肺动脉高压与右心导管检查课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肺动脉高压诊治进展,肺动脉高压诊治进展,前言,肺高压（,PH,）特点,肺动脉进行性升高，最终导致患者右心衰竭而死亡。,前言肺高压（PH）特点,相关血流动力学概念,Pulmonary hypertension,（,PH,）,肺高血压,Pulmonary arterial hypertension,（,PAH,）,肺动脉高压,Idiopathic PAH,（,IPAH,）,特发性肺动脉高压,（取消过去,PPH,，原发性肺动脉高压）,相关血流动力学概念Pulmonary hypertensio,定义,海平面水平、静息状态下，右心导管检查测定肺动脉平均有,25mmHg,定义海平面水平、静息状态下，右心导管检查测定肺动脉平均有2,肺高压的血流动力学定义,右心导管术是金标准，为确诊肺高压必须进行该项检查,Gali N et coll. Eur Heart J 2009& Eur Resp J 2009,Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal (2009) 30, 24932537,2010,年中国肺高血压诊治指南,.,中国医学前沿杂志，,2011,，,3,（,2,）：,62-81,肺高压的血流动力学定义右心导管术是金标准，为确诊肺高压必须进,血流动力学指标,血流动力学指标,最新肺高压临床分类,(,第四届世界肺高压研讨会,Dana Point,加利福尼亚,2008,年,2,月,),Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol 2009,.,3.,肺部,疾病和,/,或缺氧相关性肺高压,3.1.,慢性阻塞性,肺病,3.2.,间质性肺病,3.3.,其他,混合限制性和阻塞性肺病,3.4.,呼吸,睡眠障碍,3.5.,肺泡,通气不足,3.6.,长期,高原暴露,3.7.,发育,畸形,4.,慢性,血栓栓塞性肺高压,(CTEPH),5.,不明原因或者多重机制引起的肺高压,5.1.,血,液性疾病：骨髓增殖性疾病，脾切除术,5.2.,系统性疾病：,血管类肉瘤病，肺郎氏细胞增多 症，神经纤维瘤,5.3.,代谢性疾病：,糖元累积症，高雪氏病，甲状腺 病,5.4.,其他：肿瘤阻塞，纤维素性纵膈炎，慢性肾衰 的血液透析,1,.,肺动脉高压（,PAH,）,1.1,.,特发性,PAH,1.2.,遗传性,1.2.1. BMPR2,1.2.2. ALK1, endoglin (,伴随,/,不伴,HHT),1.2.3.,未知,1.3.,药物和毒物引起,1.4.,相关性因素所致,:,1.4.1.,结缔组织病,1.4.2. HIV,感染,1.4.3.,门静脉高压,1.4.4.,先天性心脏病,1.4.5.,血吸虫病,1.4.6.,慢性溶血性贫血,1.5.,新生儿持续肺高压,1.,肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤,2.,左心疾病相关性肺高压,2.1.,收缩功能不全,2.2.,舒张功能不全,2.3.,瓣膜病,最新肺高压临床分类(第四届世界肺高压研讨会 Dana,临床症状,往往无特异性的临床表现，最常见首发症状为活动后气促、晕厥或眩晕，胸痛，咯血等,以气促最为常见，标志右心功能不全,晕厥或眩晕的出现，标志患者心搏量已经明显下降,临床症状往往无特异性的临床表现，最常见首发症状为活动后气促、,重要线索,个人史：,印刷厂、加油站？,同性恋？,吸毒？,减肥药？,血吸虫？,习惯性流产？,家族史？,病史：,肺部疾病？,先天性心脏病？,结缔组织病？,HIV,感染？,肝病？,贫血？