NCCN成人癌痛指南解读课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,NCCN,成人癌痛指南解读,NCCN成人癌痛指南解读,NCCN,成人癌痛指南简介,NCCN,恶性肿瘤诊治指南,预防及早期诊断指南,年龄相关建议指南,支持治疗指南,成人癌痛指南,姑息指南、生存指南等,支持治疗指南包括十大部分，涉及影响患者生活质量的主要问题及解决策略。成人癌痛指南是支持治疗指南的重要组成部分。,NCCN成人癌痛指南简介NCCN恶性肿瘤诊治指南预防及早期诊,NCCN成人癌痛指南解读课件,NCCN,成人癌痛指南,疼痛定义（,IASP 1994),与癌痛指南原则,疼痛全面筛查和评估,阿片类药物的处方、滴定、维持和转换,癌痛综合征的干预措施,阿片类药物的不良反应,非阿片类镇痛药的处方,综合治疗,NCCN成人癌痛指南疼痛定义（IASP 1994)与癌痛指南,疼痛定义（,IASP 1994),与癌痛指南原则,疼痛全面筛查和评估,镇痛药物,阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持,阿片类药物的不良反应,神经病理性疼痛的辅助用药,综合治疗,疼痛定义（IASP 1994)与癌痛指南原则疼痛全面筛查和评,疼痛定义,Pain is defined by the International Association for the Study of Pain (IASP) as an unpleasant, multidimensional, sensory, and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in relation to such damage.,疼痛是,组织损伤,或潜在组织损伤,所引起的,感觉,/,情绪不愉快的体验,。,(International Association for the Study of Pain ,IASP)1994,NCCN,Guidelines Adult Cancer Pain,疼痛定义Pain is defined by the Int,疼痛定义更新（,2016.11,）,Pain is a distressing experience associated with actual or potential tissue damage with sensory, emotional, cognitive, and social components,疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验。,IASP,官方杂志,疼痛定义更新（2016.11）Pain is a distr,癌痛病因,癌痛病因,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点,NCCN,癌痛指南原则特点,WHO,按阶梯给药,口服给药,按时给药,个体化给药,注意细节,NCCN,全面评估是前提,阿片药物是核心，关注使用原则和细节,多学科协作，提倡药物联用、必要时介入,关注副反应,重视随访和再评估,关注社会、心理因素,“4A”,的疼痛管理目的,(,优化镇痛,、,优化日常,活,动,、,最小副作用,、避免异常用药行为,),NCCN癌痛指南原则特点WHO按阶梯给药口服给药按时给药个体,疼痛定义（,IASP 1994),与癌痛指南原则,疼痛全面筛查和评估,镇痛药物,阿片类药物的处方、滴定、维持和转换,阿片类药物的不良反应,神经病理性疼痛的辅助用药,综合治疗,疼痛定义（IASP 