仲景辨治咳嗽方法探要课件

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,仲景辨治咳嗽方法探要,1仲景辨治咳嗽方法探要,治疗咳嗽常用经方,1,、小青龙汤,8,、苓甘五味姜辛汤,2,、厚朴麻黄汤,9,、小陷胸汤,3,、小柴胡汤,10,、麦门冬汤,4,、麻杏石甘汤,11,、理中汤,5,、越婢加半夏汤,12,、桔梗汤,6,、泻肺汤,13,、栝萎薤白半夏汤,7,、半夏厚朴汤,2,治疗咳嗽常用经方1、小青龙汤 8,3,辨咳大法,治咳大法,新版,指南,中医辨证分型简介,临床治咳有关问题的思考,主讲内容,3 辨咳大法主讲内容,第一部分,辨咳大法,辨痰饮,辨外邪,辨脏腑,4,第一部分 辨咳大法辨痰饮4,（一）辨痰饮,喻昌云：“咳嗽必因之痰饮” ，仲景辨痰饮，有稠痰（浊唾）、稀痰（涎沫）、热痰（热饮）、燥痰、浓痰（脓血痰）之分。,5,（一）辨痰饮喻昌云：“咳嗽必因之痰饮” ，仲景辨痰饮，有稠,1,、,稠痰,其状稠厚粘腻，如,咳嗽上气病,篇第,7,条：“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠”，乃是痰浊壅肺，肺失肃降，气道、胸膈不畅之故，浊痰随气上逆而频频吐出，仍但坐不得卧，可见痰浊之盛。,6,1、稠痰 6,2,、,稀痰,即清稀痰涎，,不可发汗病,篇第,13,条：“咳者则剧，数吐涎沫”，乃上焦阳虚寒饮致咳，故吐清稀涎沫。气道贵乎清顺，若痰饮阻於气道，可见喉间痰鸣，呼吸迫促，如,咳嗽上气病,篇第,6,条之“咳而上气，喉中水鸡声” ，即是寒饮郁肺，肺失宣降，痰阻气道，气触其痰之故。,7,2、稀痰 即清稀痰涎，不可发汗病篇第13条：“咳者则剧，,可见二者显然有别，此处后者无寒，为稠痰壅肺，前者有之，为寒饮郁肺，其痰必清稀，然二者均无热，故咯痰必白，且都为痰阻气道，气道不畅，肺不宣肃，故均见咳嗽上气。痰饮为患，必气机不利，反之，气机通畅则水津四布而痰饮难成。,8,可见二者显然有别，此处后者无寒，为稠痰壅肺，前者有之，为寒饮,3,、,热痰,(,热饮,),：如,肺痿肺痈病,篇第,l,条,“浊唾涎沫”,乃肺气痿弱，津液失布，又为热邪熏灼的虚热肺痿证候之一，虽稠痰白沫，必伴咳嗽，咽喉干燥，脉虚数。第,2,条之,“多唾浊沫”,乃风热内壅，肺气不利，气不布津，痰涎内结，此属实热之证，可见条文中之咳嗽口干，喘满咽燥不渴，胸疼，时时振寒，脉象滑数。,9,3、热痰 (热饮) ：如肺痿肺痈病篇第l条 “浊唾涎沫,至於热饮，如越婢加半夏汤证，厚朴麻黄汤证，小青龙加石膏汤证，均存在饮热郁肺的病机。饮热何以辨之,?,仲景虽未明言，但综诸条文及其它篇章，可以认为：除饮病的一般见症外,(,如,咳嗽，咯稀涎，气喘，胸满,等,),，必见热象，如,心胸烦闷，发热，口干，或见舌苔黄腻,，如,咳嗽上气病,篇第,l4,条的小青龙加石膏汤证，即小青龙汤证兼见烦躁，示饮已化热。,至於热饮，如越婢加半夏汤证，厚朴麻黄汤证，小青龙加石膏汤证，,4,、,燥痰,咳嗽上气病,篇第,10,条云：“火逆上气，咽喉不利” ，用麦门冬汤治疗，殷品之认为“本病除咳嗽外，尚应有咽喉干燥不利，咯痰不爽等”，显然是燥痰表现，再以方测证及后世临床运用，亦多能印证此说，仲景虽未明言，却已示其端倪。,11,4、燥痰 咳嗽上气病篇第10条云：“火逆上气，咽喉不利”,5,、,脓痰、脓血痰：,肺痈病,篇第,l2,条“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈” ，即是典型的脓痰。肺痈病脓未成时见“多唾浊沫” ，若吐出米粥样腥臭脓痰，则示脓已成，而“时时振寒”是“阳为阴闭也”,(,黄元御语,),，乃阳郁於里，卫气不行，正邪交争之故， 亦肺痈脓成特征之一。另外，肺痈脓成，血败肉腐，还常见“咳唾脓血”,(,肺痈病,篇第,l,条,),，即脓血混为一体，且腥臭异常，尚可并见胸痛、脉滑数等。,12,5、脓痰、脓血痰：肺痈病篇第l2条“咳而胸满，振寒脉数，,(,二,),辨外邪,外邪犯肺，必有表证，仲景主分,风寒、风热,两类，不似,内经,六淫多有叙及。