危重病人凝血异常课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,青岛大学医学院附属医院,凝血相关问题,1,凝血相关问题1,2,2,脓毒症被认为是机体内环境失衡引起的过度炎症反应、出凝血异常及内皮细胞功能障碍的综合征 。,脓毒症是微生物感染引起的机体炎症反应和促凝血反应，这两者是密切相关的，炎症反应时产生大量炎症因子(如TNF-、IL-6和IL-1等)活化中性粒细胞、促进中性粒细胞和内皮细胞黏附、内皮细胞和单核细胞表达,组织因子,增加，促进凝血和抑制纤溶；而促凝血酶可以激活多种炎症通路。,3,脓毒症被认为是机体内环境失衡引起的过度炎症反应、出凝血异常及,血液凝固,血管损伤后出血,止血过程：,1.,血管收缩, 血管变窄,目的是减少血液流向受损区域,2.,血小板堆积, 血小板快速流向创伤处, 粘附在血管壁上, 凝血因子促进血小板堆积,3.,纤维蛋白凝块形成, 在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网, 通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白, 该作用类似“多米诺骨牌”,4,血液凝固血管损伤后出血4,动脉血栓：,血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主,静脉血栓：,血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。,附壁血栓：,（心房心室中）血栓较大比较复杂,未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主,已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施,5,动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板,静脉血栓形成,低流速 对血小板依赖程度很低,静脉,T M,PGI,2,预防和治疗静脉系统血栓,抗凝治疗为主,6,静脉血栓形成低流速 对血小板依赖程度很低静脉 T MPG,动脉血栓形成,高流速、,高度依赖血小板,动,脉,T M,PGI,2,预防和治疗动脉系统血栓,抗血小板+抗凝治疗,7,动脉血栓形成高流速、高度依赖血小板动 T MPGI2,抗凝机制,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,血管壁,血小板,凝血系统,抗凝及纤溶系统,凝血与抗凝机制的病理生理基础,8,抗凝机制正常止血机能两个方面四个因素凝血机制血管壁血小板凝血,内皮损伤诱发血栓形成示意图,凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带,胶原,组织,因子,凝血酶IIa,血小板,激活,凝血酶原II,ADP,TXA,2,凝血,瀑布,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板,聚集,凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集,Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428,9,内皮损伤诱发血栓形成示意图凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活,传统凝血模式分为内源性及外源性,凝血途径,内源性(接触因子)途径,外源性,(组织因子)途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,VIIa,组织因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,激活,激活,激活,激活,激活,激活,Dunn CJ, et al.,Drugs,.,2000(60,),1: 203-237,10,传统凝血模式分为内源性及外源性 内源性(接触因子)途,无论是动脉系统血栓还是静脉系统血栓均起始于内皮损伤，内皮损伤后暴露的组织因子启动了外源性凝血途径，随后生成了少量的凝血酶(II a因子)，这些早期生成的a因子由于局部浓度低，并不直接激活纤维蛋白原成纤维蛋白，而是首先大量激活血小板，为进一步血栓形成提供了更多的平台，随后又激活V因子、 因子，最后激活了 因子。以血小板的磷脂表面为反应平台，a因子进一步激活 因子生成IXa，a因子在 a因子的辅助下大量激活X因子生成X a.,11,无论是动脉系统血栓还是静脉系统血栓均起始于内皮损伤，内皮损伤,XIa,IXa,VIIa - III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,（接触性血栓途径）,外源性凝血系统,（自身血栓途径）,修订的凝血模式,XIIa,血小板,激活,12,XIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白Xa,凝血因子,纤维蛋白原, 凝血酶原, 组织因子, 钙离子, 易变因子, 不存在, 稳定因子, 抗血友病因子, Christmas因子, Stuart-Power因子, 血浆凝血活酶前加速素, Hegeman因子,XIII 纤维蛋白稳定因子,PK 激肽释放酶原,HMWK 高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个(经典），以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK),大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子,除TF外，都存在于血浆；,除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。,正常情况下，所有因子都处于无活性状态,13,凝血因子目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个(,1),因子I-纤维蛋白原,，,fibrinogen ,Fg(FIB),为血液凝固的基础物质，是凝血酶作用的底物。