隐匿性消化道出血的原因、诊断和治疗课件

Click to edit the title text format,Click to edit the outline text format,Second Outline Level,Third Outline Level,Fourth Outline Level,Fifth Outline Level,Sixth Outline Level,Seventh Outline Level,Eighth Outline Level,Ninth Outline Level,隐匿性消化道出血的原因、诊断和治疗,（,The etiology ,diagnosis and therapy of,OGIB,）,山东大学齐鲁医院 高艳景,隐匿性消化道出血的原因、诊断和治疗山东大学齐鲁医院 高,一、概念,不明原因消化道出血,(obscure gastrointestinal bleeding,，,OGIB),是指常规的消化道内镜,(,包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛直肠至回盲瓣的结肠镜检查,),和,X,线小肠钡剂检查（口服钡剂或钡剂灌肠造影）或小肠,CT,不能明确病因的持续或反复发作的出血。,一、概念,1.,分,类,隐性出血,-,反复发作的反复发作的缺铁性贫血和大便隐血,实验阳性；,显性出血,-,黑便、血便或呕血等肉眼可见的出血,1. 分类,2. OGIB-,相对的概念，包括两层含义：,对于一开始诊断为,OGIB,，经后来多种诊断方法的应用，成为病因明确的出血性疾病，即不再是,OGIB,了；,不同时期、不同技术水平对,OGIB,的诊断及概念会有不同，,OGIB,的定义、发生率、疾病谱等也会变化。另外，随着时间的推移、经验的积累、环境的变化等，,OGIB,中也会出现我们今天还不认识的一些新的疾病,2. OGIB-相对的概念，包括两层含义：,二、病因,OGIB,占消化道出血的,3,5,，可来自整个消化道,，其中小肠出血约占,OGIB,的,70%,。按内镜检查可到达部位可将,OGIB,分成上、中、下消化道出血。,二、病因,隐匿性消化道出血的原因、诊断和治疗课件,国外文献报道小肠出血的常见原因是血管形成异常，小肠肿瘤其次，,Garac BM,等报道，,40,岁以下小肠出血病人，小肠肿瘤、憩室及克罗恩病是引起出血的主要原因，而,40,岁以上病人血管畸形及非甾体类抗炎药所致肠病是其主要原因,Filippone A, Cianci R, Milano A, et al. Abdom Imaging, 2008, 33:398-406.,Raju GS, Gerson L, Das A, et al. Gastroenterology, 2007, 133:16971717.,Garac BM, Freire PA, Brito JB, et al. Radiographics, 2010, 30: 235-252,国外文献报道小肠出血的常见原因是血,例数（,%,）,性别,年龄（岁）,平均病程（,d,）,腹痛例数,男,a,（,%,）,女,a,（,%,）,40,40,肿瘤,b,42,（,58.3,）,24,（,52.2,）,18,（,69.2,）,5,37,283,16,炎症,9,（,12.5,）,8,（,17.4,）,1,（,3.8,）,3,6,620,4,血管畸形,7,（,9.7,）,7,（,15.2,）,0,（,0.0,）,2,5,204,0,憩室,7,（,9.7,）,5,（,10.9,）,2,（,7.7,）,3,4,100,3,克罗恩病,3,（,4.2,）,1,（,2.2,）,2,（,7.7,）,3,0,133,2,其它病变,c,4,（,5.6,）,1,（,2.2,）,3,（,11.5,）,1,3,451,1,合计,72,46,26,17,55,26,表,示：,空回肠出血的病因与一般资料,（中国）,注：,a,病因构成比比较，,P,0.05,。,性别年龄（岁）男a（%）女a（%）40 40肿瘤b42（,我们的资料表明：,山东省在,1998,2008,年间因空回肠出血住院并确诊的,72,例病人中，,肿瘤占,58.3%,（,42/72,），居病因首位，其他依次分别是炎症,12.5%(9/72),，血管病变与憩室各占,9.7%(7/72),。,我们的资料表明：山东省在19982008,图,1,示,.,空回肠出血部位与肿瘤关系,图1示.空回肠出血部位与肿瘤关系,图,2,示：,出血部位与血便颜色,图2示： 出血部位与血便颜色,检查方法,肿瘤,炎症,憩室,血管畸形,克罗恩病,其它,总计（,n,）,胶囊内镜,7,5,1,2,0,2,17,小肠镜,2,0,0,0,0,0,2,小肠气钡造影,1,0,4,0,0,0,5,选择性动脉造影,4,0,2,0,0,1,7,手术探查,结肠镜,28,0,4,0,0,0,5,0,1,2,1,0,39,2,表,一示,：各种检查方法的确诊例数,检查方法肿瘤炎症憩室血管畸形克罗恩病其它总计（n）胶囊内镜7,三、诊断方法与评价,（,一,）,病史和体格检查,对,OGIB,患者首先应仔细询问病史,(,包括目前症状、既往史、用药史、家族史等,),。如果患者有消瘦或梗阻症状，提示小肠疾病的可能性大；而老年患者如有肾病或结缔组织病等，则血管病变的风险较高。