2型糖尿病综合治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2,型糖尿病综合治疗,1,2型糖尿病综合治疗1,一、临床难分型糖尿病的诊断思维,（一）1型糖尿病与2型糖尿病的鉴别诊断,1、临床表现,鉴别的思路包括：,（1）年龄,（2）发病情况,（3）体重改变,（4）酮症倾向,（5）对胰岛素治疗的反应,2,一、临床难分型糖尿病的诊断思维2,2、实验室检查,（1）遗传学指标,（2）免疫学指标,（3）尿酮体,（4）血胰岛素和,C,肽,（5）血糖,意义较大的是年龄、体重下降幅度、酮症倾向、血浆胰岛素及,C,肽的水平。,3,3,（二）成人晚发自身免疫型糖尿病的诊断依据,简称,LADA，,是一种缓慢进展的1型糖尿病,（1）,成年发病,多数患者发病年龄在2050岁之间，平均年龄在35岁上下。,（2）,体重,绝大多数患者发病时体重不高，为非超重体型。,4,（二）成人晚发自身免疫型糖尿病的诊断依据 4,（3）,预后,多数患者发病后23年胰岛素功能发生衰竭，胰岛素绝对不足，,C,肽水平低下，表现为无诱因性酮症或酮症酸中毒，开始依赖于胰岛素治疗。,（4）,临床免疫学指标阳性,其中,GAD,抗体阳性发生频率高，阳性持续时间长，更有诊断价值。,5,（3）预后 5,（三）少年起病成人型糖尿病（,MODY）,的诊断依据,MODY,是2型糖尿病的亚型，它的诊断标准：,（1）至少有两个家庭成员在25岁以前被诊断为糖尿病。,（2）诊断后5年内不需要胰岛素治疗，和/或,C,肽阳性。,（3）有三代或三代以上常染色体显性遗传家族史。后者为诊断的关键。,6,（三）少年起病成人型糖尿病（MODY）的诊断依据6,（,四）原发性糖尿病与继发性糖尿病鉴别诊断,1、心、脑血管意外伴发糖尿病的诊断问题,（1）回顾病史,（2）了解现状,（3）病后随诊,无论诊断如何，合并糖尿病的心、脑血管意外患者的治疗原则都必须是二者兼顾。,2、使用升糖药物伴发糖尿病的诊断问题,利用病史回顾、了解现状和停药后随诊等方法。,7,（四）原发性糖尿病与继发性糖尿病鉴别诊断7,二、糖尿病综合治疗,饮食疗法、体育疗法、药物疗法、糖尿病监测、糖尿病教育及心理治疗等,。,（一）饮食治疗,1、分散营养负荷,（1）少食多餐,（2）分散营养负荷,8,二、糖尿病综合治疗8,2、饮食控制,超重则减低热量；体重不足者则增加热量。,标准体重计算方法：,标准体重（,Kg),=,身高（,cm,）-105,年龄超过40岁者则以身高（,cm,）-100,或身高（,cm,）-1000.9,或0.36,身高（,cm,）=,男性标准体重（,Kg),0.34,身高（,cm,）=,女性标准体重（,Kg),休息者2025,Kcal/kg;,轻体力/脑力劳动2530,Kcal/kg,；,中度体力劳动30 35,Kcal/kg,；,重体力劳动40,Kcal/kg,。,9,2、饮食控制 9,（1）碳水化合物（每克产热4千卡），占总热量5565%。,（2）蛋白质（每克产热9千卡），占总热量的15%。,（3）脂肪（每克产热9千卡），占总热量30 %以下。,（4）酒精：每克酒精含热量7,Kcal,。,10,10,3、,参照血糖指数选食碳水化合物：,GI=,某食物（按含糖50,g,量）餐后2小时血糖曲线下面积/等量葡萄糖餐后2小时血糖曲线下面积100%,8090%蜂蜜、胡萝卜（甜）,7079%全麦面包、白米、鲜蚕豆、新土豆,6069%白面包、糙米、香蕉、葡萄,5059%甜玉米、全糠麸面、豆荚、山药、蔗糖、油煎土豆片,11,3、参照血糖指数选食碳水化合物：11,4049%甜山芋、干豌豆、橘子、橘子水,3039%黄豆、苹果、冰淇淋、全脂奶、酸奶酪、西红柿,2029%肾形豆、小跑扁豆、果糖,1019%黄豆、罐头黄豆、花生米,糖尿病患者在食物选择上应避免高,GI,的食物，在摄入中等,GI,的谷物类同时，应适当增加低,GI,的豆类食品。