支气管哮喘的药物治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,支气管哮喘的药物治疗,2014-9-17,刘舒媛,支气管哮喘的药物治疗2014-9-17,1,一、定义,哮喘是由,多种细胞,（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和,细胞组分,参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道反应性的增高，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,一、定义 哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞,2,二、诊断要点,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,二、诊断要点1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应,3,二、,诊断要点,5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性： 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管舒张试验阳性； 最大呼气流量（PEF）日内变异率20%。,符合,1-4条,或,4、5条,者，可以诊断为支气管哮喘。,二、诊断要点5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少,4,分型分期分度,（一）急性发作期,指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征。分为轻度、中度、重度及危重度急性发作（表-1）。,分型分期分度 （一）急性发作期,5,表-1 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,表-1 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,6,（二）慢性持续期,指在相当长的时间内，每周均有不同程度和（或）不同频度的症状出现。分为间歇状态、轻度持续、中度持续及重度持续四期（表-2）。,分型分期分度,（二）慢性持续期分型分期分度,7,表-2 哮喘病情严重程度的分级,表-2 哮喘病情严重程度的分级,8,（三）临床缓解期,指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上 。,分型分期分度,（三）临床缓解期分型分期分度,9,四、控制标准,表-3 哮喘临床控制水平分级,四、控制标准表-3 哮喘临床控制水平分级,10,五、ACT评分,表-4 哮喘控制测试ACT,五、ACT评分表-4 哮喘控制测试ACT,11,六、常用药物,（一）,2,受体激动剂,（二）茶碱类,（三）抗胆碱能药物,（四）糖皮质激素,（五）白三烯受体拮抗剂,（六）其它,六、常用药物（一）2受体激动剂,12,（一）,2,受体激动剂,药效学：,激活腺苷环化酶，催化细胞内cAMP的合成，进而激活cAMP依赖蛋白激酶，引起细胞内特殊的磷酸化反应，降低细胞内Ca,+,，从而舒张支气管平滑肌。长效型能增加粘膜纤毛的清除能力，抑制炎性介质的释放，改善微血管渗漏，从而减轻气道炎症。,（一）2受体激动剂药效学：激活腺苷环化酶，催化细胞内cAM,13,（一）,2,受体激动剂,药动学：,根据起效快慢、作用维持时间长短，可分为四类（表-5）,药剂学：,主要有口服和吸入两种制剂，吸入制剂包括MDI、DPI和雾化吸入溶液,（一）2受体激动剂药动学：根据起效快慢、作用维持时间长短，,14,表-5,2,受体激动剂的分类,Politiek等按照,2,激动剂起效 “快”与“慢”，同时结合维持时间“短”与“长”创始一个分类法,表-5 2受体激动剂的分类Politiek等按照2激动,15,（一）,2,受体激动剂,不良反应：,较轻微，尤其吸入剂更少见。较常见者如骨骼肌震颤及心率加快，少见如轻微低血钾和血糖升高，多不影响治疗。,相互作用：,与,茶碱类,药物合用，支气管平滑肌松弛作用增加，不良反应也增加。