详细可靠的病史和体格检查有助于减少漏诊率。,三、诊断方法与评价 （一）病史和体格检查,（二）,、,内镜检查,1.,常规内镜检查：胃镜,内镜和结肠镜检查，为,OGIB,初步检查,2.,胶囊内镜（,capsule endoscopy,，,CE,）：目前，,CE,已成为小,肠疾病的一线检查技术和,OGIB,的诊断的主要方法,对,OGIB,的诊断率约为,62%,3.,双气囊小肠镜,(Double-balloon enteroscopy,，,DBE),可检查全小,肠，对,OGIB,的诊断率约为,43%-75%,（二）、内镜检查1.常规内镜检查：胃镜内镜和结肠镜检查，为O,1, 全小肠钡剂造影,(small bowel follow,through,，,SBFT),：,SBFT,对,OGIB,的诊断率不高，且假阴性率较高,。,2,小肠钡剂灌肠：小肠钡剂灌肠是经口或鼻插管至近端小肠后将钡剂导人，对小肠进行摄片和透视的方法。其对,OGIB,的诊断率为,10, ,21,。,3,血管造影：血管造影是一项有创性检查，有助诊断显性,OGIB(,出血速率大于,0,5 ml,min),，诊断率约,40%,左右,。血管造影定位相对准确，且能直接进行血管栓塞治疗，止血率高，但出血复发率也高。,4,C T,和,MRI,：螺旋,CT,血管造影是一项新兴的检查技术，可将导管插至腹主动脉并注入造影剂，如造影剂外渗至肠腔内形成大片高密度区，即可确定出血位置。,(,三,),影像学检查,1 全小肠钡剂造影(small bowel follow,(,四,),核素扫描,核素扫描有助诊断显性,OGIB(,出血速率保持在,0,1,0,4 ml,min),。可采用,99mTc,标记的红细胞或,99mTc,标记的胶体硫进行扫描，前者更为常用。通过核素扫描可以大致定位出血点，但有一定的假阳性率及假阴性率，需要鉴别血池区积血是否为原发出血灶。,(四)核素扫描,（五） 外科手术和术中内镜检查,剖腹探查结合术中内镜检查是,OGIB,最后的检查方法和治疗手段，联合术中内镜后其确诊率则可提高到,50 %,100%,（五） 外科手术和术中内镜检查,隐匿性消化道出血的原因、诊断和治疗课件,四、,0GIB,诊断流程,1.,初步判断出血部位与性质，是隐性出血还是显性出血,?,a.,隐性出血,：,可先行,常规内镜,、,小肠钡剂,检查,b.,对显性出血,：先,常规内镜检查,，后,小肠,CT,成像或造影、,核素扫描和,(,或,),血管造影检查,较好，可为一线检查。,2.,若检查结果为阴性，可行,胶囊内镜、小肠镜,等二线检查，以进一步明确小肠有否病变；,3.,如经各种检查仍为阴性，临床上有明显出血，危及生命，应与外科协商行,剖腹探查,加术中内镜检查,四、0GIB诊断流程1.初步判断出血部位与性质，是隐性出血还,图,3,示：,OGIB,的处理原则,图3示：OGIB的处理原则,陈*，男，,64,岁，住院号：,1105794,*，,2011.11.03.,因大量呕血、黑便转入齐鲁医院，我院第二次常规胃镜检查，诊断：,1.,胃溃疡，,2. Dieulafoy,病,陈*，男，64岁，住院号：1105794*，2011.11,(SLE,患者，女,34,下腹痛、腹泻、体重下降、贫血和,OB,阳性。,图,4A,：,CT,肠期显示腹水和小肠壁水肿,),Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,(SLE患者，女34,下腹痛、腹泻、体重下降、贫血和OB阳性,(SLE,患者，女,34,下腹痛、腹泻、体重下降、贫血和,OB,阳性。,图,4B,：,CT,肠期显示腹水和小肠壁水肿和小肠攀,),Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,(SLE患者，女34,下腹痛、腹泻、体重下降、贫血和OB阳性,放射性肠炎，,72,岁女患者，曾患宫颈癌，腹部绞痛并不明原因贫血,.,图,5A. CT,小肠成像,(MIP),肠期显示,:,回肠管腔狭窄,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,放射性肠炎，72岁女患者，曾患宫颈癌，腹部绞痛并不明原因贫血,放射性肠炎，,72,岁女患者，曾患宫颈癌，腹部绞痛并不明原因贫血,.,图,5B . CT,小肠成像,(MIP),肠期显示,:,回肠壁增厚并强化、管腔狭窄,.,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,放射性肠炎，72岁女患者，曾患宫颈癌，腹部绞痛并不明原因贫血,53,岁男性患者，,OB,阳性。图,6A. . CT,小肠成像（,MIP,）肠期显示,:,空肠息肉样病变,(,冠状面,),.,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,Graa B M et al. Radiographics,53,岁男性患者，,OB,阳性。图,6A,示,.,小肠,CT(MIP),显示空肠息肉样病变（矢状面）,.,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,53岁男性患者，OB阳性。