AIDS机会感染诊治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,学习交流,PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,艾滋病主要机会性感染的诊治,1,学习交流,PPT,艾滋病主要机会性感染的诊治1学习交流PPT,免疫功能与机会性感染的相关性,years,200,CD4 counts,白念菌,Zona,卡波济肉瘤,淋巴瘤,卡氏肺孢子虫,弓型体,CMV,非典型分枝杆菌,4,8,艾滋病期,HIV load,2,10,2,学习交流,PPT,免疫功能与机会性感染的相关性 years200CD4 cou,常见的机会性感染,3,学习交流,PPT,常见的机会性感染3学习交流PPT,艾滋病期的常见机会性感染病原学,细菌：肺炎球菌，流杆杆菌,真菌：,PC,，,隐球菌，白念菌，,青霉菌,分枝杆菌：,结核,，,MAC,病毒：,CMV,，,单疱和代疱病毒,原虫：,弓型体,肿瘤：卡波济肉瘤,淋巴瘤,4,学习交流,PPT,艾滋病期的常见机会性感染病原学细菌：肺炎球菌，流杆杆菌4学习,结 核 病,5,学习交流,PPT,结 核 病5学习交流PPT,HIV,合并结核感染流行情况,TB,是,HIV/AIDS,患者最常见的机会性感染，而,HIV,在结核患者中的感染率亦非常高；,全球,HIV,阳性患者中约有,30%,合并结核感染，非洲某些地区达到,60%,；,HIV,阳性的结核感染者年发病率达,10%,；,结核是艾滋病患者的主要致死因素，有,50%-80%,的艾滋病病人最终因结核而死亡。,6,学习交流,PPT,HIV合并结核感染流行情况TB是HIV/AIDS患者最常见的,HIV,感染与结核病,过去，大多数结核菌感染者呈健康带菌状态，只有,5-10%,发展为活动性结核病,。这少数的结核病患者通过将结核菌传给其密切接触者而使结核流行持续下去。结核菌可由活动性肺结核病人经空气传播给他人。,现在，感染,HIV,的结核菌携带者不断增多，由于病毒破坏了免疫系统导致更多的结核菌携带者发展为活动性结核病。双重感染者发展为活动性结核病的危险比单独感染结核菌的人,高,30-50,倍,。,7,学习交流,PPT,HIV感染与结核病过去，大多数结核菌感染者呈健康带菌状态，只,TB and HIV,As CD4 decreases, extrapulmonary manifestations increase.,CD4 300: extrapulmonary TB in up to 28%,CD4 100: extrapulmonary TB in up to 70%,Sputum smears negative in about 45% of HIV+ patients, but only 25% of HIV- patients,Heavy sputum positivity (3+) seen more frequently in HIV- patients,Tubercle Lung Dis 1993: 75: 191-4,8,学习交流,PPT,TB and HIVAs CD4 decreases, ex,结核病伴或不伴,HIV,感染的区别,AIDS,合并结核,单纯,/HIV,感染早期结核,结核菌素试验,早期阳性，晚期转阴性,阳性，有致敏,T,细胞聚集、并产生许多淋巴因子,X,线表现,不够典型，空洞较少，,肺下部病变较多见,浸润、空洞较多见，常发生于上肺叶尖、后段，向下扩展,肺外结核,多见，常播散至肺外,以肺内为主，肺外少见,MTB,较低（,19%,）,较高（,30-73%,）,抗结核治疗,疗效较差，副作用较多,疗效较好，副作用较少,9,学习交流,PPT,结核病伴或不伴HIV感染的区别AIDS合并结核 单纯/,淋巴结肿大,TB,Extra- Pulmonary TB,10,学习交流,PPT,淋巴结肿大TB10学习交流PPT,HIV/,TB,:,治疗,Induction - 2 months,Isoniazid INHRifampicin RIF Pyrazinamide PYZ Ethambutol EMB,Consolidation - 4 months,Isoniazid + Rifampicin for 4 months,（,注意利福平与,PI,的相互影响）,11,学习交流,PPT,HIV/TB: 治疗 Induction - 2 month,艾滋病与其它分支杆菌感染：,鸟分枝杆菌复合物感染（,MAC,）,12,学习交流,PPT,艾滋病与其它分支杆菌感染：鸟分枝杆菌复合物感染（MAC,鸟分枝杆菌复合物,(MAC),由,鸟分枝杆菌,和,细胞内分枝杆菌,组成。