儿科急性呼吸道感染抗菌药物合理使用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,1,新形势下急性呼吸道感染,抗菌药物合理使用的临床思维,上海市儿童医院,上海交通大学附属儿童医院,陆 权,2012 年 05 月 ，上海,1新形势下急性呼吸道感染抗菌药物合理使用的临床思维上海市儿童,1,2,要点提示,前言,ARTIs,重要,性,ARTIs,抗菌,药物不合理使用和细菌耐药,临床思维与对策,2要点提示 前言 ARTIs 重要性 ARTIs抗菌药,2,细菌耐药带来的困惑,20,世纪,抗菌药物的出现使感染性疾病病死率降,至,4/10,万，人类平均寿命延长,15,年以上,20,世纪,50,60,年代，全球每年约,700,万,人死,于感染性疾病，而到了,1999,年，却上升至,2000,万,，这主要就是耐,药菌感染所致,20,世纪,最伟大的医学发现？不是抗菌药物，,而是疫苗！,3,细菌耐药带来的困惑 20世纪抗菌药物的出现使感染性疾病病死,3,4,抗生素和细菌耐药性,抗生素作为抗感染化疗使用后，抗生现象变得,复杂，产生细菌形态、结构、代谢等改变，目,的是为了生存，这就形成了耐药,耐药产生,新抗生素研制使用,新耐药产生,-,更新抗生素研制使用,这种循环,可能吗？,可能持续吗,?,4抗生素和细菌耐药性 抗生素作为抗感染化疗使用后，抗生现象,4,5,超级细菌（,superbug,）,2010,年,8,月,11,日柳叶刀感染病学,（,Lancet,Infect Dis,）,杂志在线发表了一项题名为“在印度、,巴基斯坦和英国，一种新的抗生素耐药机制的出现：,其分子学、生物学和流行病学的研究”,文中提到一种带有新德里金属,-,内酰胺酶,1,（,New,Delhi metallo-lactamase 1,，,NDM-1,）基因的,耐碳青霉素烯类抗生素的革兰阴性肠杆菌科细菌，,可能成,为全球公共健康问题,陆权 .“超级细菌”给我们的警示.中华儿科杂志，2011，49（4）：245-248,5超级细菌（superbug）陆权 .“超级细菌”给我们的,5,6,抗菌药物应用不合理的类型,类型,1. 治疗病毒性或非感染性疾病,2. 用作退热药,3. 无预防用药的适应症,4. 选用的抗生素不恰当,5. 术前用药时间太长,6. 术后用药时间太长,7. 治疗疗程太短(频繁换药 ),8. 治疗疗程太长,9. 伍用 3 种以上抗生素无协同作用或有禁忌,10. 严重药物反应,构成比 (%),12.69,8.98,9.38,5.87,22.04,29.82,6.23,3.35,1.20,1.44,合,计,100.00,6抗菌药物应用不合理的类型类型构成比 (%)合计100.0,6,7,抗生素不合理使用的现状,上海、北京儿童医院资料（,1999,年） 门诊就诊,者已使用抗生素者,8085%,，普通感冒,9098%,使用抗生素，肺炎者达,100%,重庆儿童医院（,1996200,1,年）抗感染药物占,药品,47%,（抗生素,38%,），,62%,门诊处方含,抗生素，普通感冒,95%,使用抗生素，门诊补液,95%,为抗生素，有细菌学资料者仅,0.18%,赵晓东,卢仲毅,杨锡强, 等. 重庆医科大学儿童医院 1996-2001年抗生素,使用情况分析. 中华儿科杂志, 2002, 40 (8) : 467-469,.,7抗生素不合理使用的现状赵晓东,卢仲毅,杨锡强, 等. 重,7,抗菌药物应用不合理的另一方面,中国每年生产抗菌药物原料约,21,万吨，其中,有,9.7,万吨（,占,46.2%,）用于畜牧养殖业：,动物饲料添加剂以预防动物传染病和促使动物,快速生长,我国还存在人与动物的,同药现象,衍生出动物对现用抗菌药物的耐药以及这种耐,药在人与动物中,传递的严峻问题,8,陆权 .“超级细菌”给我们的警示.中华儿科杂志，2011，49（4）：245-248,抗菌药物应用不合理的另一方面8陆权 .