图6A示. 小肠CT(MIP)显示,92,岁男性，胃肠间质瘤患者、,OB,阳性。,图,7A,示,.,小肠,CT,肠期显示：动脉瘤样扩张的回肠末端,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,92岁男性，胃肠间质瘤患者、OB阳性。 图7A示. 小肠C,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,92,岁男性，胃肠间质瘤患者、,OB,阳性。图,7B,示,.,小肠造影,CT,显示：由外生肿瘤造成的,动脉瘤样扩张的回肠末端和肝脏转移瘤，外科手术后证实,Graa B M et al. Radiographics,60,岁男性腺癌患者，伴有贫血和亚急性肠梗阻,图,8A.,小肠造影,CT,冠状位,(MIP,静脉期,),显示：近端空肠壁局部增厚并扩张,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,60岁男性腺癌患者，伴有贫血和亚急性肠梗阻Graa B M,60,岁男性腺癌患者，伴有贫血和亚急性肠梗阻,图,8B.,小肠造影,CT,矢状位,(MIP),静脉期显示：近端空肠壁局部增厚、狭窄并扩张。外科手术证实腺癌,.,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,60岁男性腺癌患者，伴有贫血和亚急性肠梗阻Graa B M,69,岁男性患者，空肠横结肠吻合术后。图,9A. CT,平扫显示,:,横结肠攀内大量凝滞的血液,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,69岁男性患者，空肠横结肠吻合术后。图9A. CT平扫显示,69,岁男性患者，空肠横结肠吻合术后。图,9B,：强化,CT,动脉期显示横结肠攀内大量凝滞的血液,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,69岁男性患者，空肠横结肠吻合术后。图9B：强化CT动脉期显,69,岁男性患者，空肠横结肠吻合术后。图,9C,：强化,CT,静脉期显示横结肠攀内大量凝滞的血液,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,69岁男性患者，空肠横结肠吻合术后。图9C：强化CT静脉期显,69,岁男性患者，空肠横结肠吻合术后。图,9D. CT(MIP),显示,:,横结肠攀内大量凝滞的血液,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,69岁男性患者，空肠横结肠吻合术后。图9D. CT(MIP,69,岁男性患者，空肠横结肠吻合术后。图,9E. CT(MIP),显示,:,流向横结肠攀内的血液,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,69岁男性患者，空肠横结肠吻合术后。图9E. CT(MIP,71,岁男性患者，结肠镜因大量出血检查未发现病变。图,10A.,平扫,CT,显示,:,大量液体充满结肠攀内,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,71岁男性患者，结肠镜因大量出血检查未发现病变。图10A.,71,岁男性患者，结肠镜因大量出血检查未发现病变。图,10B.,强化,CT,肠期显示出血在降结肠内，,手术证实为大血管病变,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,71岁男性患者，结肠镜因大量出血检查未发现病变。图10B.,59,岁，男，患有空肠静脉曲张伴黑便和贫血。图,11A.,强化,CT,静脉期显示：肠系膜上静脉血栓形成并可见迂曲、扩张的空肠静脉,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,59岁，男，患有空肠静脉曲张伴黑便和贫血。图11A.Gra,59,岁，男，患有空肠静脉曲张伴黑便和贫血。图,11B:,强化,CT,静脉期（冠状面）显示更加明显的空肠壁迂曲、扩张的空肠静脉,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,59岁，男，患有空肠静脉曲张伴黑便和贫血。图11B:Gra,主动脉肠瘘患者，男，,73,岁。为主动脉瘤修复术后，伴有急性贫血和黑便。,图,12A.,强化,CT,动脉期显示：围绕主动脉修复物可见炎症改变和气体,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,主动脉肠瘘患者，男，73岁。为主动脉瘤修复术后，伴有急性贫血,主动脉肠瘘患者，男，,73,岁。为主动脉瘤修复术后，伴有急性贫血和黑便。图,12B.,强化,CT,静脉期显示：围绕主动脉修复物可见炎症改变和气体并可见十二指肠第四段紧邻主动脉并有瘘道形成,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,主动脉肠瘘患者，男，73岁。