胆管癌的介入治疗课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑版ppt,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,胆管癌,1,编辑版ppt,胆管癌1编辑版ppt,第二节,胆管癌,2,编辑版ppt,第二节2编辑版ppt,目录,一、概述,二、病因与病理,三、临床表现与诊断,四、胆管癌的介入治疗,3,编辑版ppt,目录一、概述3编辑版ppt,第二节 胆管癌,一、概述,（一）流行现状,1.,胆管癌占消化道肿瘤的,3,。在肝脏恶性肿瘤中仅次于原发性肝癌，位居第二；,2.,肝门部胆管癌占整个胆管癌病例的,2/3,，在我国尤为常见；,3.,发病年龄多在,4060,岁之间；男女发病比例为,22.5 1,。,（二）治疗现状,1.,外科治疗,胆管癌发病隐匿，一经发现多为中晚期，失去根治性手术治疗的机会。,2.,介入治疗,目前，介入治疗技术在胆管癌综合治疗中发挥积极而重要的作用。,4,编辑版ppt,第二节 胆管癌一、概述4编辑版ppt,第二节 胆管癌,二、病因与病理,（一）病因,病因不明，可能与溃疡性结肠炎、胆管结石、原发性胆汁肝硬化、原发性硬化胆管炎、先天性胆总管囊肿等有关。,（二）病理分型,1.,大体病理,乳头型、硬化型、结节型,2.,病理组织分类,腺癌,（,80%,）、鳞癌,3.,根据肿瘤发生部位分类,上段,（,50%70%,）、中段（,10%25%,） 、下段（,10%20%,）,5,编辑版ppt,第二节 胆管癌二、病因与病理5编辑版ppt,第二节 胆管癌,二、病因与病理,（二）病理分型,Bismuth,将肝门部（上段）胆管癌分为四型：,型只累及胆总管上段，分叉部未累及；,型累及分叉部；,a,型累及右侧肝管；,b,型累及左侧肝管；,型累及双侧肝管二级分支。,（该分型对于治疗方案的选择以及预后判断具有一定指导价值）,6,编辑版ppt,第二节 胆管癌二、病因与病理6编辑版ppt,第二节 胆管癌,三、临床表现和诊断,（一）临床表现,起病隐匿，早期症状不典型；,中晚期可出现右上腹部隐痛或胀痛；,90%,患者出现胆道梗阻表现；,发生在中下段胆管癌者可扪及腹部肿块；,并发胆道感染者可出现胆管炎体征。,7,编辑版ppt,第二节 胆管癌三、临床表现和诊断7编辑版ppt,第二节 胆管癌,三、临床表现和诊断,（二）诊断,1.,实验室检查,血清,CA19-9,、,CEA,水平增高对胆管癌诊断具有重要参考价值；,常伴有血清碱性磷酸酶、,LDH,升高；,合并梗阻性黄疸时可有相应表现。,2.,影像学检查,无创：,B,超,（首选）、螺旋,CT,、,MRI,、磁共振胰胆管成像；,有创：,PTC,、,ERCP,。,8,编辑版ppt,第二节 胆管癌三、临床表现和诊断8编辑版ppt,第二节 胆管癌,四、胆管癌介入治疗,（一）主要内容,1.,尽早缓解或解除梗阻性黄疸；,2.,针对病因的抗肿瘤治疗。,（二）主要技术方法,1.,经皮肝穿胆管引流术或（和）内支架成形术,（,1,）经皮肝穿刺胆管引流术：单纯外引流术、内外引流术；,（,2,）胆管内支架成形术：预计生存期大于,3,个月者应考虑放置。,9,编辑版ppt,第二节 胆管癌四、胆管癌介入治疗9编辑版ppt,第二节 胆管癌,四、胆管癌介入治疗,（二）主要技术方法,1.,经皮肝穿胆管引流术或（和）内支架成形术,10,编辑版ppt,第二节 胆管癌四、胆管癌介入治疗10编辑版ppt,适应症,1.,失去外科手术切除机会或手术困难较大,的恶性肿瘤所致的胆道梗阻引起的黄疸：胰头癌、胆管癌、肝癌等；,2.,高龄、体弱难以耐受外科手术或存在外科手术风险较大的伴随病变；,3.,拒绝外科手术切除；,4.,外科切除术后复发或瘢痕性狭窄；,5.,胆道梗阻手术前的胆道减压：术前,PTCD,能改善肝功能，降低手术并发症。