阿片类镇痛药在小儿麻醉中的应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,阿片类镇痛药在小儿麻醉中的应用,首都医科大学附属北京儿童医院,张建敏,枸橼酸芬太尼,阿片受体具有1和2两种亚型,1受体冲动后主要产生镇痛、镇静和心率减慢作用,2受体冲动后产生呼吸抑制、欣快感、受体冲动后容易产生生理依赖性,与,1,受体亲和力最高,对,2,受体占据少,其药效是吗啡的,50,100,倍,药物直接作用于脊髓前角神经节P物质等神经递质的释放,抑制脊髓侧角神经对疼痛的传递,抑制突触后冲动整合系统，阻滞钝痛的发生,作用于外周神经，产生镇痛作用,作用于中脑导水管周围灰质中的阿片受体,减慢外周神经元-脊髓-上行神经轴的传递,肺脏首过效应,一次性摄取其注射剂量的,75%,半衰期相对较长,80%,的芬太尼与血浆蛋白结合,肝脏代谢,代谢物随尿液和胆汁排出,瑞芬太尼,药代动力学属三室模型,分布半衰期(t1/2) 0.51.5min,消除半衰期(t1/2 ) 58min,血浆和效应室之间的平衡(t1/2 keo) 1.3min,稳态分布容积(Vdss) 0.20.3L.kg-1,血浆去除率约为40ml.min-1.kg-1,持续输注半衰期(t1/2 cs) 35min,Shafer SL, Varvel JR. Anesthesiology. 1991 Jan;74(1):53-63,静脉输注阿片药不同时间,血中药物浓度降低,50%,时所需的时间,输注持续时间（分钟）,芬太尼,舒芬太尼,阿芬太尼,瑞芬太尼,药物浓度降低50%所需时间分钟,人工合成的超短效阿片类药物,主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，不依赖于肝、肾功能,起效迅速，分布容积小，血脑平衡时间短,瑞芬太尼药物容量分布和去除与年龄相关, 2月婴儿分布容积最大,2月2岁幼儿药物去除率最快,在212岁的儿童，瑞芬太尼的药物代谢与成人是一致的。,瑞芬太尼的使用范围,短小手术,不需气管插管者,:,诱导,0.5,1g,.,kg,-1,维持,0.1g,.,kg,-1.,min,-1,复合丙泊酚持续静注,全麻手术,:,诱导,1g,.,kg,-1,维持,0.25,0.5g,.,kg,-1.,min,-1,复合丙泊酚持续静注或七氟烷,用于控制性降压手术,诱导,1g,.,kg,-1,维持,0.25,0.5g,.,kg,-1.,min,-1,复合七氟烷,使目标血压降至,50mmHg,停药后,瑞芬太尼的循环抑制时间可在,7,10min,内自动恢复,全麻手术患儿2月 12岁,分为4组,每组10例,A组3月； B组3月2岁；C组2岁6岁；D组6岁12岁,麻醉诱导: 丙泊酚3mg. kg-1 , 瑞芬太尼1g.kg-1，维库溴胺0.1 mg. kg-1,麻醉维持: 丙泊酚6 mg.kg-1. h-1，瑞芬太尼0.25g.kg1.min-1持续静脉输入 ,N2O-O2吸入维持,缝皮前停止所有静脉麻醉药，予芬太尼1g.kg-1 静推,张建敏等. 丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察,临床麻醉学杂志2021年2月第24卷第2期,连续监测患儿诱导前、诱导后、插管时、切皮时、停药时、自主呼吸时、拔管时的SBP、DBP、HR的变化，记录各时段的BIS ,记录手术时间、停药到自主呼吸恢复的时间以及停药到拔管的时间,由专人作UMSS评分密歇根大学镇静评分,张建敏等. 丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察,临床麻醉学杂志2021年2月第24卷第2期,UMSS镇静评分密歇根大学镇静评分,0分：清醒或警觉,1分：轻度镇静；疲劳/嗜睡，对周围的说话和声音有适当的反响,2分：中度镇静；睡眠状，容易被轻微的触觉刺激或简单的语言命令叫醒,3分：深度镇静；深睡眠，只被一些重要的刺激所唤醒,4分：不能唤醒,张建敏等. 丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察,临床麻醉学杂志2021年2月第24卷第2期,诱导前所有患儿均为清醒状态，故,UMSS,评分为,0,1,分。插管时,UMSS,评分为,4,分。