为主动脉瘤修复术后，伴有急性贫血,间歇性直肠出血患者，男、,75,岁，,99mTc-labeled RBC,注射后核素动态显像显示：,图,13A,：,30,分钟显像,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,间歇性直肠出血患者，男、75岁，99mTc-labeled,间歇性直肠出血患者，男、,75,岁，,99mTc-labeled RBC,注射后核素动态显像显示：,图,13B,：,2,小时显像,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,间歇性直肠出血患者，男、75岁，99mTc-labeled,间歇性直肠出血患者，男、,75,岁，,99mTc-labeled RBC,注射后核素动态显像显示：,图,13C,：,3,小时显像，可见左下象限远端小肠部位的间歇性出血,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,间歇性直肠出血患者，男、75岁，99mTc-labeled,间歇性直肠出血患者，男、,75,岁，,99mTc-labeled RBC,注射后核素动态显像显示：,图,13D,：,4,小时显像，可见左下象限远端小肠部位的间歇性出血,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,间歇性直肠出血患者，男、75岁，99mTc-labeled,79,岁、女性患者，伴有黑便。,99mTc-labeled RBC,注射后核素动态显像显示。,图,14A,：,1,小时显像,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,79岁、女性患者，伴有黑便。 99mTc-labeled,79,岁、女性患者，伴有黑便。,99mTc-labeled RBC,注射后核素动态显像显示。,图,14B,：,2,小时显像,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,79岁、女性患者，伴有黑便。 99mTc-labeled,79,岁、女性患者，伴有黑便。,99mTc-labeled RBC,注射后核素动态显像显示。,图,14C,：,3,小时显像,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,79岁、女性患者，伴有黑便。 99mTc-labeled R,79,岁、女性患者，伴有黑便。,99mTc-labeled RBC,注射后核素动态显像显示。,图,14D,：,4,小时显像,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,79岁、女性患者，伴有黑便。 99mTc-labeled,.,79,岁、女性患者，伴有黑便。,99mTc-labeled RBC,注射后核素动态显像显示。,图,14E,：,5,小时显像,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,.,.79岁、女性患者，伴有黑便。 99mTc-labeled,79,岁、女性患者，伴有黑便。,99mTc-labeled RBC,注射后核素动态显像显示。,图,14F,：,6,小时显像，可见回肠腔内不断增高的放射性活性，诊断回肠出血,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,79岁、女性患者，伴有黑便。 99mTc-labeled,79,岁、女性患者，伴有黑便。,99mTc-labeled RBC,注射后核素动态显像显示。,图,14G,：,7,小时显像，可见回肠腔内不断增高的放射性活性，诊断回肠出血,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,79岁、女性患者，伴有黑便。 99mTc-labeled R,活动性消化道出血患者，女,.,67,岁，内镜检查阴性。,图,15A,：胃十二指肠动脉选择性造影显示有造影剂进入十二指肠内，证实十二指肠出血,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,活动性消化道出血患者，女. 67岁，内镜检查阴性。Graa,活动性消化道出血患者，女,.,67,岁，内镜检查阴性。胃十二指肠动脉内植入钢圈止血,图,15B,：胃十二指肠动脉选择性造影显示出血停止,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,活动性消化道出血患者，女. 67岁，内镜检查阴性。胃十二指肠,.,活动性消化道出血患者，女,.,67,岁，内镜检查阴性。胃十二指肠动脉内植入钢圈止血,图,15C,：腹腔动脉造影显示出血停止,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,.活动性消化道出血患者，女. 67岁，内镜检查阴性。胃十二指,.,活动性便血患者，男,82,岁。图,16A,：结肠镜见右半结肠内大量血液，未明确病因。,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,.