“超级细菌”给我们的,8,9,ARTIs,概况及其重要性,迄今仍是我国小儿最主要的感染性疾病之一，,也是抗菌药物累计用量最多、使用欠规范,和欠合理的疾病,9ARTIs 概况及其重要性迄今仍是我国小儿最主要的感染性疾,9,10,呼吸道感染概述,上呼吸道（,UR,T,）,：鼻、咽、喉,、会厌以及邻近,的鼻窦、 中耳等组织,下呼吸道（,LR,T,）,：气管、支气,管（叶、段、亚,段、小支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡,URTIs,包括,普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁,桃体咽炎、喉炎、会厌炎等,LRTIs,包括,气管支气管炎、毛细支气管炎和肺炎,不同病变部位病原学差别很大，要倡导作病变,部,位的定位诊断,10呼吸道感染概述 上呼吸道（URT）：鼻、咽、喉、会厌以,10,国家,预计新发病例数（百万）,预计发病率（例/儿童年）,印度,43.0,0.37,中国,21.1,0.22,巴基斯坦,9.8,0.41,孟加拉国,6.4,0.41,尼日利亚,6.1,0.34,印度尼西亚,6.0,0.28,埃塞俄比亚,3.9,0.35,刚果民主主义共和国,3.9,0.39,越南,2.9,0.35,菲律宾,2.7,0.27,苏丹,2.0,0.48,阿富汗,2.0,0.45,坦桑尼亚,1.9,0.33,缅甸,1.8,0.43,巴西,1.8,0.11,中国儿童人口基数的对肺炎疾病负担的影响,在肺炎疾病负担最重的15个国家中，中国的肺炎发生率排在,第14位,全世界15%的儿童都居住在中国,，,中国儿童预计肺炎新发数列全球,第2位,UNICEF/WHO. Pneumonia: The forgotten killer of children, 2006 Sep,11,国家预计新发病例数（百万）预计发病率（例/儿童年）印度43.,11,12,73.0,64.3,32.4,134.8,193.4,192.8,148.7,673.6,630.7,773.6,0.0,100.0,200.0,300.0,400.0,500.0,600.0,700.0,800.0,900.0,溺水,神经管畸形,颅内出血,痢疾,肺炎,早产或低出生体重,出生窒息,先天性心脏病,腹 泻,意外窒息,肺炎在中国,（1996-2000人群为基础监测资料）,肺炎是中国,5,岁以下儿童死亡的,首位原因,SP,是出生,20d,后各年龄期儿童,CAP,的,首位病原菌,（ 1/10万）,中国5岁以下儿童,前十位疾病死因比较,王艳萍等. 中华预防医学杂志,2005; 39 (4): 260-264,1273.0134.8193.4673.6773.6,12,13,ARTIs,抗菌药物的,不合理使用与细菌耐药,13ARTIs 抗菌药物的不合理使用与细菌耐药,13,14,ARTIs,-抗菌药物-细菌耐药,小儿,AR,TIs,病例数庞,大,，高居门诊就诊数、住院数首,位。抗菌药物使用频率最高、不合理率突出,抗菌药物使用，无论其合理与否，也无论何时何地何,对象使用，,均可能诱导细菌产生耐药,口鼻咽部,寄生菌与致病菌混杂与相互影响,，使小儿呼,吸道成为耐药菌产生和寄存的天然储库,ARTIs,抗菌,药物不合理使用将诱导细菌产生耐药，包,括致病菌和寄生菌；不恰当抗菌疗法可能,选择出耐药,菌,，可能使耐药菌播散,14ARTIs-抗菌药物-细菌耐药 小儿ARTIs病例,14,肺炎链球菌耐药率,（,CHINET,资料）,年龄,分组,2007,年,总株数,S% I %,R%,2008,年,总株数,S% I %,R%,儿童,477,成人,167,11.5,73.7,69.2,13.8,19.3,12.6,626,177,9.6,78.8,58.0,14.1,32.4,7.1,汪复，等,.,2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志. 2008;8(5):325-333.,汪复，等,.,2008年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5): 321-329.,15,肺炎链球菌耐药率（CHINET资料）年龄分组2007年总株数,15,肺炎链球菌耐药率,（,CHINET,资料）,年龄,分组,2009,年,总株数,S% I %,R%,2010,年,总株数,S% I %,R%,儿童,710,成人,159,68.9,95.0,17.4,3.8,13.7,1.2,674,270,70.3,92.2,15.9,3.3,13.8,4.5,汪复，等,.,2009年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志,2010,10（5）325-334.,汪复，等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2011;11（5): 