国家基本药物临床的应用专题讲座课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,内分泌和代谢性疾病之,糖尿病,中国人民解放军一一七医院教授、主任医师,王静,1,糖尿病概述,糖尿病是由,多基因遗传,和,环境因素,共同作用导致胰岛素,分泌,和胰岛素,作用,缺陷，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等的,代谢紊乱,，以高血糖为主要特点的代谢性疾病。,糖尿病概述 糖尿病是由多基因遗传和环境因素共同作用导,2,糖尿病概述,糖尿病血糖等代谢紊乱控制不好：,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高渗性昏迷,糖尿病乳酸性酸中毒,低血糖昏迷,糖尿病概述糖尿病血糖等代谢紊乱控制不好：,3,糖尿病概述,糖尿病血糖等代谢紊乱控制不好：,慢性并发症,微血管病变,糖尿病肾病,糖尿病视网膜病变,糖尿病神经病变,大血管病变,冠心病,脑血管疾病,外周血管疾病,糖尿病概述糖尿病血糖等代谢紊乱控制不好： 慢性并发症 微血管,4,糖尿病诊断要点,具有多食、多饮、多尿及体重下降的,“三多一少”,典型症状,空腹血糖大于等于,7 mmol/L,，,或任意时间血糖大于等于,11.1 mmol/L,糖尿病,糖尿病诊断要点具有多食、多饮、多尿及体重下降的“三多一少”典,5,糖尿病诊断要点,具有多食、多饮、多尿及体重下降的,“三多一少”,典型症状,无典型症状,75克口服,葡萄糖耐量试验,（83克葡萄糖粉）,空腹血糖大于等于,7 mmol/L,，,或任意时间血糖大于等于,11.1 mmol/L,糖尿病,空腹血糖大于等于,7 mmol/L,，,及负荷后2小时时间血糖大于等于,11.1 mmol/L,有一项不符，需重复一次试验,糖尿病诊断要点具有多食、多饮、多尿及体重下降的“三多一少”典,6,糖尿病的分型,1型糖尿病,A.免疫性 B.特发性,2型糖尿病,其他特殊类型,A. 胰岛,细胞功能的遗传缺陷,B. 胰岛素作用的遗传缺陷,C. 胰腺外分泌疾病,D. 内分泌疾病,E. 药物或化学制剂所致的糖尿病,F. 感染,G. 免疫介导的罕见类型,H. 伴有糖尿病的其他遗传综合征,妊娠期糖尿病,糖尿病的分型1型糖尿病 A.免疫性 B.特发性,7,糖尿病的分型,1型糖尿病,A.免疫性 B.特发性,2型糖尿病,其他特殊类型,A. 胰岛,细胞功能的遗传缺陷,B. 胰岛素作用的遗传缺陷,C. 胰腺外分泌疾病,D. 内分泌疾病,E. 药物或化学制剂所致的糖尿病,F. 感染,G. 免疫介导的罕见类型,H. 伴有糖尿病的其他遗传综合征,妊娠期糖尿病,患病率10%,糖尿病的分型1型糖尿病 A.免疫性 B.特发性患病率90%,糖尿病的分型1型糖尿病 A.免疫性 B.特发性患病率,9,糖尿病治疗原则,长期稳定控制血糖在正常或接近正常水平,防止或延缓各种并发症的发生或发展,糖尿病儿童生长发育正常，糖尿病成人具有与健康者同等的工作和劳动能力,糖尿病治疗原则长期稳定控制血糖在正常或接近正常水平,10,糖尿病治疗原则,始终执行的治疗标准是,血糖达标,，即在不出现低血糖的情况下，,糖尿病所有治疗必须基于科学的饮食、运动等生活方式基础之上。,空腹血糖,餐后血糖,糖化血红蛋白, 6.1 mmol/L, 7.8 mmol/L,6.5%,糖尿病治疗原则始终执行的治疗标准是血糖达标，即在不出现低血糖,11,用于控制血糖的国家基本药物,二甲双胍（Metformin）,格列本脲（Glibenclamide）,格列吡嗪（Glipizide）,动物源胰岛素（Insulin）,用于控制血糖的国家基本药物二甲双胍（Metformin）,12,二甲双胍（,Metformin,）,用法与用量,0.25 0.5 g，一日23次；,可从小剂量开始服用；,餐前、餐中、餐后即服均可；,效果不理想，可与格列本脲或格列吡嗪、以及胰岛素配合使用,。