,联合,吸入糖皮质激素,和,长效,2,受体激动剂,，具有协同抗炎和平喘作用。,（一）2受体激动剂不良反应：,16,（二）,茶碱类,药效学：,抑制磷酸二脂酶，使气道平滑肌细胞内cAMP分解减慢， cAMP水平提高，从而使平滑肌张力降低，气道扩张。拮抗腺苷受体、刺激内源性儿茶酚胺的释放、抑制炎性介质释放、抑制Ca,+,内流及细胞内Ca,+,释放等。低浓度茶碱（5mg/L）具有抗炎作用。,（二）茶碱类药效学：抑制磷酸二脂酶，使气道平滑肌细胞内cAM,17,（二）,茶碱类,药动学：,口服易吸收，在肝内被细胞色素P450酶系代谢，由尿中排出，其中约10%为原形物。有效血药浓度范围窄，为615mg/L。,药剂学：,主要有口服和静脉两种制剂，口服药物有缓释、控释和普通制剂。,（二）茶碱类药动学：口服易吸收，在肝内被细胞色素P450酶系,18,（二）,茶碱类,不良反应：,治疗窗窄。早期多见恶心、呕吐、易激动、失眠等；血清浓度超过20mg/L，可出现心动过速、心律失常；超过40mg/L，可发生发热、失水、惊厥等症状，甚至呼吸、心跳停止致死。,相互作用,：,（表-6）,茶碱类主要由CYP1A2代谢，同时也由CYP3A4、CYP2E1代谢。诸多因素会影响茶碱清除率。,（二）茶碱类不良反应：,19,表-6 影响茶碱清除率的因素,表-6 影响茶碱清除率的因素,20,（三）,抗胆碱能药物,药效学：,与乙酰甲胆碱竞争毒蕈碱受体（M受体）上的相同结合部位而发挥拮抗胆碱能神经的效应，抑制细胞内cGMP的转化和提高cAMP的活性来降低细胞内钙离子浓度，抑制肥大细胞的活性，从而松弛气道平滑肌和引起支气管扩张。,（三）抗胆碱能药物药效学：与乙酰甲胆碱竞争毒蕈碱受体（M受体,21,（三）,抗胆碱能药物,药动学：,口服不易吸收，吸入为主。,异丙托溴胺,：起效较慢，3090分钟达最大效果，维持68小时。,噻托溴胺,：作用时间更长、选择性更高。 起效慢，长效，作用24h小时以上。相对选择性拮抗M,3,受体。,（三）抗胆碱能药物药动学：口服不易吸收，吸入为主。,22,（三）,抗胆碱能药物,药剂学：,主要为吸入给药，包括MDI、DPI和雾化吸入溶液。,不良反应：,主要有口干、苦味感，偶见干咳和喉部不适。,相互作用：,与,2,受体激动剂合用有协同作用，不良反应也相应增加。,（三）抗胆碱能药物药剂学：主要为吸入给药，包括MDI、DPI,23,（四）,糖皮质激素,药效学：,是最有效的抗变态反应炎症的药物。,药动学：,10%20%吸入气道；80%90%沉积在咽部和吞咽到胃肠道，其中40%50%经肝首过效应灭活后进入血液；循环中的药物经肝P450酶代谢。,药剂学：,有吸入、口服和静脉三种制剂。长期治疗主要为吸入给药，包括MDI、DPI和雾化吸入溶液。,（四）糖皮质激素药效学：是最有效的抗变态反应炎症的药物。,24,（,四）,糖皮质激素,不良反应：,局部,：声音嘶哑、口咽部念珠菌感染；,全身,：吸入给药全身不良反应小。主要有低血钾、高血压、高血糖、骨质疏松、免疫力下降、消化性溃疡、诱发或加重青光眼、白内障，以及对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响。,相互作用：,联合,吸入糖皮质激素,和,长效,2,受体激动剂,，具有协同抗炎和平喘作用。,（四）糖皮质激素不良反应：,25,（五）,白三烯受体拮抗剂,药效学：,选择性白三烯受体拮抗剂，特异性抑制半胱氨酰白三烯受体，可预防和治疗哮喘。,药动学：,口服吸收迅速而完全，进食不影响吸收，平均生物利用度64%，蛋白结合率99%以上，由肝P450酶代谢，经胆汁排泄。,药剂学：,口服给药，包括有普通片剂和咀嚼片。,（五）白三烯受体拮抗剂药效学：选择性白三烯受体拮抗剂，特异性,26,（,五）,白三烯受体拮抗剂,不良反应：,轻微，主要有过敏反应；头痛、睡眠异常；腹痛、恶心、消化不良等胃肠道反应；肌肉痉挛、肌痛；最近有报道服用顺尔宁有可能增加患者抑郁倾向。,（五）白三烯受体拮抗剂不良反应：轻微，主要有过敏反应；头痛、,27,（,五）,白三烯受体拮抗剂,相互作用：,（五）白三烯受体拮抗剂相互作用：,28,（,六）,其它,抗组胺药：酮替酚、开瑞坦、仙特敏等；,肥大细胞稳定剂：色甘酸钠,特异性免疫治疗,免疫调节剂和免疫抑制剂,抗IgE单克隆抗体,（六）其它抗组胺药：酮替酚、开瑞坦、仙特敏等；,29,七、临床应用分类,（一）,缓解症状用药：,按需使用的药物。