321-329.,16,肺炎链球菌耐药率（CHINET资料）年龄分组2009年总株数,16,17,金黄色葡萄球菌耐药,（,CHINET,资,料）,20,世纪,405,0,年代，,SA,对青霉素敏感，目前我国,SA 90%,对青霉,素耐药,，,1961,年英国学者,Jevons,报道了首株,MRSA,MRSA,在,CARTIs,中地位,美、法、西班牙、意大利,30%,CHINET,报告,2007,年,SA 3384,株，,MRSA,平均,58.0%,（,13.580.4%,）,儿童专科医院,MRSA13.5%2,3.7%,2008,年,SA 3553,株，,MRSA 55.9%,（,14.8%77.5%,）,儿科,MRSA14.8%20.4%,2009,年,SA 4114,株，,MRSA52.7%,（,8.5%78.3%,）,儿科,MRSA8.5%22.9%,2010,年,SA 4452,株，,MRSA51.7%,（,11.5%77.6%,）,儿科,MRSA11.5%24.5%,汪复，等,.,中国感染与化疗杂志,. 2008,;8(5):325-333.,中国感染与化疗杂志,. 2009;9(5): 321-329.,汪复，等,.,中国感染与化疗杂志,2010,10,（,5,）,:325-334.,中国感染与化疗杂志,. 2011;11,（,5): 321-,329.,17金黄色葡萄球菌耐药（CHINET资料） 20世纪40,17,18,流感嗜血杆菌耐药,HI,对氨苄西林的耐药始于,1972,年欧洲，目前西方国家平均,耐药率,20-40%,，韩国高达,58%,，中国台湾地区,56%,HI,耐药机制,以产,-,内酰胺酶为主（,95%,以上），主要是,TEM-1,型酶。非产,-,内酰胺酶耐药包括,PBP,改变和细菌细,胞膜通透性改变等仅占不足,5%,我院,2000-2,002,年资料显示耐药率分别是,9%,、,10.3%,和,15%,，,2005,年监测资料已达,21.4%,CHINET,资料,2007,年,30.1,%,2008,年,32.9%, 2009,年,26.5%, 2010,年,24.9%,（总体儿童高于成人）,汪复，等,.,中国感染与化疗杂志,. 2008,;8(5):325-333.,中国感染与化疗杂志,. 2009;9(5): 321-329.,汪复，等,.,中国感染与化疗杂志,2010,10,（,5,）,:325-334.,中国感染与化疗杂志,. 2011;11,（,5): 321-,329.,18流感嗜血杆菌耐药 CHINET资料2007年30.,18,19,卡他莫拉菌耐药,1976,年首次报道其在免疫抑制患者,引起肺部感染,该菌在健康儿童咽部分泌物中阳性率达,36%,，要区分,带菌：,有临床肺炎症状和下呼吸道分泌物标本中细菌,浓度,10,7,CFU/ml,，可支持其作为肺炎的病原菌,该菌高产,-,内酰胺酶，产酶类型依然是,ROB-1,和,ROB-2,。目前,MC,产酶率已达,80-90%,，从而对氨,苄西林等耐药,CHINET,资料,产酶率,2007,年,96.1%,2,008,年,93.2%, 2009,年,100%, 2010,年,100%,汪复，等,.,中国感染与化疗杂志,. 2008,;8(5):325-333.,中国感染与化疗杂志,. 2009;9(5): 321-329.,汪复，等,.,中国感染与化疗杂志,2010,10,（,5,）,:325-334.,中国感染与化疗杂志,. 2011;11,（,5): 321-,329.,19卡他莫拉菌耐药 CHINET资料产酶率2007年96,19,20,中国大肠埃希菌,ESBLs,发生率,CHINET,1.汪复，等,.,2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志. 2008;8(5):325-333.,2.汪复，等,.,3.汪复，等,.,4.