第5讲心肌梗死(内科学第8版)课件

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第五讲：心肌梗死（内科学第7版）,贺 桂 彬,1,第五讲：心肌梗死（内科学第7版） 贺 桂 彬1,2,2,一、心肌梗死概念,概念,是心肌缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死,。,3,一、心肌梗死概念概念3,心肌梗死概念,临床特点：,(1)持续的胸骨后剧烈疼痛。,(2)发热、WBC，血清心肌酶增高。,(3) 心电图进行性改变。,(4) 可发生心律失常、休克或心衰,(5)属急性冠脉综合征（ACS）的严重类型,4,心肌梗死概念临床特点：4,二、AMI 发病情况,男性多于女性,发达国家多于发展中国家,发病年龄年轻化趋势,我国北方多于南方,我国的发病率逐年增多,5,二、AMI 发病情况男性多于女性5,美国发病情况,Incidence in the United States,Estimated 900,000 will suffer AMI this year,565,000 will be new attacks,300,000 will be recurrent attacks,42% of AMI pts will die within 1 year,Approximately half of these deaths occur before reaching the emergency department,*American Heart Association.-,2004 Update,6,美国发病情况Incidence in the United,北京发病趋势,北京市AMI发病率增长趋势-单位：1/10万人口,7,北京发病趋势北京市AMI发病率增长趋势-单位：1,三、病因和发病机制,基本病因,诱因,冠脉粥样硬化,冠脉栓塞、炎症,冠脉痉挛、畸形,1、交感活动增强、冠脉张力增高；,2、血液黏稠度增高-饱餐；,3、左室负荷加重-负重、情绪；,4、心排血量下降-休克、脱水、出血、手术、严重心律失常,不稳定性斑块,溃破、出血,血栓形成,血管持续痉挛,AMI,严重、持久,急性缺血达,到20-30以上,冠脉闭塞,8,三、病因和发病机制基本病因诱因冠脉粥样硬化1、交感活动增强,寒冷！,情绪高涨！,饱餐！,负重！,9,寒冷！9,不稳定性斑块,又称易损斑块的主要特征,活跃炎症（单核 / 巨噬细胞浸润）,大脂质池表面有薄纤维帽,内皮受损，血小板聚集,斑块裂隙 、溃疡、内出血,狭窄 90%,病因和发病机制,10,不稳定性斑块病因和发病机制10,Lumen,Lipid,Core,Fibrous cap,Shoulder,Intima,Media,Elastic,lamin,Internal,External,【动脉粥样硬化斑块的结构】,11,LumenLipidFibrous capShoulderI,稳定斑块和不稳定斑块,12,稳定斑块和不稳定斑块12,冠脉血管纵切面模式图,13,冠脉血管纵切面模式图13,病因和发病机制,14,病因和发病机制14,四、病理,冠脉病变,多数AMI患者冠脉内可见粥样斑块，个别患者冠脉内可无严重的粥样斑块,梗死的发生与累及冠脉支数及狭窄程度未必有平行关系,15,四、病理冠脉病变15,冠状动脉解剖,16,冠状动脉解剖16,冠脉解剖分型,17,冠脉解剖分型17,病理,左主干：广泛左心室；,前降支：左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌；,回旋支：左室高侧壁、,膈面,（左冠优势型）、左心房、,房室结,；,右冠：左室,膈面,（右冠优势型）、后间隔、右心室、窦房结、,房室结,。,18,病理左主干：广泛左心室；18,病理,心肌病变,：,2030分钟少数心肌坏死,12小时呈凝固性坏死伴炎症,以后-液化形成肌溶灶,随后-肉芽组织形成-纤维化，约6-8周瘢痕愈合。