,12,12,（二）运动疗法,确定最大安全运动心率=220-年龄,一般情况下要求运动时的心率达最大安全运动心率的5070%。尤以老年人应慎重。,例如，一位糖尿病患者70岁，他的最大安全运动心率为220-70=150次/分钟，医生要求他运动时的心率为75次/分钟。,13,（二）运动疗法13,（三）口服降糖药治疗,1、磺脲类：,（1）作用机制,：,A、,增强胰岛素的释放，不刺激胰岛素的合成。,B、,增强胰岛素细胞对刺激物的敏感性。,C、,外周作用：使肝糖原合成增多，分解减少；使周围组织对胰岛素的敏感性增强，,对葡萄糖的摄取增强。,14,（三）口服降糖药治疗14,（2）种类：,第一代：50年代始于临床，包括甲磺丁脲和氯磺丙脲。,第二代：60年代末用于临床，包括优降糖、美吡达、克糖利、糖适平和达美康。,（3）各种磺脲药的特点：,甲磺丁脲；优降糖；达美康,美吡达；克糖利；糖适平,15,（2）种类：15,2、双胍类降糖药,（1）结构,：两个胍基组成,。,（2）作用机制：,A、,抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收。,B、,不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰,岛素与其受体的结合及作用。,C、,促进细胞对葡萄糖的无氧酵解。,D、,抑制肝肾糖原异生。,16,2、双胍类降糖药16,（3）种类,：,降糖片、降糖灵。,（4）各种双胍类的特点：,A、,二甲双胍：降糖片，美迪康，迪化糖,锭，格化止，英文名：,Metformin,B、,苯乙双胍：降糖灵，英文名：,Phenformin,DBI,17,17,3、,a-,葡萄糖苷酶抑制剂：,拜糖平（阿卡波糖）,主要通过竞争性抑制肠黏膜刷状缘,a-,葡萄糖苷酶而发挥作用，降低餐后血糖升高幅度，餐后血糖高峰可下降20%以上，对空腹血糖的作用则是间接的,。,18,3、a-葡萄糖苷酶抑制剂：18,4、口服降糖药的使用方法,（1）了解病史,A、,诊断不明的一律不盲目用药；,B、,有酮症倾向及缺氧可能者不用双胍药，以防引起酮症或乳酸性酸中毒；,C、,有心、肺、脑血管、肝、肾疾病者不宜用强效磺药或双胍药，以防发生低血糖症或乳酸性酸中毒，可选用糖肾平、美吡达或,D860；,D、,妊娠妇女最好不用口服降糖药，这些药物可通过胎盘，有引起胎儿畸形、胎儿乳酸性酸中毒及新生儿低血糖的可能性。,19,4、口服降糖药的使用方法19,（2）了解现状：,A、,年龄：,年长者不用强磺脲药及双胍药；,B、,体重,：肥胖者应主要控制饮食、减轻 体重，可使用双胍药。除非症状显著， 否则不宜使用磺 脲药；消瘦者或体重,正常者宜磺脲药；,20,20,C、,饮食控制,：,未经饮食控制：,FBS,3期者，宜采用胰岛素治疗。,21,C、饮食控制：21,（3）几种降糖药合用原则：,A、双胍+磺,脲：可以；其中以双胍为主，适用于肥胖或超重者；以磺脲为主，适用于消瘦者。,B、,双胍+胰岛素：可以；,C、,磺脲+胰岛素：可以；,D、,磺脲+,磺脲，双胍+双胍：一般不主张，相互竞争；,E、,拜糖平+任何一种口服降糖药或胰岛素：可以。,22,（3）几种降糖药合用原则：22,（四）胰岛素治疗,1、胰岛素的生物化学：,（1）合成、分泌与代谢,：,在胰岛,细胞中先生成前胰岛素原，再脱掉前端肽形成胰岛素原，后者再分解成为胰岛素和等分子数的,C-,肽，在各种刺激因子的作用下，通过胞吐作用释放入血。,正常成人每天胰岛素合成量约为24,U，,加上进餐的刺激，总分泌量约为48,U/,日。,23,（四）胰岛素治疗23,（2）生物活性：,能促进葡萄糖氧化、肝和肌糖原合成、脂肪合成及蛋白质合成，抑制糖原分解、糖异生、脂肪和蛋白质分解，是体内唯一的主要降糖激素,。