第6讲：冠心病课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病,冠心病,1,WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因,北方南方,男性女性,脑力劳动体力劳动,患病率、住院率,冠心病,概述,WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因冠心病概述,2,堵了又会怎么样呢？,堵了又会怎么样呢？,3,第6讲：冠心病课件,4,怎么办？,怎么办？,5,教学要求,冠心病的定义、病因及临床分型,心绞痛与心肌梗死的临床表现、心电图特点、诊断要点及两者鉴别,心绞痛的临床分型及治疗要点,心肌梗死血清酶谱变化、心电图定位诊断,并发症、诊断要点,心肌梗死的心电监护,、治疗要点,心绞痛、心肌梗死的主要护理诊断、措施及依据理解冠心病的健康指导,教学要求冠心病的定义、病因及临床分型,6,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉功能性改变（痉挛）,一、概念:,冠状动脉粥样硬化和/或动脉痉挛使血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。,冠状动脉性心脏病,(coronary heart disease),+,冠状动脉粥样硬化性心脏病,(冠心病),冠状动脉粥样硬化性心脏病一、概念: 冠状动脉性心脏病 (,7,冠心病(CHD)定义：,冠状动脉粥样硬化性心脏病：简称冠心病,(coronary atherosclerotic heart disease CHD),亦称缺血性心脏病,( ischemic heart disease),CHD:,粥样硬化,病变使冠状动脉管腔,狭窄,，阻塞,冠状循环血流减少,心肌缺血、缺O,2,它和冠状动脉,痉挛,一起，统称冠状动脉性心脏病,（coronary heart disease）,概述,冠心病(CHD)定义： 冠状动脉粥样硬化性心脏病：简称冠心,8,冠心病病因,病因、危险因素,年龄,性别,血脂异常,高血压,吸烟,糖尿病,主要危险因素,TC,TG,HDL,VLDL,LDL,ApoA,ApoB,概述,冠心病病因病因、危险因素年龄性别血脂异常高血压吸烟糖尿病主要,9,冠状动脉粥样硬化性心脏病,病因、危险因素,主要危险因素,次要危险因素,肥胖,脑力劳动者,西方饮食习惯,遗传因素,A型性格,其他,概述,冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素主要危险因素次要危险因,10,第6讲：冠心病课件,11,冠心病发病机制,发病机制,内皮损伤,脂质浸润,血栓形成,平滑肌细胞克隆,概述,冠心病发病机制内皮损伤脂质浸润血栓形成平滑肌细胞克隆概述,12,脂质条纹病变:,早期病变、局限于内膜,概述,脂质条纹病变: 早期病变、局限于内膜概述,13,纤维斑块病变：AS 最具特征性病变,纤维帽（外），脂质池（内）,概述,纤维斑块病变：AS 最具特征性病变纤维帽（外），脂质池（内）,14,复合病变,纤维斑块出血、坏死、溃疡、钙化、附壁血栓,概述,复合病变 纤维斑块出血、坏死、溃疡、钙化、附壁,15,动脉硬化：,概述,动脉硬化：概述,16,正常动脉,钙化,纤维化,粥样硬化,概述,正常动脉钙化纤维化粥样硬化概述,17,内膜,中膜,外膜,血,栓,内膜中膜外膜血,冠心病分型,临床分型,无症状型心肌缺血,心绞痛型,心梗型,缺血性心肌病型,WHO将冠心病分为五型：,猝死型,概述,冠心病分型临床分型无症状型心肌缺血心绞痛型心梗型缺血性心肌病,19,急性冠状动脉综合征（ACS） 不稳定型心绞痛（UAP) ST段抬高心肌梗死(STEMI) 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI),冠状动脉斑块破裂、出血、血栓形成,概述,急性冠状动脉综合征（ACS） 不稳定型心绞痛（UA,20,心 绞 痛,（angina pectoris）,定义,病因、诱因,及发病机制,临床表现,诊断与治疗,护理,心 绞 痛（angina pectoris）定义 病因、,21,心 绞 痛,定 义,是一种由于冠脉供血不足,导致心肌,急剧的、暂时的,缺血与缺氧所引起的,以,发作性胸痛,或胸部不适为主要表现的,临床综合征,概述,心 绞 痛定 义 是一种由于冠脉供血不足概述,22,心 绞 痛,定义,发病机制,心肌摄取血氧含量,冠脉血流量,收缩压,心率,氧供,氧耗,概述,心 绞 痛定义 发病机制 心肌摄取血氧含量 冠脉血,23,冠脉狭窄,冠脉痉挛,严重贫血,劳累,情绪激动,心衰,氧供,氧耗,心 绞 痛,概述,冠脉狭窄冠脉痉挛严重贫血劳累情绪激动心衰氧供氧耗心 绞 痛概,24,心绞痛,一 健康史：,1危险因素：血脂异常、高血压、糖尿病等,2家族史：有明显的家族倾向,3诱发因素：情绪激动、用力排便、过度疲,劳、饱食、寒冷等,assessment,心绞痛 一 健康史：assessment,25,心绞痛,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,发作频率,胸骨体上、中段之后,手掌大小,放射痛,发作性胸痛,assessment,二 身心状况,心绞痛临床表现 部位性质诱因持续时间缓解方式发作频率胸骨,26,心 绞 痛,临床表现,部位,性质,压迫性不适,紧缩性、发闷、堵塞,烧灼感,濒死感,无锐痛或刺痛,发作性胸痛,assessment,心 