重症感染病人的营养支持治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,感染病人的营养支持治疗,Nutritional support therapy in septic patients,感染病人的营养支持治疗Nutritional suppor,营养支持治疗的需要性,何时进行营养支持治疗,为什么肠内营养是首选,为什么改称,“,营养支持治疗,”,免疫营养的可行性,营养支持治疗的需要性,危重病人的康复取决于其本身紊乱生理功能的纠正 最终结局决定于其生理功能的极限 药物、手术等治疗有着积极辅助的作用, 危重病人的康复取决于其本身紊乱生理功能的纠正 最终结局,代谢是机体的基本生理功能之一, 营养素是机体代谢功能的基本物质, 代谢是机体的基本生理功能之一,能量是细胞、组织、器官、生 理机能运动的能源 蛋白质与生命的所有形式、有关机体的每一个细胞、都含有蛋白质的成份 并且不断地被消耗与更新, 能量是细胞、组织、器官、生 理机能运动的能源,生命是蛋白质活的形式,Engels,生命是蛋白质活的形式 Engels,重症感染病人的代谢紊乱,十分复杂,分解代谢,合成代谢,能量 消耗,蛋白质分解合成低白蛋白血症,胰岛素抵抗血糖糖耐量血胰岛素,氧耗增加酸血症,(,乳酸血症,),免疫功能紊乱,重症感染病人的代谢紊乱 十分复杂,持续高分解代谢,肌 肉 群, 内 脏 蛋 白, 器 官 功 能, 免 疫 反 应,感 染,严重脓毒症,（,severe sepsis,）,多器官功能障碍,（,MODS,）,持续高分解代谢 肌 肉 群,MODS,分解 代谢,营养底,物不足,细胞,代谢,ATP,细胞,凋亡,炎症介质,氧供,灌注不足,内分泌紊乱,细胞因子,神经因子,感染,MODS分解 代谢营养底细胞ATP细胞炎症,营养支持治疗是重症,感染病人治疗中不可缺少 的部分,营养支持治疗的需要性,何时进行营养支持治疗,为什么肠内营养是首选,免疫营养的可行性,为什么改称,“,营养支持治疗,”,营养支持治疗的需要性,Enteral feeding should be started early within the first 24-48 hours following admission . The feeding should be advanced toward goal over the next 48-72 hours,A.S.P.E.N. Guidelines 2009,肠内喂养应在入院后第一个,24-48,小时及早给予并在以后的,48-72,小时达到预期量,Enteral feeding should b,Guideline on parenteral nutrition :Intensive care,Singer P. Bergar M. Van den Berghe et al; Clin Nutri. 2009 28:387-400,Initiating parenteral nutrition within 2 days after admi-ssion to the intensive care unit(ICU) for patients who can not be adequately fed enterally.,未能适当进食肠内营养的病人 在进入,ICU,两天内开始给予肠外营养,Guideline on parenteral nutrit,When early enteral feeding is not possible in critically ill patients: results of a multicenter observational studyCahill NE, Murch l,et al; JPEN 2011 35:160-8,(Canada),703,例,ICU,病人分,3,组,1.Early PN 2d. 846(36.3) 930(41.6),CRRT15d. 1060(45.6) 1159(50.1),低血糖,81(3.5) 45(1.9),郁 胆,#P5d EN/PN,纠正负氮平衡 维护机体代谢功能,严重感染病人营养支持治疗两个阶段I.5d E,营养支持治疗的需要性,何时进行营养支持治疗,为什么肠内营养是首选,免疫营养的可行性,为什么改称,“,营养支持治疗,”,营养支持治疗的需要性,EN is the preferred route of feeding over parenteral nutrition for the critically ill patient who requires nutrtion support therapy,A.S.P.E.N. Guidelines 2009,在需要营养支持治疗的重危病人 肠内营养较肠外营养为合适,EN is the preferred route,营养支持途径”金标准”的改变,Golden standard,20,世纪,70,年代,当病人需要营养支持时,首选静脉营养,20,世纪,80,年代,当病人需要营养支持时,首选周围静脉营养,20,世纪,90,年代,当肠道有功能 且能安全使用,使用它,当 前,全营养支持 肠内首选,肠内肠外联合应用,营养支持途径”金标准”的改变Golden standard,20,世纪,70,年代以前临床营养支持的难点,胃肠功能有障碍时，缺乏供给营养的途径,缺乏适合的营养制剂,20世纪70年代以前临床营养支持的难点胃肠功能有障碍时，缺,1968,年,Dudrick,等创用全静脉营养 近半世纪来 临床营养支持与代谢研究有很大的发展 被誉为,20,世纪最后,1/4,世纪医学上的一大进展,1968年Dudrick等创用全静脉营养,肠外营养的发展,1970s,肠外营养狂热期,1980,s,肠外营养疑惑期,并发症,1990s,肠外营养进入合理使用,肠外营养的发展,肠外营养,优点,:,从肠外供给病人机体件需要的能量与营养素 解决了胃肠功能障碍时营养供给的问题,缺点,:,有导管与代谢两方面的并发症,肠外营养优点: 从肠外供给病人机体件需要的能量与营养素,肠内营养,1970,年前 