,11,编辑版ppt,适应症1.失去外科手术切除机会或手术困难较大的恶性肿瘤所致,禁忌症,1.,全身严重感染、恶液质者；,2.,大量腹水；,3.,不可纠正的出血倾向；,4.,弥漫性胆管阻塞；,5.,严重造影剂过敏史者；,6.,穿刺途径中有肝血管瘤、恶性肿瘤或穿刺部位感染者；,7.,肝内胆道已广泛恶性肿瘤浸溶转移者；,8.,恶病质，严重肝肾功能损害。,12,编辑版ppt,禁忌症 1.全身严重感染、恶液质者；12编辑版ppt,术前准备,1,完善病人临床检查,1,）实验检查,2,）术前心电图和胸片检查,3,）腹部超声和放射检查,13,编辑版ppt,术前准备 1完善病人临床检查,2,术前对症治疗,梗阻性黄疸肝功能异常,CB/TB,升高，,ALT,和,AST,升高，低蛋白血症，凝血酶原时间延长，随梗阻时间的延长而呈进行性加重，可致肝细胞损伤坏死。肠道中胆盐缺乏，肠道内细菌孽生和易位，诱发内毒素血症，肝枯否细胞及单核巨噬细胞功能受抑制，免疫功能降低。术前一周内可予以血浆、人血白蛋白、维生素,K,、维生素,C,等药物保肝和支持治疗；术前,2,3,天应用广谱抗生素尤为重要。,14,编辑版ppt,2术前对症治疗14编辑版ppt,3,器械准备,对,PTCD,介入器械要全面了解和熟悉使用性能，针对不同的病变情况合理选用，优化组合，可缩短操作时间和降低术后并发症。,15,编辑版ppt,3器械准备 对PTCD介入器械要全面了解和熟悉使用性能，针,（,1,）穿刺针：千叶针（,Chiba,针）,（,2,）三件套，一根金属内套管，,4F,的同轴扩张管及带有标记的,6F,外套管。,（,3,）常用导丝,（,4,）扩张器,（,5,）球囊,（,6,）,8F,多侧孔或少侧孔内外引流管。,16,编辑版ppt,（1）穿刺针：千叶针（Chiba针）16编辑版ppt,四、,PTCD,通道的建立技术,（,1,）术前 （,2,）术中 （,3,）患者术前静卧造影床,20,分钟 使横膈位置恢复到一定高度以利于选择穿刺点。,17,编辑版ppt,四、PTCD通道的建立技术（1）术前,在注入造影剂时要注意辨别以下几种结构：,1,门静脉及其分支结构 在大小和形态上与胆管相似，由于血管内的造影剂很快被冲走，因而鉴别不难。,2,肝动脉 显示的分支结构很快消失，紧接着肝实质显影。,3,肝静脉 呈管状结构，一般看不到分支，造影剂向头侧流向右心房。,4,淋巴管 呈小而不规则的线样结构，停留时间长，分支形态无规律。,5,肝实质 呈不规则的片状结构，造影剂消散很慢。,6,胆道 当穿刺针进入胆管腔内时有突破感觉，注入造影剂缓慢充盈胆管，边缘光整，很快见扩张胆管分支显影。如果停止注射造影剂片刻，可见造影剂停留在管腔内，不象在血管里那样很快被血流冲走。,18,编辑版ppt,在注入造影剂时要注意辨别以下几种结构：1门静脉及其分支结,（,4,）胆道穿刺成功率可达,99,100%,。穿刺成功后，穿刺针固定，注入相当量的造影剂作胆管造影，了解阻塞的部位及肝内外胆管扩张情况。,19,编辑版ppt,（4）胆道穿刺成功率可达99100%。穿刺成功后，穿刺针固,胆汁得到充分引流后，则胆红素在,7,10,天应下降,50,以上。如引流不畅有胆盐栓、血凝块、导管移位或肠内容物堵塞引流管等原因。导管冲洗，导丝疏通，置换新的引流管可恢复引流。有些患者黄疸下降到一定程度后不再下降，通常为,100mol/L,左右，应考虑是否存在其他肝管分支引流不畅，必要时再次引流。早治疗比晚治疗好，梗阻时间越长胆管炎可能性越大，各级胆管水肿、坏死、纤维化，再加上胆汁淤泥形成，即使大胆管开通良好也达不到有效引流，置入支架解除梗阻的效果较差。