代谢与营养课件

Klicka hr fr att ndra format p bakgrundsrubriken,Klicka hr fr att ndra format p bakgrundstexten,Niv tv,Niv tre,Niv fyra,Niv fem,*,Klicka hr fr att ndra format p bakgrundsrubriken,Klicka hr fr att ndra format p bakgrundstexten,Niv tv,Niv tre,Niv fyra,Niv fem,*,重症患者营养与代谢支持,郭凤梅,东南大学附属中大医院重症医学科,重症患者营养与代谢支持郭凤梅,1993,苏丹 一个小女孩正艰难地向食品发放中心爬行,1993 苏丹 一个小女孩正艰难地向食品发放中心爬,应激后的营养与代谢改变和监测,营养支持策略及方法,肠外营养,肠内营养,营养药理学,重症患者营养与代谢支持,应激后的营养与代谢改变和监测重症患者营养与代谢支持,应激后的营养与代谢改变,应激后的生理与代谢反应特点,分解激素分泌增加，合成激素相对不足,TNF, IL-1, IL-6,细胞因子影响营养物质代谢,脂质介质如,PGE,2, TXA,2,产生增加，影响营养物质代谢,内分泌激素与炎症介质共同作用，出现分解代谢大于合成代谢为特征的高代谢状态,严重营养不良，,MODS,，代谢率可降低，但仍分解大于合成,应激后的营养与代谢改变应激后的生理与代谢反应特点,碳水化合物代谢变化,特点：高血糖,机制：脂肪和蛋白质动员，糖异生增加,胰岛素正常或增加，胰岛素抵抗,葡萄糖代谢障碍,碳水化合物代谢变化,蛋白质与氨基酸代谢变化,蛋白质特点：,分解,合成,负氮平衡,氨基酸代谢特点：,谷氨酰胺浓度下降,血浆中支链氨基酸浓度下降，芳香族氨基酸和蛋氨酸浓度增加,蛋白质与氨基酸代谢变化蛋白质特点：,脂肪代谢的变化,脂肪动员与氧化分解加速 达,200,分解产物三酰甘油,(TG),、游离脂肪酸,(FFA),和甘油增加,肝细胞内,FFA,聚集，形成脂肪肝,LCT,肉毒碱合成减少,氧化利用受限 供给？,脂肪代谢的变化脂肪动员与氧化分解加速 达200,微量营养素的代谢变化,血清铁,(Fe),、锌,(Zn),、硒,(Se),含量降低，而血铜,(Cu),含量常常升高。,微量元素变化可影响碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢、肠道形态学及免疫功能。,微量营养素的代谢变化 血清铁(Fe)、锌(Zn)、硒(Se),应激代谢变化特点,能量消耗增加；,蛋白质分解增加；,净氮丢失增加，出现负氮平衡；,内脏蛋白与肌肉蛋白合成下降；,葡萄糖需要量增加，但氧化利用障碍，血糖升高，糖耐量异常；,脂肪动员与氧化加速，,TG,，脂肪酸和甘油直接供能，酮体；,免疫功能下降；,胃肠功能损害。,应激代谢变化特点 能量消耗增加；,临床营养状态的评估,身高与体重,体重指数实际体重,/,理想体重,100,理想体重,=【,身高（大于,165cm,）,100】0.9,小于,165cm,则为,Male105/Femal100,肱三头肌皮肤折褶厚度,(TSF),测量方法,上臂中点肌肉周径,(AMC),人体测量,临床营养状态的评估人体测量,Measuring body composition,正常参考值男性为,8.3mm,，女性为,15.3mm,。,90%,以上为正常，,80%,90%,为轻度降低，,60%,80%,中度降低，,60%,为重度降低,Measuring body composition正常参考,上臂中点肌肉周径,(AMC),反映骨骼肌储存情况，计算公式：,AMC =,上臂中点周径,AC(cm),0.34 TSF(cm),。,正常参考值：男性为,24.8cm,，女性为,21.0cm,，结果判断如上,上臂中点肌肉周径(AMC)反映骨骼肌储存情况，计算公式：AM,临床营养状态的评估,内脏蛋白测定,蛋白质,(mg/dL),正常浓度,轻度营养不良,中度营养不良,重度营养不良,清蛋白,3.5,5,2.8,3.5,2.1,2.7, 2.1,转铁蛋白,200,400,150,200,100,150, 100,前白蛋白,10,40,5,15,5,10, 5,免疫功能测定,淋巴细胞总数：正常,1.5,3.0109/L,。,血清免疫球蛋白测定：,IgA,、,IgG,和,IgM,实验室检查,临床营养状态的评估 内脏蛋白测定 蛋白质(mg/dL)正常浓,营养不良判断标准,临床常把体重、血清清蛋白水平、血红蛋白浓度及淋巴细胞计数作为营养状态评定的主要指标。,3,月内体重下降超过,10%,，血清清蛋白低于,30g/L,，血红蛋白少于,80g/L,，淋巴细胞计数少于,1.5109/L,者，诊断为营养不良。,营养不良判断标准 临床常把体重、血清清蛋白水平、血红蛋白浓度,应激后的营养与代谢改变和监测,营养支持策略及方法,肠外营养,肠内营养,营养药理学,危重病人营养与代谢支持,应激后的营养与代谢改变和监测危重病人营养与代谢支持,营养支持的原则,营养支持的适应征,既往营养不良，合并急性病变,既往营养良好，现处于高度消耗状态,机械通气治疗，改善或维持营养状态 脱机,因胃肠道损伤或疾病不能进食,5,天以上患者,胃肠道功能减退或术后，进食不足,营养支持的原则营养支持的适应征,营养支持的策略,营养支持的目的：,早期：减轻营养底物不足，防止细胞代谢紊乱，支持器官组织的结构与功能，参与调控机体免疫与生理功能，减少器官功能障碍,后期：加速组织修复，促进康复,传统营养支持无法达到上述目的,营养支持的策略营养支持的目的：,营养支持的时机,循环基本稳定,水、电解质和酸碱失衡得到纠正,评估代谢和营养状态,了解有无营养不良病史,及早给予营养支持，一般在初期治疗后,2448,小时开始,营养支持的时机循环基本稳定,营养支持的方式与选择,肠外营养支持,肠内营养支持,肠内肠外,原则：首选肠内营养支持方式,营养支持的方式与选择肠外营养支持,2006,年营养支持指南,推荐意见,1,：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持,。