中心静脉置管的护理及中心静脉压监测课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中心静脉置管的护理,及中心静脉压监测,中心静脉置管的护理 及中心静脉压监测,主讲内容,?,一、中心静脉导管的维护,?,二、中心静脉导管常见并发症,?,三、中心静脉压,主讲内容 ?一、中心静脉导管的维护 ?二、中心静脉导管常见并,一、中心静脉的导管维护,?,1,、保持导管通畅,?,2,、冲管和封管,?,3,、敷料的更换,?,4,、防止发生局部穿刺处感染,?,5,、导管的固定,?,6,、预防发生空气栓塞,一、中心静脉的导管维护 ?1、保持导管通畅 ?2、冲管和封管,1,保持导管通畅,?,在输液的过程中，要注意观察输液速度，,避免管路打折及脱落，保证液体顺利输入,。,1保持导管通畅 ?在输液的过程中，要注意观察输液速度，,2,、冲管和封管,?,冲管,?,1,）定义,用等渗盐水将导管内残留的药物,冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药,物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间,或封管前。,?,2,）方法,冲洗液通常为生理盐水，用注射,器采用脉冲式（推一下停一下）的方法，,使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于,把导管壁上的残留药物冲净。,2、冲管和封管 ?冲管 ?1）定义 用等渗盐水将导管内残,2,、冲管和封管,?,封管,?,（,1,）定义,保持畅通的静脉输液通路，通常使用,稀释肝素液，用于输液结束。,?,（,2,）封管液种类,?,1,）等渗盐水：常用于套管针管封管，停止输液后,每隔,8,小时封管,1,次。,?,2,）稀释的肝素液：可持续抗凝,12,小时以上。,?,3,）肝素液配制：每毫升等渗盐水含肝素,10-100U,，相当于一支肝素（,1.25,万,U,）稀释于,125-1250ml,等渗盐水中。,2、冲管和封管 ?封管 ?（1）定义 保持畅通的静脉输液,2,、冲管和封管,?,（,3,）正压封管方法,将针头斜面留在肝素,帽内少许，推注封管液剩,0.5-1ml,时，边推,封管液边拔针头（速度不宜过快），确保,留置内全是封管液，而不是药液或血液。,?,（,4,）封管注意事项,必须是正压封管。,2、冲管和封管 ?（3）正压封管方法 将针头斜面留在肝素帽,2,、冲管和封管,?,冲管、封管的正确步骤,?,1)SASH,法,S,生理盐水，,A,给药，,S,生理盐,水，,H,稀释肝素液,?,2)10ml,以上等渗盐水,?,3),稀释肝素液（每毫升等渗盐水含,100U,肝,素）,2、冲管和封管 ?冲管、封管的正确步骤 ?1)SASH法,3,、敷料的更换,?,目的：保证无菌屏障的有效、保证导管固,定安全,?,时间：,CVC,套管针：每,2,天更换一次。,3、敷料的更换 ?目的：保证无菌屏障的有效、保证导管固定安全,3,、敷料的更换,?,操作步骤,:,?,由四周向中心揭开贴膜，再自下向上拆,除敷料,?,检查穿刺点有无红肿、渗出,?,再次洗手,?,先酒精后安尔碘消毒皮肤各三次，直径,大于,12cm,，待干后贴好新的贴膜,3、敷料的更换 ?操作步骤: ?由四周向中心揭开贴膜，再自,3,、敷料的更换,?,注意,:,?,消毒过程要严格无菌操作,;,?,不要将胶布直接贴到导管上,;,?,必要时可以使用固定翼,;,?,采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的,压痕，增加病人的舒适度,3、敷料的更换 ?注意: ?消毒过程要严格无菌操作; ?不要,4,、防止发生局部穿刺处感染,?,置管期间穿刺伤口应每日换药，用,2%,的碘,酊和,75%,的酒精消毒导管入口及周围皮肤，,再用无菌贴膜固定。同时观察伤口周围是,否有红肿、触痛、液体外渗及导管脱出，,以便及时处理。若出现伤口红肿，应及时,报告医生，必要时拔管及做管头培养，以,免发生导管相关性感染。,4、防止发生局部穿刺处感染 ?置管期间穿刺伤口应每日换药，,5,、导管的固定,?,导管的固定要牢固，应每班检查导管的深,度，为置管患者做其他操作（尤其是翻身,叩背及其他生活护理）时，应避免导管脱,出或推入。