绞 痛临床表现 部位性质压迫性不适紧缩性、发闷、堵塞,27,心 绞 痛,临床表现,部位,性质,诱因,饱餐、吸烟,寒冷、阴雨天气,体力劳动、情绪激动,疼痛发生于当时,发作性胸痛,assessment,心 绞 痛临床表现 部位性质诱因饱餐、吸烟寒冷、阴雨天气,28,心 绞 痛,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,35分钟内逐渐消失,15分钟,发作性胸痛,assessment,心 绞 痛临床表现 部位性质诱因持续时间35分钟内逐渐,29,心 绞 痛,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,休息,停止活动,舌下含服硝酸甘油,发作性胸痛,assessment,心 绞 痛临床表现 部位性质诱因持续时间缓解方式休息停止,30,心 绞 痛,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,发作频率,数天一次/一日多次,发作性胸痛,assessment,心 绞 痛临床表现 部位性质诱因持续时间缓解方式发作频率,31,护理体检：,平时一般无异常体征,发作时：面色苍白、表情焦虑、皮肤湿冷或出汗、BP升高、心率增快，有时出现第四或第三心音奔马律,assessment,心 绞 痛,护理体检：assessment心 绞 痛,32,心 绞 痛,相关检查,心电图,冠状动脉造影,放射性核素,其他,assessment,心 绞 痛相关检查 心电图assessment,33,心电图,静息状态：正常,发作时：缺血表现（ST段压低）,负荷试验：诱发缺血，持续2分钟,动态：,心 绞 痛,心电图心 绞 痛,34,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,相关检查,心电图,冠状动脉造影：金标准,放射性核素,其他,心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 相关检查,35,冠心病-诊断,心电图检查,X线（透视、胸片）检查,同位素检查,运动试验检查,冠脉造影检查,心脏超声检查,冠心病-诊断心电图检查X线（透视、胸片）检查同位素检查,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,相关检查,治疗要点,原则：,改善冠脉血供,减轻心肌氧耗,目标：,缓解急性发作,预防再发作,治疗措施：,发作时,缓解期,心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 相关检查,37,发作时治疗：,休息：发作时,立即休息,药物治疗：作用快，疗效高,常用药物：,硝酸甘油,片、消心痛、心痛定,用法：,舌下含化,副作用,：头昏、头胀痛、面红、心悸等,偶有体位性低血压,注意事项：首次用药时，患者宜,平卧,片刻,必要时吸氧,心 绞 痛,发作时治疗：心 绞 痛,38,缓解期治疗：,一般治疗,药物治疗,冠脉介入治疗,外科治疗,心 绞 痛,避免各种诱因,积极治疗及预防危险因素,调节饮食，尤其不宜过饱,禁绝烟酒,劳逸适度,缓解期治疗：心 绞 痛避免各种诱因,39,缓解期治疗：,一般治疗,药物治疗,冠脉介入治疗,外科治疗,心 绞 痛,作用持久、联合用药,硝酸酯类：鲁南欣康,-受体阻滞剂：普奈洛尔Ca离子阻滞剂：合心爽,抑制血小板聚集药物,中医中药,缓解期治疗：心 绞 痛作用持久、联合用药,40,缓解期治疗：,一般治疗,药物治疗,冠脉介入治疗,外科治疗,心 绞 痛,缓解期治疗：心 绞 痛,41,nursing diagnosis,疼痛：与心肌缺血缺氧有关,活动无耐力：与心肌氧的供需失衡有关,潜在并发症：心肌梗死,知识缺乏：缺乏控制诱因及预防性用药的知识,nursing diagnosis疼痛：与心肌缺血缺氧有关,42,intervention,一般护理,休息,：,心绞发痛作时,立即停止活动，卧床休息。有条件时描记心电图。疼痛缓解后，避免过劳，情激动,等,饮食：,低热量、低F、低cho、适量Pr，Vit丰富、清淡易消化、避免刺激性食物、过饱，戒烟酒。保持大便通畅,病情观察：,监测心率、心律、血压、疼痛部位、性质、持续时间及疗效，如疼痛时间延长、加剧应警惕心肌梗死的发生，要及时通知医生。,缓解疼痛,休息和体位,：立即停止，视周围环境而采坐姿或卧床休息，解开衣领，保持环境安静,立即舌下含服硝酸甘油：,intervention一般护理,43,用药护理,硝酸脂类,：,第一次宜平卧，必要时吸氧,B受体阻滞剂,：小剂量开始，逐渐减量；哮喘、心动过缓禁用或慎用,心理护理,：,向患者及家属说明心绞痛和心肌梗死之间的区别与联系，让其正确认识目前的病情，树立战胜疾病的信心。