一则，临床所及，外感咳确多寒热，故清,吴澄说：“外感咳不离寒热二症”，已故名医赵锡武亦认为“外感咳嗽大致分风寒、风热两大类”，仲景仅以提纲挈领的形式提出，如,伤寒论,第,40,条之“伤寒表不解，心下有水气”及,辨脉法,篇第,34,条之“伤寒咳逆上气” ，即是,风寒犯表,的咳嗽。既言伤寒，或表不解，必有,畏寒，发热，头身疼痛，鼻塞流清涕，脉浮紧,等伤寒表证。,13,(二) 辨外邪外邪犯肺，必有表证，仲景主分风寒、风热两类,至於,风热表证,，如,肺痿肺痈病,篇第,2,条肺痈病之“风伤皮毛”阶段，患者当有“恶寒发热，有汗，咽喉干燥发痒，咳嗽，脉浮数”，此风热郁伤肺卫的表现。另外，越婢加半夏汤证亦外有风热，或外感风邪、风寒郁而化热，又夹饮邪上逆而致病，原文言风热之具体见证不详，仅有“脉浮大” ，浮主表，亦主在上，大主热，故有风热之证，其浮大必有力，与该篇第,3,条虚阳外越之浮大迥然有别，并可兼见有汗，,恶风，咽干，口渴，发热，鼻塞，身酸等风热,表证。但临床不一定全部出现，可参考病史、病程进一步分辨。,14,至於风热表证，如肺痿肺痈病篇第2条肺痈病之“风伤皮毛”阶,(,三,),辨脏腑,咳嗽的病位主要在肺，,张景岳谓：“咳证虽多，无非肺病”,。,但肺气有表里之分，其宣散於皮毛者为外，肃降於脏腑者为内。,外邪客表犯肺，主於寒热；内邪上行犯肺，主於痰饮水气，或因脏腑病损及肺，或因肺脏本身病变引起,，,素问,咳论,谓：“五脏六腑皆令人咳”。,15,(三) 辨脏腑 咳嗽的病位主要在肺，张景岳谓：“咳证,l,、,肺,咳嗽病位在肺，除咳嗽外，多有气喘，咯痰，胸闷等肺部病症，如肺胀之“咳而上气,”,，肺痈之“咳而胸满，,时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥,”,，肺痿之“其人咳，口中反有浊唾涎沫” ，,痰饮咳嗽病,篇第,37,条之“冲气即低而反更咳，胸满,”,，,伤寒论,第,4l,条之“咳而微喘” 。,这些病变均见咳嗽，其伴气逆喘促，胸满，咯痰等，,是因肺气壅塞，升降失常，水津失布。,素问,至真要大论,谓：“诸气歕郁，皆属於肺”，故临床见上述症状可认为病位在肺。,16,l、肺 咳嗽病位在肺，除咳嗽外，多有气喘，咯痰，胸闷等肺,2,、,心,咳嗽涉及於心，常见,心悸，胸闷或心痛，心烦，失眠,等，如猪苓汤证之“心烦不得眠，乃心之阴虚阳亢，热扰神明所致；,痰饮咳嗽病,篇第,33,条“夫有支饮家，咳烦胸中疼者”，为饮邪上凌於心，阻碍气道，心肺俱病，阳气不通之支饮重证，其中心烦、胸痛病关於心；而胸痹病之“胸背疼”、“心痛彻背”并咳喘，病位不仅与肺有关，而且与心有关，事实上，心病早期不一定均有心悸，而仅见胸前区闷痛，心烦，失眠。,17,2、心 咳嗽涉及於心，常见心悸，胸闷或心痛，心烦，失眠等，,3,、,脾,(,胃,),咳嗽涉及脾胃，可见腹满，腹胀，腹疼，腹泄， 呕吐等。如,伤寒论,第,40,条小青龙汤证之“干呕”、“少腹满” ，,316,条真武汤证之“腹痛”“下利” ，,197,条之“阳明病,二三日呕而咳,”,，为寒水内停，使脾胃运化失常，升降失序，故见上症。而,辨不可下病,篇第,137,条之“微则为咳,下之则咳止，,而利因不休,粥入则出,”,，是本有阳虚里饮，又误下更损脾胃之阳，脾不升则泻，胃不降则吐。,18,3、脾(胃) 咳嗽涉及脾胃，可见腹满，腹胀，腹疼，腹泄，,在咳嗽病证中，胃气不降而上逆不仅见呕逆，也使肺气难於肃降而咳逆上气不愈。另外，脾胃运化水湿失常不仅见腹满、吐利，且常引起水湿内停而见肿。前入谓：“脾为生痰之源，肺为贮瘀之器”，可见咳吐痰涎也是病涉脾胃的一个见症。再，,胸痹心疼病,篇第,5,条“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，是病势已由胸部向下扩展至胃脘两胁之间的胸胃合并证候，有虚实之异，其“心中痞”,(,实为心下痞,),、“胁下逆抢心”与脾胃失运，胃气上逆有关。