原发性醛固酮增多症PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,原发性醛固酮增多症的诊断与治疗,南部战区总医院,1,原发性醛固酮增多症的诊断与治疗南部战区总医院 1,01,概论,筛查和诊断,02,03,治疗,总结,04,CONTENTS,目录,2,01概论筛查和诊断0203治疗总结04CONTENTS目录2,01,概论,3,01概论3,34,岁女性，间歇性手足抽搐，伴肌无力、高血,压,4,年,高血压、低血钾、代谢性中毒,右侧肾上腺,4cm,腺瘤，含大量醛固酮,术后血压血钾恢复正常,1955,年,Conn,首次报道原醛症,原醛的发现,1957,年，国内首例原发性醛固酮增多症于,瑞金医院诊断,J Lab Clin Med 1955,45:3,4,34岁女性，间歇性手足抽搐，伴肌无力、高血1955年Conn,肾上腺,的解剖,肾上腺长约,5cm,，宽约,3cm,，厚约,1cm,。通常左侧肾上腺比右侧的略,大。左肾上腺较长，呈月牙形；右肾,上腺较短，呈三角形,皮质,:,约占肾上腺的,8090,。由外,向内可分为球状带、束状带和网状带,三层,髓质 约占肾上腺的,1020,5,肾上腺的解剖肾上腺长约5cm，宽约3cm，厚约5,P450c17 P450c17,网状带,脱氢表雄酮,雄烯二酮,(“,性,”),3,HSD,p450cc17 cyp21,束状带,孕酮,17,羟,11,脱氧,皮质醇,(“,糖,”),孕酮,皮质醇,CYP11,1,肾上腺皮质激素合成,P450scc,3,HSD,cyp21,醛固,球状带,孕烯,孕酮,11-,脱氧,皮质酮,18-,羟皮,(“,盐,”),醇酮,皮质酮,CYP11,2,CYP11,2,质酮,18,氧化酶,酮,胆固醇,11,HSD2,11,HSD1,雌酮,雌二醇,睾酮,髓质,5,-,还原酶,芳香酶,双氢睾酮,胆固醇,可的松,6,P450c17,2016,最新专家共识,为了规范原发性醛固酮增多症的诊断和治疗，,2016,年中华医学会内分泌学分会肾上腺学组经专家讨论,完成了本专家共识。,原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识,中华内分泌代谢杂志,2016,年,3,月第,32,卷第,3,期,7,2016最新专家共识 为了规范原发性醛固酮增多症的,原发性醛固酮增多症定义,原发性醛固酮增多症,(Primary Aldosteronism),简称原醛症，是指肾上腺皮质分泌过多醛固酮，导致潴钠排钾、血容量增多、肾素,-,血管紧张素系统活性受抑制，临床表现为高血压和（或）低血钾的临床综合征。,8,原发性醛固酮增多症定义 原发性醛固酮增多症,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮,系统,血管紧张素原,血管紧张素,I,血管紧张素,II,AT,1,受体,肾素,血管紧张素转换酶,醛固酮,K,+,(ACTH),H,+,& K,+,分泌,Na,+,重吸收,肾皮质集合管,细胞外液容量过多,(,抑制,),低血钾,碱血症,9,肾素-血管紧张素-醛固酮 系统血管紧张素原血管紧张素I血管紧,原发性醛固酮的患病率,14 ,12 ,10 ,8 ,6 ,4 ,2 ,0 ,正常,1,级高血压,2,级高血压,3,级高血压,1.55,1.99,13.2,8.02,患病率,%,国外报道在,1,、,2,、,3,级高血压患者中原醛症患病率分别为,1. 99%,、,8. 02%,和,13. 2%,；而在难治性高血压患者中,其患病率更高,约为,17% 23%,。