汪复，等,.,2008年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5): 321-329.,2009年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2010;10（5）: 325-334.,2010年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2011;11（5): 321-329.,ESBLs(+) 55.0%,ESBLs(-) 45.0%,2007,年,1,ESBLs(+) 56.2%,ESBLs(-) 43.8%,2008,年,2,2009,年,3,2010,年,4,20中国大肠埃希菌ESBLs发生率CHINET1.汪复，等.,20,2007,年,ESBLs(+) 44.9%,21,中国克雷伯菌属,ESBLs,发生率,CHINET,ESBLs(+) 43.6%,ESBLs(-) 56.4%,ESBLs(+) 41.4%,ESBLs(-) 58.6%,1,ESBLs(-) 55.1%,2009,年,3,2008,年,2,ES,BLs(-) 56.4%,ESBLs(+) 43.6%,2010,年,4,1.汪复，等,.,2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志. 2008;8(5):325-333.,2.汪复，等,.,3.汪复，等,.,4.汪复，等,.,2008年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5): 321-329.,2009年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2010;10（5）: 325-334.,2010年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2011;11（5): 321-329.,2007年ESBLs(+) 44.9%21中国克雷伯菌属ES,21,耐药率(%),22,2009,年,产,ESBLs,的革兰氏阴性,肠杆菌,对常用抗菌药耐药情况：,CHINET,，中国,汪复等. 2009年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2010;10（5）: 325-334.,耐药率(%)222009年产ESBLs的革兰氏阴性肠杆菌汪,22,耐药率(%),23,2010,年革兰氏阴性肠杆菌,对常用抗菌药耐药情况：,CHINET,，中国,汪复等. 2010年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2011;11（5): 321-329.,耐药率(%)232010年革兰氏阴性肠杆菌汪复等. 2010,23,敏感率(%),24,2010年铜绿假单胞菌敏感率,（,CHINET,，,5080,株）,汪复等. 2010年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2011;11（5): 321-329.,敏感率(%)242010年铜绿假单胞菌敏感率（CHINET，,24,敏感率(%),25,2010,年不动杆菌属敏感率,（,CHINET,，,5523,株）,汪复等. 2010年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2011;11（5): 321-329.,敏感率(%)252010年不动杆菌属敏感率（CHINET，5,25,临床思维和对策,26,临床思维和对策26,26,控制耐药的策略,强化行政,法规和政策,，加强处方管理,医生、患者、家长广泛的教育，,公共健康教育,减少,/,取缔人用抗生素作为,动物促生长素滥用,制定,指南,，提倡合理使用抗生素，堵绝滥用,耐药监测，尤其,主动监测,。