,19,在咳嗽病证中，胃气不降而上逆不仅见呕逆，也使肺气难於肃降而,4,、,肝,(,胆,),咳嗽涉及肝胆，必有反映肝胆病位的相应表现，如,伤寒论,96,条小柴胡汤证之“胸胁苦满” ，“胁下痞硬”为邪郁少阳，经气不利；,318,条四逆散证见“四逆”，乃肝胃气滞，,阳气内郁而手足轻度厥拎，其“腹中痛” ， “泄利下重”是肝木乘土之故，再如,痰饮咳嗽病,篇第,9,条“留饮者，胁下疼引缺盆，咳嗽则辄已” ，此悬饮证饮留胁下，肝络失和，故有“胁下痛” 。,20,4、肝(胆) 咳嗽涉及肝胆，必有反映肝胆病位的相应表现，如,5,、,肾,(,膀胱,),咳嗽涉及於肾有肺肾阴虚、气虚、阳虚等情况。言肾病必有反映肾病的症状，如,辨不可发汗病,篇第,25,条，“咳而小便利，若失小便者”，乃肾中阳气虚弱，失其温煦摄藏，膀胱失约故咳而小便失禁，与,素问,咳论,中的膀胱咳相同，清,何梦瑶说；“大小便不禁为肾败” ，可见“失小便”病位在肾，此为虚证。,21,5、肾(膀胱) 咳嗽涉及於肾有肺肾阴虚、气虚、阳虚等情况。,综上所述，脏病见咳须辨明病位究在何脏，肺不病不咳，凡咳嗽者，病必涉及於肺，若与它脏相关，亦当有相应症状。同时，脏腑功能失调，除出现反映具体脏腑病位的见症外，常须分析脏腑气机失调的症状，如气滞,(,主於肺、肝、胆,),常有胸胁胀满疼痛；气逆,(,主於肺胃,),则“咳而上气”、呕吐等；气虚,(,主於肺脾,),。,22,综上所述，脏病见咳须辨明病位究在何脏，肺不病不咳，凡咳嗽者，,二 治咳大法,（一）祛痰饮,（二）解表邪,（三）调脏腑,23,二 治咳大法（一）祛痰饮23,（一）祛痰饮,咳因痰饮阻遏肺气而起，痰饮又是外邪入客於肺之所踞，故祛除痰饮是治疗咳嗽的一个重要环节。痰之与饮异名同类，可相互兼夹或转化，故治疗上难以截然分开。,痰饮性阴易凝，温化为其正治法；,化热则当清化之；痰饮盛於里当攻逐於外；又，痰饮常因气滞津凝而成，反之亦可阻碍气机，加重气滞，彼此相倚互长，可形成痰气交阻的证候，是咳嗽病久久不愈的原因之一，因此临床蠲饮化痰的同时，适情配以行气药，常能增加化痰止咳疗效,。,24,（一）祛痰饮 咳因痰饮阻遏肺气而起，痰饮又是外邪入客於肺之,仲景祛痰饮方法,温化法,清化法,润化法,攻逐法,行气法,25,仲景祛痰饮方法温化法25,l,、,温化法,“病痰饮者，当以温药和之” ，是仲景提出的治疗痰饮病的总原则，后人多以,苓桂术甘汤、肾气丸,为其代表方，然就痰饮致咳论，仲景对,干姜、细辛、五味子,三药的配伍使用，似为温药和之的最好体现，亦温化痰饮止咳的常用配伍。,26,l、温化法 “病痰饮者，当以温药和之” ，是仲景提出的治疗,据统计，仲景同用姜辛味者共有,9,方，而治疗咳嗽的,l9,首方剂中就有,6,首，如小青龙汤，小青龙加石膏汤，苓甘五味姜辛汤，厚朴麻黄汤，射干麻黄汤,(,此方以生姜易干姜,),。另如，真武汤证“若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两” ，小柴胡汤证“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两” ；四逆散证之“咳者，加五味子、干姜各五分”。仲景治痰饮咳嗽，无论专证或兼证加减，均处以姜辛味或姜味，理究何在，可析三者性味功用而知之。,27,据统计，仲景同用姜辛味者共有9方，而治疗咳嗽的l9首方剂中就,综上三者，,细辛温肺散寒，入肺肾；干姜温阳燥痰，守脾脏，主升；五味子敛肺益肾，主降。,三者配伍有升有降，则肺气宣肃平调，一散一温一敛，则寒饮得化而咳嗽自止，姜辛温散主动，五味子酸敛主静，则动静结合，且三者同用，既可温上以治痰饮之标，又可温中以绝痰饮之源，还可助肾纳气化气，如此标本同治，动静结合，温散而不耗气，敛正而不留邪，可谓治痰饮之极佳配伍。故陈修园说：“姜细味，一齐烹，长沙法，细而精”,，,28,综上三者，细辛温肺散寒，入肺肾；干姜温阳燥痰，守脾脏，主升,2,、清化法,痰饮乃阴凝之品，故多温化，若因热而生，,或郁而化热，而成热痰热饮，则须清化，此变法也。仲景常在姜辛味等温化痰饮药中加石膏，成了,姜辛味石,的组合，如小青龙加石膏汤，厚朴麻黄汤；若痰饮不甚，则去姜辛味而仅用,石膏半夏,，如越婢加半夏汤，亦上乘之法。