,吸入SABA、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及口服SABA等。,（二）,长期预防用药：,需要长期每天使用的药物。,吸入激素、全身用激素、白三烯调节剂、LABA(须与ICS联合应用)、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物,七、临床应用分类（一）缓解症状用药：按需使用的药物。,30,八、用药方法,MDI,DPI都保、准纳器,八、用药方法MDI,31,MDI的优缺点,优点,：,使用方便，可随身携带,无需购置设备,起效快,缺点：,使用抛射剂,需要病人掌握吸入技术,药品的使用受限,容易用药过量,MDI的优缺点优点： 缺点：,32,拧开保护盖，并摇匀。,深呼气，然后手持气雾剂，嘴唇,合拢咬住喷嘴。,尽量深吸气，同时按动气雾剂的底,部，释放一个定量。,闭气数秒钟，然后移开喷嘴，缓,慢呼气。,MDI的使用方法,拧开保护盖，并摇匀。深呼气，然后手持气雾剂，嘴唇尽量深吸气，,33,DPI的优缺点,优点：,携带方便,无需抛射剂,使用方便，易于掌握,疗效好,缺点：,适用的药物较少少,容易产生局部刺激,使用者需要一定的吸力,药粉必须保持干燥,哮喘急性发作无法使用,DPI的优缺点优点：缺点：,34,都保的使用方法,旋松并拔出瓶盖。,拿直药瓶，一手握住药瓶底部，一手握住中间。向某一方向旋转到不能再转时，向反方向旋转，当听到“咔哒”一声时，表明一次剂量的药已装好。,先呼气，用双唇包住吸嘴用力且深长的吸气。然后将装置从口中拿出。屏气10s后呼气。最后漱口。,都保的使用方法旋松并拔出瓶盖。拿直药瓶，一手握住药瓶底部，一,35,1,用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上,，,向外推动拇指直至完全打开。,2,握住准纳器,的吸嘴对着自己。向外推滑动杆-直至发出咔哒声。表明准纳器,已做好吸药的准备。,3,将吸嘴放入口中。,从,准纳器,深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器,口中拿出,，,继续屏气约10秒钟，,关闭准纳器。,准纳器,的使用方法,1用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直,36,九、用药原则,根据分期：,急性发作期、慢性持续期,根据分度：,见表-7、表-8,升级和降级：,（慢性持续期）,哮喘未得到控制，治疗方案应该升级；当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。,减量方案为：单独使用中高剂量激素，减50%；单独使用低剂量激素，改为每日1次用药；联合ICS+LABA，先减激素，后减LABA。,使用最低剂量控制药物达到哮喘完全控制1年，可考虑停药。,九、用药原则根据分期：急性发作期、慢性持续期,37,表-7 哮喘急性发作期治疗方案,表-7 哮喘急性发作期治疗方案,38,表-8 哮喘患者长期治疗方案的选择,表-8 哮喘患者长期治疗方案的选择,39,十、特殊病人用药,（一）孕妇,（二）哺乳,（三）高血压,（四）糖尿病,（五）溃疡病,（六）前列腺肥大,（七）青光眼,（八）老人,（九）儿童,十、特殊病人用药（一）孕妇（六）前列腺肥大,40,（一）孕妇,有关药物致畸作用，FDA作了分类,B类：,特布他林、色甘酸钠、布地奈德、扎鲁斯特,C类：,茶碱类、沙丁胺醇、倍氯米松、氟替卡松、福莫特罗、沙美特罗,D类：,强的松、地塞米松,推荐治疗方案：,布地奈德,每天2次吸入，,特布他林,按需吸入,（一）孕妇,41,（二）哺乳,对于婴儿及儿童哮喘患者吸入激素首选,布地奈德,。,变态反应、哮喘和免疫学年鉴,特布他林,为哺乳期可以使用的药物。,WHO和美国儿科学会,（二）哺乳,42,（三）高血压,很多复方止咳祛痰药中含有,麻黄碱,复方可待因溶液（新泰洛其）,复方磷酸可待因溶液（奥亭止咳露、联邦止咳露）。,麻黄碱为,非选择性,肾上腺素能受体激动剂，对和受体均有激动作用，在治疗哮喘的同时，可导致,血压升高,。