1994)与癌痛指南原则疼痛全面筛查和评,筛查和评估,筛查和评估,每次后续接触时重新筛查,鉴别急症,患者对舒适度的需求,每次后续接触时重新筛查鉴别急症患者对舒适度的需求,NCCN成人癌痛指南解读课件,NCCN成人癌痛指南解读课件,NCCN成人癌痛指南解读课件,常规,主动询问,入院后,8,小时内完成,排除肿瘤急症,量化,入院后,8,小时内完成,数字分级法,(NRS),、,面部表情评估量表法,主诉疼痛程度分级法,(VRS),全面,对疼痛及相关病情进行全面评估,入院后,24,小时内进行,在止痛治疗,3,天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估,原则上不少于,2,次,/,月,动态,持续、动态,记录,贯穿全程,常规主动询问入院后8小时内完成排除肿瘤急症量化入院后8小时内,强调短效阿片药物快速滴定和疼痛再评估,阿片类药物剂量达到稳态后，可改用长效制剂维持用药，同时备短效阿片类药物以针对爆发性疼痛进行解救治疗,考虑特殊的疼痛状况,考虑专科会诊,所有患者在接受滴定治疗后,重度疼痛患者快速滴定后，,24 h,以内,未控制的疼痛,滴定治疗后疼痛仍然维持在中、重度,再评估,后续镇痛治疗,强调短效阿片药物快速滴定和疼痛再评估 阿片类药物剂量达,疼痛定义（,IASP 1994),与癌痛指南原则,疼痛全面筛查和评估,阿片类药物的处方、滴定、维持和转换,阿片类药物的处方、滴定、维持和转换,阿片类药物的不良反应,神经病理性疼痛的辅助用药,综合治疗,疼痛定义（IASP 1994)与癌痛指南原则疼痛全面筛查和评,吗啡在癌痛中的地位,最经典,日益受到重视,WHO,推荐为重度癌痛的金标准,EAPC,推荐,为,中重度癌痛的首选,消耗量是衡量癌痛控制状况的重要指标,吗啡在癌痛中的地位最经典日益受到重视WHO推荐为重度癌痛的金,芬太尼,芬太尼透皮贴剂由于不能快速滴定，因此不建议初始,使用,芬太尼透皮贴是口服阿片类药物的有效替代,可用于无法吞咽、对吗啡耐受性差和依从性差的患者,Hanks GW, Conno F, Cherny N, et al. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001;84:587-593.,应当先进行短效阿片药物的滴定直至疼痛良好控制，应用于阿片耐受患者,避免暴露在热源下,芬太尼贴剂不能剪开或刺破,使用贴剂后的前,8-24,小时特别需处方,prn,短效止痛药,常在,48,小时时更换芬太尼贴,芬太尼芬太尼透皮贴剂由于不能快速滴定，因此不建议初始使,哌替啶（杜冷丁）,不推荐使用的药物,例如：喷他佐辛、纳布啡、布托啡诺、地佐辛,混合激动,-,拮抗剂治疗癌痛作用有限,不应把它们和阿片类激动剂联合应用,对阿片类依赖患者，将一种激动剂换为一种混合激动,-,拮抗剂容易引发戒断危象,混合激动剂,-,拮抗剂,安慰剂,不推荐用于控制癌痛,其代谢物（去甲哌替啶）会导致中枢神经系统毒性（癫痫）或心律失常,使用安慰剂治疗癌痛违背伦理道德,哌替啶（杜冷丁）不推荐使用的药物例如：喷他佐辛、纳布啡、布托,阿片类药物处方、滴定和维持,有效镇痛,创伤最低,最简便,最安全,口服首选,给药途径,经胃肠外输注,静脉给药,皮下给药,无法吞咽,有阿片类药物吸收障碍,阿片类药物处方、滴定和维持有效镇痛创伤最低最简便最安全口服首,阿片类药物处方、滴定和维持,处方,恰当的止痛剂量,根据前,24 h,内总剂量计算增加剂量,增加剂量应参照症状的严重程度,当非阿片达最大量时，由复合制剂更换为单一制剂,出现难治的不良反应，疼痛评分又,4,分，考虑阿片止痛药减量,25%,，然后再评估，并密切随访,5,个半衰期达到稳态,维持,按时给药，同时处方短效阿片治疗爆发痛,疼痛控制稳定，更换短效阿片为缓释阿片,爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，尽量使用短效阿片,若经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量,转换,在镇痛和不良反应之间找到更好的平衡,计算出有效控制疼痛的阿片类药物的,24 