,二甲双胍（Metformin） 用法与用量,13,二甲双胍（,Metformin,）,用药过程中可能出现的不良反应及其处理,常见腹泻、恶心、呕吐、胃胀等消化化道症状及体重减轻，一般无需处理24周后可缓解，或行减量；,罕见乳酸性酸中毒，立即停药，按急症处理。,二甲双胍（Metformin）,14,二甲双胍（,Metformin,）,注意事项,以下情况应禁用或停用,：,10岁以下儿童、80岁以上老人、妊娠及哺乳期妇女；,肝肾功能不全者或肌酐清除率异常者；,心功能衰竭（休克）、急性心肌梗死及其他严重心、肺疾病；,二甲双胍（Metformin）注意事项,15,二甲双胍（,Metformin,）,严重感染或外伤、外科大手术、临床有低血压和缺氧等,急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒；,并发严重糖尿病肾病或糖尿病眼底病变；,需接受血管内注射碘化造影剂检查前应暂停用本品37天；,对本品过敏者。,二甲双胍（Metformin）,16,格列本脲（,Glibenclamide,）,用法与用量 ：,1.255 mg，一日23次；,可从小剂量开始服用，最大剂量为每天 15 mg；,餐前20分钟服用；,可单独使用或与二甲双胍联合应用。,格列本脲（Glibenclamide） 用法与用量 ：,17,格列本脲（,Glibenclamide,）,用药过程中可能出现的不良反应及其处理,常见,低血糖反应,，症状较轻可以进食者，立刻进食含糖食物直至症状缓解；严重不能进食者，需送至医院静脉推注葡萄糖液；,少见皮疹、严重黄疸、肝功能损害、骨髓抑制、粒细胞减少、血小板减少症等，若有发生，停用该药，对症处理。,格列本脲（Glibenclamide）,18,格列本脲（,Glibenclamide,）,注意事项,以下情况应禁用或停用：,1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒者；,严重的肾或肝功能不全者；,妊娠及哺乳期妇女；,对本品及其他磺酰脲类、磺胺类或赋形剂过敏者。,格列本脲（Glibenclamide） 注意事项,19,格列吡嗪（,Glipizide,）,用法与用量,：,2.510 mg，一日23次；,可从小剂量开始服用，最大剂量为每天30 mg；,餐前20分钟服用；,可单独使用或与二甲双胍联合应用。,格列吡嗪（Glipizide） 用法与用量 ：,20,格列吡嗪（,Glipizide,）,用药过程中可能出现的不良反应及其处理：,常见,低血糖反应,，症状较轻可以进食者，立刻进食含糖食物直至症状缓解；严重不能进食者，需送至医院静脉推注葡萄糖液；,少见皮疹、严重黄疸、肝功能损害、骨髓抑制、粒细胞减少、血小板减少症等，若有发生，停用该药，对症处理。,格列吡嗪（Glipizide）,21,格列吡嗪（,Glipizide,）,注意事项,以下情况应禁用或停用：,1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒者；,严重的肾或肝功能不全者；,妊娠及哺乳期妇女；,对本品及其他磺酰脲类、磺胺类或赋形剂过敏者。