高血压病的药物治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE,高血压病的药物治疗,台州市中心医院 冯莉梨,高血压病的药物治疗台州市中心医院 冯莉梨,1,降压治疗的,主要目的,及,降压目标,降压药物,治疗原则,降压药物的,种类,降压药物的,选用,降压药的,联合应用,特殊高血压患者,的治疗,降压治疗的主要目的及降压目标,2,降压治疗的主要目的,心,预防,和,消退,高血压,脑,的损害,肾,降低心血管,并发症,健康 、长寿。,降压治疗的主要目的,3,降压目标：,表1 不同病人降压目标值,青、中、老人,140/90,mmHg,糖尿病病人,130/80,mmHg,肾脏损害病人,125/75,mmHg,降压目标：表1 不同病人降压目标值,4,根据我国4项临床试验的综合分析,SBP,每,9,mmHg,脑卒中,36%,DBP,每,4,mmHg,冠心病,3%,主要心血管事件,34%,说明抗血压治疗对心血管危险的绝对效益,根据我国4项临床试验的综合分析,5,降压药物治疗原则,采用最小有效剂量，达到最佳疗效,降压宜逐渐下降（除非高血压急症）,最好使用长效降压药：一天服一次,必要时采用药物联合治疗,多数患者需长期服药,个体化原则,降压药物治疗原则采用最小有效剂量，达到最佳疗效,6,严密加强血压的监测，指导用药,：,表2 高血压治疗观察表,日期 早 晚 用药,血压 脉率 血压 脉率,要求：“平时要烧香，不要临时抱佛脚”,全年365天保持血压,2倍,）,防治心衰（抑制,RAS）,保护肾脏，减少蛋白尿,对血脂无明显改变,减少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益；,对中枢神经或植物神经功能无不良影响,不减低性功能,优 点明显减轻左室肥厚,27,表8 常用,ACEI,药名,剂量范围,(,mg/d),应用次数,(,次,/,d),作用时间,含,SH,开搏通,(,卡托普利,),12.5150,23,短,+,悦宁定,(,依那普利,),2.540,12,长,_,洛汀新,(,苯那普利,),1040,12,长,_,蒙诺,(,福辛普利,),1040,12,长,_,雅施达,(,培哚普利,),418,12,长,_,表8 常用ACEI药名剂量范围(mg/d)应用次数(次/,28,血管紧张素,II,受体拮抗剂（,ARB）,近来研究发现，,ACEI,不能完全阻断,Ang,的产生，从而发展到在,Ang,受体,这个水平加以阻断。,图2,ARB,作用机制示意图,组织蛋白酶,胃促胰酶等,AngI,ACE,ACEI,AngII,血管紧张素,II,受体,（,AT1,）,ARB,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 近来研究发现，AC,29,适应症,与,ACEI,相同,禁忌症,副作用,轻微头痛、头晕（4%）,偶有高血钾,无干咳,适应症轻微头痛、头晕（4%）,30,ARB,常用制剂,科素亚（氯沙坦,）,：50-100,mg，qd,代文（颉沙坦,）,：80-160,mg，qd,非前体药，以原型作用受体，所以起效快，服药后2小时血浆浓度达高峰，半衰期9小时，,T/P R 