长期较高黄疸存在可造成全身脏器的不可逆损伤。,20,编辑版ppt,胆汁得到充分引流后，则胆红素在710天应下降50以上。如,五、 胆管内支架置放技术,1,支架的选用原则,目前胆管支架分两大类：,(1),塑料内涵管（,Plastic Stent,）,(2),可扩张金属内支架,21,编辑版ppt,五、 胆管内支架置放技术1支架的选用原则21编辑版ppt,2,胆道支架的置放,(1),适应证和禁忌证同,PTCD,。,(2),支架置放操作方法,胆管支架的置放分一步法和两步法,:,作,PTCD,引流的同时置入内支架称一步法,一般在,PTCD,引流一周后进行，称为两步法,22,编辑版ppt,2胆道支架的置放(1) 适应证和禁忌证同PTCD。22,疗效评价：,恶性胆道梗阻临床疗效的评价比较困难，问题在于用阻塞率评价临床疗效存在缺陷。,23,编辑版ppt,疗效评价：恶性胆道梗阻临床疗效的评价比较困难，问题在于,疗效评价：胆管支架植入后阻塞的原因包括支架内肿瘤生长、支架两端肿瘤过度生长及胆汁淤泥形成等。经皮穿肝胃小弯途径可避开肿瘤和狭窄段，适用于肝门以下胆管完全梗阻，不能建立引流通道的病例。,Gilles Soulez,等用该方法治疗,7,例患者，,3,例在,3,、,6,、,9,月死亡，两例死于肿瘤终末期，一例死于肺栓塞。随访,3,7,月，,4,例仍存活。该操作复杂，需多方配合，技术有待改进，目前还没有大宗病例报道，其安全性和疗效有待进一步研究。,24,编辑版ppt,疗效评价：胆管支架植入后阻塞的原因包括支架内肿瘤生长、支架,六、 术后处理及引流导管护理,1,术后处理,2,引流导管的护理,(1),住院期间护理,(2),出院后随访期护理,25,编辑版ppt,六、 术后处理及引流导管护理 1术后处理25编辑版ppt,七、 并发症的预防和处理,经皮穿肝胆道引流术（,PTCD,）与旁路分流术的术后并发症分别为,4%-10%,和,17,20,，术后三十天平均死亡率两者分别为,4,和,20,。,PTCD,术后主要并发症 有：,26,编辑版ppt,七、 并发症的预防和处理经皮穿肝胆道引流术（PTCD）与旁路,(1),胆管炎和胆管脓肿是胆管引流最常见的并发症。,(2),菌血症与败血症 梗阻的胆管常有感染,(3),胆管内出血 胆管血管瘘也是常见的 ，,(4),动静脉瘘,(5),胸腔并发症,(6),胆汁性腹膜炎,(7),胆管以外部位出血,27,编辑版ppt,(1) 胆管炎和胆管脓肿是胆管引流最常见的并发症。,八、 支架置入后再狭窄及处理,支架置入后再狭窄是影响临床远期疗效的主要原因。,1,再狭窄的病理基础,2,再狭窄的判断与处理,(1),再狭窄的判断,(2),再狭窄的处理,28,编辑版ppt,八、 支架置入后再狭窄及处理 支架置入后再狭窄是影响临床远期,PTC,示左右肝管内间广泛充盈缺损，为胆道出血正像,29,编辑版ppt,PTC示左右肝管内间广泛充盈缺损，为胆道出血正像29编辑版p,肝癌伴梗阻性黄疸患者，放置胆道支架,术后,5,月患者出现驰张热，,PTC,示胆管壁边界毛糙、不清，并局部形成脓肿,30,编辑版ppt,肝癌伴梗阻性黄疸患者，放置胆道支架术后5月患者出现驰张热，,PTC,显示肝门部梗阻，胆总管未显影，导丝无法通过狭窄段,暂行外引流,31,编辑版ppt,PTC显示肝门部梗阻，胆总管未显影，导丝无法通过狭窄段暂行,外引流,1,周后，可见造影剂进入胆总管,通过狭窄段后放置支架,32,编辑版ppt,外引流1周后，可见造影剂进入胆总管通过狭窄段后放置支架32,高位梗阻,PTC,示肝门部梗阻，左右肝管分别受侵犯,33,编辑版ppt,高位梗阻PTC示肝门部梗阻，左右肝管分别受侵犯33编辑版pp,高位梗阻,胆管癌患者，,34,编辑版ppt,高位梗阻胆管癌患者，34编辑版ppt,穿刺右肝管 