中心静脉置管术课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,中心静脉置管术,Central Venous Catheter,CVC,1,中心静脉置管术Central Venous Catheter,什么是中心静脉,右心房连接的上下腔静脉,我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）,2,什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉2,适应症（治疗）,01,外周静脉穿刺困难,02,长期输液治疗,03,大量、快速扩容通道,04,胃肠外营养治疗,05,药物治疗（化疗、高渗、刺激性）,06,血液透析、血浆置换术,3,适应症（治疗）01外周静脉穿刺困难 02长期输液治疗03大量,适应症（监测）,01,危重病人抢救和大手术期行CVP监测,02,Swan-Ganz导管监测,03,PiCC监测,04,PiCCO,4,适应症（监测）01危重病人抢救和大手术期行CVP监测02Sw,中心静脉压（,CVP,）,中心静脉压（,CVP,）是指右心房或靠近右心房的上、下腔静脉内的压力。,CVP,的高低与心搏出能力、血管功能及循环血容量有关，上、下腔静脉血流返回右心房受阻也会影响静脉压，但不能完全反应左心功能和整个循环功能的好坏。围术期中心静脉置管测压主要用于监测血容量和体液丢失（,50%,估计血容量）、严重低血压、需心肺转流的心脏手术等情况。与直接动脉测压不同，单纯依靠中心静脉压不能为治疗提供有效的参考，应协同其他指标综合考虑，以制定临床治疗策略。儿童的中心静脉压正常值与成人相近，平均压力为,412cmH2O。,5,中心静脉压（CVP） 中心静脉压（CVP）是指右心房或靠,禁忌症,01,广泛上腔静脉系统血栓形成,02,穿刺局部有感染,03,凝血功能障碍,04,不合作，燥动不安的病人,6,禁忌症01广泛上腔静脉系统血栓形成02穿刺局部有感染03凝血,准备工作,谈话签字,1,患者的血小板计数、凝血功能、感染指标,2,选择合适的穿刺点,3,体位,4,*,锁骨下静脉穿刺需要垫肩,*,颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位,*,股静脉需要平卧,7,准备工作谈话签字1患者的血小板计数、凝血功能、感染指标2选择,如何选择穿刺部位,并发症,不同穿刺部位,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,气胸（,%,）,0.1-0.2,1.5-3.1,NA,血胸（,%,）,NA,0.4-0.6,NA,感染（,）,8.6,4,15.3,血栓形成（,）,1.2-3,0-13,8-34,误穿动脉（,%,）,3,0.5,6.25,异位风险,低风险,（穿过右心房，至下腔静脉）,高风险,（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）,极低风险,（腰静脉丛）,8,如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气,所需材料,中心静脉穿刺套装（我院用arrow,，贝朗,）,1,治疗包,（消毒、铺巾）,2,无菌手套、口罩、帽子、手术衣,3,5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料,5,碘伏,、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水,4,9,所需材料中心静脉穿刺套装（我院用arrow，贝朗）1治疗包（,10,10,11,11,12,12,13,13,14,14,颈内静脉穿刺置管术,15,颈内静脉穿刺置管术15,解剖特征,起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由胸锁乳突肌,（,SCM,）,覆盖,上段位于SCM内侧，颈内动脉后方,中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧,下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方,在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,16,解剖特征起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由胸锁乳突肌（,17,17,18,18,解剖特征,婴幼儿头大颈短，体表标志不太清晰，颈内静脉与颈动脉常呈部分或全部重叠，误入颈动脉高达,1015%,。穿刺时婴儿头部侧转不宜超过,45,，否则颈内静脉与颈动脉重叠的机会增大。可采用中间径路，即以胸锁乳突肌三角顶点环状软骨水平定位，针尖对准同侧腹股沟中点，穿刺针与皮肤呈,30,角，进针深度与患儿颈部长短及胖瘦有关，一般为,2cm,左右，穿刺成功后置管，导管顶端以放置于上腔静脉与右房入口处较为适宜。,19,解剖特征 婴幼儿头大颈短，体表标志不太清晰，颈内静脉与,右侧颈内静脉优于左侧,a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线,b. 右侧胸膜顶低于左侧,c. 右侧无胸导管,20,右侧颈内静脉优于左侧a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎,右侧颈内静脉优于左侧,21,右侧颈内静脉优于左侧21,定位,胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点,约在环状软骨水平，颈动脉外侧,针,尖,与皮肤呈45角，直指同侧乳头,22,定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点22,23,23,24,24,体位,去枕平卧，头转向对侧,肩背部垫一薄枕，取头低位10-15,25,体位去枕平卧，头转向对侧25,穿刺步骤（seldinger法）,消毒、铺巾,局麻定位,a. 2% 利多卡因 2ml,b. 试穿，探明位置、方位和深度,26,穿刺步骤（seldinger法）消毒、铺巾26,穿刺步骤（seldinger法）,27,穿刺步骤（seldinger法）27,穿刺置管,a.穿刺路径，保持负压,b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高,c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔,d.外套管，捻转前进，扩管有度,e.沿导丝置导管,穿刺步骤（seldinger法）,28,穿刺置管穿刺步骤（seldinger法）28,穿刺步骤（seldinger法）,29,穿刺步骤（seldinger法）29,穿刺步骤（seldinger法）,30,穿刺步骤（seldinger法）30,穿刺步骤（seldinger法）,封管,回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入,固定,缝线 ，敷贴,31,穿刺步骤（seldinger法）封管31,注意事项,a. 进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm,b.注意病人体位和局部解剖标志,c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿,d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁,e.导丝的刻度、弯头,f.避免空气进入,体位不合适，CVP低，深吸气,重视每一个操作环节，手指堵住针尾,32,注意事项a. 进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24c,注意事项,置管深度,a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm,b.