,Hypertension 2003; 42(2):161-165,10,原发性醛固酮的患病率14 正常 1级高,2010 年由中华医学会内分泌分会牵头在全国11 个省,（,黑龙江、辽宁、山东、河南、江苏,、,上海、浙江、福建、广东、海南、四川）,19 个中心对1 656 例难治性高血压患者进行了原醛症的筛查,首次报道其患病率为,7.1%,04,中国原发性醛固酮的患病率,中国难治性高血压中原发性醛固酮增多症,患病率调查研究,Hypertens, 2013,31(7):1465-1471,11,2010 年由中华医学会内分泌分会牵头在全国11,原发性醛固酮增多症的表现,高血压：容量过多，交感神经兴奋,低血钾，代谢性碱中毒，心律失常,肾功能异常,肾性尿崩症,乏力,感觉异常，手足抽搐，,镁缺乏,迟缓性麻痹,12,原发性醛固酮增多症的表现 高血压：容量过多，交感神经兴奋12,醛固酮,心肌重构,&,纤维化,血栓形成,血管炎症反应和纤维化,血管顺应性下降,内皮细胞功能受损,儿茶酚胺激素,&,ANG II,分泌增加,心室异位博动,肾功能进行性受损,NA+,重吸收,& H2O,重吸收,压力感受器调节异常,心血管损伤,高血压,心衰,卒中,心肌缺血,终末期肾病,醛固酮所致其他机体组织损伤,13,醛固酮心肌重构& 纤维化血栓形成血管炎症反应和纤维化血管顺应,原发性醛固酮增多症患者的心血管事件,心血管事件的相对危险度显著增加,:,-,卒中,(4.2x),-,心肌梗塞,(6.5x),-,房颤,(12.1x),左心室肥厚，舒张功能障碍,大动脉粥样硬化,组织纤维化,阻力血管重构,14,原发性醛固酮增多症患者的心血管事件 心血管事件的相对危险度显,02,筛查和诊断,15,02筛查和诊断15,筛查方法,1981,年,，,首次采用血浆醛固酮与血浆肾素活性比值（,ARR,）作为原醛筛查指标,。,ARR,已成目前最常用的筛查指标，,在很大程度上提高了该病的检出率,(3-32%),。,迄今为止，至少,20,项前瞻性的研究肯定了,ARR,作为筛查指标的临床意义。,醛固酮,/,肾素,(ARR),16,筛查方法1981年，首次采用血浆醛固酮与血浆肾素活性比值（A,筛查,程序,持续性血压,160/100 mmHg,、难治性高血压,高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症,高血压合并肾上腺意外瘤,早发性高血压家族史或早发,(30,进一步,确诊,原发性醛固酮增多症,注意：,如果血浆肾素活性,很低，假阳性的可能性很大,17,筛查程序持续性血压160/100 mmHg、难治性高血压,筛查前准备,1.,尽量纠正低钾血症,2.,维持正常钠盐摄入,3.,停用明显影响,ARR,的药物至少,4,周,:,a.,醛固酮受体拮抗剂（安体舒通、依普利酮）、保钾利尿剂（阿米洛利、氨,苯蝶啶）,b.,排钾利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）,c.,甘草提炼物,4.,则下列药物至少,2,周,：,a.,受体阻滞剂、中枢,2,受体激动剂（可乐定或甲基多巴）、非甾体抗炎,药物,b.ACEI,、,ARB,、肾素抑制剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂,5.,如控制血压需要，可开始应用对,ARR,影响较小的药物（如,维拉帕米缓释片、肼屈嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪,）,6.,口服避孕药及人工激素替代治疗可能降低直接肾素浓度（,DRC),，,ARR,出现假阳性（当测定肾素浓度而不是肾素活性时会出现这种情况）,;,18,筛查前准备1.尽量纠正低钾血症18,影响,ARR,的因素,19,影响ARR的因素19,原醛,症,确诊,试验,口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验,操作繁琐，准备时间较长，目前在国内开展的较少,生理盐水抑制试验,比较常用的检查方法，敏感度及特异度分别达到,95.4%,及,93.9%,，但由,于血容量的急剧增加，会诱发高血压危象及心功能衰竭，因此对于那些,血压难以控制的、心功能不全的及低钾血症的患者,不应进行此项检查,卡托普利试验,是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，但据文献报道此试验存在一,定的,假阴性,，部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制,ARR,作为原醛症筛查试验有一定假阳性，必须选择一种或几种确诊试验来避免原醛症被过度诊断。