,5、导管的固定 ?导管的固定要牢固，应每班检查导管的,6,、预防发生空气栓塞,空气栓塞是中心静脉置管最严重的并发症,，正常的成人平静吸气末胸腔内的压力为,0.43,0.69kPa,，平静呼气末胸腔内的压力,为,0.69,1.43kPa,，最大吸气末可达,4.3kPa,，一旦输液装置脱离，空气将随着患者的,呼吸快速进入血液，造成肺动脉栓塞等严,重后果。因此，应加强巡视，尤其当应用,肝素帽及三通时要衔接牢固。,6 、预防发生空气栓塞 空气栓塞是中心静脉置管最严重的,二、中心静脉导管常见潜在并发症,?,1,、导管脱出及移位,?,2,、置管穿刺处红肿、渗出,?,3,、导管堵塞,?,4,、导管血液堵塞再通方法,?,5,、深静脉血栓,?,6,、气胸、血胸,?,7,、导管断裂,二、中心静脉导管常见潜在并发症 ?1、导管脱出及移位 ?2、,1,、导管脱出及移位,?,原因,?,置管部位,?,敷贴类别,?,年,龄,?,晚间睡眠,1、导管脱出及移位 ?原因 ?置管部位 ?敷贴类别 ?年,1,、导管脱出及移位,?,处理：,?,置管部位,颈外静脉置管容易脱出,这是由于,颈外静脉上段位于胸锁乳突肌表面,缺乏肌,肉固定,导管在外力作用下相对容易脱出。,?,敷贴类别,由于无纺布质敷贴面积过小、粘,性不够,特别在敷贴潮湿后容易脱落,从而使,导管易脱出。,1、导管脱出及移位 ?处理： ?置管部位 颈外静脉置管容易脱,1,、导管脱出及移位,?,年龄,血液病患者年龄跨度很大,幼儿及老年,患者对置管的重视及自我护理能力不够,在,如厕或穿脱衣服时常不慎导致导管脱出,?,晚间睡眠,晚间睡眠时,患者在翻身或移动,时无意识拉出导管,;,血液病患者夜间高热出,汗多,因为睡眠或光线原因未能及时发现敷,贴松开致导管脱出。,1、导管脱出及移位 ?年龄 血液病患者年龄跨度很大,幼儿及老,2,、置管穿刺处红肿、渗出,?,原因,?,夏季多见,可能与患者出汗较多,穿刺处敷,贴不透气、不通风有关。,2、置管穿刺处红肿、渗出 ?原因 ?夏季多见,可能与患者出,2,、置管穿刺处红肿、渗出,?,处理,?,清晨为患者揭掉锁骨下穿刺处覆盖敷贴,常,规安尔碘消毒红肿、渗出处皮肤,待干涂抹,百多邦,用带消毒棉的输液贴覆盖穿刺点,等输液完毕后再次消毒覆盖透明敷贴,1,次,/d,穿刺处敷贴松动或渗出严重时随时给予,正确全面的护理指导,如内衣要柔软宽松便,于穿脱,穿刺点和肝素帽保持干燥清洁。,2、置管穿刺处红肿、渗出 ?处理 ?清晨为患者揭掉锁骨下穿刺,3,、导管堵塞,?,原因,1.,静脉导管扭曲或受压,2.,静脉导管内血液凝固,3.,输液系统内出现异物阻塞,4.,留置导管的静脉血栓形成,3、导管堵塞 ?原因 1.静脉导管扭曲或受压 2.静脉导管内,3,、导管堵塞,?,处理,?,保持中心静脉导管输液的连续性，或停止,使用中心静脉导管后导管接品用肝素帽封,闭，在导管内定期内定期注入少量肝素生,理盐水均可预防导管内血液凝固。,3、导管堵塞 ?处理 ?保持中心静脉导管输液的连续性，或停止,3,、导管堵塞,?,一旦出现导管内血液凝固，可试用内含链,激酶或尿激酶,20000 U/2ml,的注射器反复抽,推，待导管内血块溶解后抽出血块，生理,盐水推注通畅。,?,当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水,的注射器能在静脉导管接口处顺利回抽出,静脉血时，应立即更换输液系统。,3、导管堵塞 ?一旦出现导管内血液凝固，可试用内含链激酶或尿,4,、导管血液堵塞再通方法,?,1,、准备的器具,?,（,1,）,10ml,注射器一支，一支,1ml,或,5ml,盛有,再通导管药剂的注射器。,?,（,2,）无菌三通一个。,?,（,3,）无菌手套一副。,?,（,4,）口罩。,?,（,5,）消毒棒。,4、导管血液堵塞再通方法 ?1、准备的器具 ?（1）10m,4,、导管血液堵塞再通方法,?,2.,抽好药剂，准备好物品后即开始。,?,实心箭头表示三通处于关闭状态,?,空心箭头表示三通开放的方向,?,（,1,）戴口罩和手套。,?,（,2,）将病人手臂放在低于心脏水平，用碘棒消毒,导管尾端螺口并风干。拔除输液器和延长管，接,三通使三通位于关闭的位置。,?,（,3,）消毒三通的一个接口后，连接一支空的,10ml,注射器。消毒三通的另一个接口后连接抽好药液,的,1ml,或,5ml,注射器。