,（,C,级）,推荐意见,2,：重症病人的营养支持应尽早开始。（,B,级）,推荐意见,3,：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（,E,级）,2006年营养支持指南推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营,指南,推荐意见,4,：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（,B,级）,推荐意见,5,：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（,PN,，,PN,EN,） 。 （,C,级）,指南推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积,能量与营养物质的供给,往常根据体重,(167,209kJ/kg.d,或,40,50kcal/kg.d),，或,Harris-Benedict,公式计算出,BEE,后再乘以一定的系数,(1.5,2.0),，估算患者营养需要，常导致能量与营养素的供给过高,能量与营养物质的供给 往常根据体重(167209kJ/kg,能量与营养物质的供给,一般以,2530 kcal/kg.d,为宜或按,REE 1.11.2,计算,非蛋白热量中糖：脂肪为,6 : 4,或,5 : 5,葡萄糖供能,28g/L,胃液潴留不多，,200300ml/d,，临床无腹胀，或可闻及肠鸣音,危重患者肠内营养的指征不能经口摄入正常固体食物以获得足够热量,肠内营养支持的禁忌症,严重应激状态，血流动力学不稳定，水、电解质和酸碱紊乱未纠正,腹腔感染所致肠管运动功能障碍，明显腹胀，肠鸣音消失，或腹腔大量炎性积液，不能耐受食物,机械性完全肠梗阻或麻痹性肠梗阻,肠瘘早期，腹腔感染未局限,急性肠道炎症伴持续腹泻、腹胀，吸收功能差者,严重消化道出血及剧烈呕吐,肠内营养支持的禁忌症严重应激状态，血流动力学不稳定，水、电解,重症患者肠内营养的时机,If the gut works, use it!,一般在术后,1248,小时开始,重症患者肠内营养的时机If the gut works,肠内营养支持的途径选择,经鼻胃、肠导管,经空肠造口置管,经皮内镜导管胃造口或空肠造口,肠内营养支持的途径选择经鼻胃、肠导管,肠内营养途径与选择,短期置管肠内营养：,鼻肠导管,鼻胃导管,鼻十二指肠导管,鼻空肠导管,长期置管肠内营养管：,胃造口术,经腹胃造口术,经皮内镜下胃造口术,(PEG),十二指肠造口术,经皮内镜下下十二指肠造口术,空肠造口术,经腹肠造口术,经皮内镜下空肠造口术,(PEJ/PEGJ),经腹穿刺空肠造口术,肠内营养途径与选择 短期置管肠内营养：,PEG,PEG,PEG,PEG,代谢与营养课件,PEJ,PEJ,套管针穿刺空肠造瘘术,套管针穿刺空肠造瘘术,指南,推荐意见,1,：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（,B,级）,推荐意见,2,：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（,B,级）,推荐意见,3,：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到,30,45,度。（,D,级）,推荐意见,4,：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。,指南推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级,肠内营养液的输注方式,定时灌注,连续输注法,间歇持续输注法,肠内营养液的输注方式定时灌注,肠内营养液的类型与选择,要素饮食 氨基酸和多肽配方,整蛋白配方饮食,匀浆膳食,特殊营养素：谷氨酰胺、精氨酸、核酸、,-,不饱和脂肪酸、膳食纤维,肠内营养液的类型与选择要素饮食 氨基酸和多肽配,代谢与营养课件,肠内营养的并发症,返流、误吸与肺部感染,胃肠不良反应,肠内营养相关腹泻,腹胀、便秘和腹痛,恶心与呕吐,倾倒综合征,机械性并发症,代谢性并发症,肠内营养的并发症返流、误吸与肺部感染,肠内营养支持的管理,符合条件,导管位置正确,营养液输注浓度与速度,膳食种类选择,胃排空状态评价：,指南：,每,6,小时后抽吸一次腔残留量,潴留量,200ml,，可维持原速度，,潴留量,100ml,增加输注速度,20ml/hr,残留量,200ml,，应暂时停止输注或降低输注速度。,并发症监测,肠内营养支持的管理符合条件,不同重症的代谢特点与营养支持原则,推荐意见,1,：严重,Sepsis,与,MODS,病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至,80,130kcal: 1gN,（,D,级）,推荐意见,2,：严重,Sepsis,病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（,C,级）。