中医临床诊病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,关于中医临床诊病论治核心的思考,定西市中医院,安邦胜,关于中医临床诊病论治核心的思考 定西市中医院 安邦胜,?,当我们穿越时空的隧道，览视历代名医的精湛医术，,未尝不感叹其才秀。自,20,世纪,90,年代始，许多学者尝,试运用思维学、认知学、信息学、系统学等多学科知,识与方法，从多方位对中医临床诊、辨、论、治这一,思维活动的一般过程、规律、方法、联系机制等进行,了全面的探讨和研究。此举不仅可以提高中医临床工,作者诊治水平，而且对中医学教育改制意义深远。本,文尝试从临床应用较有代表的三种辨证思路入手，对,中医临床诊病论治的核心予以讨论。,?当我们穿越时空的隧道，览视历代名医的精湛医术，未尝不感叹其,思考一：名医治病，抓主证,?,还是抓主症,?,?,学校的老师总是教导我们要“多识病、,抓主症，审病机”。但是很多年轻的中,医学生随师父学习诊病治病经验时，渴,望得到的是言简意赅、便于掌握的经验，,但是这种经验何其难求。,思考一：名医治病，抓主证?还是抓主症? ?学校的老师总是教导,?,中医界公认“证”比“症”能更全面、更深刻、,更准确地揭示了疾病的本质。但是患病机体在,某一时间段,(,状态,),内的内在的生理病理状况，,是一个多层次、多方位、立体的状况，现代中,医理论可以从五脏六腑,(,主体的结构,),、气血津,液,(,能量供应的系统,),、经络,(,沟通机体物质流、,能量流、信息流的系统,),等角度解释，并且从,诊治实际需要出发，从宏观表象或者微观水平,实施辨病诊治的战略方案。,?中医界公认“证”比“症”能更全面、更深刻、更准确地揭示了疾,?,如“太阳证”，其主症就是恶寒，所谓“有一,分恶寒便有一分表证”，“阳明证”的主症是,但热不寒，“少阳证”是寒热往来。再如风热,犯肺证，主症为喘促气急、痰黄、身热、脉浮,数等。故而一定意义上说“抓主症”可以简化,诊断标准，直接面对处方用药指征，无怪有学,者提出抓主症是“最高水平”的辨证论治，甚,至可以认为临床诊断思维的基本技巧就是抓住,主症进行诊断。,?如“太阳证”，其主症就是恶寒，所谓“有一分恶寒便有一分表证,?,当然“主症”只是构成证的要素，只有通过长期的实,践训练，才能准确地抓住每一病证的主症。临床不可,以将其绝对化，如舌脉常可成为主症，但有时候必须,脉症分离；现代医学的某些检测指标可作为主症，但,现代医学的某些检测结果是无症可辨的（如单纯血脂,升高无症状者从何辨证？）；“但见一证便是，不必,悉具”是捷径，但某些疾病和证会有几个主要症状，,而且在一个患者身上可能只会出现其中数个主症，此,时对医者的辨证本领又是考验，此类误诊病案屡见报,端。,?当然“主症”只是构成证的要素，只有通过长期的实践训练，才能,?,“,抓主症,(,证,)”,体现了中医治疗的经验性和随机,性，但是中医学命名证候所见症状的繁杂难辨,与证名的混杂难分，决定于中医诊断学本身的,“套路性”思维。因此“抓主症,(,证,)”,虽可作为,辨别一般或疑难病证的捷径，但尚不足以成为,临床辨证论治过程的思维核心，即使名家或学,派之间的学术交流也是需要进一步系统归纳、,总结、研究。,?“抓主症(证)”体现了中医治疗的经验性和随机性，但是中医学,思考二：如何做到“观其脉证，知犯何逆，,随证治之”,?,?,张仲景在说到论治“坏病”的方法时，提出,“观其脉,证，知犯何逆，随证治之”,的论点，可以说是对中医,临床“辨证”与“施治”过程的家底功夫。历代医家,在仲景六经辨证的基础上，先后发展八纲、脏腑、卫,气营血、三焦、气血津液等经典辨证方法，现代医家,也相继提出了辨病论证、诊病辨证、辨病辨证等临床,思维模式。但是这些辨证方法繁多复杂，相互交织，,使得中医在临床上具有灵活性大、可操作性差的特点。,思考二：如何做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”? ?