,心包炎累及心包,附壁血栓累及心内膜,19,病理心肌病变：19,急性心肌梗死定义的演变,60-80年代：透壁MI和非透壁MI。,80年代：Q波和非Q波MI，不稳定性心绞痛得到重视。,90年代：STEMI和 NSTEMI的ACS, 强调在Q波出现之前进行干预。,90年代起考虑了STEMI与NSTEMI的病理生理基础、治疗及预后的明显差异。,STEMI -血栓闭塞；,NSTEMI-非闭塞性，以血小板为主的白色血栓。,-胡大一 主编,心脏理论与实践 ，人民卫生出版社，2008.10,20,急性心肌梗死定义的演变60-80年代：透壁MI和非透壁MI。,-周玉杰，马长生主编ESC指南解读与实践，人民卫生出版社，2008.10,21,-周玉杰，马长生主编ESC指南解读与实践，,病理,继发性病理变化,心脏破裂心室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂,室壁瘤、,陈旧性或愈合性心肌梗死（OMI或HMI）,22,病理继发性病理变化22,五、病理生理,左室梗死-取决于梗死的部位、程度和范围。,左室收缩功能：减弱,舒张功能障碍：顺应性减低,血流动力学变化：左心室压力曲线最大上升速度减低、舒张末期压力增高、射血分数减低、心搏量和心排量下降、心率增快、血压下降,大面积心梗：泵衰竭心源性休克和急性肺水肿,23,五、病理生理左室梗死-取决于梗死的部位、程度和范围。23,病理生理,右室梗死,单纯右室梗死少见,血流动力学变化：右心房压力升高，高于左心室舒张末压，心排量减低、血压下降。,24,病理生理右室梗死24,病理生理,泵衰竭急性心肌梗死所致的心力衰竭,Killip,分级,：,级 尚无明显心衰；,级 有左心衰，肺部啰音ALT时方有意义,46,血心肌坏死标记物 升,血心肌坏死标记物,47,血心肌坏死标记物47,血心肌坏死标记物,肌红蛋白：早期诊断，敏感，特异性不强,cTn-I、cTn-T：敏感性好，特异性强，但持续时间长，不利于再次心梗的诊断。,CK-MB：敏感性及特异性均较好，可早期诊断，或判断再次心梗,心肌酶谱应强调动态改变，一成不变的酶学持续性的升高，几乎可排除心梗的诊断如进行性肌萎缩症,心肌酶的浓度与心肌损害范围呈正相关,48,血心肌坏死标记物肌红蛋白：早期诊断，敏感，特异性不强48,超声心动图,了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能,诊断室壁瘤/乳头肌功能不全,放射性核素,心肌显象/血池扫描,单光子发射计算机化体层显像（SPECT)及正电子发射体层显像（PET),可观察心室壁的运动，判断心室功能及观察心肌的代谢变化，判断心肌的存活等。,其他检查,49,超声心动图其他检查49,八、诊断与鉴别诊断,WHO诊断标准,典型的缺血性胸痛的临床表现,特征性的心电图动态演变,心肌酶学的动态改变,50,八、诊断与鉴别诊断WHO诊断标准50,诊断与鉴别诊断,老年患者、糖尿病患者,常缺乏典型的胸痛表现，,常以突发严重心律失常、休克、重度心衰为首发症状，突发较重持久的胸闷胸痛等,一旦考虑到本病，应先按AMI处理，再尽快确诊,对NSTEMI，血清肌钙蛋白测定价值更大,51,诊断与鉴别诊断老年患者、糖尿病患者51,新的AMI诊断指南：,心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ),并且具有下述一项即可诊断,1） 新出现的病理性Q波,2） ST-T动态改变,3） 典型胸痛症状,4） 