,24,（2）生物活性：24,2、胰岛素制剂的种类,（1）短效类,：,皮下、肌肉或静脉注射，作用高峰时间13小时，效力持续时间57小时。,A、,正规胰岛素（,Regular Insulin, RI),：,国产猪胰岛素，酸性；,B、,中性短效胰岛素（,Neutral Insulin,NI),：,杂质少，抗原性低，在中性条件下不沉淀，如诺和灵,R。,25,2、胰岛素制剂的种类25,（2）中效类,：含鱼精蛋白，二者比例为1：1；仅可皮下或肌肉注射，高峰时间612小时，效力持续时间1824小时。,诺和灵,N：400/10m l，,丹麦产。,（3）长效类,：含过量鱼精蛋白，胰岛素：鱼精蛋白=1：1.52故与短效胰岛素合用时每单位可结合0.51单位短效胰岛素，高峰时1016小时，效力持续时间2836小时,。,（4）混合胰岛素,：现有丹麦产诺和灵30,R、,诺和灵50,R。,包装规格又分普通（400,u/,支）和笔芯（300,u,/,支，专供诺和笔使用）。还有礼来公司的70/30优泌林。,26,（2）中效类：含鱼精蛋白，二者比例为1：1；仅可皮下或肌肉注,3、胰岛素的临床应用,（1）胰岛素治疗目的,：,A、,使患者糖、蛋白、脂肪、水盐及酸,碱代谢平衡维持正常；,B、,使患者维持良好的体力及精神状态，,维持正常的生长、生活与工作；,C、,防止或延缓糖尿病急性和慢性并发,症发生与发展。,27,3、胰岛素的临床应用27,（2）适应症：,A、,胰岛素依赖型糖尿病患者；,B、,口服降糖药失效的2型糖尿病患者，尤其是消瘦者；,C、,有较重的糖尿病急性并发症者，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病；,D、,有较重的糖尿病慢性并发症者，如3期及3期以上的糖尿病视网膜病变和较重的早期肾病及临床肾病等；,E、,糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病患者。,28,（2）适应症：28,（3）影响每日胰岛素需要量的因素,：,A、,年龄,B、,饮食及活动量,C、,病程长短,D、,糖尿病肾病,E、,应激,F、,月经、妊娠及分娩,G、,激素与药物,29,（3）影响每日胰岛素需要量的因素：29,A、,调整胰岛素剂量：,1）先调整饮食及体力活动；,2）四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标：反映前一次胰岛素剂量适合与否。一般一次加减不超过8,U；,3）,尿糖阴性、血糖偏低者应及时减少胰岛素用量；,4）每次调整后，一般应观察35日。,30,A、调整胰岛素剂量：30,B、,调整注射方式,C、,调整胰岛素品种,D、,调整注射部位,E、,调整注射时间,31,B、调整注射方式31,4、胰岛素治疗中的副作用：,（1）过敏反应； （2）胰岛素浮肿；,（3）皮下脂肪萎缩 （4）低血糖；,（5）胰岛素抵抗； （6）肥胖。,32,4、胰岛素治疗中的副作用：32,三、2型糖尿病患者胰岛素应用方法：,1、睡前,NPH,加口服降糖药的联合疗法,（1）病例选择,口服降糖药效差或失效；非消瘦者；,LADA；,空腹血糖不超过250300,mg/dl;,尚保留一定的分泌胰岛素的能力（空腹,C,肽不小于0.2,nmol/L、,兴奋后,C,肽大于0.4,nmol/L）。,其优点为非必需住院，每晚注射一次，易为病人接受。,33,三、2型糖尿病患者胰岛素应用方法：33,（2）口服药加睡前一次中效胰岛素疗法的合理性,A、2,性糖尿病主要病理生理变化有,：,胰岛素分泌量不足；胰岛素敏感性降低；肥胖者常以敏感性下降为主；不胖者常以分泌不足为主。,B、2,性糖尿病发生高血糖的主要原因：,基础状态下肝葡萄糖输出过多，为引起空腹高血糖的主要原因，胰岛素对此情况的纠正作用较为敏感；外周组织（主要为肌肉）对葡萄糖的摄取及利用（氧化产能及贮存）不够，为引起餐后高血糖的主要原因。