张仲,?,中医学术界一度掀起了力求,辨证论治规范化,热潮，如,王琦等从学科发展角度认为，统一是中医辨证论治体,系系统化的需要，是中医外感病学发展的必然趋势，,也是科学发展整体化趋势的要求；朱文锋从临床实际,出发，力倡对各种辨证方法进行归纳整理，建立一个,完整、统一的辨证体系，经过,20,年潜心研究，并于近,年提出证素,(,证候要素,),为主辨证法，借助贝叶斯网络,模拟人脑学习思维过程，以求将证素辨证体系量化。,?中医学术界一度掀起了力求辨证论治规范化热潮，如王琦等从学科,?,但是,贝叶斯网络,本身是基于频率的算法，而且,针对每一变量，只有“出现”与“不出现”两,种状态，这就难以全面反映中医学证候背后的,辨证意义，不易被临床医师所掌握，甚至有学,者对,贝叶斯网络,的推理和判断发出了质疑。其,实多数中医界人士认为仲景所言“观其脉证，,知犯何逆，随证治之”，确立了“辨证论治”,基础。,?但是贝叶斯网络本身是基于频率的算法，而且针对每一变量，只有,大体理解为三步：,?,第一步通过“观其脉证”而知主次病证，可辨,寒热真假（审证）；,?,第二步通过“知犯何逆”其实就是知道标本关,系，可知病证本质（辨证）；,?,第三步结合病证发展程度，可“随证治之”,（论治）。,?,如此当以“知犯何逆”最为关键。,大体理解为三步： ?第一步通过“观其脉证”而知主次病证，可辨,?,正如肖林榕等在中医临床思维中所言“,正,确辨明作为导致人体相对平衡状态破坏而引起,疾病的致病因素是核心。”,然而限于历史的因,素，中医学对致病因素的认识其实是在宏观认,识的基础上的抽象概括，作为医家对病患机体,的病理信息收集存在不固定性，难以准确把握。,?正如肖林榕等在中医临床思维中所言“正确辨明作为导致人体,?,返观仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，,不仅将“证”，作为“辨”、“观”、“审”,的对象，而且脉与证并列，告诉后学者，此时,除应掌握脉象外还有可能出现的症状，更深一,层的意思是，为“知犯何逆”做准备，最后所,谓的“随证治之”，也不仅是经验性地配伍用,药，而是要“知犯何逆，以法治之”。,?返观仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，不仅将“证”，作,思考三：如何做到“动小而功大，用,浅而功深”,?,?,“,病机十九条”语出素问,至真要大论。包,括五脏病机各,1,条，“上”、“下”病机各,1,条，,其余,12,条讨论六气为病的病机可归为一类，其,中,4,条属热，,5,条属火，属风、属寒、属湿各有,1,条。原文作者以症状是病理变化的输出信息，,通过对各种症状的综合分析，从而得知疾病的,属性。,思考三：如何做到“动小而功大，用浅而功深”? ?“病机十,?,如“诸躁狂越，皆属于火”，即躁动狂乱兴奋,的病证，其病理机制都是由于火热之邪而引起，,故治当以清热泻火。这种对疾病机制的笼统分,类，虽欠细致，但被中医界普遍认为是指导中,医辨证论治的纲领。,?,同篇中“审察病机，无失气宜”和“谨守病机，,各司其属”两句被中医学界广泛接受为中医病,机理论的起源。,?如“诸躁狂越，皆属于火”，即躁动狂乱兴奋的病证，其病理机制,?,其中“病机”的“机”最为关键，唐代王冰释,为“机要”，认为“得其机要，则动小而功大，,用浅而功深”。如何“得其机要”,?“,病机十九,条”中有许多症同因异的情况，即有些病证症,状相似而病因却各有别。,?其中“病机”的“机”最为关键，唐代王冰释为“机要”，认为“,?,如“诸暴强直”“诸转反戾”“诸痉项强”其,实均可引起肢体瘛瘢、强直等症状。独以“诸,暴强直”突出了“暴”,(,突然,),这一致病特础此,外症异因同的情况亦不少见，如涉及“火”的,病因有五，但所出现的症状有瞀瘛、口噤、狂,越、冲上等不同。因此明代张景岳质疑录,认为素问至真要大论条下“有者求之，,无者求之，盛者责之，虚者责之，此一十六,字，为病机之要。”,?如“诸暴强直”“诸转反戾”“诸痉项强”其实均可引起肢体瘛瘢,?,临床医生如何解决病患所急，在辨证论治的套,路轴启动之前就必须对疾病的病因、病性,(,特,性,),、发病途径、预后等了然于心，方能确定,治则和治疗禁忌，进而针对其病因机制选择药,物，以求攻其要害，避其谬误，如此才能“动,小而功大，用浅而功深”，达到治标治本，或,者根本治愈之目的。,?临床医生如何解决病患所急，在辨证论治的套路轴启动之前就必须,