,鸟分枝杆菌,和,细胞内分枝杆菌特征十分相似，,区分十分困难。,MAC,是,TB,外分离出的最多见的分支杆菌。,MAC,与,AIDS,有非常紧密的联系。,13,学习交流,PPT,鸟分枝杆菌复合物(MAC)由鸟分枝杆菌和细胞内分枝杆菌组成。,Mycobacterium Avium Complex (MAC),CD4 100 for at least 6 months,14,学习交流,PPT,Mycobacterium Avium Complex (M,耶氏肺孢子菌肺炎,（,PCP,）,15,学习交流,PPT,耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）15学习交流PPT,艾滋病与,PCP,病原学,1900,年，由,Antonio Carini,发现,;,卡氏肺孢子虫的分类有争议：既往把它列为原生动物门、单孢子虫纲、弓形虫目。近年认为它是一种不典型的真菌，属子囊菌纲,;,广泛存在于自然界,16,学习交流,PPT,艾滋病与PCP病原学1900年，由Antonio Car,艾滋病与,PCP,临床表现,起病特点：亚急性,;,症状,:,发热、干咳、气促、紫绀，可有呼吸衰竭,;,体检,:,肺部阳性体征少，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例，此为该病的典型临床特点,;,血气分析：低氧血症,;,X,线检查,:,双侧间质弥漫性网格状、条索状或斑点颗粒状阴影，自肺门向外扩散,.,17,学习交流,PPT,艾滋病与PCP临床表现起病特点：亚急性;17学习交流PP,PCP,18,学习交流,PPT,PCP18学习交流PPT,艾滋病与,PCP,诊断方法,:,病原体检查,标本：,痰液,：易于接受，但病人很少产生痰液，而且检出率低仅,30%,；,BALF,和经支气管肺活检：,此方法敏感率较高，可达,79,98%,；,经皮肤肺穿刺活检或开胸肺组织活检,染色方法：,六胺银染色法：,为检查包囊的最好方法，该方法的缺点是操作复杂且费时。,姬姆萨染色：,该方法简单，敏感性较低，检测痰液标本的敏感性为,67%,，特异性,100%,。,免疫荧光法,敏感性高，缺点是存在假阳性。,19,学习交流,PPT,艾滋病与PCP诊断方法: 病原体检查标本：痰液：易于,艾滋病与,PCP,鉴别诊断,TB/MAIC,真菌,细菌性肺炎,非典型肺炎,: CMV,支原体,/,衣原体,病毒,20,学习交流,PPT,艾滋病与PCP鉴别诊断TB/MAIC20学习交流PPT,艾滋病与,PCP,治疗,病原治疗,复方新诺明（,SMZ,TMP,）,：首选药物。剂量,TMP,每日,20mg/kg,，,SMZ,每日,100mg/kg,分,4,次口服或静脉点滴，疗程,2,3,周。,喷他脒：剂量每天,3,4mg/kg,，一般在,1,2,小时内缓慢静点，每日一次，疗程,10,21,天。,克林霉素,伯氨喹：剂量前者为,600,900mg,口服或静注，,6,8,小时一次；后者为,15,30mg,，每日一次口服，,3,周为一疗程。,21,学习交流,PPT,艾滋病与PCP治疗 病原治疗21学习交流PPT,艾滋病与,PCP,治疗,肾上腺皮质激素：,指征,:,中重度,PCP,病人,PaO2,70,80mmHg,或肺泡,动脉血氧分压差,35mmHg;,使用时机,:,抗,PCP,治疗开始同时或,72,小时内,;,剂量,:,强的松,40mg bid,口服,5,天,改,20mg bid,口服,5,天,改,20mg qd,口服至抗,PCP,结束,.,22,学习交流,PPT,艾滋病与PCP治疗肾上腺皮质激素： 22学习交流PPT,艾滋病与,PCP,预防：复方新诺明,一级预防,:,是指对无,PCP,发作史的病人预防用药，预防,PCP,的首次发作,用于,CD4,低于,200/ul,的艾滋病患者,;,二级预防,:,既往有,PCP,史，用药预防,PCP,的复发。,HAART,后的,PCP,预防,: CD4,细胞计数,200/ul,以上应在,3,6,个月以上才可考虑。,复方新诺明的剂量：每日,1-2,片,23,学习交流,PPT,艾滋病与PCP预防：复方新诺明一级预防: 是指对无PCP,弓型虫脑炎,24,学习交流,PPT,弓型虫脑炎24学习交流PPT,弓型虫病,简介,:,弓形虫病（,toxoplasmosis,）又称弓形体病，是由刚地弓形虫（,Toxophasma gondii,）所引起的人畜共患病。