,intervention,用药护理intervention,44,健康教育,1、,活动与休息；饮食,2、监测；积极治疗高血压、糖尿病、高脂等相关疾病,3、药物保存与使用:硝酸甘油存在棕色瓶中，干燥；最好6个月换一次；随身携带；易于拿取,4、预防性用药,6、病人洗澡不宜在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷过热，时间不宜过长门不要上锁,7、病人如疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解，应到医院就诊，警惕心梗发生,预后：有发生心梗或猝死的危险，控制进展重点是防治冠脉粥样硬化,健康教育1、活动与休息；饮食,45,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,诊断,治疗,护理,心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 诊,46,心肌梗死,定义,冠脉供血急剧减少或中断,相应的,心肌严重而持久地缺血,心肌,缺血性梗死,死亡多在发病后1h内,常见死因：心律失常,（室颤）,心肌梗死定义 冠脉供血急剧减少或中断,47,心肌梗死,病因及发病机制、病理,冠脉硬化,管腔狭窄超过75%,不稳定粥样斑块,斑块增大、破溃、出血、血栓形成,管腔闭塞,持续痉挛,心肌梗死病因及发病机制、病理 冠脉硬化管腔狭窄超过75%,48,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,心肌梗死定义 病因及发病机制、病理,49,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,心肌梗死定义 病因及发病机制、病理,50,心肌梗死,病因及发病机制、病理,心肌梗死病因及发病机制、病理,51,心肌梗死,临床表现,先兆,症状,体征,50%81.2%有前驱症状,初发型或恶化型最突出,表现：,心绞痛发作性质改变,ECG呈明显缺血性改变,及时处理，警惕心梗,心肌梗死临床表现 先兆50%81.2%有前驱症状,52,心肌梗死,临床表现,先兆,症状,体征,疼痛,全身症状,胃肠道症状,心律失常、,休克、心衰,24h内最多见,室性心律失常多见,心肌梗死临床表现 先兆疼痛24h内最多见室性心律失常多见,53,心肌梗死,项目,心绞痛,急性心梗,疼,痛,1、部位,胸骨上、中段之后,相同,可在较低位或上腹部,2、性质,压榨性或窒息性,相似，但更剧烈,3、诱因,劳力、情激、饱餐等,不常有,4、时限,短，1-5min或15min以内,长，数小时或1-2天,5、频率,频繁发作,不频繁,6、硝甘疗效,显著缓解,作用较差,气喘或肺水肿,极少,常有,血压,升高或无显著改变,常降低,甚至发生休克,心肌梗死项目心绞痛急性心梗疼1、部位胸骨上、中段之后相同2、,54,心肌梗死,临床表现,先兆,症状,体征,心界增大,心率增快，多种心律失常,S1减弱、心包摩擦音,心尖部SM,全身表现,心肌梗死临床表现 先兆心界增大,55,心肌梗死,实验室及辅助检查,心肌酶谱,血常规,血沉,心电图,心超,放射性核素,心肌梗死实验室及辅助检查 心肌酶谱心电图,56,1,2,3,4,5,6,7,5,10,15,酶活性,心梗后时间（天）,CK-MB,GOT,CK,LDH,1,肌酸激酶（CK-MB）,乳酸脱氢酶（LDH,1,）,肌钙蛋白（cTn-I，cTn-T）,肌红蛋白,天门冬酸氨基转移酶（AST）,1234567 5 10 15酶活性心梗后时间（,57,损伤区：ST段弓背向上抬高,坏死区：宽而深的Q波,缺血区：T波倒置,特征性改变,动态演变,定位,心肌梗死,损伤区：ST段弓背向上抬高 特征性改变心肌梗死,58,特征性改变,动态演变,定位,心肌梗死,特征性改变心肌梗死,59,第6讲：冠心病课件,60,特征性改变,动态演变,定位,心肌梗死,特征性改变心肌梗死,61,特征性改变,动态演变,定位,V1V5：广泛前壁,心肌梗死,特征性改变心肌梗死,62,特征性改变,动态演变,定位,V1V5：广泛前壁,、aVF ：下壁,心肌梗死,特征性改变心肌梗死,63,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,实验室及辅助检查,诊断要点,临床表现,心电图,心肌酶谱,鉴别诊断,危险性评估,心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实,64,坏死,物质,吸收,表现,1、发热,无,常有,2、WBC、N、E,无,常有,3、ESR增快,无,常有,4、血清心肌酶增高,无,常有,心电图变化,无变化,暂时性ST-T变化,特征性,动态性变化,心肌梗死,坏死1、发热无常有2、WBC、N、E无常有3、ESR增,65,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,实验室及辅助检查,诊断要点,治疗护理要点,心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实,66,心肌梗死,治疗护理要点,原则,早发现，早治疗,尽快恢复心肌灌注,保护和维持心脏功能,防止并发症,心肌梗死治疗护理要点 原则,67,心肌梗死,治疗护理要点,原则,策略,院前急救,住院治疗,恢复期,迅速转运,急救措施,休息,吸氧,硝酸甘油,心律失常,心肌梗死治疗护理要点 原则迅速转运,68,心肌梗死,治疗护理要点,原则,策略,院前急救,住院治疗,恢复期,监护和一般治疗,解除疼痛,再灌注心肌,消除心律失常,控制休克,治疗心力衰竭,其他,休息,吸氧,饮食,缓泻剂保持大便通畅,阿司匹林,心肌梗死治疗护理要点 原则监护和一般治疗 休息,69,心肌梗死,治疗护理要点,原则,策略,院前急救,住院治疗,恢复期,监护和一般治疗,解除疼痛,再灌注心肌,消除心律失常,控制休克,治疗心力衰竭,其他,哌替啶（度冷丁）,硝酸甘油微泵静注,亚冬眠治疗,心肌再灌注,心肌梗死治疗护理要点 原则监护和一般治疗 哌替啶（度,70,心肌梗死,治疗护理要点,原则,策略,院前急救,住院治疗,恢复期,监护和一般治疗,解除疼痛,再灌注心肌,消除心律失常,控制休克,治疗心力衰竭,其他,介入治疗 PTCA+支架,溶栓,移植,心肌梗死治疗护理要点 原则监护和一般治疗 介入治疗,71,心肌梗死,治疗护理要点,原则,策略,院前急救,住院治疗,恢复期,监护和一般治疗,解除疼痛,再灌注心肌,消除心律失常,控制休克,治疗心力衰竭,其他,室早 室速 室颤,窦缓 AVB,心肌梗死治疗护理要点 原则监护和一般治疗 室早 室速,72,心肌梗死,治疗护理要点,原则,策略,院前急救,住院治疗,恢复期,监护和一般治疗,解除疼痛,再灌注心肌,消除心律失常,控制休克,治疗心力衰竭,其他,心肌梗死治疗护理要点 原则监护和一般治疗,73,患者，孙，男性，56岁。