h,总量,计算出新阿片类药物的等效剂量,如果疼痛得到有效控制，减量,25%,50%,；之前的剂量无效，可给予,100%,的等效镇痛剂量或加量,25%,阿片类药物剂量按所需的给药次数平分,给药原则,阿片类药物处方、滴定和维持处方恰当的止痛剂量根据前24 h,对轻中重度疼痛，都可考虑进行阿片类药物剂量滴定,NCCN,指南的建议是短效阿片类药物剂量滴定,对于重度疼痛，视为疼痛急症患者,，建议初始应用短效阿片类药物，并进行短效阿片类药物快速剂量滴定,对轻中重度疼痛，都可考虑进行阿片类药物剂量滴定,口服滴定,静脉滴定,疼痛减轻但仍未良好控制,疼痛改善并良好控制,疼痛减轻但仍未良好控制,疼痛改善并良好控制,口服滴定静脉滴定疼痛减轻但仍未良好控制疼痛改善并良好控制疼痛,疼痛减轻但仍未良好控制,疼痛减轻但仍未良好控制,疼痛改善并良好控制,疼痛改善并良好控制,阿片耐受：指至少口服吗啡,60mg/d,，羟考酮,30mg/d,，氢吗啡酮,8mg/d,，羟吗啡酮,25mg/d,，或等效剂量其他阿片类药物，持续,1,周或更长时间,疼痛减轻但仍未良好控制疼痛减轻但仍未良好控制疼痛改善并良好控,缓释药物为背景的滴定方案,NRS4,（中、重度疼痛）或出现未控疼痛,的临床指征（未达到患者的目标）,阿片未耐受患者,阿片耐受患者,背景给药：缓释吗啡,1030 mg q12h,给药或缓释羟考酮,1020 mg q12h,给药；解救药物：,24,小时背景给药药物剂量的,10%20%,背景给药：前,24,小时阿片类药物总剂量，转换成等效缓释吗啡或缓释羟考酮,q12h,给药；解救药物：,24,小时背景给药药物剂量的,10%20%,24,小时后评估疗效和不良反应,疼痛评分,710,疼痛评分,46,疼痛评分,03,背景剂量增加前,24,小时总剂量,50%100%,；解救剂量：前,24,小时口服药物总量的,10%20%,背景剂量增加前,24,小时总剂量,25%50%,；解救剂量：前,24,小时口服药物总量的,10%20%,计算前,24,小时所需口服药物总量，转换成等效缓释阿片类药物进行维持治疗,张力. 浅析缓释药物为背景的滴定方案. 2014, 中国医学论坛报,缓释药物为背景的滴定方案NRS4（中、重度疼痛）或出现未控,阿片类药物处方、滴定和维持,给药间期末出现的疼痛,(end-of-dose failure pain):,疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端,无法控制的持续疼痛（,uncontrolled persistent pain,）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制,突发痛（,incident pain,）：疼痛由特殊活动或事件引发,事先给予短效阿片类药物,增加按时给药阿片剂量或频率,调整按时阿片类药物剂量,爆发痛,阿片类药物处方、滴定和维持给药间期末出现的疼痛(end-of,不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量以及相对效能换算表,羟考酮,口服药物转换为芬太尼贴剂时，可参照比率：,200 mg/d,口服吗啡,=100 mcg/h,芬太尼贴剂,没有临床研究数据推荐芬太尼转换为口服吗啡的具体比率,不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量以及相对效能换算表羟考,2016,版指南已删除,2016版指南已删除,疼痛定义（,IASP 1994),与癌痛指南原则,疼痛全面筛查和评估,镇痛药物,癌痛综合征的干预措施,阿片类药物的不良反应,神经病理性疼痛的辅助用药,综合治疗,疼痛定义（IASP 1994)与癌痛指南原则疼痛全面筛查和评,通常，癌痛按照,PAIN-3,上的指示采用阿片类药物治疗，以下干预措施是补充处理手段。