,29,2、清化法 痰饮乃阴凝之品，故多温化，若因热而生， 或郁,石膏,辛甘大寒，归肺胃经，,本经,谓其“主中风寒热，心下气逆，惊喘，不能息”,，清热泻火，除烦止渴，质重主降，既能清肺热，又能清胃热,，张锡纯谓：“为清阳明胃腑实热之圣药，,无论内伤外感，用之皆效”。因其味辛气薄，“薄则通”，能透肌解表，虽寒而甘，不伤脾胃，具分解表里之能是“寒而勿凝”之品。,30,石膏辛甘大寒，归肺胃经，本经谓其“主中风寒热，心下气逆，,半夏,辛温，归脾胃肺经，功专燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结，其性主降。与石膏配伍雨成辛凉之性，清化痰饮的同时，亦肃降肺气，且二者均味辛，辛有利於宣散，故於肺之宣降之性也极相宜。同时，仲景还通过调整二者的用量比例,主要是增减石膏用量，以适应饮与热之偏颇，里热轻者，石膏用量轻，如小青龙加石膏汤证郁热较轻，故石膏仅用二两，热重则加重石膏份量，如越婢加半夏汤用石膏半斤，厚朴麻黄汤之石膏“鸡子大”。,31,半夏辛温，归脾胃肺经，功专燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结，其性,此外，苇茎汤中苇茎与瓜瓣的配伍，泽漆汤中半夏、紫苑、白前加黄芩的配伍，皆有清热化痰之功，因仅一方之用，未成规律，但为后世清热化痰治疗咳嗽提供了思路。至若仲景用治痰热结胸之小陷胸汤，亦具清热化痰止咳之功，临床用治痰热咳嗽，颇具功效，可随证加入使用。,32,此外，苇茎汤中苇茎与瓜瓣的配伍，泽漆汤中半夏、紫苑、白前加黄,3,、,润化法,久嗽不已，必耗气伤津，仲景出润燥化痰一法，治肺胃津液枯燥，虚火上炎，见咳吐浊唾涎沫，咽喉干燥不利，上气，脉虚，主以麦门冬汤，重用麦冬七升润肺胃之阴，少用半夏一升降逆开结化痰，人参甘草大枣粳米益气养胃，则津生燥润，虚火得降，燥痰得除。尤怡谓；“火热挟饮致逆，为上气，为咽喉不利，与表里挟饮上逆者悬殊矣。故以麦冬之寒治火逆，半夏之辛治饮气，人参、甘草之甘益中气,”,。,33,3、润化法 久嗽不已，必耗气伤津，仲景出润燥化痰一法，治肺,4,、,攻逐法,此法可分逐痰与逐饮二种，,其中逐痰法适於,痰浊壅肺，气道不通,，肃降无权，而见咳逆上气，频唾稠痰，不能平卧，胸满或痛连胸胁，脉滑，苔腻而粘的证候，如,咳嗽上气病,篇第,7,条“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，,皂葵丸,主之”，困胸中壅寨之气过盛，膈上胶固之痰难拔，故用祛痰峻剂皂荚丸排痰通膈，决其壅塞，且通大便，使痰浊从大便排出，使气道畅通则可兔痰壅气闭之殆。皂荚辛咸,(,一谓辛温,),有小毒，入肺大肠经，除痰力猛，酥制蜜丸以润其燥烈，枣膏调下而兼膊胃气，但毕竟峻剂，须痰涎壅盛而正气不虚者方可用之。,34,4、攻逐法 此法可分逐痰与逐饮二种， 其中逐痰法适於痰浊,逐饮法,适於水饮停滞胸膈或胁下，,水饮射肺的悬饮、支饮，证见咳嗽，胁下胀痛，或疼引胸背，转侧或咳嗽时牵引疼痛加重，心烦，脉弦，用十枣汤治疗,，如,痰饮咳嗽病,篇第,33,祭“夫有支饮家，咳烦胸中疼，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤”，第,32,条“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之” ，此水饮内停实证，故用十枣汤逐化水饮。喻昌谓；“去支饮取十枣汤,惟亟去其邪，可安其正，所以不嫌其峻攻也”。即便如此，仍须“强人服一钱匕，赢人服半钱”，孙武所谓“智者之虑，必杂於利害”,，故须量人体质虚实而用,。,35,逐饮法适於水饮停滞胸膈或胁下，水饮射肺的悬饮、支饮，证见咳嗽,若,痰水阻肺,，肺失通调，水气逆行，见咳喘胸满，身面浮肿，小便不利，即如,肺痿肺痈咳嗽上气病,篇第,15,、,11,条所载，用,葶苈大枣泻肺汤,，泻肺逐饮。葶苈子辛苦寒，入肺膀胱经，泻肺行水峻品，虑其伤正故用大枣甘温安中而缓药性，亦如十枣汤用大枣之意。,36,若痰水阻肺，肺失通调，水气逆行，见咳喘胸满，身面浮肿，小便不,5,、行气法,仲景治咳多不离治痰，痰饮之成常因气机失调，气滞痰凝可相互促进而病不已。