69%；,双通道排泄,30%以原型从尿排出,70%从胆汁排出,肾功能有障碍者选用较宜,代文,ARB常用制剂科素亚（氯沙坦）：50-100mg，qd代文,31,-,肾上腺素能受体阻滞剂（,-B,）,选择性,：,仅拮抗去甲肾上腺素对血管的收,-B,分,缩作用（,1,-,B），,如哌唑嗪,非选择性,：,阻断肾上腺素、去甲肾上腺素和交感神经对血管的作用（,1,、,2,-B），,如立其丁,适应症,合并肾衰,合并心衰,合并前列腺增生,顽固性高血压,-肾上腺素能受体阻滞剂（-B）,32,作用机制,1,-B,选择性阻滞,血管平滑肌突触后膜,1,受体,小动脉及小静脉舒张,血压,副作用：主要是体位性低血压,注意：,开始剂量宜小，睡前服，避免发生“首剂”晕厥反应,必须评定站立位的血压,作用机制1-B选择性阻滞血管平滑肌突触后膜1受体小动脉及,33,表9 常用,阻滞剂(,P30),药名,剂量范围,(,mg/d),应用次数,(,次,/,d),副作用,注意事项,哌唑嗪,12,(,首剂,0.5),2,特拉唑嗪,110,1,多沙唑嗪,18,1,曲马唑嗪,100300,2,穧,搣,首剂,攠,晕厥反应,穧,体位性低血压,穧,头痛,、,眩晕,穧,嗜睡，疲乏,首剂,0.5,睡前服，,应根据立,位血压调,整剂量，,老人慎用,表9 常用阻滞剂(P30)药名剂量范围(mg/d)应用次,34,降压药的联合应用,根据病情首先选用一种以下的抗高血压药物：利尿剂、,-B,、,CCB,、,ACEI、ARB。,如疗效不佳可联合用药,尽可能使用有效、长效、价廉的降压药,首先提高治疗率 提高控制率,降压药的联合应用根据病情首先选用一种以下的抗高血压药物：利尿,35,表10 降压药物选用指南(,P31),药物,分类,适应症,潜在适应症,限制使用,禁忌症,利尿剂,鼄,老年患者,鼄,心衰,鼄,单纯收缩,性高血,压,鼄,糖尿病患者,鼄,血脂异常,（大剂,量）,鼄,性生活活跃的男,性,鼄,糖尿病患者,（大,剂量）,鼄,妊娠高血压,鼄,痛风,-,B,鼄,心绞痛,鼄,心动过速,鼄,心梗后,鼄,糖尿病患者,鼄,心力衰竭,（仅可,使用卡维地洛、,美托洛尔和比索,洛尔）,鼄,妊娠,鼄,I,型糖尿病,（避,免使用非选择性,1-,阻滞剂）,鼄,高甘油三酯血症,鼄,周围血管病变,鼄,哮喘和慢,性阻塞性,肺病,鼄,II,III,度,房室传导,阻滞,表10 降压药物选用指南(P31)药物分类适应症潜在适应症,36,表10 降压药物选用指南(,P31),药物,分类,适应症,潜在适应症,限制使用,禁忌症,CCB,鼄,老年患者,鼄,单纯收缩性高,血压,鼄,心绞痛,鼄,周围血管病,变,鼄,糖耐量降低,鼄,心力衰竭,（氨氯地平,和菲洛地平,除外）,鼄,传导阻滞,鼄,妊娠高血压,鼄,心脏传导阻滞,ACE,I,鼄,I,型糖尿病伴,蛋白尿,鼄,心力衰竭,鼄,左室功能不全,鼄,心梗后,鼄,I,或,II,型糖尿,病伴有蛋白,尿,鼄,肾功能不全,鼄,双侧肾动脉狭窄,鼄,高血钾,鼄,妊娠高血压,鼄,肾血管疾病,鼄,血肌肝,3,mg/dl,表10 降压药物选用指南(P31)药物分类适应症潜在适应症,37,表10 降压药物选用指南(,P31),药物,分类,适应症,潜在适应症,限制使用,禁忌症,ARB,鼄,不能耐受,ACEI,副作,用,鼄,心力衰竭,鼄,双侧肾动脉,狭窄,鼄,高血钾,鼄,妊娠高血压,鼄,肾血管疾病,-,B,鼄,前列腺肥,大,鼄,血脂异常,鼄,糖耐量降低,鼄,体位性低血,压,表10 降压药物选用指南(P31)药物分类适应症潜在适应症,38,降压药的联合应用,CCB,+,-,阻滞剂,利尿剂,+,ACEI,（或,ARB,）,利尿剂,+,-,阻滞剂,CCB,+,ACEI,-,阻滞剂,+,-,阻滞剂,目的：,提高降压效果、减少副作用,表11 几种较常用的联合用药,降压药的联合应用CCB + -阻滞剂 利尿剂 + ACEI,39,特殊高血压患者的治疗,老年高血压,注意点：,应平稳降压，以免影响重要脏器的血供,避免用对心肌收缩力和传导有抑制的药,因有肾功能减退，剂量宜用常量的1/2-2/3,避免使用对肾脏有损害的药,妊娠高血压,：,指妊娠20周后发生的高血压,妊娠血压综合征,：除高血压外还伴水肿及蛋白尿,应认真治疗，预防发生子痫。