心脏冠脉介入治疗后,52,新的AMI诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、Tn,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,53,心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断,1、心绞痛2、急性心包炎3、急性肺动脉栓塞4、急腹症5、主动脉夹层,54,诊断与鉴别诊断鉴别诊断1、心绞痛2、急性心包炎3、急性,诊断与鉴别诊断：心绞痛,鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死,疼痛,部位 胸骨上、中段之后 相同，可较低-上腹,性质 压榨性、窒息性 相同，程度剧烈,诱因 劳力情绪受寒饱食 不常有,时限 15min,15min 数小时或12天,频率 频繁发作 不频繁,硝酸甘油 显著缓解 作用较差,气喘肺水肿 极少 常有,血压 升高或正常 降低，休克,心包摩擦音 无 可有,坏死物质吸收 无 常有,心肌酶升高,无 有,心电图,无或ST-T改变 特征性和动态性改变,55,诊断与鉴别诊断：心绞痛鉴别诊断项目 心,诊断与鉴别诊断：急性心包炎,鉴别项目 急性心包炎 急性心肌梗死,胸痛与发热,同时出现 胸痛后出现发热,呼吸咳嗽时 有胸痛加重 无,前倾前屈位 有胸痛缓解 无,心电图,病理Q波 无 常有,ST抬高 除aVR外导联 梗死相关导联,弓背向下 弓背向上,心肌酶,正常 动态曲线演变,超声心动图 心包积液 室壁运动异常,56,诊断与鉴别诊断：急性心包炎鉴别项目 急,诊断与鉴别诊断,急性肺动脉栓塞,易患因素下肢静脉血栓形成,三联征：呼吸困难、咯血、胸痛,右心负荷急剧增加的表现,D-二聚体：敏感性高，500ug/L可排除此症,心电图：S,Q,T,肺血管造影,“金标准”,其他检查：核素肺通气/灌注扫描、螺旋CT、MRI等,57,诊断与鉴别诊断急性肺动脉栓塞57,诊断与鉴别诊断,急腹症,急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等,根据典型的病史、心电图及心肌酶可以鉴别,58,诊断与鉴别诊断急腹症58,诊断与鉴别诊断,主动脉夹层溶栓的禁忌症，必须鉴别,胸痛一开始即达高峰，可放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压、脉搏可有差异,无心电图特征性和动态性改变,无心肌酶动态改变,血管造影,其他检查：UCG、MRI、X线等有助于鉴别,59,诊断与鉴别诊断主动脉夹层溶栓的禁忌症，必须鉴别59,九、并发症,乳头肌功能失调或断裂,50,心尖区收缩中晚期喀喇音,心力衰竭体征,整体断裂少见，多见于下壁心梗，心衰症状明显，死亡率高,60,九、并发症乳头肌功能失调或断裂5060,乳头肌断裂,61,乳头肌断裂61,乳头肌断裂,62,乳头肌断裂62,并发症,室壁瘤,520,左心界扩大，搏动弥散,心电图ST段持续性抬高,反常搏动，透视、心超等可见,63,并发症室壁瘤52063,64,64,65,65,并发症,心肌梗死后综合症10,表现为心包炎、胸膜炎或肺炎等，发热胸痛等,栓塞16,左心室附壁血栓脱落体循环栓塞,下肢静脉血栓肺循环栓塞，肺梗死,心脏破裂少见,心室游离壁破裂心包填塞,室间隔破裂、穿孔胸骨左缘34肋间响亮的收缩期杂音,66,并发症心肌梗死后综合症1066,Left Ventricular Thrombus,67,Left Ventricular Thrombus67,心脏破裂,C,68,心脏破裂C68,十、STEMI治疗,治疗原则,“时间就是心肌，时间就是生命”,50AMI发病后一小时院外死亡,主要死亡原因是可以救治的致命性的心律失常,快速恢复血流灌注30min内溶栓，90min内PCI,挽救频死心肌，防止梗死扩大,保护和维护心脏功能,及时处理严重心律失常、泵衰和各种并发症,69,十、STEMI治疗治疗原则69,缺血性胸痛和疑诊AMI的处理流程,有,无,缺血性胸痛,评价18导ECG,ST抬高或新发左束支,高度怀疑缺血,ST下移T倒置,正常或非特异性ECG,