分别穿刺左右肝管，,Y,型放置,2,枚支架,型内支架,35,编辑版ppt,穿刺右肝管 分别穿刺左右肝管，,胃癌术后肝内、肝门淋巴结转移，,PTC,示左肝管和胆总管中段梗阻,于左肝管至胆总管连续放置,2,枚支架,36,编辑版ppt,胃癌术后肝内、肝门淋巴结转移，PTC示左肝管和胆总管中段梗阻,“,T,”,型内支架,37,编辑版ppt,“T”型内支架37编辑版ppt,皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒,20,余日，胰头,MT,。,38,编辑版ppt,皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒20余日，胰头MT。38编辑版pp,CT,MIR,39,编辑版ppt,CT MIR39编辑版ppt,MIR,胆道,PTC,造影,40,编辑版ppt,MIR胆道PTC造影40编辑版ppt,双导丝,左右肝管分别引流,41,编辑版ppt,双导丝左右肝管分别引流41编辑版ppt,PTCD,42,编辑版ppt,PTCD42编,PTCD,43,编辑版ppt,PTCD43编辑版ppt,胆囊,MT,术后，梗阻性黄疸。,1,44,编辑版ppt,胆囊MT术后，梗阻性黄疸。144编辑版ppt,左肝,MT,，梗阻性黄疸，累及肝门，引流分支，不彻底。,45,编辑版ppt,左肝MT，梗阻性黄疸，累及肝门，引流分支，不彻底。45编辑版,引流,+,支架后黄疸先下降后上升。,46,编辑版ppt,引流+支架后黄疸先下降后上升。46编辑版ppt,右肝,MT,，伴梗阻性黄疸。先穿刺右侧胆管，,发觉左侧胆管更顺，改穿左侧。,47,编辑版ppt,右肝MT，伴梗阻性黄疸。先穿刺右侧胆管，发觉左侧胆管更顺，,导管,导丝通过狭窄段,48,编辑版ppt,导管导丝通过狭窄段48编辑版ppt,金属内支架,局部狭窄扩张后,49,编辑版ppt,金属内支架局部狭窄扩张后49编辑版ppt,金属内支架,+,引流管,50,编辑版ppt,金属内支架+引流管50编辑版ppt,PTCD,疗效,Ogelvie 1992,统计,有效率,90%,以上,术后,24,48,小时瘙痒消失、临床改善,10,天内胆红素常下降,50%,肝功能改善,51,编辑版ppt,PTCD 疗效,并发症,胆道出血,胆道感染,肝功能损害,胆汁瘘,引流管或支架堵塞或脱落,胸腔积液、气胸,胆汁性腹膜炎,52,编辑版ppt,并发症胆道出血52编辑版ppt,引流术（,PTCD,）,53,编辑版ppt,引流术（PTCD）53编辑版ppt,胆道狭窄,54,编辑版ppt,胆道狭窄54编辑版ppt,胆道狭窄,55,编辑版ppt,胆道狭窄55编辑版ppt,第二节 胆管癌,四、胆管癌介入治疗,（二）主要技术方法,2.,抗肿瘤治疗,（,1,）选择性动脉化疗栓塞术,栓塞剂选择：多采用,PV,颗粒、微球栓塞,化疗药物选择：目前主要是,5-FU,、吉西他滨，剂量按照体表面积计算,（,2,）放射性,125I,粒子植入,优势： 肿瘤局部治疗的持续时间长、杀伤力强；,照射剂量较低放射损伤小；,治疗比较安全。,56,编辑版ppt,第二节 胆管癌四、胆管癌介入治疗56编辑版ppt,第二节 胆管癌,四、胆管癌介入治疗,（二）主要技术方法,3.,疗效评价,胆管癌未切除治疗的病例中位生存期为,3,个月，行姑息性胆管引流后是,6,个月；,有报道经胆道内支架成形术联合介入及综合治疗，平均生存期可达,10.2,个月。,57,编辑版ppt,第二节 胆管癌四、胆管癌介入治疗57编辑版ppt,思考题：,1.,胆管癌的治疗方法有哪些？,2.,胆管癌介入治疗方法的选择原则。,3.PTCD,的适应症和禁忌症。,58,编辑版ppt,思考题：58编辑版ppt,