以下,4,项试验各有其优缺点，临床医生可根据患者基本情况进行选择,20,原醛症确诊试验 口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验,确诊试验方法,21,确诊试验方法21,原发性醛固酮增多症的分型,醛固酮瘤,(APA) 35%,特发性醛固酮增多症,(IHA) 60%,原发性肾上腺皮质增生,(PAH) 2%,分泌醛固酮的肾上腺皮质癌,1%,家族性醛固酮增多症,糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症,1%,家族性醛固酮增多症,II,型,家族性醛固酮增多症,III,型,异位醛固酮分泌瘤或癌,4cm,）,若影像学检查未能发现明显占位，或病灶较小不能区分肾上腺腺瘤和增,生，或者不能区分无功能瘤和醛固酮瘤，可选择双侧,AVS,进行原醛症,的分型诊断,磁共振成像,(MRI),在原醛症分型诊断上并不优于肾上腺,CT,，,MRI,价格稍,贵， 空间分辨率低于肾上腺,CT,23,原醛症分型诊断 共识推荐所有确诊原醛症患者必须行肾上腺CT,鉴别,APA,和,IHA,确诊原发性醛固酮增多症,(,肾上腺,CT),双侧肾上腺静脉采血,有优势分泌,无优势分泌,醛固酮瘤,腹腔镜下患侧肾上腺切除,特醛症,药物治疗,24,鉴别APA和IHA 确诊原发性醛固,正常肾上腺,CT,影像,位置,右侧：右肾上极上方，下腔静脉后方，肝内缘与膈肌脚之间,左侧：肾上极前方偏内侧，前方为胰腺体尾，内侧为膈肌脚和腹主动脉,形态,右侧：逗号状、线条形或人字形,左侧：倒,Y,字形、,V,字形、三角形,大小,侧枝厚度小于10,mm,（不超过膈肌厚度）,；面积小于150,mm,2,密度,软组织密度，类似肾脏；+C均一强化，不能辨别皮髓质,25,正常肾上腺CT影像位置 右侧：右肾上极上方，下腔静,原醛,症CT,表现,醛固酮瘤,CT,特醛症 双肾上腺增生,肾上腺皮质癌,26,原醛症CT表现醛固酮瘤CT特醛症 双肾上腺增生肾上腺皮质癌2,双侧肾上腺静脉采血,目前,AVS,被公认为原醛症分型诊断的“金标准”。但由于,AVS,属有创检查而且价格昂贵，应在确诊原醛症且有手术意愿的患者中进行。,2014,年,双侧肾上腺静脉采血专家共识,建议以下人群可不行,AVS,检查,:,年龄小于,40,岁,肾上腺,CT,显示单侧腺瘤且对侧肾上腺正常的患者,肾上腺手术高风险患者,怀疑肾上腺皮质癌的患者,已经证实患者为,GRA,或家族性醛固酮增多,III,型,Hypertension, 2014, 63 ( 1 ): 151-160.,采血部位,27,双侧肾上腺静脉采血 目前AVS 被公认为原醛症分型,AVS,难度,左肾上腺静脉相对较长,常与左膈静脉形成共干直接汇入左肾静脉,插管相对容易，且易固定。,右肾上腺静脉操作困难。,与下腔呈锐角直接汇入下腔静脉，导管难固定；,变异较多，形态不一；,邻近小血管较多，常难以鉴别，特别是副肝静脉,管径相对较小,(4-5 mm),留取血标本较困难,右肾上腺静脉与下腔静脉的走形关系,下腔静脉,下腔静脉,下腔静脉,60%,30%,10%,Melby et al,1967 New England Journal of Medicine,28,AVS难度左肾上腺静脉相对较长, 常与左膈静脉形成共干直接汇,评价标准,注,:SI:,肾上腺静脉与下腔静脉皮质醇比值,;,LI:,优势侧醛固酮皮质醇比值与非优势侧醛固酮皮质醇比值之比,;,CI:,非优势侧醛固酮皮质醇比值与下腔静脉醛固酮皮质醇比值之比,29,评价标准注:SI:肾上腺静脉与下腔静脉皮质醇比值;29,基因分型在原醛症中的应用,建议年龄在,20,岁以下原醛症患者，或有原醛症或早发脑卒中家,族史的患者,应做基因检测以确诊或排除,GRA,。