,格列吡嗪（Glipizide） 注意事项,22,格列齐特（,GLICLAZIDE,）,用法与用量,口服 开始用量4080mg，一日1 2次,以后根据血糖水平调整至一日80mg240mg,分23次服用，待血糖控制后，每日改服维持量,可单独使用或与二甲双胍联合应用,格列齐特（GLICLAZIDE ） 用法与用量,23,格列齐特（,GLICLAZIDE,）,用药过程中可能出现的不良反应及其处理：,常见,低血糖反应,，症状较轻可以进食者，立刻进食含糖食物直至症状缓解；严重不能进食者，需送至医院静脉推注葡萄糖液；,偶有轻度恶心、呕吐，上腹痛、便秘、腹泻，红斑、荨麻疹，血小板减少，粒性,白细胞减少,，贫血等，大多数于停药后消失。,格列齐特（GLICLAZIDE ）,24,格列齐特（,GLICLAZIDE,）,注意事项,以下情况应禁用或停用：,1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒者；,严重的肾或肝功能不全者；,妊娠及哺乳期妇女；,对本品及其他磺酰脲类、磺胺类或赋形剂过敏者。,格列齐特（GLICLAZIDE ）注意事项,25,格列美脲,（,GLIMEPIRIDE,）,用法与用量,格列美脲片的用量一般视血糖、尿糖水平而定,起始剂量为每日1mg，若血糖控制良好则继续维持剂量。若控制不良，可继续增加剂量，每隔1-2个星期，逐步增加剂量至每日2mg、3mg甚至4mg,最大推荐剂量为6mg,一般推荐为餐前或者餐中服用,格列美脲 （GLIMEPIRIDE ） 用法与用量,26,格列美脲,（,GLIMEPIRIDE,）,用药过程中可能出现的不良反应及其处理：,常见,低血糖反应,，症状较轻可以进食者，立刻进食含糖食物直至症状缓解；严重不能进食者，需送至医院静脉推注葡萄糖液；,偶有轻度恶心、呕吐，上腹痛、便秘、腹泻，红斑、荨麻疹，血小板减少，粒性,白细胞减少,，贫血等，大多数于停药后消失。,格列美脲 （GLIMEPIRIDE ）,27,格列美脲,（,GLIMEPIRIDE,）,注意事项,以下情况应禁用或停用：,1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒者；,严重的肾或肝功能不全者；,妊娠及哺乳期妇女；,对本品及其他磺酰脲类、磺胺类或赋形剂过敏者。,格列美脲 （GLIMEPIRIDE ）注意事项,28,盐酸罗格列酮,（,Rosiglitazone Hydrochloride,）,用法与用量,口服，服药与进食无关,初始剂量可为一日4mg，每日一次或分两次口服，如对初始剂量反应不佳，可逐渐加量至一日8mg,可与磺脲类、双胍类药物联合使用，与磺脲类联合使用时因注意低血糖的发生,盐酸罗格列酮 （Rosiglitazone Hydrochl,29,盐酸罗格列酮,（,Rosiglitazone Hydrochloride,）,用药过程中可能出现的不良反应及其处理：,轻中度水肿，文献报导单药治疗时水肿发生率为4.8%,贫血，发生率约为1%。本品可能会使血红蛋白和红细胞压积下降，可能与盐酸罗格列酮造成血浆容量增加有关,低血糖反应，合并使用其它降糖药物时，有发生低血糖的风险,肝功能异常，均为轻中度转氨酶升高，并且可逆,血脂升高,盐酸罗格列酮 （Rosiglitazone Hydrochl,30,盐酸罗格列酮,（,Rosiglitazone Hydrochloride,）,注意事项,1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒者；,本品可能会导致停经，停止排卵妇女的再次排卵，故服药期间应注意避孕,妊娠及哺乳期妇女；,服用本品期间，病人应坚持饮食控制和运动,病人在服药期间，若出现一些无法解释的症状如恶心，呕吐，腹痛，疲倦，食欲不振和深色尿液等，应立即告诉医生,在使用罗格列酮或罗格列酮与胰岛素联用时有心脏病发作，,充血性心力衰竭,等严重的副作用时，应与医生联系,对此类药物过敏者，以及严重的肝损害和,急性心力衰竭,患者禁止服用此类药物,水肿患者应慎用。