但应避免使用,ACEI、ARB（,可引起胎儿生长迟缓、畸形），利尿剂慎用（减少血容量 胎儿缺氧）,特殊高血压患者的治疗老年高血压注意点：妊娠高血压：指妊娠20,40,脑血管病（脑卒中）,脑卒中病人60%以上有高血压病史,脑卒中急性期的降压治疗：发病一周以内降压应谨慎,急性期可引起,反射性血压,（,是一种保护性调节,）,缺血性脑卒中：使血压维持在160-180/90-105,mmHg,出血性脑卒中：使血压维持在150-160/90-100,mmHg,平稳降压，一般2小时内血压,25%,病情稳定后应长期口服降压药，使血压,140/90,mmHg,脑血管病（脑卒中）脑卒中病人60%以上有高血压病史,41,合并糖尿病,50%糖尿病合并高血压,糖尿病,高血压 损害心血管系统,2002,年,WHO,已提出：“,糖尿病是心血管病,”,积极降压治疗比降糖治疗获益更大（,130/80,mmHg）,降压药物的选择：首选,ACEI、CCB,或合用小剂量利尿剂、,-B,，,-B,有争议（除非合并,AMI,，一般慎用）,合并糖尿病50%糖尿病合并高血压,42,控制血糖的目标,空腹血糖：5.16.1,mmol/L (91110mg/dL),餐后血糖：7.07.8,mmol/L (126140mg /dL),糖化血红蛋白,：6.07.0%,糖尿病常与高血压、异常脂蛋白血症、肥胖和血小板凝血机制异常等并存，称为,代谢障碍综合症,。共同的病理生理基础可能是,胰岛素抵抗,控制血糖的目标空腹血糖：5.16.1mmol/L (91,43,合并有冠心病,高血压病人常合并有冠心病,降压治疗对冠心病病人肯定有益,避免降压过快 心率,(激活,RAS),降压药首选,-B、ACEI/ARB,-B,可减少,AMI,的死亡率,1/4,ACEI/ARB,用于心衰/左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危险,1/5,合并有冠心病高血压病人常合并有冠心病,44,合并心力衰竭,高血压,左室负荷,左室肥厚,左室衰,肺循环压力,右室负荷,全心衰竭,舒张期左心衰,：,EF,值正常，,E/A,比值,，,ECG:LVH,，,无症状,体重,、低盐、,ACEI,可逆转,LVH,收缩期左心衰,：,EF,值,，有心衰症状,利尿、,ACEI/ARB、-B（,小,大）,治疗：,治疗：,合并心力衰竭高血压 左室负荷 左室肥厚,45,合并肾功能不全,伴有肾脏损害/有蛋白尿(1,g/24h,尿)，,Bp,125/75,mmHg,ACEI,是保护肾脏最有效的药物(使蛋白尿,，延缓肾脏病变),使用,ACEI,应注意,SCr,265umol/L(3mg/dl),扩出球小动脉,扩入球小动脉,肾小球滤过率,SCr, ,30% (,正常反应,) 可再用,30% (,异常反应,) 停用,严重肾功能不全(,SCr,265umol/L),，,禁用,ACEI,ACEI：,合并肾功能不全伴有肾脏损害/有蛋白尿(1g/24h尿)，Bp,46,ACEI,的选择,对肾组织渗透力高的药物（,ramipril）,双通道（肝、肾）排泄的药物（,fosinopril）,CCB,存在争论。认为其扩入球小,A,扩出球小,A,肾小球内“,三高,”,。,但使,血压,“,三高,”,。,且,还有其优点：肾衰时仍能使用（无高血钾）。还具有一些非血流动力学效应。