,34,（2）口服药加睡前一次中效胰岛素疗法的合理性34,C、,睡前按需补充中效胰岛素的作用,：,补充原来口服药作用时间的不足，抑制肝葡萄糖的过度输出，,降低脂肪分解；,对抗夜间至黎明分泌的升血糖激素的作用，使空腹血糖下降到正常范围，白天口服降糖药，如磺脲类的作用可更好地发挥。,35,C、睡前按需补充中效胰岛素的作用：35,（3）胰岛素用量计算及调整方法,A、,胰岛素用量估计,：空腹平均血糖（,mg/dl),除以18，例如200/18=11单位；或体重（公斤）除以10，例如70/10=7单位；肥胖者用1015单位，不肥胖者用510单位。,B、,胰岛素剂量调整,：,开始剂量可用46单位,NPH。,C、,口服药物的调整：,如白天血糖仍偏高，可将口服药加至最大允许量；如白天血糖过低，将口服药减量。可选用一类或联合口服药治疗，如联合疗法效果仍差，须改用每天2次胰岛素治疗。,36,（3）胰岛素用量计算及调整方法36,2、每天2次胰岛素治疗方案,A,、,早餐前皮下注射混合胰岛素一次；或诺和灵30,R,B,、,晚餐前混合胰岛素一次；或诺和灵30,R,C,、,每天胰岛素需要量，肥胖者需要量较多，非肥胖者较少，起始每天量非肥胖者可用0.20.4,u/kg，,较胖者可用0.30.6,u/kg,。,37,2、每天2次胰岛素治疗方案37,四、糖尿病慢性并发症期的治疗要点,1,、,在并发心、脑血管病变者，胰岛素抵抗及高胰岛素血症是发生动脉硬化的重要因素,2,、早期肾脏病变,3,、有视网膜病变者,4,、神经病变可分为周围神经病变与自主神经病变,5,、足溃疡是糖尿病病人致残的原因之一,38,四、糖尿病慢性并发症期的治疗要点38,五、低血糖症的防治,（略）,39,五、低血糖症的防治39,附：1型和2型糖尿病胰岛素治疗的具体方法,40,附：1型和2型糖尿病胰岛素治疗的具体方法40,2型糖尿病,一、2型糖尿病开始联合,INS,治疗的指征,非药物治疗和（或）口服药物治疗时，血糖不能达标，均可联合,INS,治疗。,口服药物虽能满意控制血糖，但因副反应不能坚持服用者。,规律治疗和口服药物治疗后，血,HbA1c7,者。,消瘦的2型糖尿病可及早使用,INS,治疗。,41,2型糖尿病一、2型糖尿病开始联合INS治疗的指征41,二、2型糖尿病联合,INS,治疗的益处,改善口服药物失效后的血糖控制，减轻高血糖毒性对肝细胞功能的抑制及减轻,IR。,INS,的使用能即刻给患者带来益处，主要是增加能量和动力，改善体力。,能维持长期良好的血糖控制。,42,二、2型糖尿病联合INS治疗的益处42,三、2型糖尿病的,INS,使用方法,1.联合治疗,43,三、2型糖尿病的INS使用方法43,优点：,无需住院；,使用,NPH,剂量相对偏小，由于睡前注射,NPH，68h,后达峰，此时恰在黎明时分，降低,FPG,作用最强，同时前半夜很少发生低血糖；,血浆,INS,水平升高轻微；,体重增加少；,FPG,下降后，白天口服降糖药物作用加强。,44,优点：44,使用方法,睡前22:00左右使用,NPH,或长效,INS；,起始剂量为0.2,U（kgd），,每35,d,调整一次,INS,用量；,监测,FPG，,若,FPG,连续3次8,mmolL，,剂量上调24单位；若,FPG,连续3次在78,mmolL，,剂量上调2单位；,FPG,达标为6,mmol/L；,若晚餐后2,h,血糖10,mmolL，,则可使用预混,INS，,在晚餐前皮下注射，其中普通,INS,帮助晚餐后血糖控制，,NPH,在夜间到清晨控制,FPG。,45,使用方法45,（2）早餐前和睡前两次,NPH,注射方案,在睡前,NPH,方案治疗后，如果,FPG,达标，早餐后和午餐后血糖下降明显，但晚餐后血糖仍高时，可在早餐前加用,NPH,注射，即改成,NPH,两次注射方案。