仲景根据痰阻气滞之征创行气化痰一法，以分解邪势，如厚朴麻黄汤治表寒里饮郁热之咳逆上气，重用厚朴五两以行气降逆，且助姜辛味夏之温化痰饮；又如四逆散加五味子、干姜治肝胃不调，虚寒气逆之咳，用柴胡枳实疏肝气理胃气，加姜味温化痰饮，合之气顺则痰消，痰清则气畅，病必可愈。,37,5、行气法 仲景治咳多不离治痰，痰饮之成常因气机失调，气,虞抟,医学正传,指出,：“,夫欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，必以顺气为主，是以南星半夏胜其痰而咳嗽自愈，枳壳橘红利其气而痰饮自降”,，,杂病广要,说：“疗痰之法，理气为上，和胃次之”，,再如枳实薤自桂枝汤治“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满胁下逆抢心”，言胸痹则有“喘息咳唾胸背疼” ，此条胸痹偏实证，方中薤自桂枝通阳宣痹，栝萎实开胸化痰，枳实厚朴宽胸下气，行气除满，亦是行气化痰的典型例证。,38,虞抟医学正传指出：“夫欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰,（二） 解表邪,外邪犯人， 客表犯肺，不急治之，久则生变，故必解表祛邪，宗“其在皮者，汗而发之” ，就近祛邪外出。,伤寒论,第,5 l,条谓：“脉浮者，病在表，可发汗” 。仲景还根据六淫邪气的性质，创数十首治疗表证之方。然而，“外感咳易治，内伤咳难疗” 。,39,（二） 解表邪 外邪犯人， 客表犯肺，不急,l,、辛温解表：,外感咳多寒邪，故仲景表散多用麻黄、桂枝、生姜、细辛等辛温宣散走表药，发汗以散风寒，尤喜用麻黄配桂枝，如小青龙汤，小青龙加石膏汤。既云咳嗽，里必已伤，故不可峻汗复伤表里，因而用麻桂同时又配芍药酸收之；若表寒不重，可去桂枝、芍药，如射干麻黄汤，厚朴麻黄汤等，仅用麻黄发表宣肺，加姜辛以助之。,40,l、辛温解表：外感咳多寒邪，故仲景表散多用麻黄、桂枝、生姜,2,、辛凉解表,：用治风热咳嗽，仲景有越婢加半夏汤，麻杏甘石汤之麻黄石膏的配伍，用辛温之麻黄配辛甘大寒之石膏而成辛凉之剂，既能宣肺散表又能清热，合于肺主宣发之性，故可治外感风热咳嗽。赵锡武认为，用辛凉解表法治风热咳嗽，桑菊饮类不如麻杏甘石汤类疗效显著“，确系经验之谈。仲景论咳原文中有三方用麻黄石膏配伍，由于两者份量的增减，使其配合后的功效也不尽同,2、辛凉解表：用治风热咳嗽，仲景有越婢加半夏汤，麻杏甘石汤之,(,三,),调脏腑,素问,咳咳论,谓：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也” ，内伤之咳，不离水饮痰瘀，而脏腑功能失调则是产生水饮瘀瘀的病理基础，两者相互影响而成各种虚实夹杂，标本互见，上下同病之证候。肺者，华盖之脏，肺病久之，可由上及下而传他脏，他脏病变亦可由下及上传之于肺，或上焦肺病与中、下焦诸脏病变证候互见，此时，既有咳喘痰等肺病之征，又有诸脏功能失调表现，总以本虚标实为多，邪实正不虚者次之，纯虚者再次之。,(三) 调脏腑 素问咳咳论谓：“五脏六,l,、宣降肺气,“咳不止于肺，而亦不离乎肺”，肺主气司呼吸，具宣肃二性，宣肃失常则咳生，肺是外邪内侵，下邪上犯的焦点，治肺是恢复肺主治节功能的直接手段，因之，仲景治咳，总以平调肺气为目的，无论泻实祛邪或补虚扶正，总须理肺治肺，诸如宣、降、温、清、散、敛、补、泻均有所及，其中尤以宣降二者最为重要，肺气不能宣发而壅滞，可见胸满、咳喘、鼻塞，失其肃降而上逆，亦可见咳喘胸闷等，因此，恢复肺气宣发、肃降之能，乃治咳要法。,43,l、宣降肺气 “咳不止于肺，而亦不离乎肺”，肺主气司呼,宣者，宣散、宣解、宣透也，即宣发在肺在表之邪，使肺气畅达，宣通痰气，使津气流通，咳遂止。宣肺作用有三：一是恢复肺气宣发气血津液功能，使痰饮宣散，气道宽顺，胸脯豁达；二则宣发卫气于体表，增其抗邪御敌之能祛表邪于外；三可防上外邪入里化热，寓“火郁发之”之意。