,14,14,A,A,B,A,B,（340,K,）,纤维蛋白原,Fg,为两个单体组成的二聚体蛋白,每个单体都有,A、B,及三条肽链,分子的三维空间构形是由6条肽链形成3个球状区域,中央区称,E,区，两侧外周区称,D,区,15,AAB AB（340K） 纤维蛋白原Fg为两个单,纤维蛋白形成过程,Fg,FM,纤维蛋白聚合物,交联,纤维蛋白,凝血酶,FXIIIa,16,纤维蛋白形成过程FgFM纤维蛋白聚合物交联凝血酶16,因子II-凝血酶原，,prothrombin,分子量72000，血浆浓度,1500nmol/L,生理活化途径：,FII,A,和,B,两条,肽链构成,的凝血酶,（,FIIa,）,凝血酶原酶,精,274,-苏,275,肽键断裂，,释放出,F1+2,中间,产物,凝血酶原酶,精,323,-异亮,324,肽键断裂,17,因子II-凝血酶原，prothrombin FIIA和B,因子III,-,组织因子,，组织凝血活酶,tissue factor ,TF,广泛存在于各组织细胞中，特别在脑、胎盘、肺中含量丰富，,正常血中不含TF,。,内皮细胞,内毒素、免疫复合物、,单核细胞,(含低TF活性),IL-1、TNF等,刺激下,可以合成和表现,TF,。,FIII,(辅因子),与FVII或FVIIa形成复合物。,18,18,因子IV,-,钙离子,，,calcium ,Ca,2+,与其他二价金属离子（Mg,2+,和Zn,2+,）,共同参与凝血过程,Ca,+,参与：FXI和XIII的活化。,FIXa与FVIIIa,、(内源),FIII与FVIIa,、 (外源),FXa与FVa,(共同),等复合物的活化。,在凝血反应中，Ca,+,主要促使活化的凝血因子与磷脂表面形成复合物。,Ca,+,对血液凝固起关键作用，无Ca,+,血液不能凝固。,19,因子IV-钙离子，19,因子V-易变因子,，,labile factor,在体外，是,最不稳定,的凝血因子,，,是FXa的,辅因子,，参与II的激活。,起始凝血酶、FXa,FV FVa,FV缺陷有,副血友病,之称，有轻度出血症状。,20,因子V-易变因子，20,因子VII-稳定因子,，,stable factor,分子量48000，血浆浓度10nmol/L,组织损伤时，TF释放到血液中，,FVII与其结合，分子构型改变，,暴露活性部位，成为VIIa，凝血活性增强约100倍,TF-FVIIa-Ca2+可激活FX和IX,，使 内源及外源凝血途径相沟通,由TF释放到TF-FVIIa-Ca2+形成的过程是体内最重要的凝血途径,FVII缺陷常合并严重出血。,21,因子VII-稳定因子，stable factor 分子量4,因子VIII复合物,-,抗血友病球蛋白,，,antihemophilic globulin ,AHG,由因子VIII促凝活性与vWF形成复合物形式存在（1：99）,是FIXa的,辅因子,，可被IIa激活 FVIIIa,FVIII缺乏为,血友病A,，是最常见的出血性疾病。,22,因子VIII复合物-抗血友病球蛋白，22,因子IX-血浆凝血活酶成分,，,plasma thromboplastin component,PTC,分子量57000，血浆浓度80,nmol/L,。,可被,FXIa,或,TF-FVIIa,-,Ca,2+,复合物激活,FIX,FXIa,精,146,-丙,147,肽键断裂,无活性,双链,-FIX,FXIa,使重链上,的精,181,-缬,182,肽键断裂,有活性,-FIXa,FIX,缺乏为血友病,B,，是一种性联隐性遗传性疾病,23,因子IX-血浆凝血活酶成分， FIXFXIa精146-丙1,4) 因子,X-stuart-prower,因子,分子量55000，血浆浓度160,nmol/L,。,处于-内源、外源及共同途径的交点，,具有重要的生理和病理意义。,可被,IXa-VIIIa,-,Ca,2+,-磷脂、,TF-FVIIa,-,Ca,2+,激活,有活性,的-FXa,FX,重链上的精,51,-异亮,52,肽键断裂，从其,N,端,释出一小肽,从其,C,端释出含,17个氨基酸残基,的一小肽,有酶活性,的-FXa,24,4) 因子X-stuart-prower因子有活性FX重链,血液中,FXI,是与,HMWK,结合成,复合物的形式存在。,FXIa,激活纤溶的作用大于激活,FIX,，,甚至大于,FXIIa,对纤溶的作用,FXI,凝血酶,或,体外,FXIIa,精,369,-异亮,370,肽键断裂,FXIa（,活性中心位于2条,轻链,C,端的丝氨酸残基,）,2),因子XI-血浆凝血活酶前质,，,plasma thromboplastin antecedent ,PTA,25,FXI凝血酶精369-异亮370FXIa（活性中心位于2条2,因子XII-接触因子,，,hageman factor,HF,为单链糖蛋白，是内源凝血途径的始动因子。,FXII的激活不再是体内凝血的一个重要环节，而对纤溶系统的激活作用更大）,体外凝血试验仍有沿用各种物质去激活FXII,26,因子XII-接触因子，26,活化部份凝血活酶时间APTT,是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验，,APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。,27,活化部份凝血活酶时间APTT是反映内源性凝血途径中VIII、,反映内源凝血的筛选实验,参考范围,32-43秒，,受检者较正常对照值延长10s以上才有意义。,白陶土（接触因子激活剂）,部分凝血活酶（脑磷脂）,Ca,2+,凝固时间,血浆,28,反映内源凝血的筛选实验白陶土（接触因子激活剂）凝固时间血浆2,凝血酶原时间PT,反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子水平的实验。