活动性便血患者，男82岁。图16A：结肠镜见右半结肠内大量,.,活动性便血患者，男,82,岁。结肠镜见右半结肠内大量血液，未明确病因。,图,16B,：选择性回结肠动脉造影可见造影剂进入结肠腔内,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,.活动性便血患者，男82岁。结肠镜见右半结肠内大量血液，未明,.,活动性便血患者，男,82,岁。结肠镜见右半结肠内大量血液，未明确病因。,图,16C,：植入钢圈后选择性回结肠动脉造影可见出血停止,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,.活动性便血患者，男82岁。结肠镜见右半结肠内大量血液，未明,遗传性毛细血管扩张症患者,(Osler-Weber-Rendu syndrome),，男、,45,岁，伴有贫血，出血，,和口腔毛细血管扩张。图,17A,：肠系膜动脉造影可见结肠小毛细血管扩张和大的血管异常,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,遗传性毛细血管扩张症患者(Osler-Weber-Rendu,遗传性毛细血管扩张症患者,(Osler-Weber-Rendu syndrome),，男、,45,岁，伴有贫血，出血，,和口腔毛细血管扩张。图,17A,：肠系膜动脉造影可见结肠小毛细血管扩张和大的血管异常,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,遗传性毛细血管扩张症患者(Osler-Weber-Rendu,胶囊内镜,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,胶囊内镜Graa B M et al. Radiograp,OGIB,患者，图,18A,：胶囊内镜显示小肠血管发育异常（,angiodysplasias,）,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,OGIB患者，图18A：胶囊内镜显示小肠血管发育异常（ang,OGIB,患者，图,18B,：胶囊内镜显示小肠血管发育异常（,angiodysplasias,）,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,OGIB患者，图18B：胶囊内镜显示小肠血管发育异常（ang,OGIB,患者，图,18C,：胶囊内镜显示小肠溃疡,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,OGIB患者，图18C：胶囊内镜显示小肠溃疡Graa B,OGIB,患者，图,18D,：胶囊内镜显示空肠肿瘤,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,OGIB患者，图18D：胶囊内镜显示空肠肿瘤Graa B,双气囊小肠镜和单气囊小肠镜,.,双气囊小肠镜和单气囊小肠镜.,4,个,OGIB,病人，图,19A,：小肠镜显示血管发育异常（,angiodysplasias,）,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,4个OGIB病人，图19A：小肠镜显示血管发育异常（angi,4,个,OGIB,病人，图,19B,：小肠镜显示血管发育异常氩气治疗后（,angiodysplasias,）,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,4个OGIB病人，图19B：小肠镜显示血管发育异常氩气治疗后,4,个,OGIB,病人，图,19C,：小肠镜显示回肠溃疡,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,4个OGIB病人，图19C：小肠镜显示回肠溃疡Graa B,4,个,OGIB,病人，图,19D,：小肠镜显示空肠腺癌,Graa B M et al. Radiographics 2010;30:235-252,2010 by Radiological Society of North America,4个OGIB病人，图19D：小肠镜显示空肠腺癌Graa B,五、治疗,1.,支持治疗,2.,药物治疗,.,a.,雌激素孕激素联合治疗：每日炔雌醇,0.05 mg+,炔诺酮,l mg,，连续,6,个月,，未能证实疗效,b.,生长抑素治疗,。,奥曲肽,0,05 mg,皮下注射，,q 12 h,连续,1,2,年，再出血率显著低于安慰剂组,c.,沙利度胺,(,反应停,),。,其作用机制与沙利度胺的抗血,管生成作用有关,五、治疗1. 支持治疗,3,.,内镜下治疗,-,对,DBE,检查发现病变者，可同,时治疗小肠血管损害且维持缓解时间较长。,4.,血管造影下栓塞等治疗,-,主要适于,OGIB,急性,大出血者。,5.,病因治疗,-,主要治疗。,3. 内镜下治疗-对DBE检查发现病变者，可同,护理教学查房,护理教学查房,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,谢,谢,！,谢,