,（三）高血压,43,（四）糖尿病,首选吸入给药，避免长期口服糖皮质激素；,注意监测血糖,（四）糖尿病,44,（五）溃疡病,首选吸入给药，避免长期口服糖皮质激素；,必须全身使用激素时，同时给予H,2,受体阻滞剂（雷尼替丁、西咪替丁）或质子泵抑制剂（奥美拉唑）,（五）溃疡病,45,（六）前列腺肥大,抗胆碱能药物,（异丙托溴胺）,对呼吸道M胆碱受体有一定的选择性阻断作用，对其它部位平滑肌的作用较弱。,吸入给药，,全身吸收,的部分药物，可松弛膀胱逼尿肌，收缩膀胱括约肌，导致排尿困难，引起尿潴留。,（六）前列腺肥大,46,（七）青光眼,抗胆碱能药物,（异丙托溴胺）吸入给药，,全身吸收,的部分药物,，可,阻断虹膜括约肌的M胆碱受体，造成眼内压升高。,（七）青光眼,47,（八）老人,伴发症和合并症多，合并用药多，用药限制多；,尽量避免使用可诱发哮喘发作的药物（,受体阻滞剂,、非甾类抗炎药等）；,哮喘用药以吸入为主，使用DPI或MDI+spacer；,注意药物不良反应。,（八）老人,48,（九）儿童,长期治疗方案根据年龄分为2种（表-9、表-10）,吸入方法因年龄而异,4岁以下：MDI+spacer或射流雾化吸入,46岁： MDI+spacer或射流雾化吸入，部分可用DPI,6岁以上： MDI+spacer或DPI,（九）儿童,49,表-9 5岁以上儿童不同严重程度哮喘的长期治疗方案,注：每日吸入激素用量参照布地奈德。,表-9 5岁以上儿童不同严重程度哮喘的长期治疗方案注：每日吸,50,表-10 5岁以下的长期治疗方案,注：每日吸入激素用量参照布地奈德。,表-10 5岁以下的长期治疗方案注：每日吸入激素用量参照布地,51,十一、特殊类型哮喘的用药,（一）职业性哮喘,（二）运动型哮喘,（三）药物性哮喘,（四）妊娠合并哮喘,（五）月经性哮喘,（六）咳嗽变异性哮喘,（七）激素抵抗性哮喘,十一、特殊类型哮喘的用药（一）职业性哮喘（五）月经性哮喘,52,（一）职业性哮喘,处理原则：,首先是脱离工作岗位，停止与变应原的接触。药物治疗与其它非职业性哮喘相同。,用药原则：,参照指南规范用药，每天规律吸入糖皮质激素，必要时吸入短效,2,受体激动剂。,（一）职业性哮喘处理原则：首先是脱离工作岗位，停止与变应原的,53,（二）运动性哮喘（EIA）,处理原则：,首先,非药物治疗,(改善运动环境或改变运动项目)，不能预防哮喘发作，则进行,药物治疗,。,用药原则：, 吸入,2,受体激动剂是首选预防药物。, 白三烯受体拮抗剂也可以预防EIA。, 但对,2,受体激动剂过敏的轻度EIA患者可考虑使用色甘酸钠。, 吸入激素可用于上述药物无效的中、重度EIA患者的防治。,（二）运动性哮喘（EIA）处理原则：首先非药物治疗(改善运动,54,（三）药物性哮喘,处理原则：,立即,停用,诱发哮喘的药物，并配合药物治疗。,用药原则：, 药物变态反应所致抗过敏治疗,（青霉素类抗生素、血清制剂、蛋白制剂、碘剂等）, 阿司匹林类药物诱发大剂量激素突击疗法, 药物药理作用所致预防为主，避免使用,（,受体阻滞剂等）,（三）药物性哮喘处理原则：立即停用诱发哮喘的药物，并配合药物,55,（四）妊娠合并哮喘,处理原则：,既要有效控制，又要尽可能避免对胎儿的不良影响。,用药原则：, 尽可能通过非药物方法；, 避免使用对孕妇、胎儿有害或安全性尚不确定的药物；, 如果病情需要用药，应将剂量控制在最低水平；, 尽可能通过吸入方式给药。,（四）妊娠合并哮喘处理原则：既要有效控制，又要尽可能避免对胎,56,（五）月经性哮喘,处理原则：,发作前、发作期采用与普通哮喘相同的阶梯治疗方案；,同时可采用针对促发因素的治疗措施,黄体酮,替代治疗；,胸腺肽,提高免疫功能；,内科治疗效果不佳，可手术治疗。,（五）月经性哮喘处理原则：,57,（六）咳嗽变异性哮喘,处理原则：,避免接触过敏原、治疗同典型哮喘；,停药后反复发作，应查清过敏原，有效预防。,用药原则：, 参考轻度持续性哮喘的治疗方案；, 吸入激素至少持续3个月，以免复发；, 抗变态反应药物和肥大细胞稳定剂也有良好效果，应持续用药2周以上；,（六）咳嗽变异性哮喘处理原则：,58,（七）激素抵抗性哮喘,处理原则：,采取全面、综合、系统及个体化治疗。,处理步骤：, 确诊； 考察患者依从性； 避免环境中的过敏因素； 控制夜间哮喘发作； 对吸入激素治疗方案进行调整，进一步增强吸入激素效果，并减少全身激素用量； 全身激素用药方案的评价和调整； 替代性治疗（白三烯受体拮抗剂、抗IgE抗体等）,（七）激素抵抗性哮喘处理原则：采取全面、综合、系统及个体化治,59,谢 谢 ！,谢 谢 ！,60,