,综述：,首选,ACEI/ARB,小剂量利尿剂,CCB,心率,-B,-B,心率,CCB,进入终末肾衰后，及时进行透析/肾移植,ACEI的选择对肾组织渗透力高的药物（ramipril）CC,47,围手术期处理,术前将血压控制在正常/略偏高（140160/9095,mmHg）,尽量避免硬膜外/蛛网膜下腔麻醉(可使小动脉扩张)尤其是老年人,理想麻醉方式：复合麻醉/全麻,加强血压等监测，最忌血压大幅波动,如血压急剧升高可选用艾司洛尔、硝酸甘油、硝普钠,Esmolol,为超短效,1,-B,，起效快(1-2)、作用短(10-20)。适用于高血压及心动过速。250500,ug/kg iv (,1分钟)，继2550,ug/（kg.min） ivgtt,围手术期处理术前将血压控制在正常/略偏高（140160/9,48,顽固性高血压,定义,：指高血压病人经,3,种不同作用机制（必须包括利尿剂）足量降压药物治疗后血压仍140/90,mmHg,常见的,病因,有：,未能按医嘱服药,摄入钠盐过多,用药不当,伴随其它情况：,吸烟、嗜酒、慢性疼痛、肥胖、胰岛素抵抗、焦虑、惊恐、睡眠呼吸暂停综合症等,顽固性高血压定义：指高血压病人经 3种不同作用机制（必须包,49,继发性高血压,肾实质性疾病,肾血管性高血压（肾动脉粥样斑块、多发性大动脉炎）,嗜铬细胞瘤盐皮质激素过多（原发性醛固酮增多症，包括肾上腺球状带腺瘤及增生）,糖皮质激素过多（柯兴氏综合症）主动脉狭窄,弥漫性系统硬化（如红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等单纯或混合型存在的结缔组织病,）,继发性高血压肾实质性疾病,50,肥胖,体重指数,（,BMI,30）,BMI=,体重（,kg）/,身高,身高（,m,2,）,正常：20 25 超重：25 30,肥胖患病率,：上海13%，欧美33%,Framingham,研究60-70%的高血压病人伴有肥胖,血压与体重，腰围相关成正比上升,肥胖、糖耐量异常和高胰岛素血症与胰岛素抵抗有关，能降低降压药物疗效,减肥优于用降压药,，体重,1,kg Bp,平均,1,mmHg,高血压病人若发现超重时应及早：“,运动、节食减肥,是根本,”。,肥胖体重指数（BMI 30）,51,盐敏感性高血压,常见于老年、糖尿病、肾衰及交感激活状态的高血压病人，约占高血压病人群30-40%。,当常规降压药疗效不佳时,利尿剂（保钾、排钠）,低钠饮食一周后血压明显,盐敏感性高血压常见于老年、糖尿病、肾衰及交感激活状态的高血压,52,呼吸睡眠暂停综合症（,OSA）,约30%高血压病人,高血压病人常有肥胖、夜间睡眠障碍（鼾症） 反复呼吸暂停 低氧血症及高碳酸血症 儿茶酚胺,及皮质醇,夜间,Bp,治疗,调整用药时间：黄昏时服用中长效降压药,减肥： 10%即有效,咽软腭成型术（对鼻部/或咽扁桃体有堵塞者）,持续竞争正压通氧治疗（,CPAP）,呼吸睡眠暂停综合症（OSA）约30%高血压病人调整用药时间：,53,目前降血压的药效果较好，种类多，在纠正可治的病因后，真正属于顽固者1%,对实在顽固者可增加第4、5种联合治疗，如加用下述联合：,ACEI+ARB,长压定是老降压药，有很强的血管扩张作用，尤其对肾功能不全仍有效。剂量从2.5,mg Bid,20mg Bid，,有水钠潴留和心率,（可加利尿剂和,-B,同用）,少数病人的血压降不到140/90,mmHg,也不能太勉强，不能要求过高，只能求次，使,Bp,稍下降些也是有益的。,目前降血压的药效果较好，种类多，在纠正可治的,54,单击此处编辑母版文本样式,第二级,O,w,第三级,D,第四级=,v,第五级,J,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,谢谢！,Thank you!,单击此处编辑母版文本样式第二级Ow第三级D,55,