因此外感内伤之咳均多配伍，尤以咳嗽初起兼外邪者最为常用，内伤久咳亦可用之，概之则有邪即应“宣” 。仲景常用辛开宣闭之品以宣之，如麻黄，桔梗，生姜或配杏仁、石膏。如外寒则麻黄配生姜辛开宣散，有热配石膏，至于杏仁，因其“具有发散风寒之能，复有下气除喘之力”,(,本草求真,),，宣而不引气上逆，降而不令邪内陷，于肺之宣降二性若合符节。,44,宣者，宣散、宣解、宣透也，即宣发在肺在表之邪，使肺气畅达，宣,宣降常相辅为用，如射干麻黄汤用射干、紫菀、冬花、半夏降气化痰饮，则配麻黄生姜宣肺散表；厚朴麻黄汤用麻黄杏仁宣肺平喘发散表邪，即配厚朴、半夏降气化痰，如此则肺气平衡而咳嗽可愈。临床运用中，还须根据肺气宣肃失常的轻重主次，采用不同的宣降比侧，亦当随病因、病机的差别配以其它药物，如散寒、清热、化痰、行气药等。,45,宣降常相辅为用，如射干麻黄汤用射干、紫菀、冬花、半夏降气化痰,另外，宣散药中，仲景常配五味子，使散中有收。五味子酸温，敛肺滋肾，生律止汗，用于久病肺气耗散之证，此常也。仲景治咳十九方中，用五味子者八，而仅苓甘五味姜辛汤证和真武汤加姜辛味证有虚可言，其余皆邪盛之实证，且为内外合邪或上下同病的复杂证候，喻昌云：“凡邪盛咳频，断不可用收涩药，咳久邪衰，其势不脱，方可涩之，误则伤肺，必至咳无休止”，然邪盛之实证，仲景敢用收敛肺气之五味，不畏“闭门留寇”之嫌。,另外，宣散药中，仲景常配五味子，使散中有收。五味子酸温，敛肺,调理肺脏，除上述宣降敛补外，伸景还论述了散寒、清热、泻肺等方法，如散肺中寒用姜辛，清肺热投石膏、苇茎、黄芩，泻肺之壅实用葶苈大枣泻肺汤等。临床运用须据病情需要将上述方法灵活配伍，总以恢复肺之宣发肃降功能为目的，宣降复常，则咳嗽可止。如附二例四黄修德案是表里同病，宜降失常，寒热饮互见之证，故用小青龙加石膏汤表里双解，宣降同法，温清合用，散敛并施，则病邪得祛，宣降可复而咳止。,47,调理肺脏，除上述宣降敛补外，伸景还论述了散寒、清热、泻肺等方,2,、健运脾胃,在咳嗽的治疗中，健运脾胃作用主要有二：一是培士生金， 二是根绝痰源。仲景治咳，多不离痰饮，痰饮之成与脾胃运化水湿功能失常有关。清,王泰林说：“肺为贮痰之器，脾为生痰之源” ，张介宾亦云：“痰之为物,脾健则无，脾弱则有，而脾败则甚矣。”，当然，这里所言之脾当赅言胃之功能，,素问,咳论,提出咳嗽“此皆聚于胃关于肺”的观点，认为咳嗽虽必关于肺，却与胃中聚生之痰浊上犯密不可分，仲景谙此，明确了咳嗽多与脾胃失健水饮痰浊上犯相关，因而采取了健运脾胃，根绝痰源的办法，这从仲景治咳的方药运用中可以充分体现出来。,48,2、健运脾胃 在咳嗽的治疗中，健运脾胃作用主要有二：,3,、疏肝行气,肝与肺以经脉相连，,灵枢,经脉,篇谓：“肝足厥阴之脉，,其支者，复从肝别贯隔，上注于肺”，肝喜条达而恶抑郁，其性主升，如清阳伏郁，气滞逆上，木火刑金，肺失清肃亦咳嗽常见原因，故仲景有疏肝行气兼以清热化痰的运用。,病见咳嗽，往来寒热，口苦咽干，胸胁苦满，心烦喜呕，此肝胆气滞化热上犯，夹有痰饮之证候,(,见,伤寒论,96,条,),，仲景用小柴胡汤去人参大枣生姜加五味子干姜，方以柴胡、黄芩疏肝清热和解少阳，半夏、干姜、五昧化痰降逆，临床凡咳嗽见少阳病，或肝胆气郁夹痰饮证侯的一至二个主症即可运用，所谓“但见一证便是，不必悉具。”,3、疏肝行气肝与肺以经脉相连，灵枢经脉篇谓：“肝足厥,4,、温通心脉,心肺同居上焦，一主血之循环，一主气之出纳，二者常相互影响。若气不足则阳必虚，心阳不足，瘀浊等阴邪乘肺，胸阳痹阻，心脉不通， “,阳微阴弦，即胸痹而瘸，,今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”,(,胸痹心痛病,第,l,条,),， 该条所谓“阳微阴弦”是对胸痹心痛病机的高度概括。