在人体多为隐性感染；发病者临床表现复杂，其症状和体征又缺乏特异性，易造成误诊，主要侵犯眼、脑、心、肝、淋巴结等。孕妇受染后，病原可通过胎盘感染胎儿，直接影响胎儿发育，致畸严重，其危险性较未感染孕妇大,10,倍。本病与艾滋病（,AIDS,）的关系亦密切,常引起,弓形虫脑炎,。,传染源：几乎所有哺乳动物，以猫科最主要，病人作为传染源的可能性小。,传播途径：胎盘传染，粪口传染，输血，器官移植。,易感人群：屠宰员、饲养员及医务人员 ，免疫功能低下者，且常为显性感染。,25,学习交流,PPT,弓型虫病简介: 弓形虫病（toxoplasmosis）又称弓,艾滋病与弓型虫病脑炎,26,学习交流,PPT,艾滋病与弓型虫病脑炎26学习交流PPT,艾滋病与弓型虫病脑炎,27,学习交流,PPT,艾滋病与弓型虫病脑炎27学习交流PPT,艾滋病与弓型虫病脑炎,诊断,确诊有赖于脑活检；,高滴度抗体或,2,3,周后抗体滴度增长,4,倍以上，提示活动性感染；,抗体阴性不能除外弓形虫病；,脑脊液中弓形虫抗体阳性的意义尚待评价。,AIDS,患者有中枢神经系统损害的表现和影像学改变，临床拟诊弓形虫病,28,学习交流,PPT,艾滋病与弓型虫病脑炎诊断确诊有赖于脑活检；28学习交流P,艾滋病与弓型虫病脑炎,鉴别诊断,脑淋巴瘤；,多灶性进展性脑白质病变；,细菌性脑脓肿,;,真菌感染,29,学习交流,PPT,艾滋病与弓型虫病脑炎鉴别诊断脑淋巴瘤；29学习交流PPT,HIV/AIDS,：脑淋巴瘤,30,学习交流,PPT,HIV/AIDS：脑淋巴瘤30学习交流PPT,艾滋病合并,PML,左侧岛叶、基底节区、双侧额叶、左侧,顶叶皮层下白质内大小不等片状长,T1,长,T2,信号，,增强后病变未见明显增强,31,学习交流,PPT,艾滋病合并PML左侧岛叶、基底节区、双侧额叶、左侧31学习交,艾滋病与弓型虫病脑炎,治疗,首选治疗方案为,乙胺嘧啶,（首剂,100 mg,，此后每日,50,75 mg,，每日,1,次维持）,+,磺胺嘧啶,（每次,1.0,1.5g,，每日,4,次），疗程一般为,3,周，重症患者和临床、影像学改善不满意者疗程可延长至,6,周以上；,次选治疗为增效联磺片（每天,9,片，分,3,次口服）,+,阿奇霉素（每次,0.5g,，每日,2,次），疗程同前；,不能耐受者和磺胺过敏者可以选用克林霉素每次,600 mg,静脉给药，每,6,小时给药,1,次，联合乙胺嘧啶；,为减少血液系统不良反应，可合用甲酰四氢叶酸每日,10,20 mg,；,维持治疗：乙胺嘧啶,25-50mg/,日，联合磺胺嘧啶,2-4g/,日，或克林霉素,300mg q6h,。,32,学习交流,PPT,艾滋病与弓型虫病脑炎治疗首选治疗方案为乙胺嘧啶（首剂10,艾滋病与弓型虫病脑炎,预防,弓形虫抗体阳性的,HIV,感染者，当,CD4,细胞,200/uL,并维持,3,月以上的患者，停止一级预防。,33,学习交流,PPT,艾滋病与弓型虫病脑炎预防弓形虫抗体阳性的HIV感染者，当,感染,34,学习交流,PPT,感染34学习交流PPT,CMV,病,35,学习交流,PPT,CMV病35学习交流PPT,艾滋病与,CMV,视网膜炎,-,临床特点和诊断标准,艾滋病晚期的主要,OI,合并其它,OI;,主要表现为,眼前漂浮物 视力下降 视野缺损 视力丧失,可伴有发热,;,CD4,细胞数,100/,l,；,CMV pp65 (+),或,CMV Ig M(+),确诊有赖于眼底镜检查,36,学习交流,PPT,艾滋病与CMV视网膜炎 -临床特点和诊断标准艾滋病晚期的,CMV,视网膜炎,(眼部最严重并发症),临床表现,* 视网膜血管炎,* 沿血管分布的浓厚黄白色病损,* 边缘不规则的黄白色颗粒,* 视网膜出血,“奶酪 +番茄酱视网膜炎”,* 玻璃体透明,37,学习交流,PPT,CMV视网膜炎(眼部最严重并发症) 37学,38,学习交流,PPT,38学习交流PPT,CMV,感染的实验室诊断方法,血清学检查,白细胞,PP65,抗原血症检测,病毒培养分离,分子方法检测病毒核酸成分等,活检组织的病理学检查,39,学习交流,PPT,CMV感染的实验室诊断方法血清学检查39学习交流PPT,CMV,病的治疗,40,学习交流,PPT,CMV病的治疗40学习交流PPT,艾滋病与,CMV,视网膜炎,预防,对于,CD4+T,淋巴细胞计数,200,/mm3,的艾滋病病人应定期检查眼底。