,重要线索个人史：病史：,临床体征,右心衰竭相关体征：,紫绀,右室肥厚导致剑突下抬举样搏动,颈静脉充盈或怒张,下肢水肿,P2,亢进,S3,，,S4,临床体征右心衰竭相关体征：,辅助检查,心电图,胸片,心脏彩超,肺功能及血气分析,肺通气灌注扫描,胸部,CT,，肺血管,CTA,睡眠监测,风湿免疫类检查,右心导管检查,辅助检查心电图,肺动脉高压与右心导管检查课件,治疗,-,原则,强烈建议肺动脉高压患者前往专科医疗机构接受治疗,治疗-原则,治疗,-,方案,治疗-方案,治疗,-,一般治疗,运动和康复训练,避孕,心理治疗,预防感染,参加,PAH,俱乐部、增强信心,治疗-一般治疗运动和康复训练,氧疗,第一大类肺动脉高压患者吸氧指征为：,SpO290%,先心病,PaO215h,氧疗第一大类肺动脉高压患者吸氧指征为：SpO290%,治疗,-,正性肌力药物,地高辛：心排量,4L/min,或心脏指数,100,次,/,分，快室率房颤,多巴胺：重度右心衰首选药物，血压低首选多巴胺，血压高首选多巴酚丁胺，起始剂量为,2ug/Kg/min,可加至,8ug/Kg/min,治疗-正性肌力药物地高辛：心排量4L/min或心脏指数2,治疗,-,其他,利尿剂：减轻容量负荷，注意电解质，肾功能,抗凝治疗：伴有远端肺小动脉原位血栓形成以及活动减少诱发静脉血栓可华法林抗凝治疗,治疗-其他利尿剂：减轻容量负荷，注意电解质，肾功能,治疗,-,肺血管扩张药物,钙离子拮抗剂：地尔硫卓、硝苯地平等,前列腺环素类药物：依前列醇、伊诺前列醇、贝前列腺素、伊诺前列素（万他维）,内皮素受体拮抗剂：波生坦、西他生坦,5-,磷酸二酯酶抑制剂：西地拉非、他达那非、伐地那非,治疗-肺血管扩张药物钙离子拮抗剂：地尔硫卓、硝苯地平等,治疗,-,其他,房间隔造口术,肺移植,心肺联合移植,治疗-其他房间隔造口术,右心导管检查尤为重要！,右心导管检查尤为重要！,右心导管检查的历史,1929,年,WernerForssmann,1953,年,MichaelLategola and HermannRahn,1970,年,DrH.J.Swan and Dr.Willim Ganz,1972,年 开始应用于临床,右心导管检查的历史1929年 WernerForssman,右心导管检查的目的,明确诊断,分析病情轻重,判断靶向药物治疗效果,肺动脉造影,介入治疗,急性肺血管反应试验,右心导管检查的目的明确诊断肺动脉造影,右心导管检查的作用,在评估,PH,时，心导管起核心作用,主要目的是检测右心室和肺动脉的血流动力学状态；,排除左右心内分流和其它严重的左心疾病，查找,PAH,的原因；,了解病情严重程度；,测试药物的反应性（即急性药物试验）；,通过导管进行介入治疗。,肺动脉造影、肺血管镜,主要用于慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者，评估栓塞的位置、范围、大小，以及决定是否采用肺动脉血栓内膜剥脱术。,此外，对肺血管炎、先天性肺动脉发育异常等肺血管病的诊断及治疗具有重要意义。,右心导管检查的作用在评估PH时，心导管起核心作用肺动脉造影、,右心导管检查在我国的状况,我国目前右心导管检查普及率极低,医生对超声心动图和右心导管检查的在肺高压患者诊断治疗中的意义缺乏认识；,过度担心右心导管检查的危险性；,缺乏标准的右心导管检查技术和操作规范；,患者对右心导管检查的恐惧，依从性差；,右心导管检查在我国的状况 我国目前右心导管检查普及率极低,肺高血压,右心导管,vs.,超声心动图,Mukerjee D,et al. Rheumatology,2004;43:461-6,肺高血压 右心导管 vs. 超声心动图Mukerjee,肺高压的病程进展与关键指标,时间,PAP,PVR,CO,无症状期,/,代偿期,有症状期,/,失代偿期,症状阈值,右心衰竭,恶化期,/,失代偿期,肺高压的病程进展与关键指标时间PAPPVRCO无症状期/ 代,急性肺血管反应试验,急性血管反应试验是肺动脉高压患者非常重要的检查项目,筛选钙通道阻滞剂（,CCBs,）敏感肺动脉高压患者,对血管扩张剂反应敏感的,IPAH,患者，长期应用,CCBs,，可以提高生存率,急性肺血管反应试验急性血管反应试验是肺动脉高压患者非常重要的,阳性标准,阳性,肺动脉平均压降至,40 mm Hg,以下,心输出量增加或不变,肺动脉平均压下降幅度,10mmHg,IPAH,患者阳性率仅为,10%,左右,其他类型肺动脉高压患者阳性率更低,Sitbon O,et al.Circulation 2005;111:3105-11,。