如果病人需要注射2次,INS,才能满意控制血糖，则表明病人内生胰岛功能较差，可停用磺脲类或,INS,促分泌剂。,46,（2）早餐前和睡前两次NPH注射方案46,2.替代治疗,2型糖尿病患者在口服药物联合,INS,治疗后，随病程延长，如果联合外源,INS,的日剂量接近生理剂量，那么口服促,INS,分泌剂的作用已很差，可停用。是否继续使用加强,INS,作用的药物（如双胍类、噻唑烷二酮类）可视病人使用的,INS,日剂量和肥胖程度而定，如果,INS,日剂量40单位，,且肥胖者可联合上述药物。,使用方法如下。,47,2.替代治疗47,（1）2次预混,INS,治疗方案,将,INS,日剂量大约分为3份，2/3用在早餐前，1/3用在晚餐前，注射预混,INS,一般为30,R（,普通胰岛素）或50,R，,因人而异地调整剂量是必需的。,优点：,简单，病人依从性好。,48,（1）2次预混INS治疗方案48,缺点：,如果病人胰岛功能较差，此方案不符合生理要求；,上午10:0011:00易出现低血糖，尤其是早餐后2,h,血糖9,mmolL,时；,午餐后血糖很难满意控制，一般需口服。,-,糖苷酶抑制剂或双胍类降糖药物帮助降低餐后血糖。,注意：,一般不适用于较重的1型糖尿病和2型糖尿病胰岛功能很差的病人。,49,缺点：49,（2）3次,INS,注射方案,即,RRNPH,三餐前注射。此方案较2次给予预混,INS,注射接近生理需求，可克服其缺点，唯一不足是晚餐前,NPH,用量大时，前半夜容易发生低血糖，用量小时,FPG,控制不满意。,（3）4次,INS,注射方案,即,RRRNPH,三餐前和睡前注射。此方案为目前推荐的强化治疗方案之一，对2型糖尿病或老年糖尿病需,INS,替代治疗者普遍适用。,50,（2）3次INS注射方案50,（4）5次,INS,注射方案,即,RNPH，R，R，NPH，,早餐前/睡前,NPH,和三餐前,R,注射方案。两次（早8:00左右，睡前22:00左右）,NPH,注射覆盖24,h,补充基础,INS，,三餐前,R,补充餐后,INS,峰，是目前强化治疗中模拟生理性,INS,分泌模式的最理想方案。,51,（4）5次INS注射方案51,以,IR,为主的肥胖2型糖尿病,以,IR,为主的肥胖2型糖尿病，如果经口服降糖药物+饮食等治疗血糖控制不满意时，也可以联合外源,INS,治疗。其中双胍类降糖药联合,INS,治疗可减少体重继续上增，,-,糖苷酶抑制剂联合,INS,治疗也可减少,INS,的用量，噻唑烷二酮联合,INS,可加强,INS,敏感性，在血糖明显下降的同时也可减少外源,INS,用量，这些方案均已有较多临床研究证实，在此不再赘述。,52,以IR为主的肥胖2型糖尿病52,1型糖尿病,使用方法：,一般为35次注射法，尤其是基础,INS,缺乏明显者，更需模拟生理性,INS,的补充，起步剂量可以从0.40.6,U/（kgd）,开始。,53,1型糖尿病53,（1）基础量的补充,1型糖尿病患者基础量可达,INS,日剂量的4050，补充方法可为,NPH,睡前、,NPH,早餐前、睡前两次注射及,R,三次注射法，尽量使基础量的补充趋于平坦。,54,（1）基础量的补充54,（2）三餐前普通,INS,注射,方法同2型糖尿病的替代治疗，区别在于1型糖尿病患者对,INS,敏感性好，应除外低血糖后上调,INS，,每次调整剂量宜从小量开始。,55,（2）三餐前普通INS注射55,INS,制剂的进展,新的,INS,注射后吸收迅速，达峰快，半衰期短，清除快，故餐后血糖下降更好，下餐前低血糖发生率更低，可望今后取代目前普通,INS,的产品。同样，在,INS,分子结构中加入某些物质，使其注射后在血中半衰期大大延长，吸收后血中药物浓度较平坦，能覆盖24,h，,克服了目前,NPH,吸收峰值及半衰期较短的缺点，是基础,INS,补充的理想制剂，在不久的将来，将进入临床使用。,56,INS制剂的进展56,谢谢！,57,谢谢！57,