,通常，癌痛按照PAIN-3上的指示采用阿片类药物治疗，以下干,NCCN成人癌痛指南解读课件,疼痛定义（,IASP 1994),与癌痛指南原则,疼痛全面筛查和评估,镇痛药物,阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持,阿片类药物的不良反应,神经病理性疼痛的辅助用药,综合治疗,疼痛定义（IASP 1994)与癌痛指南原则疼痛全面筛查和评,阿片类药物不良反应的处理原则,阿片类药物的不良反应是普遍存在的，应该提前预防并积极管理,患者,/,家属教育对于不良反应的预防和管理是十分必要的,要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，不良反应可能来自其他治疗或癌症本身,除便秘外，阿片类药物的其他不良反应会随时间逐渐减轻,。,如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替,阿片类药物不良反应的处理原则阿片类药物的不良反应是普遍存在的,便秘,最常见的副作用，常持续存在,预防为主,、,防治结合,足够的液体和膳食纤维,;,缓泻剂应包含两种成分,：,刺激性泻剂成分,大便软化剂,阿片类剂量增加,，,缓泻剂的剂量也要增加,反复评估，联合用药,渗透性泻剂（聚乙二醇、乳果糖等）,渗透性泻剂,+,盐剂,渗透性泻剂,+,番泻叶,渗透性泻剂,+,番泻叶,+,润滑性药物（石蜡油等,）,渗透性泻剂,+,番泻叶,+,石蜡油,+,灌肠,番泻叶,+,石蜡油,+,泛影酸,海狸香油（蓖麻油）,手法排便,Klaschik,Support Care Cancer, 2003,11:679-685,便秘最常见的副作用，常持续存在渗透性泻剂（聚乙二醇、乳果糖等,恶心呕吐,保持排便通畅,既往使用阿片类药物出现恶心呕吐患者，强烈推荐预防性用止吐药,反复评,估,丙,氯拉嗪；硫乙哌丙嗪；氟哌啶醇；或甲氧氯普胺，,应该考虑使用,5,羟色胺拮抗剂、地塞米松,对于肠梗阻患者考虑使用奥氮平口腔崩解片,按需给药无好转，则应按时给药，,1,周后改为按需给药,必要时阿片药物轮换,首选预防药物,(2A),：,5-HT3,受体拮抗剂、地塞米松或氟哌啶,控制不佳可加用另一种药物,(2B),顽固性恶心呕吐：小剂量酚噻嗪类药、抗胆碱药,(,东莨菪碱,),、阿瑞匹坦,(C),。,恶心呕吐保持排便通畅首选预防药物(2A)：5-HT3 受体拮,瘙痒,考虑阿片类药物轮换,评估其它导致瘙痒的原因,症状持续可加用小剂量混合受体激动,-,拮抗剂,考虑持续静脉给予纳洛酮,可考虑昂丹司琼，用药剂量可参照治疗恶心时的剂量,可考虑抗组胺药物,瘙痒考虑阿片类药物轮换,呼吸抑制,易发生于心肺储备功能差的患者,高碳酸血症先于低氧血症,如果出现呼吸问题或者由阿片类药物引起的镇静,，,考虑使用纳洛酮，但要谨慎使用拮抗剂,；,纳洛酮,1mg,，患者,10,分钟未醒，寻找其它原因,在逆转过程中，需要严密监测疼痛再度发生的情况，这也需要谨慎给予额外阿片类药物,。