一旦出现巨细胞病毒眼底病变，应积极治疗，之后需终身预防。,CD4+ T,淋巴细胞计数,5,0/mm3,的病人应常规预防性服药（更昔洛韦口服）。,经,HAART,治疗有效的病人若其,CD4+ T,淋巴细胞计数,10,0/mm3,且持续,6,个月以上时，可以停止预防给药。,41,学习交流,PPT,艾滋病与CMV视网膜炎预防对于CD4+T淋巴细胞计数2,真菌感染,42,学习交流,PPT,真菌感染42学习交流PPT,新型隐球菌感染,最常见的感染部位是脑膜，引起亚急性脑膜炎。表现为发热、间歇性头痛、呕吐、颈项强直、颅神经受累，甚至出现意识障碍。常伴有肺内感染，表现为咳嗽、发热、呼吸困难、低氧血症。,43,学习交流,PPT,新型隐球菌感染 43学习交流PPT,Other Presentations of Cryptococcus neoformans,44,学习交流,PPT,Other Presentations of Cryptoc,CSF,反复做墨汁染色涂片有助于诊断隐球菌性脑膜炎,45,学习交流,PPT,CSF反复做墨汁染色涂片有助于诊断隐球菌性脑膜炎45学习交流,马尼菲青霉菌病（,P.marneffei, PM),流行于东南亚，我国广西、广东、香港均有报告。病理变化与组织孢浆菌病类似。,【,临床表现,】,本病开始先有肺部感染，症状类似肺炎、结核或肺脓疡，然后通过淋巴和血循环扩散至肝、脾、淋巴结、皮肤等处，基本损害为脓肿。有发热、咳嗽、胸痛、黄疸，伴消化道症状，消瘦无力。 如不及时治疗，最终死亡。,46,学习交流,PPT,马尼菲青霉菌病（P.marneffei, PM) 流行于东南,Penicilliosis,47,学习交流,PPT,Penicilliosis47学习交流PPT,Penicilliosis,marneffei,48,学习交流,PPT,Penicilliosis marneffei48学习交流P,与组织孢浆菌病鉴别,49,学习交流,PPT,与组织孢浆菌病鉴别49学习交流PPT,图,1,菌株转种于沙氏培养基,25,培养,7d,，菌落白色绒状，产生可溶性红色素使整个培养基染成红葡萄酒色。,图,2 25,培养，马尼菲青霉菌为菌丝相，产生帚状枝，对称性双轮生，孢子链散乱，孢子柠檬形，有孢间连体,PAS100,。,图,3,37,培养，马尼菲青霉菌为酵母相，圆或卵圆，有腊肠状体及横隔，分裂繁殖,PAS1000,。,50,学习交流,PPT,图1 菌株转种于沙氏培养基25培养7d ，菌落白色绒状，,皮肤组织病理检查见青霉菌,51,学习交流,PPT,皮肤组织病理检查见青霉菌51学习交流PPT,计算微卫星标记的多态性、,PM,群体及亚群的基因多态性,计算扩增的等位基因大小,提取基因组,DNA,11,个引物,(,荧光）,24,对微卫星,引物筛选,PCR,扩增，毛细管电泳测序、基因分型,计算各引物,DP,与,PIC,构建整个群体和,5,个亚群的系统进化树，聚类分析,计算重复序列的重复数目,GeneMapper,计算各微卫星位点的等位基因数目和频率,邻接算法,UPGMA,PM,基因多态性研究,52,学习交流,PPT,计算微卫星标记的多态性、PM群体及亚群的基因多态性计算扩,微卫星引物筛选结果,选取扩增条带清晰、多态性较好的,11,对,PM,特异性微卫星引物进行后续实验：,M6,、,M9,、,M11,、,M15,，,M16,，,M17,、,M20,、,M23,、,M24,、,M25,、,M26,。,Li-L, Tang-X, Scand J Infect Dis, 2011 Feb 18.,53,学习交流,PPT,微卫星引物筛选结果 选取扩增条带清晰、多态性较好的11对PM,MLMT,基因分型,综合,11,个微卫星引物结果，,169,株,PM,有,159,个基因型，其中,155,个基因型各自对应,1,株,PM,，,(DP 0.999),。,169,株,PM,的相似系数系,0.71-0.933,。,通过,UPGMA,，于相似系数,0.80,处将,169,株,PM,聚类为,9,类（,A-I,）。,A,类,80,株,(47.3%),，,B,类,60,株,(35.5%),。