过深，心律失常、影响监测结果,胸,片,确认管的位置,：,主动脉弓水平,33,注意事项置管深度33,置入钢丝失败原因,未固定好，穿刺针脱出血管外,穿刺针与皮肤成角过大，导引钢丝顶到血管壁,穿刺入侧枝静脉,穿刺入血肿,静脉瓣,34,置入钢丝失败原因未固定好，穿刺针脱出血管外34,中心静脉导管长度的选择,35,中心静脉导管长度的选择35,小儿颈内静脉置管深度,导管顶端置于上腔静脉右房入口处较为适宜，此部分上腔静脉位于心包反折线之上，即使静脉壁穿孔，也不至于发生心包填塞的危险。置入深度根据患儿身高预测：,身高,100cm,，置管深度（,cm,）,=,身高（,cm,）,/10-1,；,身高,100cm,，置管深度（,cm,）,=,身高（,cm,）,/10-2,；,Fontan,及,Glenn,等腔,-,肺吻合手术时置入深度还应适当减少。,36,小儿颈内静脉置管深度 导管顶端置于上腔静脉右房入口处,小儿颈内静脉置管深度,37,小儿颈内静脉置管深度37,并发症,误穿动脉,1,气胸,2,气栓,3,神经和淋巴管损伤,5,导管相关血流感染（CRBSI）,4,38,并发症误穿动脉1气胸2气栓3神经和淋巴管损伤5导管相关血流感,并发症,误穿动脉,1.,看颜色,39,并发症误穿动脉1.看颜色39,并发症,误穿动脉,2.,测压力,40,并发症误穿动脉2.测压力40,并发症,误穿动脉,3.,输液法,41,并发症误穿动脉3.输液法41,并发症,误穿动脉,原因：,主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清,表现：,血色鲜红，喷出或快速流出,处理：,a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎,42,并发症误穿动脉原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗,并发症,误穿动脉,43,并发症误穿动脉43,并发症,误穿动脉,44,并发症误穿动脉44,并发症,气胸,大多因进针部位较低或进针过深，0.55%,表现：,a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合,b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊,处理：,胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,45,并发症气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.55%45,并发症,气栓,导管接头脱开，占气栓发生率的7193%,（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头,表现：,a.突发呼吸困难,b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧,诊断：,a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别,b. 心尖部可闻及水轮样杂音,c. 超声检查有助于诊断,46,并发症气栓导管接头脱开，占气栓发生率的7193%46,并发症,气栓,处理,a.左侧头低位，通过导管抽吸空气,b.经皮行右室穿刺抽气,c.急诊行体外循环,47,并发症气栓处理47,并发症,导管相关血流感染（CRBSI）,明确的导管相关性血行性感染:,导管培养阳性(半定量或定量),拔除导管前外周血培养阳性,两者为相同微生物,可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+,插管部位脓性分泌物,导管接头培养阳性,导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间,大于2小时,48,并发症导管相关血流感染（CRBSI）明确的导管相关性血行,并发症,导管相关血流感染（CRBSI）,非菌血症导管相关性感染,导管培养阳性, 且为感染来源,没有发生菌血症,为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感 染表现缓解),导管局部感染,导管培养(半定量或定量),(不)伴局部症状(红, 痛),没有全身炎症反应,49,并发症导管相关血流感染（CRBSI）非菌血症导管相关性感,并发症,导管相关血流感染（CRBSI）,预防,手部清洁,插管时最严格的隔离措施,洗必泰皮肤消毒,选择适当的插管部位,每日评估留置导管的必要性,50,并发症导管相关血流感染（CRBSI）预防50,并发症,神经和淋巴管损伤,原因：,颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂丛神经,表现：,上臂,有,触电样麻木感或酸胀或上臂抽动,处理：,退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位,淋巴管损伤：,IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸,51,并发症神经和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,股静脉穿刺置管术,52,股静脉穿刺置管术52,解剖特征,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,53,解剖特征股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股,54,54,操作方法,确定腹股沟韧带,触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧,旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐,Seldinger技术流程,55,操作方法确定腹股沟韧带55,术后护理,妥善固定以防脱出,每日封管1-2次，可用肝素盐水（NS 100ml+肝素1-2ml）,预防导管相关感染,56,术后护理妥善固定以防脱出56,锁骨下静脉穿刺置管术,57,锁骨下静脉穿刺置管术57,特点,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低,2）并发症的发生率较高，特别是气胸,3）特别适用于颈动脉手术；,4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,58,特点1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低58,59,59,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路,锁骨上径路,60,锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路60,穿刺方法,锁骨下径路,体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧,穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm,61,穿刺方法锁骨下径路61,62,62,63,63,穿刺方法,先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到,右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹,诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨,64,穿刺方法先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到64,B,超引导下中心静脉置管术,65,B超引导下中心静脉置管术65,颈内静脉,66,颈内静脉66,颈内静脉,颈内静脉,颈动脉,67,颈内静脉颈内静脉颈动脉67,股静脉,股静脉,股动脉,大隐静脉,68,股静脉股静脉股动脉大隐静脉68,超声下动脉、静脉区分,动脉,静脉,形态,圆形，壁厚,椭圆形，壁薄,管径,小,大,压缩性,不可压缩,可完全压缩,多普勒,流速快，搏动,流速低，无搏动,69,超声下动脉、静脉区分动脉静脉形态圆形，壁厚椭圆形，壁薄管径小,THANKS,70,THANKS70,