,阳性标准阳性肺动脉平均压降至40 mm Hg 以下心输出量增,持续阳性标准,初查试验阳性的患者在口服钙通道阻滞剂治疗一年后，复查仍为阳性；,心功能稳定在,-,级；,血流动力学指标达到或接近正常；,只有持续阳性的患者，才能确实可靠的从长期钙通道阻滞剂治疗中获益；,持续阳性的患者比例更低，只有初次阳性患者的一半左右。,持续阳性标准初查试验阳性的患者在口服钙通道阻滞剂治疗一年后，,阳性率,Lee SH et al.,J Intern Med,2005; 258: 199-215.,Sitbon O, et al.,Circulation,2005; 111: 3105-3111.,阳性率Lee SH et al. J Intern Med,ACCF/AHA,推荐常用药物,ACCF/AHA推荐常用药物,ESC,推荐常用药物,ESC推荐常用药物,中国专家共识推荐药物,中国专家共识推荐药物,肺动脉造影,1929,年，,Forssmann,第一例心导管术,1939,年，,Robb GP,第一例心脏造影术,1964,年，,Sasahara,第一例肺动脉造影术,1. Forssmann W. 1929; 8:20857.,2. Robb GP, et al.,Am J Roentgenol Radium Ther,1939; 41:117.,3. Bolt, W. Verh. dtsch. Ges Kress-Schweiz. Z. Tuberk. 1951;8:38092.,肺动脉造影1929年，Forssmann 第一例心导管,肺动脉造影适应征,疑诊急慢性肺栓塞,疑诊肺血管炎,疑诊其他肺血管病变,肺动脉取栓术或内膜剥脱术术前评估,明确肺动脉血流灌注情况,肺动脉造影适应征疑诊急慢性肺栓塞,肺动脉造影相对禁忌征,妊娠妇女,造影剂过敏,凝血功能障碍,严重肾功能不全,严重心衰而无法平卧患者,心内膜炎,肺动脉造影相对禁忌征妊娠妇女,右心导管肺动脉造影设备,右心导管肺动脉造影设备,肺动脉造影导管,5,6F,猪尾导管,肺动脉造影导管56F猪尾导管,手术过程,手术过程,肺血流灌注,正常,肺动脉高压,肺血流灌注 正常 肺动脉高压,选择性肺动脉造影,选择性肺动脉造影,肺动脉造影,-,肺栓塞,急性肺栓塞,(PE),慢性血栓栓塞性肺高压,(CTEPH),肺动脉造影-肺栓塞急性肺栓塞(PE)慢性血栓栓塞性肺高压(C,肺动脉造影,-CTEPH,肺动脉造影-CTEPH,肺动脉造影,-,肺血管炎,肺动脉造影-肺血管炎,焦利,-,肺动脉高压,焦利-肺动脉高压,急性肺血管反应实验前,急性肺血管反应实验前,急性肺血管反应实验后,急性肺血管反应实验后,肺动脉高压与右心导管检查课件,50,右心导管的安全问题,早期关于急性和慢性肺栓塞，以及轻度和重度肺高压的导管术，并发症情况均有大量报道。给人印象这是一项操作风险相当高的检查，容易导致急性右心衰和心律失常。,Mill,报道在,1350,例导管术中有,3,例死亡（发生率,0.2%,），死亡病例的右室舒张末压均超过,20mmHg,。,随着技术的发展和经验的积累，操作的安全性已得到明显改善。,UCSD,的,Nicod,等早期报道了,67,例行,CTEPH,评估的患者，,PAP,为,47,13mmHg,右室舒张末压为,13,6mmHg,，心指数为,2.2,0.7L/ min,，但没有患者因为导管死亡，到,2004,年为止已完成,2500,例仍没有发生过因导管操作有关的死亡。,50右心导管的安全问题早期关于急性和慢性肺栓塞，以及轻度和重,51,右心导管的安全问题,充分考虑风险并防范，运用新的技术的情况下，心导管术还是较安全的，重度肺动脉高压并不是右心导管和肺动脉造影的绝对禁忌证。,Mills, et al . The incidence, etiologies, and avoidance of complications of pulmonary,angiography in a large series. Radiology. 1980 Aug;136(2):295-9.,2. Nicod,et al. Pulmonary angiography in severe chronic pulmonary hypertension. Ann,Intern Med. 1987 Oct;107(4):565-8.,51右心导管的安全问题充分考虑风险并防范，运用新的技术的情况,谢 谢！,谢 谢！,