,4、导管血液堵塞再通方法 ?2.抽好药剂，准备好物品后即开始,4,、导管血液堵塞再通方法,?,（,4,）将三通置于关闭抽好药剂的注射器方,向，使,10ml,注射器的三通开口开放。,?,（,5,）回吸,10 ml,注射器，将,PICC,导管内抽,空，使导管内形成负压。,?,（,6,）将连接,10 ml,空注射器的三通口旋至,关闭，同时打开连接充满药液的注射器三,通口。,4、导管血液堵塞再通方法 ?（4）将三通置于关闭抽好药剂的注,4,、导管血液堵塞再通方法,?,（,7,）再次将连接导管的三通口关闭使药液,在导管内保留五分钟。,?,（,8,）打开三通并检查有无血液回流。如果,回吸可见回血，则回吸,3ml,血弃掉，再以生,理盐水冲管，然后可用导管进行持续静脉,治疗或连接静脉帽并封管。,4、导管血液堵塞再通方法 ?（7）再次将连接导管的三通口关闭,4,、导管血液堵塞再通方法,?,按照上述步骤操作，因为药剂是通过负压,进入导管内，所以不会造成导管破裂。所,注入药物的剂量不会超过潴留在体内的导,管容量，所以也不会导致药物过量输注，,也避免了病人发生过敏反应的潜在可能。,?,如果经由以上的操作，一次没有使导管通,畅，可以重复几个循环。每次休息,10,分钟,，如几个循环仍不通畅，可以封管后第二,日再继续，如不行则拔除导管。,4、导管血液堵塞再通方法 ?按照上述步骤操作，因为药剂是通过,5,、深静脉血栓,?,（,1,）护理观察,患者侧肢体、颈部、锁,骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢,体感觉、功能障碍或肩周不适。,?,（,2,）诊断方法,怀疑患者有深静脉血栓,形成立即和医生协商，请血管科会诊，常,规血管,B,超（必要时血管造影，血管造影为,诊断深静脉血栓的金标准）及时诊断处理,。,5、深静脉血栓 ?（1）护理观察 患者侧肢体、颈部、锁骨,5,、深静脉血栓,?,（,3,）处理措施,?,1,）拔管：怀疑及诊断深静脉血栓，必须拔,除导管。,?,2,）制动：抬高患肢；患侧肢体适当运动，,如有节律的肌肉舒缩。,?,3,）溶栓：尿激酶：对,35,天的新鲜血栓效,果较好。,25,万,U+NS100ml,快速静滴,bid,，两,周。,PT,延长超过,5,秒时停用。,5、深静脉血栓 ?（3）处理措施 ?1）拔管：怀疑及诊断深静,5,、深静脉血栓,?,4,）八曲酶：对陈旧性血栓效果较好。首剂,10 BU+NS100ml,缓慢静滴，而后隔日用,1,次,，每次,5 BU,。共使用,3,次。三天测一次纤维,蛋白原，若,0.5g/L,停药。,?,5,）抗凝：低分子肝素：,0.4ml/4000U,，腹,壁皮下注射，,bid,连用,7,天。每周监测血小,板两次。,5、深静脉血栓 ?4）八曲酶：对陈旧性血栓效果较好。首剂10,5,、深静脉血栓,?,华法令：,3mg.po.qd,。停用克赛前,2,天就开,始长期口服。使用前开始每,35,天监测血三,项,1,次，当,PT,延长超过,5,秒时，改为半量口,服。,?,6,）祛聚：肠溶阿司匹林：,100mg.po.qd,长,期口服。,?,低分子右旋糖酐：,250,500mlVD.qd,一般使,用,2,周。,?,丹参注射液：,30ml+5%GS250ml VD.qd,。,5、深静脉血栓 ?华法令：3mg.po.qd。停用克赛前2天,6,、气胸、血胸,?,（,1,）观察要点,患者呼吸困难、皮下气,肿、捻发音。,?,（,2,）护理措施,发现及时汇报医生，积,极配合处理。,6、气胸、血胸 ?（1）观察要点 患者呼吸困难、皮下气肿,7,、导管断裂,?,原因,?,硅胶管容易老化,易折断,日常生活中穿、,脱衣服等活动程度大,强行拉扯也使导管易,折断。,?,护理,?,在导管使用过程中,建议患者使用时间不超,过导管的使用期限。嘱患者日常生活中不,宜剧烈活动,穿刺部位活动勿过大,脱衣服,时勿牵拉导管,一旦导管折断及时就诊。,7、导管断裂 ?原因 ?硅胶管容易老化,易折断,日常生活中穿,7,、导管断裂,?,处理：,?,选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免,导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。,7、导管断裂 ?