克罗恩术后复发的预防和治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,克罗恩病术后复发的预防,和临床治疗,克罗恩病术后复发的预防,克罗恩病（,Crohns disease, CD,）,是消化道慢性复发性炎症性疾病，临床上使用药物，如,5-,氨基水杨酸（,5-ASA,）、糖皮质激素、免疫抑制剂，以及生物制剂治疗，手术率仍然很高。,2,克罗恩病（Crohns disease, CD）是消化道慢,CD,手术后复发,主要指临床症状复发，出现腹痛、腹泻，以及日常生活受影响，,CD,活动指数（,CDAI,）,200,临床复发,3,CD手术后复发临床复发3,主要指肠黏膜组织内炎症改变，出现腺体结构改变，肠上皮细胞增生、坏死或者脱落，白细胞浸润和溃疡形成。,组织学复发,4,组织学复发4,主要指在无临床出现时，内镜检查发现吻合口和近端肠管黏膜炎症改变，一般在术后,6,月接受内镜复查确诊,内镜下复发,5,内镜下复发5,术后复发机制和诱因,CD,术后复发的主要诱因有：,吸烟,吸烟明显增加术后复发，对于大量吸烟者复发率更高。有研究显示术后,5,年吸烟者复发率为,36%,，而非吸烟者仅为,20%,。,6,术后复发机制和诱因CD术后复发的主要诱因有：6,疾病相关因素,病人的年龄，病程，是否伴有肠管狭窄和穿透样炎症，病变范围，严重程度，回肠,-,结肠吻合，尤其是穿透性病变（穿孔、脓肿、瘘管）。,7,疾病相关因素7,手术相关因素,端,-,侧吻合、侧,-,侧吻合优于端,-,端吻合，手,术范围，并发症以及是否出现黏膜内非干酪,样肉芽肿和输血等有关,8,手术相关因素8,术后复发的治疗,目前对,CD,术后复发的临床治疗仍无标准化治疗指南，除在术前营养支持治疗、围手术期对症治疗外，胃肠内科和外科专家应一起病历讨论，根据病人的情况制定合理的手术切除方案，术后应嘱托患者戒烟，增强营养支持治疗。,9,术后复发的治疗 9,药物治疗,欧洲,IBD,共识指南推荐,2g/d,的,5-ASA,预防性治疗可以,降低,CD,术后复发,。,5-ASA,10,药物治疗5-ASA10,长期使用伴随有严重副作用，临床疗效仍有待观察，但对预防,CD,术后复发是无效的。,糖皮质激素,11,糖皮质激素11,文献报道手术后,7,天内开始使用甲硝唑（,20 mg/kg/d,），连续,3,月，明显降低,CD,术后内镜下复发。其他研究发现术后使用奥硝唑（,1g/d,）治疗,1,年后,CD,临床复发率亦显著降低。尽管使用这类药物使,CD,临床复发有降低趋势，但因长期使用有严重的并发症，临床应用受限。,抗生素,12,抗生素12,硫唑嘌呤,/6-,巯基嘌呤,(AZA/6-MP),可有效地治疗,CD,，控制症状，维持病情缓解，且可以有效地控制,CD,术后复发。,术后,2-4,周开始使用,AZA,（,2-2.5 mg/kg,）治疗，,3,月后结肠镜检查发现内镜下复发率为,34.3%,，而对照组为,52.6%,，,1,年治疗后结肠镜检查发现内镜下复发为,43.7%,，而对照组有,69%,，且,AZA,治疗后内镜下黏膜炎症分级也显著降低。,临床研究发现术后长期维持,AZA,治疗,3,年以上者，,5,年存活率也显著延长。,免疫抑制剂,13,免疫抑制剂13,研究发现粪便内细菌抗原在,CD,术后复发中起着重要作用，且术后复发多在细菌浓度较高的吻合口和近端小肠区域，但临床研究发现益生菌治疗对,CD,术后复发的疗效仍不肯定。,益生菌,14,益生菌14,近期报道在手术后,2-4,周后静脉使用,infliximab,（,5 mg/kg,）治疗，第,0,、,2,、,6,周各一次，然后间隔,8,周使用一次，,1,年后内镜下观察发现黏膜炎症复发率为,9.1%,，显著低于对照组,84.6%,，内镜下黏膜炎症分级也明显降低；,组织病理学检查发现炎症复发率为,27%,，明显低于对照组,85%,；而临床症状缓解率为,90.9%,，明显高于对照组,15.4%,；,CDAI,积分也处于较低的水平。,抗,TNF,单克隆抗体在控制,CD,患者的临床症状、维持缓解和预防术后复发中起着极其重要的作用。,生物免疫治疗,15,近期报道在手术后2-4周后静脉使用inf,CD,术后临床处理方案,首次手术治疗者,若仅为肠管狭窄、无吸烟的,低危患者,，术后一般无需要药物治疗,6-12,月后复查结肠镜检查，若未发现炎症复发，每年内镜检查随访，不需治疗。,16,CD术后临床处理方案16,对于有吸烟史、合并肠穿孔、病变累及回肠,-,结肠、切除范围,10 cm,的,高危患者,，,术后使用,5-ASA,（,3-4 g/d,）预防性治疗，,6-12,月后复查结肠镜，若未见炎症复发，每年内镜检查随访，不需治疗；,若发现肠黏膜炎症复发，则口服,AZA,（,2.0-2.5 mg/kg/d,）或者,6-MP,（,1.0-1.5 mg/kg/d,）长期维持治疗，每年结肠镜随访。,17,对于有吸烟史、合并肠穿孔、病变累及回肠-结肠、切除范,再次手术治疗患者,建议戒烟，使用,AZA,（,2.0-2.5 mg/kg/d,）或者,6-MP,（,1.0-1.5 mg/kg/d,）治疗，,6-12,月复发结肠镜检查，若无复发，继续维持治疗，每年结肠镜随访；,若内镜下复发，建议使用,infliximab,治疗,18,再次手术治疗患者18,5-ASA,药物预防克罗恩病术后复发的用量推荐是,:,A,2g/d,B,1.5g/d,C,1.0g/d,D,0.5g/d,19,19,