,29,凝血酶原时间PT 反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因,反映外源凝血的筛选实验,参考范围,平均值为（121）s，超过正常对照值3s,为异常,凝固时间,血浆,组织凝血活酶（含TF）,Ca,2+,30,反映外源凝血的筛选实验凝固时间血浆组织凝血活酶（含TF）3,凝血酶时间TT,反映,共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进,血浆,凝固时间,标准凝血酶,参考范围：16-18秒， 以超过正常对照3秒以上为有病理意义,31,凝血酶时间TT反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进血浆凝固,XIa,IXa,VIIa - III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,（接触性血栓途径）,外源性凝血系统,（自身血栓途径）,ACT可以反映药物抑制接触性血栓的能力,XIIa,ACT：白陶土+全血,APTT:白陶土+血浆,32,XIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白Xa,创伤性凝血病,定义：,创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”,Acute coagulopathy,Early coagulopathy of Trauma,Acute coagulopathy of Trauma-shock,Trauma-induced coagulopathy,33,创伤性凝血病33,创伤性凝血病过程,大量血液丢失 组织间液进入血管,大量输液 血液稀释,大量库血,凝血紊乱,低体温（,临床小于364小时或中心体温34,）,酸中毒（pH,7.2),34,创伤性凝血病过程34,创伤性凝血病诊断标准,1、 实验室标准 PT 18s,APTT 60s,TT 15s,2、临床表现：活跃性/潜在性出血+血液制品、替代治疗过程。,British National Blood Transfusion Service,American College of Pathologists,1994年指南,35,创伤性凝血病诊断标准35,弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质（soluble thromboplastin）入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。,36,弥散性血管内凝血（disseminated or diffu,DIC的病因分类,类 型 主 要 疾 病,感染性疾病 革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等,肿瘤性疾病 转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等,血液性疾病 急慢性白血病、溶血性疾病、异常蛋白血症等,妇产科疾病 感染流产、死胎滞留、妊娠毒血症、羊水栓塞、胎盘早剥等,创伤及手术 严重软组织损伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大手术等,37,DIC的病因分类类 型 主 要 疾 病 37,弥散性血管内凝血(DIC)的实验室诊断,1.PC减低或进行性减低,低于10010,9,/(肝病和急性,白血病低于5010,9,/);,2.血浆Fg含量减低,低于1.5/或进行性减低(肝病低,于1.0/,急性白血病低于1.8/);,3.血浆FDP超过200/(肝病超过60),或-,二聚体()水平较正常对照值增高4倍以上;,4.较正常对照值延长或缩短3以上(肝病超过5),延长10以上或缩短5以上;,5.抗凝血酶活性(:)低于60%(不适用于肝病);,6.可溶性纤维蛋白单体复合物()增高;,7.血浆因子:低于50%(肝病必备)。,以上有3项或3项以上异常者,结合临床可作出DIC诊断。,38,弥散性血管内凝血(DIC)的实验室诊断38,国内诊断标准：（DIC诊断与治疗中国专家共识，2012）,1.临床表现（1）存在易引起DIC的基础疾病（2）有下列一项以上临床表现多发性出血倾向。不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。多发性微血管栓塞的症状、体征。2实验检查指标：同时有下列3项以上异常：PLT4g/L。血浆FDP20mg/L，或D-二聚体水平升高或阳性，或3P实验阳性。PT缩短或延长3s以上，或APTT缩短或延长10s以上。,39,国内诊断标准：（DIC诊断与治疗中国专家共识，2012）,创伤性凝血病与DIC鉴别,凝血因子丢失,凝血因子稀释,低温,酸中毒,纤溶,凝血因子消耗,血栓形成,创伤性凝血病,DIC,40,创伤性凝血病与DIC鉴别 凝血因子丢失,新鲜冰冻血浆（FFP） 含有全部凝血因子。血浆蛋白为68g/%;纤维蛋白原0.20.4g%;其他凝血因子0.71单位/ml规格：自采血后6-8小时内（ACD抗凝剂：6小时内；CPD抗凝剂：8小时内）速冻成块规格：200ml,100ml,50ml,25ml -20以下一年(三联) 作用：扩充血容量，补充凝血因子。适用： 补充凝血因子； 大面积创伤、烧伤。 要求与受血者ABO血型相同或相容37摆动水浴融化,普通冰冻血浆（FP） FFP保存一年后即为普通冰冻血浆规格：200ml,100ml,50ml,25ml -20以下作用：补充稳定的凝血因子和血 浆蛋白。作用：主要用于补充稳定的凝血因子缺乏,如、因子缺乏；手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失 要求与受血者ABO血型相同,冷沉淀（Cryo） 每袋由200ml血浆制成。含有：因子80100单位;纤维蛋白原约250mg;血浆20ml规格：20ml -20以下一年适用:甲型血友病;,血管性血友病,(vWD)纤维蛋白原缺乏症 要求与受血者ABO血型相同或相容,41,新鲜冰冻血浆（FFP） 含有全部凝血因子。血浆蛋白为68g,Thanks for your attention!,42,Thanks for your attention!42,