拔管时,UMSS,评分为,0,1,分,四组患儿自主呼吸恢复时间差异无统计学意义,3,月以下患儿的拔管时间明显延长，,3,个月以上患儿的拔管时间明显缩短。,2,岁以上患儿的拔管时间缩短有显著性意义,四组患儿的,BIS,在诱导后明显下降，而插管时,BIS,值与诱导后的,BIS,值相比变化不大，拔管时,BIS,恢复到诱导前水平,张建敏等. 丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察,临床麻醉学杂志2021年2月第24卷第2期,瑞芬太尼与,BIS,观点,1,：镇痛浓度的瑞芬太尼增强了丙泊酚的催眠作用，但不改变,BIS,值，,BIS,不能反映出瑞芬太尼与丙泊酚之间协同镇静深度,观点,2,：瑞芬太尼具有镇静或催眠作用，,BIS,值呈剂量依赖性下降,李立晶, 张建敏等. 雷米芬太尼对麻醉诱导中患儿脑电双频指数的影响 临床麻醉学杂志2021年3月第24卷第3期,脑电双频指数用于评价麻醉药对大脑的作用,BIS,对于儿童的麻醉镇静同样具有指导意义,BIS,与患儿年龄呈负相关性,不同年龄患儿在一定的镇静深度下,瑞芬太尼对,BIS,有无影响,12岁择期手术患儿，分为学龄前组组，35岁和学龄组组，612岁，每组15例,靶控输注丙泊酚,血浆靶控浓度设为5g.ml-1,输注约 20min至患儿BIS值下降于4060之间且平稳，UMSS镇静评分为4分时，静脉注射瑞芬太尼2g.kg-1,李立晶, 张建敏等. 雷米芬太尼对麻醉诱导中患儿脑电双频指数的影响,临床麻醉学杂志2021年3月第24卷第3期,两组患儿注射瑞芬太尼后1、2、3、4、5min与注射时BIS值比较差异均无统计学意义。,、组在同样丙泊酚血浆浓度靶控诱导后，注射瑞芬太尼时及注射后各时间点,组BIS值均高于组P0.05或P0.01,李立晶, 张建敏等. 雷米芬太尼对麻醉诱导中患儿脑电双频指数的影响,临床麻醉学杂志2021年3月第24卷第3期,在适于手术的镇静深度下40BIS60瑞芬太尼对患儿的BIS数值影响差异无统计学意义,静脉注射临床浓度瑞芬太尼对312岁患儿的BIS数值没有影响，不会影响麻醉过程中对丙泊酚等镇静药物作用的判断,李立晶, 张建敏等. 雷米芬太尼对麻醉诱导中患儿脑电双频指数的影响,临床麻醉学杂志2021年3月第24卷第3期,枸橼酸舒芬太尼,强效合成阿片类药物，是芬太尼亲和能力的,7,10,倍；与受 体的结合具有饱和性、可逆性和特异性,镇痛持续时间为芬太尼的,2,倍,静脉内用药的效价比是芬太尼的,10,倍,椎管内用药的效价比是芬太尼的,4-6,倍,亲脂性约为芬太尼的,2,倍，容易透过血脑屏障，起效比芬太尼快,与阿片受体的亲和力较芬太尼强，所以镇痛效价更大，作用时间更长,在肝内经生物转化，形成,N-,去羟基和,O-,去氧基的代谢物，可随尿液和胆汁排出，从尿中排出的舒芬太尼很少,推注可引起胸壁和腹壁肌肉强直而影响呼吸,28岁的儿童，舒芬太尼的t1/2 9730分钟，稳态分布容积Vdss)按体重计算是成人的1.5倍，而体外表积上与成人相似。去除率是成人的2倍,新生儿的去除率、稳态分布容积、以及t1/2大于成人及儿童，可能是细胞外液容量不同造成的,新生儿对舒芬太尼的敏感性弱，麻醉需要剂量大,Moore,等研究舒芬太尼,10,20,g,.,kg,-1,用于,麻醉诱导时,可以明显增加气管插管以及切皮时的收缩压和舒张压,舒芬太尼,5,10,g,.,kg,-1,可以增加心率，,20 g,.,kg,-1,减少心率,舒芬太尼剂量大时，有一定的负性肌力作用,David,等研究在儿童心血管手术中，麻醉诱导时予舒芬太尼,5,10,g,.,kg,-1,可以引起轻微心率下降、血压降低，气管插管时恢复,深低温不影响新生儿,舒芬太尼的药代动力学,依据婴幼儿疼痛行为评分法，评定术后,4h,、,8h,、,24h,、,48h,镇痛效果，,0,3,分定为镇痛满意,0,分：完全无痛,1,3,分：轻微疼痛,4,5,分：中度疼痛,6,10,分：重度疼痛,应用,Ramsay,评分评估术后镇痛期间的镇静状态，,2,4,分定为镇静满意,1,分：不安静，烦躁,2,分：安静，合作,3,分：嗜睡，能听从命令,4,分：睡眠状态，可唤醒,5,分：反映迟钝，难以唤醒,6,分：深睡状态，难以唤醒,结论,芬太尼和舒芬太尼适用于儿童的全麻诱导和维持和术后镇痛,瑞芬太尼需要持续输注方式给药，停止给药后应改用其它长效类阿片类药物镇痛,舒芬太尼镇痛作用强，镇痛作用更持久，术后呼吸抑制弱，恶心、呕吐发生率低,谢谢,