,对于发病年龄很轻的原醛症患者，建议行,KCNJ5,基因检测排除,FH-III,30,基因分型在原醛症中的应用 建议年龄在20 岁以下原醛症患者，,03,治疗,31,03治疗31,不同,类型原醛症,治疗,方法,32,不同类型原醛症治疗方法32,手术治疗,目前腹腔镜手术己广泛用于原醛症治疗，与传统开放手术相比，其具有手,术时间短、创伤小、术后恢复时间快，手术并发症少等特点。,选择单侧肾上腺全切术或是行保留部分肾上腺组织的,ASS,（肾上腺肿瘤切,除术、肾上腺肿瘤切除,+,肾上腺部分切除术）尚存在争议。,原醛症患者病侧肾上腺往往存在多发性病灶，而,单纯肿瘤切除可能存在遗,留肿瘤部分包膜，导致术后复发,。若在手术过程中高度怀疑多发性醛固酮,瘤或伴有结节样增生可能,应尽量行患侧肾上腺全切除术。,33,手术治疗 目前腹腔镜手术己广泛用于原醛症治疗，与传统开放手术,围手术期管理,术后管理：,术后早期检测血浆醛固酮及血浆肾素活性,术后第,1,天,:,停用安体舒通,减少其他降压药物剂量,静脉补液无需加入氯化钾，除非血钾,3mmol/l,适当提高钠盐摄入，避免出现低醛固酮血症,(,少见）。,术前准备,:,纠正高血压、低血钾。,如患者低血钾严重,在服用安体舒通同时,可口服或静脉钾。,一般术前准备时间为,2 4,周,对于血压控制不理想者,可联合其他降压药物。,34,围手术期管理术后管理：术前准备:34,药物治疗,安体舒通,是一种醛固酮受体拮抗剂，,作为一线用药。,副作用（男性乳房发育）呈剂量相关性，必要时可同时加用氨苯蝶,啶、阿米洛利等减少安体舒通剂量,推荐,:,起始剂量,20mg/d,，,逐渐增加至最大剂量,100mg/d,。开始服药,后每周需监测血钾，根据血钾水平调整安体舒通剂量,肾功能不全,4,期及,4,期以上禁止服用,(GFR30 mlmin,-1,1. 73 m,-2,),35,药物治疗安体舒通 是一种醛固酮受体拮抗剂，作为一线用药,药物治疗,一种选择性醛固酮受体拮抗剂，其不拮抗雄激素和孕激素受体，不导致,严重的内分泌紊乱,缺少应用于原发性醛固酮增多症临床试验的证据,价格较安体舒通昂贵,推荐,:,起始剂量,25mg/d,，,逐渐加量至,100 mg/d,，半衰期短，一,天给药,2,次,肾功能不全,4,期及,4,期以上禁止服用,(GFR30 mlmin,-1,1. 73 m,-2,),依普利酮,36,药物治疗 一种选择性醛固酮受体拮抗剂，其不拮抗雄激素和孕激素,药物治疗,糖皮质激素,主要通过抑制垂体,ACTH,分泌以减少醛固酮作用,建议服用长效或中效糖皮质激素，地塞米松起始剂量为,0. 125 0.,25 mg/ d,；泼尼松起始剂量为,2. 5 5 mg/ d,，,2,种药物均在睡前,服用,过量糖皮质激素治疗会导致医源性库欣综合征，影响儿童生长发育,如血压控制不佳，可联合使用醛固酮受体拮抗剂,37,药物治疗糖皮质激素 主要通过抑制垂体ACTH 分泌以减少醛固,药物治疗,醛固酮主要通过上调肾小管远曲小管上皮钠通道活性从而促进钠,钾交换。对上皮细胞钠通道有阻断作用的药物,如阿米洛利、氨苯,喋啶等对原醛症都有一定治疗效果,作为保钾利尿剂,它们能缓解原醛症患者的高血压、低血钾症状，,而不存在安体舒通所致的激素相关性不良反应。,由于其作用相对较弱，且无上皮保护作用，并不作为一线用药,阿米洛利、氨苯喋啶,38,药物治疗 醛固酮主要通过上调肾小管远曲小管上皮钠通道活性从而,04,总结,39,04总结39,总结,总之，原醛症的诊断是复杂的，需结合临床表现、生化检验、确诊试验、影像学资料和,AVS,等综合判断。,2016,年,原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识,的制定，规范了筛查前的准备，强调了有,AVS,的重要性，提到了部分人群基因检测的必要性，明确了治疗的措施，为临床医师提高对原醛症的认识提供了重要的参考。,40,总结40,总结,41,总结41,THANK YOU,42,THANK YOU 42,