多囊卵巢综合征的治疗进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多囊卵巢综合征的治疗新进展,1,多囊卵巢综合征的治疗新进展 1,PCOS,多囊卵巢综合征,(polycystic ovary syndrom，PCOS,),是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病,2,PCOS,PCOS诊治规范,中华医学会妇产科学分会内分泌学组于2006年11月18日在重庆召开了妇科内分泌学专家扩大会议，会议经过热烈的讨论初步制定了目前中国的PCOS诊断、治疗专家共识,3,PCOS诊治规范中华医学会妇产科学分会内分泌学组于2006年,PCOS的诊治规范背景,多囊卵巢综合征临床表现异质性，不但严重影响患者的生殖功能，而且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌和乳腺癌发病率增加，,相关的代谢失调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险也增加。,4,PCOS的诊治规范背景多囊卵巢综合征临床表现异质性，不但严重,PCOS的诊治规范背景,PCOS至今病因尚不明确，诊断标准不统一，治疗药物的使用方案混乱，对远期并发症也缺乏合理的防治措施,5,PCOS的诊治规范背景5,PCOS的发病机理,以性腺轴失调为主(无排卵),全身性神经-内分泌-代谢网络失调,异质性综合征,不明,相关因素,基因, 环境,生活方式,情绪等,6,PCOS的发病机理以性腺轴失调为主(无排卵)6,PCOS的近期困扰,临床症状,无排卵,稀排卵,-月经失调,-不孕,高雄: 痤疮,多毛,肥胖，高胰岛素血症,7,PCOS的近期困扰临床症状 无排卵,稀排卵7,PCOS的远期影响,II型糖尿病,高血脂症,高血压,冠心病,心肌梗死,妊娠期糖尿病,妊高症,一些恶性病变,如子宫内膜癌等,8,PCOS的远期影响II型糖尿病8,PCOS的诊断标准(鹿特丹会议2003),除外其他因素,如肾上腺皮质增生,分泌雄激素的肿瘤,柯氏综合症等,1.稀发排卵和/或无排卵,2.高雄激素血症的生化指标/或临床 表现,3.多囊卵巢,9,PCOS的诊断标准(鹿特丹会议2003)除外其他因素,PCOS诊断的目的,除外其他疾病,是否无排卵,是否高雄,是否伴胰岛素抵抗,10,PCOS诊断的目的除外其他疾病10,诊断的目的,轻易给患者带帽子(PCOS),-不影响临床决策及观察,-以免增加患者的压力与误解,-患者的压力与误解可能影响疗效,诊断标准尚有争论,11,诊断的目的轻易给患者带帽子(PCOS)11,PCOS诊断的目的,除外其他疾病,是否无排卵,是否高雄,是否伴胰岛素抵抗,制定,治疗方案,12,PCOS诊断的目的除外其他疾病12,PCOS的治疗治疗目的:病理环节/患者需求,治疗近期困扰,调月经,抗高雄,治不育,调代谢,(胖,高胰岛素),预防远期疾病,II型糖尿病,CHD,子宫内膜癌,13,PCOS的治疗治疗目的:病理环节/患者需求治疗近期困扰预防,PCOS的治疗治疗目的:病理环节/患者需求,治疗近期困扰,调月经,抗高雄,治不育,调代谢,(胖,高胰岛素),孕激素,OC,14,PCOS的治疗治疗目的:病理环节/患者需求治疗近期困扰 孕,PCOS的治疗,调月经(根据患者意愿选择方案),患者意愿,治疗方案,调月经,定期孕激素,调月经+抗高雄,OC(达英-35),调月经+避孕,OC(达英-35),调月经+生育,促排卵(CC),预防远期疾病:子宫内膜癌,15,PCOS的治疗调月经(根据患者意愿选择方案)患者意愿治疗方,PCOS的治疗,治疗近期困扰,调月经,抗高雄,治不育,调代谢,(胖,高胰岛素),16,PCOS的治疗治疗近期困扰16,女性雄激素的生理,女性循环中雄激素种类,睾酮,雄烯二酮,脱氢表雄酮,硫酸脱氢表雄酮,17,女性雄激素的生理 女性循环中雄激素种类17,20 60 20,20 40 50 90,雄烯二酮 脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮,T ,4,A DHEA DHEAS,女性雄激素生理,10%,30%,- James(1993) Yu(1997),肾上腺皮质,卵 巢,睾酮,60%,18,20 60 20 