对有心衰危险的患者应严密监测其心衰的症状和体征。老年患者可能有轻至中度浮肿及轻度贫血,盐酸罗格列酮 （Rosiglitazone Hydrochl,31,吡格列酮,（,Pioglitazone,）,用法与用量,早餐前服用,起始剂量15或30mg，最大剂量为45mg，如漏服1次，第二不可用双倍剂量,可与磺脲类、双胍类药物联合使用，与磺脲类联合使用时因注意低血糖的发生,吡格列酮 （Pioglitazone ） 用法与用量,32,吡格列酮,（,Pioglitazone,）,用药过程中可能出现的不良反应及其处理：,低血糖,吡格列酮组贫血症发生率为1.0，安慰剂组为0。与胰岛素联合用药，吡格列酮组与安慰剂组贫血症发生率均为1.6。与磺酰脲类联合治疗，吡格列酮组贫血症发生率为0.3，安慰剂组为1.6。与二甲双胍联合治疗，吡格列酮组贫血症发生率为1.2，安慰剂组为0。血红蛋白平均降低24,浮肿,可能引起血浆容积增加，终致前负荷诱导型心脏肥大,ALT升高，吡格列酮组有0.26（4/1526）的患者、安慰剂组有0.25（2/793）的患者ALT水平正常上限的3倍。偶尔出现肌酸激酶水平短暂升高,吡格列酮 （Pioglitazone ）,33,吡格列酮,（,Pioglitazone,）,注意事项,1对本品或制剂成分过敏的患者禁用。本品只有在胰岛素存在情况下才发挥抗高血糖的作用，因此，不适用于1型糖尿病患者或糖尿病酮酸中毒的患者。对有胰岛素抵抗的绝经前停止排卵的患者，用噻唑烷二酮类包括吡格列酮治疗，可导致重新排卵,孕妇及哺乳期妇女、儿童禁用,吡格列酮 （Pioglitazone ）注意事项,34,阿卡波糖（,Acarbose,）,用法与用量,口服剂量需个体化，一般次，日次，饭前服用,口服:50100mg一日3次，可从小剂量开始，每隔12周调整一次。必须与饭同服,开始剂量:50mg一日1次，随后增至50mg一日23次，平均用量100mg一日3次,可单独使用或与二甲双胍联合应用,阿卡波糖（Acarbose ） 用法与用量,35,阿卡波糖（,Acarbose,）,用药过程中可能出现的不良反应及其处理：,阿卡波糖单独服用不会引起低血糖，若与其他降糖药合用出现低血糖时，应将其他降糖药减量。若出现严重低血糖时，应直接补充,葡萄糖,阿卡波糖因糖类在小肠内分解及吸收缓慢，停留时间延长，经肠道细菌的酵解而产气增多，因此可引起腹胀、腹痛及腹泻等 。大多数于停药后消失。,阿卡波糖（Acarbose ）,36,阿卡波糖（,Acarbose,）,注意事项,因糖类在小肠内分解及吸收障碍而在肠停留时间延长，肠道细菌酵解产气增多，可引起腹胀、,腹痛,、腹泻等，个别亦可出现低血糖反应。,从小剂量始服用以减少胃肠不适症状。,必须吃饭时服药，否则没有作用。,18岁以下青少年、儿童以及,孕妇,和哺乳妇女避免使用。,若与其他降糖药合用出现低血糖时，应将其他降糖药减量。若出现严重低血糖时，应直接补充,葡萄糖,。,应避免与,抗酸药,或消化酶制剂同时服用。,阿卡波糖（Acarbose ）注意事项,37,D-PP4抑制剂,（磷酸西格列汀片 ）,用法与用量,口服，服用与进餐时间无关，一天一次100mg,对于肝肾功能不全的患者，轻中度肝功能不全患者不需调整剂量。肌酐清除率CrCl50mL/min 患者，剂量需减少到50mg，肌酐清除率CrCl30mL/min .