2小时前因上腹部阵,发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕,厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。,体检：T 37.9,P 108次/分，R 26次/分，BP,70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。,心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。,实验室检查：WBC 11.9109/L，N 0.70，L,ESR 26mm/h，心电图：V1V5导联ST段明显抬,高，与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常Q波。,病例讨论,患者，孙，男性，56岁。2小时前因上腹部阵病例讨论,74,完整诊断：？,治疗原则：,1、一般治疗。,2、止痛：硝酸甘油微泵静注。,3、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。,4、补充血容量，必要时使用血管活性药物。,5、极化液治疗。,Q：1、需要进一步完善的检查,2、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。,病例讨论,完整诊断：？病例讨论,75,(1)疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏死有关,(2)心输出量减少与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，急性左心衰等有关,(3)组织注量改变与心肌广泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关,(4)活动无耐力与氧的供需失调、医疗性限制有关,（恐惧与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌等有关）,病例讨论,(1)疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏,76,（1）一般护理：,心电监护，绝对卧床休息，避免搬动,心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静,吸氧，以4-6L/min为宜,饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱,记24小时出入量，测BP、P、R、q.l.h,保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂,病例讨论,（1）一般护理：病例讨论,77,（2）给药护理：,准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师,按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密切注意出血倾向,按医嘱迅速补充血容量，以中心静脉压调整滴速，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速,按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生,病例讨论,（2）给药护理：病例讨论,78,（3）病情观察：,心电监护：最初24小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压次，72小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班,本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，RonT，室速等室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合,本例已出现心源性休克表现，要严密监测血压、脉搏、尿量等情况,注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理,病例讨论,（3）病情观察：病例讨论,79,（4）预防并发症：,做好口腔护理以防肺部感染,病情缓解后做好保健指导,病例讨论,（4）预防并发症：病例讨论,80,第6讲：冠心病课件,81,第6讲：冠心病课件,82,第6讲：冠心病课件,83,第6讲：冠心病课件,84,