,Li-L, Tang-X, Scand J Infect Dis, 2011 Feb 18.,54,学习交流,PPT,MLMT基因分型综合11个微卫星引物结果，169株PM有15,治 疗,两性霉素,B,（,AMB,）,氟胞嘧啶（,5-FC,）：与两性霉素,B,合用有协同作用,唑类药物,:,伊曲康唑,55,学习交流,PPT,治 疗两性霉素B（AMB）55学习交流PPT,广东住院病人艾滋病机会性感染的情况,感染率及感染的分类,感染率 ：,92.39%,（,704/762,）,机会性感染：,1428,例次,病原体,：,真菌、细菌、病毒,等,（,38.38,%,、,36.20%,、,7.77%,）。,黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，,2010, 49(8): 653-656.,56,学习交流,PPT,广东住院病人艾滋病机会性感染的情况感染率及感染的分类 黄丽芬,真菌感染,黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，,2010, 49(8): 653-656.,57,学习交流,PPT,真菌感染黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010, 49(8,细菌感染,黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，,2010, 49(8): 653-656.,58,学习交流,PPT,细菌感染黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010, 49(8,病毒感染,黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，,2010, 49(8): 653-656.,59,学习交流,PPT,病毒感染黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010, 49(8,结核杆菌感染,结核杆菌感染,166,例次,肺结核,104,例次,(62.65%),肺外结核,62,例次,(37.35%),。,（淋巴结核,36,例次、胸膜和肠结核各,6,例次、脑膜结核,5,例次、肝结核,3,例次、腹膜、脾结核各,2,例次、附睾、胸椎结核各,1,例次）。,黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，,2010, 49(8): 653-656.,60,学习交流,PPT,结核杆菌感染结核杆菌感染166例次黄丽芬，唐小平等。中华内科,762,例,HIV/AIDS,患者机会性感染与,CD4+ T,淋巴细胞计数之间的关系,黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，,2010, 49(8): 653-656.,61,学习交流,PPT,762例HIV/AIDS患者机会性感染与CD4+ T 淋巴,机会性感染发生的部位与,CD4+ T,淋巴细胞计数水平的关系,黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，,2010, 49(8): 653-656.,62,学习交流,PPT,机会性感染发生的部位与CD4+ T 淋巴细胞计数水平的关系,艾滋病指征性机会性感染,全部的艾滋病指征性机会性感染均发生在,CD4+200,个,/ul,的患者,其中发生在,CD4+50,个,/ul,：,81.97%,（,50/61,）,PCP,、,71.43%,（,5/7,）,CMV,视网膜炎，全部的隐球菌脑膜炎（,12,例）、 播散性隐球菌病、 （,5,例）播散性组织胞浆病（,1,例）、 播散性鸟型分枝杆菌病（,MAC,）（,2,例）、 播散性青霉菌病（,95,例）及弓形虫脑病（,2,例） 。,黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，,2010, 49(8): 653-656.,63,学习交流,PPT,艾滋病指征性机会性感染全部的艾滋病指征性机会性感染均发生在C,总结,艾滋病合并机会性感染诊治复杂,治疗遵循指南,警惕多种病原体感染,最好的策略是预防,早期诊断,HIV,感染,治疗,HIV,感染,提供机会性感染的预防,如果启动,HIV,抗病毒治疗,当,CD4,达到一定数量后 并维持,6,个月以上者，可以停止预防用药。,64,学习交流,PPT,总结艾滋病合并机会性感染诊治复杂64学习交流PPT,Thank you!,65,学习交流,PPT,Thank you!65学习交流PPT,