处理： ?选用优质的留置静脉导管、加强护理、,1,、穿刺点局部护理的方法,?,方法,置管成功后均用,(2,2) cm,无菌纱布覆盖穿,刺口,外予透明敷贴固定。置管,24 h,后更换敷贴一,次,去除纱布及透明敷贴,先用,75%,酒精棉球消毒距,穿刺点,1 cm,以外皮肤,3,遍,(,顺时针、逆时针交替进,行,),?,范围,:,以穿刺点为中心环形消毒,上下直径,20 cm,两侧至臂缘,;,?,再用,0,2%,安尔碘消毒穿刺点局部皮肤,3,遍,(,方法及,范围与酒精消毒相同,),消毒导管外露部分及接头,3,遍,待干,使用,9546HP,型透明敷贴,(10 cm,11,5,cm),以穿刺点为中心固定导管。,摘自：黎艳等，深静脉置管穿刺点局部护理方法，现代医院，,2009.,1、穿刺点局部护理的方法 ?方法 置管成功后均用(22),2,、改良深静脉置管换药方法的效果观察,?,方法,置管穿刺部位用碘伏消毒后,用一块,碘伏纱布覆盖,再用无菌敷料覆盖。,?,以穿刺点为圆心向外消毒皮肤,15cm,导管消,毒长度约,4,6cm,消毒后分别按上述方法覆,盖穿刺部位,妥善固定导管,保持穿刺部位,皮肤与敷料清洁干燥。,丁瑾，改良深静脉置管换药方法的效果观察，临床护理杂志，,2008,2、改良深静脉置管换药方法的效果观察 ?方法,置管穿刺部位用,3,深静脉置管堵管,?,预防护理措施,?,1,、,每次开启导管输液前一定要回抽见回,血,再用,0.9%,的氯化钠注射液,20 ml,冲洗导,管方可接管。,?,2,、输液时应注意合理安排液体顺序,先输,乳剂,后输非乳剂,;,对浓度高、毒性大的药,物如两性霉素,B,等应安排在中间输入,在输,注酸、碱药物之间以及输注刺激性药物和,粘附性强的药物前后应用生理盐水冲管。,3深静脉置管堵管 ?预防护理措施 ?1、 每次开启导管输液,3,深静脉置管堵管,?,3,、输液完毕,先用,0.9%,的氯化钠注射液,20,ml,脉冲式冲洗导管,再用肝素稀释液,(50 U,肝素,/ml,生理盐水,)35 ml,作正压封管,封管,液,24h,更换。,?,4,、深静脉导管连接的输液装置,24 h,更换,1,次。,3深静脉置管堵管 ?3、输液完毕,先用0.9%的氯化钠注射,?,什么是,CVP,？为什么要监测,CVP,?,为什么,CVP,可以反映容量负荷,?,影响,CVP,的因素,?,如何操作,?什么是CVP？为什么要监测CVP ?为什么CVP可以反映容,中心静脉压,中心静脉压（,central venous pressure,，,CVP,）是指血液流经右心房及上、下腔静,脉胸腔段压力。,正常值为,6cmH,2,O-12cmH,2,O,中心静脉压 中心静脉压（central venous,中心静脉压的组成,?,右心室充盈压,?,静脉内血容量,?,静脉收缩压和张力压,?,静脉毛细血管压力,中心静脉压的组成 ?右心室充盈压 ?静脉内血容量 ?静脉收缩,临床意义,测定中心静脉压对了解血容量，,心功能、心包填塞有着重大意义。,可了解原因不明的急性循环衰竭是低,血容量性的还是心源性的；少尿或无,尿的原因是血容量不足还是肾功能衰,竭。,临床意义 测定中心静脉压对了解血容量，心功能、,中心静脉压过高,1.,补液量过多或过快,2.,右心衰竭,3.,血管收缩,4.,心包填塞,5.,急性或慢性肺动脉高血压,6.,机械通气和高呼气末正压,中心静脉压过高 1.补液量过多或过快 2.右心衰竭 3.血管,中心静脉压过低,1.,血容量不足：失血，缺水,2.,血管扩张,3.,血管收缩扩张功能失常：败血症,中心静脉压过低 1.血容量不足：失血，缺水 2.血管扩张 3,影响中心静脉压的因素,?,导管末端位置,?,回心血量,?,血管张力,?,右心室的顺应性,?,三尖瓣,?,胸腔的压力,?,呼吸机,影响中心静脉压的因素 ?导管末端位置 ?回心血量 ?血管张力,影响中心静脉压的因素,?,病理因素,?,张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、,缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性,心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。