病见“喘息咳唾，胸背痛” 甚则“胸痹不得卧，心瘸彻背” 可用瓜蒌薤白白酒汤或瓜蒌薤白半夏汤治疗，,4、温通心脉心肺同居上焦，一主血之循环，一主气之出纳，二者,5,、温肾化气,咳嗽反复发作，经年不愈，可由肺传它脏，反之，它脏诸恙亦可及肺而见咳嗽，若肾阳虚弱，水气内停，寒水射肺，见咳嗽，身冷恶寒，小便不利，四肢沉重疼痛，或见水肿、或见吐利，脉沉徽者， 如,伤寒论,316,条所载，仲景以,真武汤加姜辛味,投之，方中炮附子辛热以壮肾阳，使水有所主，白术健脾燥湿，使水有所制，生姜宣散水气，佐附子助阳，茯苓淡渗利水，佐白术健脾，干姜细辛温肺化饮，五味子敛肺滋肾，白芍敛阴和营，制姜附之燥，如此温中有润，散中有收，升中有降，标本兼图，三焦并调，乃治肾阳虚弱，寒水射肺而咳喘肿逆之良方。即便不肿，只要具肾阳虚弱，寒饮内停射肺之病机，投之皆效。,51,5、温肾化气咳嗽反复发作，经年不愈，可由肺传它脏，反之，它,久病肺肾气虚，或肾之阴阳两虚，气失摄纳，咳而兼喘，后世用,金匮肾气丸,；治肺肾阴虚证用六味地黄丸为基础方，亦多获效，则是对仲景方用的拓展。,综上所述，,仲景调理脏腑功能的治法，主要针对本虚标实，标本互见的证候，脏虚则见于肺胃脾肾之虚，脏实见于肝，心则虚实兼有之；实邪多为痰饮水湿，因其邪正相并，虚实错杂，其辨治不易，故仲景述之较详,。,52,久病肺肾气虚，或肾之阴阳两虚，气失摄纳，咳而兼喘，后世用金,2015,版,咳嗽的诊断与治疗指南,“,中医中药治疗”辨证分型简介,【,肺阴亏虚证,】,干咳，痰少黏白，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，起病缓慢。,治法：养阴清热，润肺止咳。,方药举例：沙参麦冬汤（,温病条辨,）加减：沙参，麦冬，玉竹，天花粉，白扁豆，桑叶，生甘草。,53,2015版咳嗽的诊断与治疗指南“中医中药治疗”辨证分型,【,肺肾阳虚证,】,咳嗽声怯，遇寒易发或加重，或伴短气息促，腰酸腿软。,治法：补肺益肾，温阳止咳,方药举例：小青龙汤（,伤寒论,）合金匮肾气丸（,金匮要略,）加减：麻黄，芍药，细辛，干姜，桂枝，五味子，半夏，地黄，山药，淫羊藿，巴戟天，甘草。,54,【肺肾阳虚证】咳嗽声怯，遇寒易发或加重，或伴短气息促，腰酸腿,【,胃气上逆证,】,阵发性呛咳，咳甚时呕吐酸苦水，平卧或饱食后症状加重，可伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛。此证类同胃食管反流性咳嗽。,治法：降浊化痰，和胃止咳。,方药举例：旋覆代赭汤（,伤寒论,）合半夏泻心汤（,伤寒论,）加减：旋复花，赭石，人参，半夏，生姜，大枣，黄连，黄芩，炙甘草。,55,【胃气上逆证】阵发性呛咳，咳甚时呕吐酸苦水，平卧或饱食后症状,【,肝火犯肺证,】,咳逆阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，随情绪波动增减，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质黏，口干口苦。,治法：清肺泻热，化痰止咳。,方药举例：黄芩泻白散（,症因脉治,）合黛蛤散（,中国药典,）加减：黄芩，桑皮，地骨皮，青黛，蛤壳，甘草。,56,【肝火犯肺证】咳逆阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，随情绪波动增,【,风邪伏肺证,】,咳嗽阵作，咳伴咽痒，干咳或少痰，咯痰不畅，常因冷热空气、异味、说笑诱发，身无明显寒热。外感常诱发咳嗽加重或复发。舌淡红，苔薄白。,治法：疏风宣肺，止咳化痰。,方药举例：麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶、紫苏子、蝉蜕、前胡、牛蒡子、五味子。或三拗汤,(,太平惠民和剂局方,),合止嗽散（,医学心悟,）加减：炙麻黄，杏仁，桔梗，荆芥，炙紫苑，炙百部，白前，黄芩，甘草。,57,【风邪伏肺证】咳嗽阵作，咳伴咽痒，干咳或少痰，咯痰不畅，常因,【,风寒袭肺证,】,症见咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，头痛，苔薄白，脉浮或浮紧。,方药举例：止嗽散（,医学心悟,）,+,玉屏风散（,究原方,）。