,呼吸抑制易发生于心肺储备功能差的患者,在初始或者明显加量的剂量滴定以后，如果严重或非预期的镇静加重持续，观察时间为超过,2-3,天,评估排除可能导致镇静的其他诱因（如,CNS,病变，其他可致镇静的药物，高钙血症，脱水，败血症，缺氧等）,调整镇痛药物以改善疼痛控制状况也许会发生病人,2-3,天的“补睡”,可考虑阿片类药物轮换,过度镇静,在初始或者明显加量的剂量滴定以后，如果严重或非预期的镇静加重,谵妄,评估原因,排除其他原因，考虑减少阿片药物剂量或轮换,考虑非阿片药物镇痛，减少阿片药物剂量,考虑起始使用氟哌啶醇滴定,，,或者奥氮平，,或者利培酮，,0.25-0.5mg,，每天,1-2,次,由于这些药物半衰期很长，长期使用时有必要减小剂量,多种原因引起的急性,、暂时性,脑高级功能障碍，临床可表现为注意力,、认知，定向障碍；思维与语言障碍；错觉、幻觉、妄想；睡眠周期障碍,谵妄评估原因多种原因引起的急性、暂时性脑高级功能障碍，临床可,疼痛定义（,IASP 1994),与癌痛指南原则,疼痛全面筛查和评估,镇痛药物,阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持,阿片类药物的不良反应,非阿片类镇痛药的处方,综合治疗,疼痛定义（IASP 1994)与癌痛指南原则疼痛全面筛查和评,癌症姑息治疗基本药物目录,阿米替林,比沙可啶,卡马西平,西酞普兰,可待因,地塞米松,地西泮,双氯芬酸,苯海拉明,芬太尼,加巴喷丁,氟哌啶醇,丁溴东莨菪碱,布洛芬,左美丙嗪,洛哌丁胺,劳拉西泮,醋酸甲地孕酮,美沙酮,甲氧氯普胺,咪达唑仑,矿物油灌肠剂,米氮平,吗啡,奥曲肽,口服补液盐,羟考酮,对乙酰氨基酚,泼尼松龙,番泻叶,曲马多,曲唑酮,唑吡坦,阿司匹林,塞克利嗪,氢溴酸东莨菪碱,昂丹司琼,乳果糖,多库酯钠,氟西汀,注：,40,种姑息治疗基本药物目录，,17,种未列入中国国家基本药物目录,镇痛药物,癌症姑息治疗基本药物目录阿米替林比沙可啶卡马西平西酞普兰可待,NSAIDS,及对乙酰氨基酚长期用药注意事项,风险评估：年龄、肝、肾、,GI,毒性风险,选择恰当的药物：,GI,毒性、血小板、肝肾毒性,限制用量：对乙酰氨基酚,:,正常肝功能的患者，日最大剂量上限为,4g/d,；长期使用时，建议日最大剂量上限为,3g/d,或更低剂量,布洛芬：,2.4g/d,塞来昔布：,0.4g/d,阿片类药物是,NSAIDs,的安全、有效替代镇痛药物,镇痛药物,NSAIDS及对乙酰氨基酚长期用药注意事项风险评估：年龄、肝,NSAIDs,肾毒性高危人群,：,年龄,60,岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物（包括环孢素、顺铂）和经肾脏代谢的化疗药物,当肾功能恶化、出现高血压或高血压恶化时，重新评估,NSAIDs,的使用,胃肠道毒性高危人群,：,年龄,60,岁、消化道溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍,(,包括肝功能衰竭,),、长期使用大剂量,NSAIDs,、联合应用类固醇类药物,如果肝功能检查提示高于正常值上限,1.5,倍，停用,NSAIDs,心血管毒性高危人群,：,心血管病史或有心血管危险因素或并发症。,NSAIDs,和抗凝药,(,华法林或肝素,),同服时，可能显著增加出血并发症风险,高危人群可选择“萘普生”和“布洛芬”,镇痛药物,NSAIDs肾毒性高危人群： 镇痛药物,疼痛定义（,IASP 1994),与癌痛指南原则,疼痛全面筛查和评估,镇痛药物,阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持,阿片类药物的不良反应,神经病理性疼痛的辅助用药,综合治疗,疼痛定义（IASP 1994)与癌痛指南原则疼痛全面筛查和评,综合治疗,认知干预,指导治疗及调节运动,社会心理支持,介入治疗,综合治疗,综合治疗根据需要结合药物治疗,特殊人群对于标准的药物治疗耐受性差,综合治疗对于特殊人群（如体弱，老年人，儿童）尤为重要,正念减压,癌痛治疗镇痛治疗,综合治疗认知干预指导治疗及调节运动社会心理支持介入治疗综合治,