20,女性雄激素的生理,睾酮,雄烯二酮,脱氢表雄酮,硫酸脱氢表雄酮,睾酮的活性最强,-仅游离睾酮具生物活性,-循环中的睾酮85%与SHBG结合,-15%与白蛋白结合,-游离睾酮占1-2%,19,女性雄激素的生理睾酮睾酮的活性最强19,女性雄激素的生理,在靶器官与雄激素受体结合的是:,双氢睾酮,睾酮需转换为睾酮,睾酮双氢睾酮,5-还原酶,20,女性雄激素的生理在靶器官与雄激素受体结合的是:20,女性雄激素代谢的三个步骤,Beylot (1998),合成 血浆转运 外周代谢（皮脂靶器官）,21,女性雄激素代谢的三个步骤Beylot (1998)合成,女性体内雄激素活性决定因素,总睾酮,SHBG,游离睾酮,双氢睾酮,靶器官敏感,(,卵巢,肾上腺分泌),(与睾酮结合),(活性高),(5-还原酶是睾酮转换),(雄激素受体),22,女性体内雄激素活性决定因素总睾酮(卵巢,肾上腺分泌)22,女性雄激素症的病理生理,总睾酮,SHBG,游离睾酮,双氢睾酮,靶器官敏感,(卵巢,肾上腺分泌),(与睾酮结合),(活性高),(5-还原酶是睾酮转换),(雄激素受体),23,女性雄激素症的病理生理总睾酮,治疗女性雄激素症的途径,减少雄激素的产生(肾上腺和/或卵巢的分泌),减少雄激素的外周转化(减肥),增加SHBG的浓度(刺激合成),阻断靶器官的雄激素受体,24,治疗女性雄激素症的途径减少雄激素的产生(肾上腺和/或卵巢的分,治疗女性高雄激素症途径,高雄,治疗,总睾酮,T,游离睾酮,F,T,（SBGP） （SBGP）,双氢睾酮,5,-还原酶,靶器官敏感,受体,25,治疗女性高雄激素症途径 高雄 治疗25,PCOS的治疗,治疗近期困扰,调月经,抗高雄,治不育,调代谢,(胖,高胰岛素),OC(达英-35),GNRH-a,地塞米松,安体疏通,26,PCOS的治疗治疗近期困扰OC(达英-35)26,治疗高雄:临床常用方案选择,卵巢来源的雄激素过多,肾上腺来源的雄激素过多,靶器官敏感性增加,OC,-,-,GnRH-a,-,-,地塞米松,-,-,安体疏通,-,-,27,治疗高雄:临床常用方案选择卵巢来源的雄激素过多肾上腺来源的雄,治疗高雄:临床常用方案选择,卵巢来源的雄激素过多,肾上腺来源的雄激素过多,靶器官敏感性增加,达英-35,OC,-,-,GnRH-a,-,-,地塞米松,-,-,安体疏通,-,-,28,治疗高雄:临床常用方案选择卵巢来源的雄激素过多肾上腺来源的雄,HO,OH,C,CH,Ethinylestradiol. EE,乙炔雌二醇,0.035mg,+,O,CL,CH,2,CH,3,CH,3,C = O,CH,3,O-C-CH,3,O,Cyproterone acetate,醋酸环丙孕酮,CPA（2mg）,CH,3,达英35的成分及化学结构,29,HOOHC CHEthinylestradiol. EE,CPA,抗雄激素的作用机理,抑制垂体LH,FSH分泌,从而抑制卵巢来源的雄激素,抑制P450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成,增加IGF-1结合蛋白,降低游离IGF-1的水平,在靶器官与雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作用,30,CPA抗雄激素的作用机理抑制垂体LH,FSH分泌,从而抑制卵,总,睾,酮,游离睾酮,双氢睾酮,靶器官,SBGP,5,-还原酶,受体,对抗雄激素的作用机制,31,总游离睾酮双氢睾酮靶器官SBGP5-还原酶受体对抗雄激素的,CPA,抗雄激素的作用机理,抑制垂体LH,FSH分泌,从而抑制卵巢来源的雄激,抑制P450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成,增加IGF-1结合蛋白,降低游离IGF-1的水平,在靶器官与雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作用,32,CPA抗雄激素的作用机理抑制垂体LH,FSH分泌,从而抑制卵,CPA,与睾酮衍生物的比较,33,CPA与睾酮衍生物的比较33,达英35的孕激素成分与其他进口产品所含孕激素的类别不同,国内常用的进口避孕药,34,达英35的孕激素成分与其他进口产品所含孕激素的类别不同国内,Muhn (1995) Stlzer W(1985),抗雄活性比较,(,Hershberger,测试,),CPA,与其他孕激素抗雄激素活性的比较,35,Muhn (1995) Stlzer