肾功能慢性肾功能衰竭课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,二、血清肌酐,肌酐的产量与肌肉组织成正比,性别与年龄对肌酐的产量也有影响,烹调可使肉食中的肌酸变为肌酐,肌酐不与血浆蛋白结合,肌酐可由肾小管分泌,肾功能不全时肌酐的肾外降解也增加,二、血清肌酐 肌酐的产量与肌肉组织成正比,1,Vit c 升高总色素,p-Amimohippurate（氨基马尿酸） 升高总色素,Methyldopal levodopa甲基多巴 左旋多巴Ruducing agents interfere with autoanalyzer measue,甲基多巴2mg/ml 在血液中会使肌酐升高,Trimethoprim（三甲氧苄胺嘧啶）通过竟争分泌使肌酐,Acetylsalicyclic acid(乙酰磺酸)可能通过竟争分泌使肌酐,Cefoxitin(头孢嘧啶)干扰Jaffe反应西米替丁通过竟争分泌,Vit c 升高总色素,2,三、肌酐清除率及公式法：,Cockcroft & Gault,公式：,(140-年龄)体重（kg）,72肌酐（mg/dl） , 女性0.85,结果为 ml/min,缺点：影响血肌酐的因素，无法通过公式来纠正（年龄、性别、体重的影响可被部分纠正）。,肥胖、水肿、及小儿欠佳，不宜用此公式,三、肌酐清除率及公式法： Cockcroft & Gault,3,四、西米替丁加强的肌酐清除率测定,五、血清胱抑素C,Elisa法测定较肌酐敏感和特异,四、西米替丁加强的肌酐清除率测定 五、血清胱抑素C,4,六、GFR的放射性或造影剂标志物,：,1. 注射DTPA 5.55MBq(150ci),2.检查前半小时加饮300ml水,总肾GFR(ml/min)=9.8127双肾摄取率6.825/q,左肾净计数率/e,左y,右肾净计数率/ e,右y,100,双肾摄取（%）=,注入总计数,Y为根据体重（W、Kg），身高（H、cm）及Tynnesen公式计算出的肾脏深度。,=0.153 为99mTc. 组织内衰减系数,GFR 112.119.1ml/min,六、GFR的放射性或造影剂标志物： 1. 注射DTPA 5,5,七、菊粉清除率（Cin）,菊粉（Inulin）：5200dalton，是fructose的多聚物,测定肾小球滤过率的外源性标志物的金标。,Cin = Uin * V / Pin,清晨空腹平卧位，静脉滴注 10% 菊粉溶液，同时置导尿管。到血浆中菊粉浓度稳定在10mg/L，每分钟尿量稳定后测定。,七、菊粉清除率（Cin）菊粉（Inulin）：5200dal,6,优点：无毒性，不与蛋白相结合，是中性的，不参与任何化学反应。不被肾小管吸收或分泌。自由通过肾小球。在血中及尿中易于被测定。,缺点：过程复杂，耗时，但可应用自动检测。糖也能被检测（在Inulin检测中），故必须在检测前去除。特别是在存在高血糖 或尿糖时，或检查结果波动时。,1胱插管：有风险，不易被接受。,2饮水过多：在几次测定后，Inulin清除率下降，是未喝足量的水之缘故。,优点：无毒性，不与蛋白相结合，是中性的，不参与任何化学反应。,7,急性肾功能衰竭的治疗,急性肾功能衰竭的治疗,8,二、,初发期的治疗,1.甘露醇和袢利尿剂,20%甘露醇 50125ml iv gtt,2h后可从复应用上述剂量甘露醇加速尿 200mg,如尿量仍不增加，可再次使用速尿 200mg,二、初发期的治疗 1.甘露醇和袢利尿剂,9,1.甘露醇和袢利尿剂,20%甘露醇 50125ml iv gtt,2h后可从复应用上述剂量甘露醇加速尿 200mg,如尿量仍不增加，可再次使用速尿 200mg,1.甘露醇和袢利尿剂,10,2.