剂量需减少到25mg,可单独使用或与二甲双胍、TZD、磺脲类联合应用,D-PP4抑制剂 （磷酸西格列汀片 ）用法与用量,38,D-PP4抑制剂,（磷酸西格列汀片 ）,用药过程中可能出现的不良反应及其处理：,捷诺维单独服用不会引起低血糖或增加体重，与双胍或TZD联合使用不会引起低血糖，与磺脲类联合使用的时候容易引起低血糖，因此建议将磺脲类药物剂量减半使用,可能出现超敏反应；肝酶升高；上呼吸道感染；鼻咽炎 。一般出现上述反应，轻度的可以继续使用，一段时间后这些症状会消失；严重的建议停药,D-PP4抑制剂 （磷酸西格列汀片 ）,39,动物源胰岛素,（Insulin）,用法与用量,胰岛素制剂包括短效、中效、长效及预混胰岛素，动物源胰岛素常见的有短效制剂,（RI）,和长效制剂,（PZI）,。,不同患者对胰岛素敏感性不同，需行个体化调整。,一般每公斤体重每天需0.40.8 IU（单位）,剂量分配比例可从以下经验方案开始，早：中=2：1；晚：睡前=2：1；（早+中）：（晚+睡前）=2：1,动物源胰岛素（Insulin） 用法与用量,40,动物源胰岛素,（Insulin）,用法与用量,短效胰岛素（RI）分别于三餐前30分钟皮下注射，用于控制餐后血糖,长效胰岛素（PZI）于睡前皮下注射，用于控制空腹血糖及基础血糖,动物源胰岛素（Insulin） 用法与用量,41,动物源胰岛素,（Insulin）,用法与用量,RI+PZI的混合方案,可一日两次注射，分别于早晚餐前30分钟,注意1单位的PZI可将0.751单位的RI转换为PZI,可从RI:PZI=2:1（实际比例：1:2）的经验比例开始，并据其所管理的两次进餐后的血糖水平调整剂量比,动物源胰岛素（Insulin） 用法与用量,42,动物源胰岛素,（Insulin）,用药过程中可能出现的不良反应及其处理,常见,低血糖反应,，症状较轻可以进食者，立刻进食含糖食物直至症状缓解；严重不能进食者，需送至医院静脉推注葡萄糖液；,少有过敏反应，偶见过敏性休克，需对症处理，换用其他胰岛素制剂，必要时行脱敏治疗。,动物源胰岛素（Insulin） 用药过程中可能出现的不良反应,43,动物源胰岛素,（Insulin）,注意事项,未开瓶使用胰岛素应在28条件下冷藏保存。,已开始使用的胰岛素注射液可在室温（最高25）保存最长46周。,冷冻后的胰岛素不可使用。,动物源胰岛素（Insulin） 注意事项,44,糖尿病治疗药物的选用,2型糖尿病,超重和肥胖者,首选,二甲双胍，如果治疗不理想则应该加用如格列本脲或格列吡嗪等磺脲类药物，仍不理想则使用胰岛素。,对于,非肥胖,患者，根据患者情况可选择任何一种降糖药或二甲双胍与磺脲类药物联合，如果,3月仍不达标,应开始胰岛素治疗。,糖尿病治疗药物的选用2型糖尿病超重和肥胖者首选二甲双胍，如果,45,糖尿病治疗药物的选用,1型糖尿病患者，须终身使用胰岛素。,2型糖尿病患者采用口服药物效果不理想，或出现急性、慢性并发症时须用胰岛素治疗。,妊娠期糖尿病合理饮食及适当运动血糖控制仍不理想，加用胰岛素治疗,糖尿病治疗药物的选用1型糖尿病患者，须终身使用胰岛素。,46,病例一,病例一,47,病 史,女性， 48岁，2型糖尿病，病程3年，未行药物治疗,主食58 两/日，活动量小,巨大儿产史,母患2型糖尿病,病 史女性， 48岁，2型糖尿病，病程3年，未行药物治疗,48,查 体,身高1.65 m，体重72 kg，BMI 26.4 kg/m,2,血压130/85 mmHg,查 体身高1.65 m，体重72 kg，BMI 26.4,49,实验室检查,空腹血糖：7.88.7 mmol/L；,餐后2小时血糖：10.012.0 mmol/L；,糖化血红蛋白：8.3%；,TG 4.2 mmol/L，TC 