房颤的前世今生课件

,*,*,房颤的射频消融发展史,1,房颤的射频消融发展史1,房颤的机制,目前房颤的机制尚不完全清楚,异位局灶自律性增强,多子波折返激动学说,转子学说,2,房颤的机制 目前房颤的机制尚不完全清楚2,房颤的治疗,基于房颤机制的认识，房颤的治疗经历了几个阶,段,心房内线 性消融,肺静脉触 发灶的导 管消融,心房复杂 碎裂电位 消融,迷走神经 节消融,房颤转子 消融,3,房颤的治疗基于房颤机制的认识，房颤的治疗经历了几个阶心房,心房内线性消融术,房颤非药物治疗起始于外科领域。,20,世纪中叶,Moe,等提出“多发子波”学说，,Cox,等根据这项 学说创新性地提出了,迷宫手术,(MAZE),，即利用切割线将心 房组织分隔成若干个小块状，当每块的心肌组织量比保证 子波折返正常运行时的心肌组织量小时，房颤则不能发作,4,心房内线性消融术房颤非药物治疗起始于外科领域。4,1994,年,Haissaguerre,等在右房和,(,或,),左房内进行了一项突 破性的手术，只在房内留下必需的消融线，基本上实现了 通过连续透壁起到治疗房颤的目的,近年来在对非永久性房颤行复合术式的导管消融时，线性 消融成为主要术式之一,5, 1994年Haissaguerre等在右房和(或)左房内,与外科,MAZE,相比，心房内线性消融治疗房颤重在 “电生理”，即能通过心腔内标测电极和导管消 融电极记录心内膜电位，观察消融过程中电位的 变化过程，并分析房颤发生机制，评估消融的有 效性，因此,Haissaguerre,等在消融中发现了,房颤 触发灶,的重要性，从而开启了经导管治疗房颤的 新纪元,6, 与外科MAZE相比，心房内线性消融治疗房颤重在 “电生,肺静脉与房颤,早在,1966,年，研究发现肺静脉中膜有条状的心肌深 入,1981,年，发现这些心肌能够产生动作电位,1998,年，,Haissaguerre,等发现肺静脉作为异位冲动 发源地可能卷入房颤的发作，发现起源于肺静脉的 药物不敏感的房颤,94%,在肺静脉存在异位活动,7,肺静脉与房颤 早在1966年，研究发现肺静脉中膜有条状的心,肌袖,2003,年的一项尸解结果显示，房颤患者,100%,存在肺静脉肌袖，而无房颤者,仅,85%,存在肌袖，且房颤患者的肌袖比无房颤者更长、更厚，肺静脉更扩张,8,肌袖2003年的一项尸解结果显示，房颤患者100%存在肺静脉,特化的传导细胞促发房颤,很多年以前，对肺静脉处是否存在起搏细胞进行,了激烈的争论,直到,2000,年，,chen,等第一次在狗的肺静脉发现了 自发性舒张期除极的细胞,目前认为，肺静脉处具有自发性除极的,P,细胞可以,产生电冲动，然后通过浦肯野细胞扩布到左心房,9,特化的传导细胞促发房颤很多年以前，对肺静脉处是否存在起搏,肺静脉口纤维排列紊乱，方向各异，肺静脉远端纤维较少，排列方向,与静脉长轴平行,10,肺静脉口纤维排列紊乱，方向各异，肺静脉远端纤维较少，排列方向,针对肺静脉触发灶的导管消融术,点消融术,节段性肺静脉电 隔离术,三维标测指导下,环肺静脉电隔离,11,针对肺静脉触发灶的导管消融术点消融术节段性肺静脉电 隔离术,点消融术的局限性,成功率不高和术后复发,肺静脉狭窄,1999,年,Chen,等在报道中指出，,116,个病灶中有,103,个是起源于肺静 脉,经消融治疗后,110,个,(94.5%),病灶被成功消除,随访,(82),个 月, 68,例患者未复发,治愈率达,86.1%,。但食管超声心动图显示有,42.4%,的消融肺静脉出现局灶性狭窄, 2,例患者伴有呼吸困难,2002,年马长生等报道了经局灶性消融治疗,50,例阵发性房颤,其中 成功消融,44,例,(88%),，随访,1,年半, 15,例,(30%),患者无房颤发作,肺,静脉狭窄发生率为,6.8%,12,点消融术的局限性成功率不高和术后复发12,节段性肺静脉电隔离术,节段性肺静脉电隔离术是指在环状标测电极的指 导下，通过节段性消融,4,个肺静脉开口或开口近端， 使得肺静脉电位和左房电位达到成功电隔离。