血管扩张剂,罂粟碱 30mg im q4h 持续48h,小剂量多巴胺 （15 g/Kg/min）超过24小时则无效,3.钙通道阻滞剂,对缺血性ARF保护作用较肯定，可转变为非少尿型,对肾毒性ARF的作用有待进一步研究,4.其他：前列腺素，2-受体阻滞剂，ACEI，AR，抗血小板凝聚药物，ANP的作用有待进一步证实。,2.血管扩张剂,11,三、少尿期的治疗,1.严格控制水钠的摄入量,丢失量+尿量+400ml,每日体重应减轻0.30.5Kg,不减或增加提示体液潴留,减轻过多提示体液量不足或处于高分解代谢状态,钠的摄入量也不超过丢失的量。,不明原因的血钠迅速下降-入液量过多,三、少尿期的治疗1.严格控制水钠的摄入量,12,轻度水过多：限制水的摄入，并口服25%山梨醇 30ml 通便导泻,中度水过多：血透等。,血钠过多：缺水所致。,肾功能慢性肾功能衰竭课件,13,2.饮食和营养,碳水化合物 100g/d 147189Kcal/Kg,限制蛋白质摄入 0.5g/Kg/d,减少钠钾摄入，补充水溶性维生素,2.饮食和营养,14,3.代酸的治疗,AB15mmol/L HCO3-6.5mmol/L,血肌酐442umol/L,严重代酸,血流动力学不稳定 腹透,高代谢、腹腔损伤、或腹腔手术3 天内 首选血透,持续性动静脉血液滤过,9.透析疗法高分解代谢者,21,四、多尿期,开始数日仍按少尿期处理,510L,BUN5ml/min时，血钾一般正常,中药，食物，库存血,西药：ACEI,ARB,储钾利尿药，补钾,钾GFR5ml/min时，血钾一般正常,30,钙、磷,低钙：摄入不足、吸收减少、,1,25(OH),2,D,3,减少、骨抗甲状旁腺素、磷的储积,高磷：矫枉失衡学说,钙、磷低钙：摄入不足、吸收减少、1,25(OH)2D3减少、,31,肾性骨营养不良,1,25(OH),2,D,3,减少,继发性甲旁亢,营养不良,铝中毒,铁负荷过重,肾性骨营养不良1,25(OH)2D3减少,32,纤维性骨炎：继发性甲旁亢,肾性骨软化症：,1,25(OH),2,D,3,减少,骨质疏松症：酸中毒,肾性骨硬化症：机制不明,纤维性骨炎：继发性甲旁亢,33,酸碱平衡,GFR20ml/min 轻度代酸,尿排泄氢减少,AG增高的代酸,高氯血症性酸中毒,酸碱平衡GFR500umol/L 都有贫血,正细胞、正色素性,缺铁：小细胞贫血,缺叶酸：大细胞性贫血,白细胞、血小板计数多正常，但功能多障碍-出血倾向、易发生感染,肌酐 500umol/L 都有贫血,38,心血管系统,高血压：大部分有高血压,如无：有否体液缺失,钠水潴留 肾素增高,左心扩大、心力衰竭、动脉硬化、加重肾损害,心血管系统高血压：大部分有高血压,39,心力衰竭,是常见死亡原因之一,钠、水潴留、高血压、尿毒症心肌病、贫血,部分症状不典型,心包炎：尿毒症性、透析相关性,心力衰竭是常见死亡原因之一,40,动脉粥样硬化,冠心病、脑动脉、全身周围动脉硬化,冠心病是主要死亡原因之一,动脉粥样硬化冠心病、脑动脉、全身周围动脉硬化,41,神经、肌肉系统症状,疲乏、失眠、注意力不集中-早期症状,尿毒症脑病：,不宁腿综合征：,肌肉无力,周围神经病变,神经、肌肉系统症状疲乏、失眠、注意力不集中-早期症状,42,皮肤搔痒：钙盐沉积皮肤末梢、甲旁亢,尿毒症面容：皮肤色素较深、浮肿,皮肤搔痒：钙盐沉积皮肤末梢、甲旁亢,43,内分泌系统功能,促红细胞生成素,1，25（OH）,2,D,3,类甲减症状,垂体-性功能失调,内分泌系统功能促红细胞生成素,44,代谢障碍,脂质代谢： 型高脂血症,TG 升高：生成增多、排出减少,蛋白和氨基酸代谢,摄入不足、分解增加,代谢障碍脂质代谢： 