有无缺血/梗死证据,入院常规血液检查,血脂、血糖、凝血时间、电解质,鉴别诊断、心肌酶测定,阿司匹林150300mg嚼服,10min内完成,评价溶栓禁忌症,开始灌注治疗,30min溶栓90min急诊PCI,住院、抗缺血治疗,住院:ST抬高再灌注,观察24h出院,急诊科观察、评价,治疗,心肌酶、UCG,70,缺血性胸痛和疑诊AMI的处理流程有无缺血性胸痛评价18导EC,STEMI治疗,一般治疗,卧床休息：视情况13天,监测：心电、血压、血氧饱和度,吸氧：鼻导管、面罩、插管机械通气,建立静脉通道,护理：12小时卧床休息，24小时鼓励床上肢体活动，第3天病房内走动，第45天逐步增加活动，饮食和通便,阿司匹林：150300mg嚼服，Qd3，改75150mg，Qd长期服用,71,STEMI治疗一般治疗71,STEMI治疗,镇痛：,吗啡510mg,皮下或3mg静脉注射，可重复；出现呼吸抑制时可用纳洛酮0.4mg静注,疼痛轻者，可待因或罂粟碱0.030.06g肌注或口服,硝酸甘油、消心痛舌下含服，或改静滴，下壁伴右室心梗慎用，注意心率增快，血压下降,心肌再灌注,72,STEMI治疗镇痛：72,STEMI治疗,心肌再灌注治疗,介入治疗（PCI）,溶栓疗法,紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术,73,STEMI治疗心肌再灌注治疗73,介入治疗（PCI）,直接PCI,补救性PCI：,溶栓治疗后胸痛未缓解、抬高的ST段未下降，急行CAG，如示TIMI0级，宜即刻施行补救性PCI,溶栓再通者的PCI：,溶栓成功者，710天后CAG，视情况可行PCI,74,介入治疗（PCI）直接PCI74,介入治疗（PCI）,具备施行介入治疗的条件,能在90分钟内施行,导管室每年施行PCI100例并有心外科特命,施术者每年独立完成PCI30例,直接PCI成功率90%,在所有送到导管室的患者中，能完成PCI者达85%以上,75,介入治疗（PCI）具备施行介入治疗的条件75,直接PCI,适应症,ST段抬高和新出现的左束支传导阻滞的MI,STEMI并发心源性休克,溶栓禁忌,NSTEMI，TIMI血流级,注意,超过12小时不宜PCI,不宜对非梗死相关动脉施行PCI,有经验者施行,心源性休克者，先行主动脉球囊反搏术,76,直接PCI适应症76,冠脉狭窄程度分级,TIMI血流分级,0级：无血流灌注，闭塞远端无血流,1级：造影剂部分通过，远端不完全充盈,2级：远端可完全充盈，但显影慢，消除慢,3级：远端完全充盈，显影及消除快,77,冠脉狭窄程度分级TIMI血流分级77,78,78,79,79,80,80,81,81,82,82,83,83,84,84,85,85,86,86,介入治疗：病例（1）,吸栓术+支架植入+远端保护装置,病史,：,患者，男，67岁。因剧烈胸痛入院,EKG显示：ST II III avF 0.3-0.4mv，ST V3R 4R 5R ，ST avL 0.2mv，ST V1-V5 0.1-0.3mv。,BP：100/70mmHg，HR：85。,患者被紧急送入介入中心行直接PCI，距发病时间8小时。,87,介入治疗：病例（1）吸栓术+支架植入+远端保护装置病史：,病例（1）：左冠状动脉造影,左主干斑块,前降支近段99%弥漫性狭窄，TIMI 1级血流,回旋支起始部60-70%狭窄,88,病例（1）：左冠状动脉造影左主干斑块88,病例（1）：右冠状动脉造影,右冠状动脉第一转折处血栓性100%闭塞,TIMI 