,58,【风寒袭肺证】症见咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白，鼻塞，流,【,风热犯肺证,】,症见咳嗽频剧，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏或稠黄，鼻流黄涕，口渴，头痛，舌质红，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。,方药举例：银翘散（,温病条辨,）。,59,【风热犯肺证】症见咳嗽频剧，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏或稠黄，鼻流黄涕，口渴，头痛，舌质红，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。,方药举例：银翘散（,温病条辨）。,【风热犯肺证】症见咳嗽频剧，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏或稠黄，,三 对几个问题的探讨,（一）关于痰饮,（二）外内合邪,（三）关于优化脏腑调节,三 对几个问题的探讨（一）关于痰饮,(,一,),关于痰饮,内经,无痰饮之名，仅有积饮之说，仲景首先提出痰饮的概念，其辨治咳嗽首重痰饮，凡治疗咳嗽的十九首方剂中，每方皆用化痰饮药，开后世无痰不咳，治咳必治痰之先河，仲景论致咳之痰饮涉及稠痰,(,浊唾,),、稀痰,(,涎沫,),、热痰,(,热饮,),，燥痰、脓痰,(,脓血痰,),等，这些对隋唐以后将痰饮分开，即粘稠者为痰，清稀者为饮及后世根据痰饮性质将痰分为寒痰、热痰、燥痰、湿痰等均有启示作用。,(一)关于痰饮,仲景治痰饮有如下三法：,祛除外邪,，使外邪不能激发内之痰饮，则外内之邪不能相倚互长，故病邪易于平伏这一点主要体现在外内合邪证候的治疗中,。,仲景治痰饮有如下三法：祛除外邪，使外邪不能激发内之痰饮，则,直祛其痰,，最常用的是“化”，如“温药和之”之温化法，姜辛味是最著名的配伍，因为三药之伍。是全面考虑了痰饮阴寒易凝，源脾贮肺的特性之后的系统搭配，对于痰饮阻于肺胃的病证确多疗效，痰饮较重则加半夏；,直祛其痰，最常用的是“化”，如“温药和之”之温化法，姜辛味,培中士以绝痰源,，仲景治痰常标本兼顾，治标则直祛其痰，治本当须培补中土，恢复脾胃运化水湿之能，本得以固则痰饮之源得清，故仲景常用人参、白术、茯苓、太枣、甘草或配以干姜、半夏等，通过健运脾胃以根绝痰饮之源对后世“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”等观点的形成已初示其端倪。,培中士以绝痰源，仲景治痰常标本兼顾，治标则直祛其痰，治本当,(,二,),关于外内合邪,素问,咳论,以“外内合邪”论咳嗽病因病机，亦,灵枢,邪气脏腑病形,篇“形寒寒饮则伤肺”之概括，然仅以外寒内饮言之，尚难适应临床具体运用之需要，仲景承,内经,观点，将“外内合邪”分而细论，有外,(,风,),寒内,(,寒,),饮，外,(,风,),寒里饮郁热，外风热里饮热等，创造了一系列分解表里的治咳名方。因本病之内外同属肺气所主，内外之邪相互招引，先表则里不去，先里则表不解，故不循先后之治，而用并行之法。,(二) 关于外内合邪素问咳论以“外内合邪”论咳嗽,(,三,),关于优化脏腑调节,综观仲景治法，已自成体系，在此体系中，根据不同病情，适当处理肺、脾（胃）与其它脏腑三者的关系，是优化脏腑调节的关键。咳不离肺，无论肺脏本身病变，或外邪袭表犯肺，或下病及肺等，必影响肺气之宣发肃降功能方能致咳，故仲景首重宣降肺气。,(三)关于优化脏腑调节,(,四,),关于双向调节,寒热双调：方如麻杏石甘汤、小青龙加石膏汤等，或三拗汤合泻白散加减，药选麻黄、桂枝、细辛、防风、荆芥、苏叶、石膏、银花、黄芩、鱼腥草、炙枇杷叶、前胡等。,升降同治：方如厚朴麻黄汤，小青龙汤，药物：宣肺用麻黄、杏仁、前胡等，降肺气用桑白皮、厚朴、白前、法半夏等,润化并举：代表方如麦门冬汤,上下分消：麻杏石甘汤合用小承气汤、麻子仁丸,攻补兼施：久咳多虚、多痰、多瘀。具体酌情选方选药,67,(四)关于双向调节寒热双调：方如麻杏石甘汤、小青龙加石膏汤等,68,谢谢！,68 谢谢！,