建立参考实验室，耐药通报,消毒,隔离，,从我做起,新抗生素研制，,酶抑制剂选用，,外排泵抑制剂使用,，循,环处方和策略性更换抗生素,疫苗,研制和使用，基因工程技术（,external guide,se,quences,，,EGS,）,破坏耐药基因,27,控制耐药的策略强化行政法规和政策，加强处方管理环处方和策,27,从医生角度，堵绝抗菌药物,不合理、过多使用,治疗病毒性或非感染性疾病、用作退热药是内,科一个主要的不合理表现,“普通感冒”，无论从治疗或预防角度均无使用抗,菌药物的指征,“发热待查”病例讨论应前移到抗菌药物使用之前,预防性使用抗菌药物应仅限于原发疾病可以治愈或,缓解者、限于预防一种或两种特定病原菌入侵体内,引起的感染、预防在一段时间内发生的感染而不是,长期预防，普通感冒、腹泻病、麻疹、水痘等病毒,性疾病不宜常规预防性使用抗菌药物,28,从医生角度，堵绝抗菌药物“发热待查”病例讨论应前移到抗菌,28,抗菌药物合理使用内涵,抗菌药物使用指征、选择、剂量、使用途径、,每日次数、抗菌药物疗程，最后还应考虑抗菌,药物依从性、不良反应和价格等,提倡抗菌药物序贯疗法,（,sequential antibiotic therapy, SAT,）,抗菌药物的局部应用宜尽量避免,抗菌药物的联合使用仅限用于严重感染、耐药,菌感染、院内感染、混合感染和结核病等,29,抗菌药物合理使用内涵 抗菌药物使用指征、选择、剂量、使用途,29,制定和遵循指南,中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志,编辑委员会,1999,年制定急性呼吸道感染抗生,素合理使用指南（上部分）,中华儿科杂志,1999,，,37,（,12,）：,748.,2000,年,急性呼吸道感染抗生素合理使用指南,（下部分）,中华儿科杂志,2001,，,39,（,6,）：,379.,2007,年,儿童社区获得性肺炎管理指南,中华儿科杂志，,2007,45,（,2,）：,83-90,；,2007,45,（,3,）：,223-230.,30,制定和遵循指南 中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志,30,2011,年,儿童医院获得性肺炎管理方案,中华儿科杂志,2011,49(2):106-115.,2010,年中,华医学会儿科学分会、中华预防医学,会制定儿童肺炎链球菌性疾病防治技术指南,中华儿科杂志，,2010,48,（,2,）：,104-111.,2011,年中华医学会“念珠菌病诊治策略高峰论,坛”专家组,.,念珠菌病诊断与治疗,专家共识,中国感染与化疗杂志，,2011,，,11,（,2,）：,81-95.,2011,年中华医学会 甲氧西林耐药金葡菌感染,的治疗策略,-,专家共识,中国感染与化疗杂志，,2011,，,11,（,6,）：,401-416.,制定和遵循指南, 2011年儿童医院获得性肺炎管理方案中华儿科杂志,2,31,注意抗菌药物不良反应和毒副作用,氯霉素静脉制剂仅限用于急性细菌性脑膜炎、青霉素,严重过敏者,氨基糖苷类抗菌药物小儿应尽量避免使用,多肽类抗菌药物包括多粘菌素、万古霉素、杆菌肽等,，应该在有明确指征下方可选用,喹诺酮类抗菌药应避免用于,18,岁以下患儿,四环素类抗菌药物不可用于,8,岁以下患儿,林可酰胺类,4,岁以下慎用，新生儿禁用,阿奇霉素静脉制剂在我国小儿有过度使用现象，应予,纠正,32,注意抗菌药物不良反应和毒副作用 氯霉素静脉制剂仅限用于急性,32,详细推荐门诊和住院,CA,P,患儿初始经验选用抗菌药物，,结,合年龄以及推测病原而,异,细菌性,CAP,首选是大剂量阿莫西林，免疫功能低下者首选,头孢曲松或头孢噻肟，疑及,CA-MRSA,加用万古霉素,非典型微生物,CAP,首选是阿奇霉素,流感病毒,CA,P,首选奥司他韦（,7,岁也可选择扎那米,韦）,注意,替代选择药物,中有多西环素（限用于,7,岁）、左氧氟,沙星,/,莫西沙星（限用于骨骼,发育已成熟者）,33,IDSA,儿童,CAP,临床实践指南,2011,Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 30, 2011, 详细推荐门诊和住院CAP患儿初始经验选用抗菌药物，结,33,WHO,和,IDS,A,指南,如何将抗菌药物耐药减到最小？,减少任何抗菌药物的不必要使用,对明确病原菌者应选用窄谱抗菌药物,使用足够而恰当的剂量,注意感染组织部位抗菌药物有效浓度,尽可能短疗程以减小耐药选择性,合理使用现有的抗菌药物，延长其,“,生命,”,34,Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 30, 2011,WHO和IDSA指南34Clinical Infectio,34,35,谢谢各位,35谢谢各位,35,