其 理论依据是左房和肺静脉间存在一定数量的电联,接,节段性肺静脉消融电隔离,只能隔离触发灶，却不 能 改良基质,，虽然对阵发性房颤有一定效果，但 对于 持续性或起源于非肺静脉类的房颤以及心房 增大的 患者则不能收到良好效果,13,节段性肺静脉电隔离术节段性肺静脉电隔离术是指在环状标测电,环肺静脉电隔离,14,环肺静脉电隔离14,环肺静脉,+,线性消融,15,环肺静脉+线性消融15,心房复杂碎裂电位消融,Nademanee,等在消融中发现房颤多起源于肺静脉周围、左房室瓣环左后间 隔区和左心房顶部等处，术中在碎裂电位分布的指导下，以肺静脉为核 心，并不消融肺静脉周围,只是在消融左房顶部和房间隔后房颤消失,目前，大多数医院只是将碎裂电位消融术与环肺静脉隔离术作为一种复 合导管消融术式在应用，临床上单独行碎裂电位消融术的极少,16,心房复杂碎裂电位消融Nademanee等在消融中发现房颤,步进式消融,Haissaguerre,等报道了一种特殊消融法，采取四,步法逐级慢速消融,肺静脉,+,上腔静脉,冠状静脉窦隔离,左心房连续和碎裂电位,左房室瓣和右房室瓣峡部线性消融,消融过程烦琐且术后房扑、房速复发率高,17,步进式消融Haissaguerre等报道了一种特殊消融法,自主神经丛消融,交感神经,活动增加心房肌瞬间钙电流、早期后除 极、心房异常波动和交感神经萌芽致心房肌分布 的异质性,迷走神经,活动激活乙酰胆碱敏感的钾通道、增加,K+,外流、加速心肌细胞复极化、缩短动作电位和 心房肌有效不应期、增加心房肌迷走神经分布的 空间异质性，易于发生折返激动,迷走和交感神经在心房电重构和房颤发生中起重 要作用,18,自主神经丛消融 交感神经活动增加心房肌瞬间钙电流、早期后除,左上、左下、右上、右下心房后壁、,Marshall,韧带区,域都存在自主神经节,19,左上、左下、右上、右下心房后壁、Marshall韧带区1,自主神经节区域给予高频电刺激可导致心房出现一过性房 室传导阻滞，心房压一过性延长、,RR,间期延长,20,自主神经节区域给予高频电刺激可导致心房出现一过性房 室,（,PAF,）,PVI+GP,消融复发率较单纯,PVI,及单纯,GP,消融 明显降低,21,（PAF）PVI+GP消融复发率较单纯PVI及单纯GP消,（,PsAF,）,PVI+GP,消融房颤复发率较,PVI+,线性消融明显减低,22,（PsAF）PVI+GP消融房颤复发率较PVI+线性消融,房颤转子消融,Skanes,等对绵羊房颤模型进行光学标测等研究发 现局部房颤波周长与主频有良好的相关性，左房 激动有时间和空间的周期性，部分周期性的激动 类似转子，右房激动则没有规律性，右房的主频 也低于左房,房颤时一个或少数几个稳定的折返激动在维持房 颤，其机制是以螺旋波形式环绕周长约,1cm,的区域 进行功能性的或功能与解剖结合的微折返，螺旋 波的转动周期是主频的主要决定因素,23,房颤转子消融 Skanes等对绵羊房颤模型进行光学标测等研,A,ECG,andlntrae,-diac,Sl9n,矗,ls,。,f AF,.,.,.,Il,l,t,C,“,C,A,庐,Rot0,in,Low,Left,A,t,ium,.,t.t ,t,翩翩,rlum,D,Pr,优剧,ed,lntraea,-di,舵,S,”,ts,Actlvatl,白,Along Rotor,P,.ilh,AF1 AF2 AF3,lfd R.-v,唱到,ut,协,n(AF3,),J,OO,fflMC,图,1,“,房颤” 电转,子,的,标测,图,（ 注：,A,图显示,1,例,85,岁阵发性房颤患者体表心电图 （,ECG,） 及心内电生理图：,B,图显,示,x,线下透视可见心房内的,64,极篮状导管，植入性心电监测仪，冠状窦电极及心房电极， 食管温度探头：,c,图显示,3,个周期 （,AF1-AF3,） 顺时针转动的左房转子，图申模拟右心房及,上下腔静脉解剖位置关系，左心房及二尖掰位置关系，图申字母显示电极顺序 ；,D:,AF1-AF3,的电转子传播途径员序 （ 箭头所示） 的电生理图 （ 滤波后） 在该转子处消融,1,分钟内房颤转为窦性心律）,24,AECG andlntrae,-diac Sl9n矗ls,手术策略,肺静脉隔离,25,手术策略肺静脉隔离25,“南京方法”,Catheter Ablation of Nonparoxysmal Atrial Fibrillation Using Electrophysiologically Guided Substrate Modification During Sinus Rhythm After Pulmonary Vein Isolation.,对于持续性房颤，在PVI后，在SR下,行电生理学指导下的基质改良术。,26,“南京方法”Catheter Ablation of Non,我们现在可以做什么？,1,、房性心动过速、典型房扑、阵发性房颤、持续性房颤,2,、,AVNRT,、,AVRT,3,、特发性室早,/,室速,-RVOT,、,LVOT,、分支型、乳头肌,27,我们现在可以做什么？1、房性心动过速、典型房扑、阵发性房颤、,谢 谢,28,谢 谢28,