,?,低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。,?,神经体液因素,?,交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增,多可使中心静脉压偏高。,影响中心静脉压的因素 ?病理因素 ?张力性气胸、心包填塞、右,影响中心静脉压的因素,?,药物因素,?,测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。,?,应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。,?,输入,50%,的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等,渗液测压。,?,其他因素,?,零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；,体位改变；床头抬高或下降。,?,插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。,?,IPPV,（间歇正压通气）和,PEEP,（呼气末正压通气）可使中心静脉压,升高,25cmH,2,O,影响中心静脉压的因素 ?药物因素 ?测压时或测压前应用血管收,值得注意的问题,?,中心静脉压存在着个体化差异,?,中心静脉压监测的意义在于补液冲击,试验，在于持续的测量对照,值得注意的问题 ?中心静脉压存在着个体化差异 ?中心静脉压监,CVP,BP,临床意义,处理方法,低,低,血容量不足,充分补液,低,正常,血容量轻度不,足,适当补液,高,低,心功能不全,/,容量相对过,多,强心，舒张血,管,高,正常,容量血管收,缩，,PVR,高,舒张血管,正常,低,CO,低，容量,相对不足,补液实验,CVP BP 临床意义 处理方法 低 低 血容量不足 充分补,补液冲击试验,?,取等渗盐水,250ml,于,5-10,分钟内给予静脉注入。,?,若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。,?,若血压不变而中心静脉压升高,3-5cmH,2,O,，提示心功,能不全。,补液冲击试验 ?取等渗盐水250ml于5-10分钟内给予静脉,监测的方法,标尺测量法,持续测量法,监测的方法 标尺测量法 持续测量法,测压装置,用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧也连,接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压,力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。,三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。,测压装置 用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针,测压装置,测压装置,CVP,的装置连接,CVP的装置连接,注意事项,?,校零时压力传感器与患者右心房保持同一水平。即仰卧时第四肋与腋中线交点,，侧卧时胸骨右缘第四肋间水平。,?,咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响,CVP,值，应在安静后,1015,分钟测量。,?,校零成功后应保持压力传感器位置不变。（测压零点高，值偏低，反之，测压,零点低，,CVP,值偏高）,?,如测压过程中发现,CVP,突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室,，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。,?,注意无菌操作，中心静脉压导管应尽早撤除，以免感染，在留管过程中一旦出,现感染征象应及时处理，拔出导管并剪下导管近心端,2-3cm,行细菌培养。,?,疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,注意事项 ?校零时压力传感器与患者右心房保持同一水平。即仰卧,中心静脉置管的护理及中心静脉压监测课件,