型高脂血症,45,诊断,慢性肾脏病史、出现上述症状后及时检查肾功能，诊断一般无困难,基础疾病的诊断,寻找促使肾衰竭恶化的因素,诊断慢性肾脏病史、出现上述症状后及时检查肾功能，诊断一般无困,46,血容量不足,感染,尿路梗阻,心力衰竭和严重心律失常,肾毒性药物,急性应激状态,高血压,高钙血症、高磷血症、转移性钙化,血容量不足,47,慢性肾功能衰竭的治疗,慢性肾功能衰竭的治疗,慢性肾功能衰竭的治疗慢性肾功能衰竭的治疗,48,诊治引起慢性肾衰的原发病,少数病人可恢复至代偿期,狼疮病人虽发展至尿毒症，在透析疗法辅助下治疗狼疮，有可能脱离透析,诊治引起慢性肾衰的原发病少数病人可恢复至代偿期,49,预防、纠正加重肾衰的可逆因素,感染、水电解质和酸碱失衡、尿 路梗阻、心衰、高血压、脂质代谢紊乱、肾毒性药物、骤然过度的高蛋白饮食,预防、纠正加重肾衰的可逆因素,50,饮食治疗,限制蛋白质饮食及磷的摄入 20ml/min 每日可另加5g5ml/min 每日仅能用20g,补充足够的热量,1255KJ/Kg/d,其他：水、钠、钾,饮食治疗限制蛋白质饮食及磷的摄入 354400umol/L 不宜用,其他：抗血小板药物，抗血栓素药物、钙离子拮抗剂,延缓肾功能恶化的其他措施 ACEI， AT,53,并发症的治疗,电解质及酸碱平衡失调的治疗,钙、磷代谢及肾性骨病的治疗,代谢性酸中毒,心血管并发症的治疗,贫血和出血的治疗,生活质量,肾移植和透析治疗,并发症的治疗 电解质及酸碱平衡失调的治疗,54,电解质及酸碱平衡失调的治疗,水肿：限制盐和水的摄入,速尿 20mg tid,超滤,高钾血症：6.5mmol/L,10% 葡萄糖酸钙 20ml 稀释后 iv,5% 碳酸氢钠 100ml iv gtt,50%GS 50100ml + 612U iv gtt,立即透析,电解质及酸碱平衡失调的治疗 水肿：限制盐和水的摄入,55,代谢性酸中毒,碳酸氢钠 12g tid po,13.5mmol/L,目标： 提高到 17.1 mmol/L,5%碳酸氢钠 100ml iv gtt,5%碳酸氢钠 0.5ml/Kg - 1mmol/L,10% 葡萄糖酸钙 10ml 稀释后 iv,代谢性酸中毒碳酸氢钠 12g tid po,56,钙、磷代谢及肾性骨病的治疗,早期防治高磷血症：肠道磷结合剂,碳酸钙 2g tid,尽量避免氢氧化铝凝胶,血磷正常而血钙低或继发甲旁亢明显者：,骨化三醇 25 ug qd,注意监测钙磷，如70 转移性钙化,钙、磷代谢及肾性骨病的治疗早期防治高磷血症：肠道磷结合剂,57,心血管并发症的治疗,高血压：清除钠水潴留-利尿、透析,ACEI ARB -高钾！,心衰：与一般心衰治疗相同,洋地黄类宜选洋地黄毒甙,最有效的治疗：透析,尿毒症肺炎：透析,心血管并发症的治疗高血压：清除钠水潴留-利尿、透析,58,贫血和出血的治疗,EPO: 开始 50U/Kg tiw,每月查血常规和血细胞比容,如：每月 Hb 上升 10g/L 或HCT 0.03,则：增加每次EPO 25U/Kg,常规补充铁剂（口服）和叶酸,出血：透析，输血，药物（尿毒症禁用阿司匹林和其他抗炎药物）,贫血和出血的治疗EPO: 开始 50U/Kg ti,59,感染,抗生素的选用与一般感染相同，但尽量避免肾毒性药物,按GFR 调整药物剂量,选用较强药物,感染抗生素的选用与一般感染相同，但尽量避免肾毒性药物,60,药物使用,Cockcroft &Gault 公式,（140-年龄）*体重（Kg）*88.4,72*肌酐（umol/L）,女性*0.85 单位：ml/min,缺点：影响血肌酐因素未能纠正,肥胖、水肿、小儿 不宜用此公式,优点：经济实惠，较单纯血肌酐值敏感、准确,药物使用Cockcroft &Gault 公式,61,加强随访,每月就诊一次,血、尿常规、肾功能、电解质,加强随访每月就诊一次血、尿常规、肾功能、电解质,62,