,增加病死率,不同重症的代谢特点与营养支持原则 推荐意见1：严重Sepsi,推荐意见,1,：与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养。（,C,级）,。,sepsis,的发生率显著下降,推荐意见,2,：对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（,C,级）,推荐意见1：与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开,推荐：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。（,C,级）,推荐：合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。（,C,级）,推荐：合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。（,C,级）,推荐：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营,推荐：重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养（,A,级）,推荐： 重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。（,B,级）,推荐：重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持,推荐：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（,B,级）,推荐：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（,B,级）,COPD,病人应注意补充磷制剂，纠正低磷状态。,推荐：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选,重症病人营养与代谢支持,应激后的营养与代谢改变和监测,营养支持策略及方法,肠外营养,肠内营养,营养药理学,重症病人营养与代谢支持应激后的营养与代谢改变和监测,谷氨酰胺,应激时谷氨酰胺的代谢变化,应用谷氨酰胺的适应证,:,危重患者,(,分解代谢状态,),肠功能障碍,谷氨酰胺的补充方法及剂量,20,40g/d(70kg,体重,),或,0.285,0.57g/kg.d,谷氨酰胺的药理作用呈剂量依赖性,谷氨酰胺溶液不稳定,二肽制剂，丙氨酰,-,谷氨酰胺,(Ala-Gln),或甘氨酰,-,谷氨酰胺,(Gly-Gln),谷氨酰胺 应激时谷氨酰胺的代谢变化,谷氨酰胺在重症病人的应用,推荐： 接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（,A,级）,推荐： 静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（,B,级）,推荐：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。,(C,级,),谷氨酰胺在重症病人的应用 推荐： 接受肠外营养的重症病人应早,精氨酸,精氨酸,(arginine),的作用主要表现在营养支持与免疫调节两方面,-,条件必需氨基酸，,促合成作用主要是通过刺激某些代谢激素的分泌,增强机体免疫功能,精氨酸 精氨酸(arginine)的作用主要表现在营养支持与,精氨酸在重症病人的应用,推荐：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。（,C,级）,推荐：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（,B,级）,精氨酸在重症病人的应用 推荐：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手,-3,聚不饱和脂肪酸,-3PUFA,对机体免疫与代谢方面的调理作用,鱼油富含,-3PUFA,-3聚不饱和脂肪酸 -3PUFA对机体免疫与代谢方面的调,鱼油在重症病人的应用,推荐：对,ARDS,、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（,B,级）,有研究证实鱼油有助于改善腹部感染与创伤病人的预后。,?,鱼油在重症病人的应用 推荐：对ARDS、创伤与腹部感染的重症,危重病患者的血糖控制与强化胰岛素治疗,推荐意见：任何形式的营养支持，应配合胰岛素治疗，控制血糖水平,140-180mg/dl,，并应避免低血糖发生。,（,A,级）,危重病患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 推荐意见：任何形式的营,生长激素在重症病人的应用,推荐：渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。（,C,级）,推荐：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。（,B,级）,生长激素在重症病人的应用 推荐：渡过急性应激期的创伤、大手术,Thank you for your attention!,Question?,Thank you for your attention!Q,