病人胃肠功能有障碍时 营养供给困难,1970,年后 太空膳食,(space diet),要素膳,(elemental diet),化学确定膳食,(chemically defined diet),配方膳食（,formulated diet,）用于临床 胃肠营养的供给逐步得到解决,1980s,肠功能的再认识,(,肠黏膜屏障功能,),1990s,肠内营养进入发展期,肠道功能的重新认识,1980s,以前,机体应激时，肠道处于“休眠状态”,1980s,以后,机体应激时，肠是一中心器官,肠道是一免疫器官,含有全身,60%,的淋巴细胞,肠道功能的重新认识1980s以前,1980s,烧伤病人出现肠源性感染,肠粘膜具有屏障功能,细菌易位,Bacterial Translocation,损害,1980s烧伤病人出现肠源性感染肠粘膜具有屏障功能细菌易位,肠屏障功能,(Gut barrier function),粘膜屏障,(Mucosal barrier),免疫屏障,(Immune barrier ),生物屏障,(Biological barrier),肠屏障功能 (Gut barrier function)粘膜,内毒素、细菌易位的后果,增加分解化代谢,-,髙代谢,SIRS,、多器官功能障碍综合征（,MODS,）,内源性感染,-,细菌、真菌,内毒素、细菌易位的后果增加分解化代谢-髙代谢,肠内营养的优点,营养因子（,trophic factors,）经门静脉进入肝脏,能自控营养的吸收,营养素较全面,促进肠蠕动,增进门静脉系统的血流,促进释放胃肠道激素,改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位,肠内营养的优点营养因子（trophic factors）经门,“,当肠道有功能，能安全使用时，使用它”,“,When the gut works, and can be used safely, use it ”,“当肠道有功能，能安全使用时，使用它”,早期肠内营养的目的,促使肠功能恢复,维护肠屏障功能,预防肠细菌易位,加强免疫调控功能,调整肠道微生态,早期肠内营养的目的促使肠功能恢复,营养支持治疗的需要性,何时进行营养支持治疗,为什么肠内营养是首选,免疫营养的可行性,为什么改称,“,营养支持治疗,”,营养支持治疗的需要性,免疫营养（,Immunonutrition,）,1995,问世（,Impact,）重点是加大了精氨酸,2000,美国专家组提出共识，认为免疫营养仅有益于中等手周围手术期应用不超过两周,2003 Bartonili P,多中心临床验证中期报告，免疫营养组死亡率三倍于对照组，引起极大震动大剂量精氨酸的双刃性,研究与实践并末停止,免疫营养（Immunonutrition）1995 问世（I,Immunonutrition in the critically ill:A systematic review of clinical outcome,RJ. Beale, DJ Bryg; DJ. Bihari Crit care med. 1999 27:2799,荟萃分析,(meta-analysis) MEDLINE 19671998.1,15,篇论文应有,Immunonutrition,并有对比组，,3,篇不合乎条件,12,篇,1557,例 外伤手术与感染重症病人，,1482,例收入统计分析,结论,:,肠道免疫营养具有减少外科病人住院日与降低感染率的作用,Immunonutrition in the critica,Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis: results of an interim analysis of a randomized multicentre clinical trial,Bertolini G, Lapichino G, Radrizzani D et al; Italy Intensive Care Med 2003, 29:834-840,237,例病人,33 centers,分两组,A,组,PN,B,组,EN,含,Arg 6.8g/L ;n-3 FAs 1.5g/L,（,Perative Abbott,）,验证进行至,A,组,21,例、,B,组,39,例时,B,组的死亡率近三倍于,A,组（,44.4% vs 14.3%,） 验证中止,Early enteral immunonutrition,Immunonutritioncan we see the light ?,Chermesh I, Shamir R.,（,Harefuah 2004 143 :203,）以色列,确切的安全性不肯定,最佳剂量,?,疗程,?,最佳组合,?,有益于何种病人,?,价格高昂,Immunonutritioncan we see the,谷氨酰胺,(Glutamine),半必需氨基酸,含量较多,（游离氨基酸池的,60%,）,维持氮平衡,免疫与肠上皮细胞的主要营养,精氨酸、谷胱甘肽的前体,水溶液不稳定，易水解，不耐高温,双肽谷氨酰胺 丙,-,谷、 甘,-,谷,谷氨酰胺 (Glutamine)半必需氨基酸 含量较多（,重症感染病人的营养支持治疗课件,精氨酸,(Arginine),半必需氨基酸,NO,前体 改进微循环,维持氮平衡,促进创伤愈合,羟脯氨酸,改善免疫功能,T,细胞 巨噬细胞 自然杀伤细胞,抗氧剂,精氨酸 (Arginine)半必需氨基酸 NO前体 改进微,n-3,脂肪酸,(ALA EPA DHA),降低细胞因子,( IL,1,IL,6,TNF,),的产生,抗炎作用,减低创伤感染,降低,PGE,2,的产生,Fish oil-containing lipid emulsions in patients with sepsis,Konstantin Mayer* and Werner Seeger,Mayer and Seeger,Critical Care 2010,14:128,n-3 脂肪酸 (ALA EPA