相关性,膜增殖性肾炎发展而来。,病例：,1.,提出临床问题,临床问题的提出：乙肝相关性肾炎，临床表现为大量蛋白尿、肾病综合征，病理表现通常为膜性、膜增殖性、,IgAN,，,治疗有争议：,激素或联合免疫抑制剂的治疗，风险和疗效？,单纯的抗病毒治疗疗效如何呢？,1.提出临床问题临床问题的提出：乙肝相关性肾炎，临床表现为大,1.,提出临床问题,可回答的临床问题的构建,问题类型,患者,P,（,patient,）,治疗,I,（,intervention,）,对照,C,（,comparison,）,结果,O,（,outcome,）,治疗,乙肝相关性肾炎,激素,抗病毒,支持疗法,肾病缓解率,Upro,、,SCr,、,eGFR,临床问题的种类：治疗性临床问题,临床问题的转化：,1.提出临床问题 可回,2.,证据的检索,检索策略和数据库,(hepatitisMeSH Terms OR hepatitisAll Fields) AND (glomerulonephritisMeSH Terms OR glomerulonephritisAll Fields) AND (Clinical Trialptyp OR Meta-Analysisptyp OR Practice Guidelineptyp OR Randomized Controlled Trialptyp OR Reviewptyp) AND 2006/03/17PDat : 2011/03/15PDat),Database,：,PUBMED,2.证据的检索,2.,证据的检索,检索结果,2.证据的检索 ,3.,研究文献的筛选和评价,病因,/,危险因素,SR,队列研究,病例对照研究,病例分析,临床问题,最佳证据的研究设计,治疗,SRRCT,队列研究,不良反应,SRRCT,队列研究,预防,SRRCT,队列研究,预后,SR,队列研究,诊断,SR,与金标准进行盲法比较的队列研究,3. 研究文献的筛选和评价病因/危险因素SR队列研究 病,3.,证据的筛选和评价,根据治疗性证据的等级进行研究的筛选：,1 Fabrizi F, Dixit V, Martin P.,Meta analysis,: anti viral therapy of,hepatitis B,virus associated glomerulonephritisJ. Alimentary pharmacology & therapeutics, 2006, 24(5): 781-788.,2 Zhang Y, Zhou J H, Yin X L, et al. Treatment of,hepatitis B,virus-associated glomerulonephritis:,A meta-analysis,J. World Journal of Gastroenterology: WJG, 2010, 16(6): 770.,3.证据的筛选和评价根据治疗性证据的等级进行研究的筛选：,3.,证据的筛选和评价,现有的证据显示单纯的抗病毒治疗就可以使乙肝（或丙肝）相关性肾炎缓解和蛋白尿减少；,现有的证据显示激素或联合免疫抑制剂的治疗对于乙肝（或丙肝）相关性肾炎的缓解和蛋白尿的减少没有作用，考虑到副作用，不推荐使用；,尚没有证据支持,抗病毒联合激素或免疫抑制治疗对乙肝（或丙肝）相关性肾炎能带来更大的获益。,3.证据的筛选和评价现有的证据显示单纯的抗病毒治疗就可以使,UpToDate,临床决策系统,UpToDate,若乙型肝炎病毒(HBV)感染相关性肾病患者的乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)呈血清阳性，且有病毒活跃复制的证据HBV DNA检测阳性，我们推荐进行抗病毒治疗(Grade 1B),若乙型肝炎病毒(HBV)相关性肾病患者未出现急进性肾小球肾炎(RPGN)或严重结节性多动脉炎(PAN)，我们建议不予免疫抑制治疗,(Grade 2B)。,除了这两种适应证外，免疫抑制治疗(使用皮质类固醇或细胞毒性药物)和血浆置换获益甚微，还可能有害。,若乙型肝炎病毒(HBV)感染相关性肾病患者的乙型肝炎病毒e抗,4.,证据的应用和再评价,抗病毒治疗：博路定,0.5mg qd,；,本科室中医辨证论治专家意见,支持疗法,:,降压、护肾、护肝等（同前）；,4.证据的应用和再评价抗病毒治疗：博路定 0.5mg qd；,4.,证据的应用和再评价,1,月后随访：,24H,尿蛋白定量：,13.5g 2-3g,血清白蛋白：,20.5g 28.8g,血肌酐：,326umol/L 292umol/L,乙肝病毒,DNA,：,1.9210,6,5.4110,3,4.证据的应用和再评价1月后随访：,肾病循证系列,肾病循证系列,循证临床实践临床研究,设计临床研究,形成证据链,循证临床实践临床研究设计临床研究,谢谢大家聆听,谢谢大家聆听,护理教学查房,护理教学查房,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,93,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,114,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,谢,谢,！,谢,