W(1985)抗雄,CPA,抗雄激素的作用机理,抑制垂体LH,FSH分泌,从而抑制卵巢来源的雄激,抑制P450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成,增加IGF-1结合蛋白,降低游离IGF-1的水平,在靶器官与雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作用,36,CPA抗雄激素的作用机理抑制垂体LH,FSH分泌,从而抑制卵,对IGF-I的作用,治疗12个周期后IGF-I显著降低：,60周期,42%,治疗12个周期后IGFBP-1显著升高：,60周期,199%,- Falsetti L.Human Reproduction 2001;16(1):36-42,37,对IGF-I的作用37,PCOS患者:治疗后生殖激素的改善(1),Colland and Elstein (40),38,PCOS患者:治疗后生殖激素的改善(1)Colland an,PCOS患者:治疗后卵巢形态的改善,Colland and Elstein (40),39,PCOS患者:治疗后卵巢形态的改善Colland and E,PCOS患者:治疗后生殖激素的改善(1),Colland and Elstein (40),40,PCOS患者:治疗后生殖激素的改善(1)Colland an,PCOS患者:治疗后生殖激素的改善(2),L.Falsetti, G.A.Casrotti, A.Gastaldi,41,PCOS患者:治疗后生殖激素的改善(2) L.Falsett,PCOS患者:治疗后生殖激素的改善(2),L.Falsetti, G.A.Casrotti, A.Gastaldi,42,PCOS患者:治疗后生殖激素的改善(2) L.Falsett,PCOS患者:治疗后卵巢形态的改善,Colland and Elstein (40),43,PCOS患者:治疗后卵巢形态的改善Colland and E,CPA,抗雄激素的作用机理,抑制垂体LH,FSH分泌,从而抑制卵巢来源的雄激,抑制P450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成,增加IGF-1结合蛋白,降低游离IGF-1的水平,在靶器官与雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作用,44,CPA抗雄激素的作用机理抑制垂体LH,FSH分泌,从而抑制卵,外周作用：,CPA与雄激素抢占受体,45,外周作用：45,达英-35,对痤疮的作用,Aydinlik(1990),n=1,161,恢复正常者的比例,46,达英-35对痤疮的作用Aydinlik(1990)n=1,达英-35,对皮脂溢的作用,Aydinlik (1990),n=1,161,恢复正常者的比例,47,达英-35对皮脂溢的作用Aydinlik (1990)n,达英-35,对多毛症的疗效,20,15,10,5,0,0 6 12 18 24 30 36 42 ( 月),平均多毛症状评分,平均改变（治疗前,与疗程后）,- Prelevic(1993),Ferriman 评分,48,达英-35 对多毛症的疗效200 6 12,达英-35,的多环节抗高雄作用,总睾酮,SHBG,游离睾酮,靶器官敏感,(卵巢,肾上腺分泌),(与睾酮结合),达,(活性高),英,(雄激素受体),35,49,达英-35的多环节抗高雄作用总睾酮,治疗高雄:临床常用方案选择,卵巢来源的雄激素过多,肾上腺来源的雄激素过多,靶器官敏感性增加,达英-35,其他OC,-,-,GnRH-a,-,-,地塞米松,-,-,安体疏通,-,-,50,治疗高雄:临床常用方案选择卵巢来源的雄激素过多肾上腺来源的雄,达英-35,在PCOS中的临床应用,51,达英-35在PCOS中的临床应用51,垂体,LH,卵巢,IGF-1,雄烯二酮,睾酮,达英-35,的多环节作用,达英-35,肾上腺,脱氢表雄酮 雄烯二酮,子宫内膜,雄激素靶器官,（皮肤）,EE/CPA,肝脏,IGF-1结合蛋白,SHBG,EE,CPA,CPA,EE/CPA,CPA,52,垂体卵巢 达英-35的多环节作用达英-35肾上腺子宫内膜雄激,达英-35,对PCOS的治疗作用,改善高雄激素体征,提供规律月经周期，阻止子宫内膜增生,与促排卵药物合用，辅助生育,与胰岛素增敏剂合用,，,对肥胖伴有高胰岛素血症的患者进行治疗,53,达英-35对PCOS的治疗作用53,治疗前 第12周期 第36周期,m (sd) m (sd) m (sd),总胆固醇 177.89.3 186.41.5 185.38.5,LDL 胆固醇102.33.6 98.41.6 97.5,HD胆固醇51.2.2 