0级血流（IRA）,89,病例（1）：右冠状动脉造影89,病例（1）：远端保护导丝的送入,考虑到大量血栓存在以及RCA远端对LAD闭塞病变可能提供侧枝循环，决定使用远端保护装置,经7F引导导管向RCA远端送入保护导丝,90,病例（1）：远端保护导丝的送入考虑到大量血栓存在以及RCA远,病例（1）：第一次吸栓,将抽吸导管送到病变处，用负压抽吸冠脉血20ml后,造影显示180/110mmHg,2-4周创伤史，长时间或创伤性心肺复苏,3周内外科大手术,2周内有不能压迫部位的血管穿刺术,孕妇,101,溶栓禁忌证101,溶栓药物,尿激酶150-200万u/30min继用肝素,链激酶150万/60min继用肝素,重组组织型纤溶酶原激活剂,总量100mg/90min 15mg静注50mg/30min35mg/60min,肝素5000u/临时肝素7001000u/h48h肝素7500u/12h皮下35天,药物副作用,出血，特别是颅内出血,药物过敏（链激酶多见）,102,溶栓药物尿激酶150-200万u/30min继用肝素10,溶栓再通指标,直接指标：CAG示TIMI血流、级,间接指标：具备2项可判断再通，23除外,1、溶栓开始后2小时内ST回降50,2、溶栓开始后2小时内胸痛基本消失,3、溶栓开始后2小时内出现再灌注心律失常,4、CK-MB峰值提前到14小时内,再灌注损伤：,表现为再灌注心律失常，各种快速、缓慢性心律失常均可见，以一过性非阵发性室速多见，一般无须处理,103,溶栓再通指标直接指标：CAG示TIMI血流、级103,STEMI治疗,消除心律失常,：,1、室早或室速：利多卡因、胺碘酮,2、室颤、持续多形性室速：非同步直流电复律,3、心动过缓：阿托品或起搏器,4、房室传导阻滞：临时起博器,5、快速性室上性心律失常：钙拮抗剂、美托洛尔、胺碘酮等药物，药物不能控制可用同步直流电复律,104,STEMI治疗消除心律失常：104,STEMI治疗,控制休克,血压、中心静脉压 肺小动脉楔压,补充血容量 低 低 低,应用升压药 低 正常 正常,血管扩张剂 低 增高 增高,主动脉内气囊反搏术,其他：纠酸，保护脑、肾等重要器官,105,STEMI治疗控制休克 血压、中心静脉压 肺小,STEMI治疗,治疗心力衰竭,：,急性左心衰：吗啡、利尿剂、强心剂、扩血管,右室梗塞,：主要原则维持右心室前负荷,应血流动力学监测,扩容，大量补液同时避免诱发左心衰,慎用扩血管药物及利尿剂,用正性肌力药物：多巴酚丁胺,房室传导阻滞者予以临时起博,106,STEMI治疗治疗心力衰竭：106,药名 单次给药 维持给药,肾上腺素 550 g 0.010.3 g/(minkg),去甲肾上腺素250 g 0.010.3 g/(minkg),异丙肾上腺素110 g 0.010.1 g/(minkg),间羟胺 50100 g 0.55.0 g/(minkg),多巴胺 50200 g 2.010g/(minkg),米力农 2070 g/kg 0.21.0 g/(minkg),硝酸甘油 50100g 0.22 g/(minkg),硝普钠 0.28 g/(minkg),常用药物的用法（了解）,107,药名 单次给药,STEMI治疗,其他治疗,受体阻滞剂,ACEI及ARB,他汀类,抗凝治疗,硝酸酯类药物,钙拮抗剂：不宜使用,洋地黄：24h之内一般不使用，如并发快速房颤可用,极化液和镁剂,108,STEMI治疗其他治疗108,STEMI治疗,恢复期的处理,并发症的处理,右心室心肌梗死的处理,NSTEMI的处理,109,STEMI治疗恢复期的处理109,急性心肌梗死住院病死率（%）,110,急性心肌梗死住院病死率（%）110,二级预防,A. aspirin ,anti-anginal therapy,B. beta-blocker,blood pressure control,C. cholesterol lowing,cigarettes quiting,D. diet control,diabetes treatment,E. education,exercise,111,二级预防A. aspirin , 111,讲完了，谢谢！,我的联系方式：,Tel:13695533863,Email:guibinhe67,112,讲完了，谢谢！我的联系方式：112,