DHA)降低细胞因子,omega-6,和,omega-3,多不饱和脂肪酸的不同作用,促炎作用,omega-6 PUFA,抗炎作用,(,减轻炎症反应,) omega-3 PUFA,omega-6 和 omega-3 多不饱和脂肪酸的不同,Effect of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid and anti-oxidants on the outcome of mechanically ventilated, critically ill , septic patients,Conclusions: A diet enriched with EPA, GLA, and anti-oxidants does not improve gas exchange or decrease the incidence of novel organ failures in critically ill septic patients with acute lung injury or ARDS.,Patients treated with the EPA-GLA diet stayed in the ICU for less time, but we,did not find any differences in infectious complications,Teodoro Grau-Carmona a,*, Vicente Morn-Garca b,Abelardo Garca-de-Lorenzo c, et al,Clinical Nutrition 30 (2011) 578e584,Effect of an enteral diet enri,添加鱼油的肠外病人炎症反应,随机前瞻对照研究,Table 1. Patient characteristics (meanSEM),Control Group Study Group,Age(y) 40,10 37,9,Sex(M/F) 13/7 15/5,BMI(kg/m,2,) 22.3,1.2 21.8,2.1,APACHEII 12,3 13,4,Control group: TPN without fish oil. Study group: TPN with fish oil, Wang Xinying, Li Weiqin, Li Ning, Li Jieshou. JPEN,添加鱼油的肠外病人炎症反应 随机前瞻对照,添加鱼油的肠外营养减轻,SAP,病人炎症反应,添加鱼油的肠外营养减轻SAP病人炎症反应,SAP,病人外周血脂肪酸谱的改变,EPA,SAP病人外周血脂肪酸谱的改变EPA,SAP n=28x2,Wang xi-ying et al Inflammmation 2009:32:304-309,HLA-DR,IL-10,SAP n=28x2 Wang xi-ying,-3,Fatty AcidsSupplemented ParenteralNutrition Decreases Hyper inflammatory Response and Attenuates Systemic Disease,Sequelae in Severe Acute Pancreatitis:,A Randomized and Controlled Study,Xinying Wang, MD; Weiqin Li, MD; Ning Li, MD; and Jieshou Li, MD,JP E N Vol. 32, No. 3, May/June 2008,-3 Fatty AcidsSupplemented P,重症感染病人的营养支持治疗课件,围手术期输注鱼油可改善腹部大手术后的预后,（,TssekosE, et al Clin Nutr. 2004 23:755-6,）（,20022004,）,G1 G2 G3,Case 110 86 53,Nutr. SPN FO FO,(post),（,post,） （,pre,2-3d,+post,）,Venti. 34% 34%,10%,Morta. 15% 12%,5%,H.S.D. 29.2d 24.2d,22.2d,SPN- A.A 1.2g Gln 0.3g F 0.5g Gly 4g/kg,F O- max. 100ml,Immunomodulation,IL-1,IL-6 TNF,围手术期输注鱼油可改善腹部大手术后的预后（TssekosE,营养支持治疗的需要性,何时进行营养支持治疗,为什么肠内营养是首选,免疫营养的可行性,为什么改称,“,营养支持治疗,”,营养支持治疗的需要性,临床营养支持的目的,维护细胞正常代谢,支持组织器官功能,调节免疫系统功能,参与机体生理功能,修复组织器官,结构,维持,氮平衡,保持,瘦肉体,促进病人康复,临床营养支持的目的维护细胞正常代谢维持促进病人康复,营养支持的分类,补充性营养支持,原有营养不良 丢失量过大,维护性营养支持,病情重 损耗较大,不能经口进食时间较长,(5,天以上,),治疗性营养支持,药理性营养起治疗性作用,营养支持的分类补充性营养支持,营养支持,“,营养支持治疗,”,Nutrition support Nutrition Therapy,Nutritional Support Therapy,营养具有免疫调控 减轻氧化应激 维护胃肠功能与结构 降低炎症反应 改善病人的生存率等作用,JAMA,Dec 17 2008:2798-2799,JPEN,2009:33:277-500,营养支持 “营养支持治疗”,营养支持治疗的,实质是代谢调控,（,metabolic modulation,）,营养支持治疗的,知识转化,knowledge translation,认,识 实践,知识转化,结 语,营养治疗已成为治疗学中 尤其是危重感染病人的一项不可缺少的治疗措施 临床应用虽已半个世纪 但有待研究的问题甚多 要取得应有的临床效果 必需认真对待 细致观察、监测与动态调整,结 语 营养治疗已成为治疗学中 尤其是危重感染,谢谢！,谢谢！,