61.2.9* 61.7.1*,HDL2 胆固醇22.4.3 25.7.6* 26.6.8*,HDL3 胆固醇38.4.7 41.6.8* 42.7.6*,* 与治疗前比较，p0.05,达英-35,长期应用对脂代谢的影响,Leopoldo Falsetti and Edda pasinetti,n=72,54,治疗前 第12周期 第36周期,m(sd) m (sd) m(sd),载脂蛋白 A1142.75.4191.73.9* 189.24.6*,载脂蛋白 A232.4.1 43.8.2* 54.3.1*,载脂蛋白 B86.83.7 96.83.2* 99.45.2*,葡萄糖 84.3 85.6.2 84.9.8,胰岛素 10.8+3.7 10.3.4 10.4.7,* 与治疗前比较，p0.05,达英-35,长期应用对脂代谢的影响,Leopoldo Falsetti and Edda pasinetti,n=72,55,Aydinlik(1990) Aydinlik(1986),达英,-35,与月经周期控制,n = 1,161,出色的月经周期控制, 突破性出血发生率低,治疗前9%的月经间期出血发生率,在使用9个周期后下降为,0.7%(,n=218),周期,占使用者%,56,Aydinlik(1990) Aydinlik(198,Erkkola (1990),周期控制优于,去氧孕烯,150,g/,炔雌醇,30,g,n = 162,57,Erkkola (1990)周期控制优于n = 16257,PCOS的治疗,治疗近期困扰,调月经,抗高雄,治不育,调代谢,(胖,高胰岛素),OC达英-35,GnRH-a,地塞米松,安体疏通,58,PCOS的治疗治疗近期困扰OC达英-3558,PCOS的治疗,治疗近期困扰,调月经,抗高雄,治不育,调代谢,(胖,高胰岛素),PCOS,能否生育?,59,PCOS的治疗治疗近期困扰59,PCOS能否生育?,谁说不能!,-PCOS常常不能生育(排卵障碍),-PCOS不能生育,促排卵治疗:正确,适当,60,PCOS能否生育?谁说不能!60,PCOS促排卵的困惑,克罗米酚(CC),-LH不适当升高,-黄体功能不足,-影响宫颈黏液,-卵的质量欠佳(流产),-易发生OHSS,-对CC不敏感,促性腺激素,(HMG/HCG),-易发生OHSS,-早产流产率高,61,PCOS促排卵的困惑克罗米酚(CC)促性腺激素61,PCOS的治疗,无排卵,62,PCOS的治疗无排卵62,PCOS促排卵,先用达英-35,后用促排卵,先用达英-35,或胰岛素增敏剂,后用促排卵,-降低LH,雄激素和胰岛素,-增加PCOS对克罗米酚的敏感性,-获得质量好的卵母细胞,63,PCOS促排卵先用达英-35,后用促排卵63,PCOS的治疗,治疗近期困扰,调月经,抗高雄,治不育(促排卵),调代谢,(胖,高胰岛素),CC,GnRH-a(FSH),腹腔镜,64,PCOS的治疗治疗近期困扰CC64,PCOS的治疗,治疗近期困扰,调月经,抗高雄,治不育(促排卵),调代谢,(胖,高胰岛素),达英-35,二甲双胍,GnRH-a,CC,GnRH-a(FSH),腹腔镜,65,PCOS的治疗治疗近期困扰达英-3565,PCOS的治疗,治疗近期困扰,调月经,抗高雄,治不育,调代谢,(胖,高胰岛素),饮食结构,锻炼,胰岛素增敏剂,66,PCOS的治疗治疗近期困扰66,PCOS的治疗策略治疗目的:病理环节/患者需求,治疗近期困扰,调月经,抗高雄,治不育,调代谢,(胖,高胰岛素),预防远期疾病,II型糖尿病,CHD,子宫内膜癌,67,PCOS的治疗策略治疗目的:病理环节/患者需求治疗近期困扰,PCOS的治疗策略治疗目的:病理环节/患者需求,治疗近期困扰,调月经,抗高雄,治不育,调代谢,(胖,高胰岛素),预防远期疾病,II型糖尿病,CHD,子宫内膜癌,68,PCOS的治疗策略治疗目的:病理环节/患者需求治疗近期困扰,能否根治?,以性腺轴失调为主(无排卵),全身性神经-内分泌-代谢网络失调,异质性综合征,?,相关因素:,基因, 环境,生活方式,情绪等,69,能否根治?以性腺轴失调为主(无排卵)69,能否根治?,不是不治之症,-有措施解决临床问题,多因素综合征,需要多方面调整,能否根治?不承诺!,能解决临床问题,不承诺根治!,70,能否根治?不是不治之症70,治疗多久?,可能发生的,远期并发症:,-II型糖尿病,- CHD,-子宫内膜癌,有必要关注PCOS病人的,长期治疗,71,治疗多久?可能发生的远期并发症:71,谢谢！,72,谢谢！72,