3.4 mmol/L，LDL-C 2.1 mmol/L ；,肝、肾功能正常；,实验室检查空腹血糖：7.88.7 mmol/L；,50,辅助检查,眼底检查：DR 0期,辅助检查眼底检查：DR 0期,51,治 疗,控制饮食：,少食多餐，饮食清淡，主食一日5两，肉蛋一日4两,增加有氧运动（散步、游泳、骑车、太极拳等）,治 疗控制饮食：,52,治 疗,二甲双胍 250 mg，一日3次,2周后监测血糖：,空腹血糖：6.8-7.9 mmol/L,餐后2小时血糖：8.8-9.7 mmol/L,二甲双胍 500 mg，一日3次,4周后：,空腹血糖：5.8-6.1 mmol/L,餐后2小时血糖：6.8-7.7 mmol/L,体重下降4 kg,治 疗二甲双胍 250 mg，一日3次,53,病例二,病例二,54,病 史,男性， 52岁，乏力、口渴、多尿、皮肤瘙痒3个月,主食912 两/日，活动量不大,生活规律,病 史男性， 52岁，乏力、口渴、多尿、皮肤瘙痒3个月,55,查 体,身高1.75 m，体重85 kg，BMI 27.8 kg/m,2,血压140/95 mmHg,查 体身高1.75 m，体重85 kg，BMI 27.8,56,实验室检查,空腹血糖：8.910.8 mmol/L；,餐后2小时血糖：13.016.0 mmol/L；,糖化血红蛋白：11.4%；,TG 5.2 mmol/L，TC 4.3 mmol/L，LDL-C 3.2 mmol/L ；,肾功能正常，GGT 65 IU/L ；,余未见异常。,实验室检查空腹血糖：8.910.8 mmol/L；,57,辅助检查,眼底检查：DR 0期,B超：左侧颈A斑块形成,辅助检查眼底检查：DR 0期,58,治 疗,格列吡嗪 2.5 mg，一日3次，血糖不满意，2周后加量至 5 mg ，2.5 mg，5 mg，三餐前20分钟口服,4周后监测血糖：,空腹血糖：7.2-8.8 mmol/L,餐后2小时血糖：8.8-10.5 mmol/L,加用二甲双胍 500 mg，一日3次,监测4周后的血糖：,空腹血糖：5.6-6.5 mmol/L,餐后2小时血糖：6.9-8.3 mmol/L,糖化血红蛋白：7.3%,体重无增加,加用降压、调脂药,治 疗格列吡嗪 2.5 mg，一日3次，血糖不满意，2周后,59,病例三,病例三,60,病 史,男性， 63岁，糖尿病病程10年,主食4.5-5 两/日，规律运动，生活规律,现服药物：,二甲双胍 250 mg，一日3次,格列本脲 5 mg，一日3次,降压药物等,病 史男性， 63岁，糖尿病病程10年,61,查 体,身高1.70 m，体重61 kg，BMI 21.1 kg/m,2,血压130/80 mmHg,查 体身高1.70 m，体重61 kg，BMI 21.1,62,实验室检查,空腹血糖：7.58.8 mmol/L；,餐后2小时血糖：14.017.6 mmol/L；,糖化血红蛋白：13.2%；,肝、肾功能正常；,余未见异常。,实验室检查空腹血糖：7.58.8 mmol/L；,63,辅助检查,眼底检查：DR 1期,B超：左侧颈A及左髂A斑块形成,辅助检查眼底检查：DR 1期,64,治 疗,停用格列本脲 ，保留二甲双胍治疗不变，加用胰岛素（RI），一日3次。,RI剂量从6、4、4单位三餐前30分钟皮下注射开始，据监测血糖调整胰岛素剂量， 4周后用量为：12、8、10单位,监测血糖：,空腹血糖：6.2-6.8 mmol/L,餐后2小时血糖：6.8-8.5 mmol/L,治 疗停用格列本脲 ，保留二甲双胍治疗不变，加用胰岛素（R,65,谢 谢 大 家 ！,国家基本药物临床的应用专题讲座课件,66,