急性肾损伤与危重症救治 课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肾损伤与危重症救治,1,急性肾损伤与危重症救治1,临床医学的发展趋势,医学的起源是通科不断细化，今天兽医给人看病会是什么结果？,2,临床医学的发展趋势医学的起源是通科不断细化，今天兽医给人看病,临床专科细化的争议与利弊,专科细化是现代医学的巨大进步与必然趋势,樊代明院士将,专科过度细化,弊端概括为以下九个方面：一、患者成了器官，二、疾病成了症状；三、临床成了检验，四、医师成了药师，五、心理与躯体分离，六、医疗护理配合不佳，七、西医中医相互抵触，八、重治疗轻预防，九、城乡医疗水平差距拉大。,(2012-12-15,南京鼓楼医院,120,周年院庆）,院士直言：“不知要精到哪种组织，准到哪个细胞”。,3,临床专科细化的争议与利弊专科细化是现代医学的巨大进步与必,临床医学分科过细的弊端,受益的同时伤害了患者？,伤害了医学？自然科学发展产生官僚机构？对医疗官僚要求更高！,4,临床医学分科过细的弊端受益的同时伤害了患者？伤害了医学？自然,临床医学细化发展与急救,专科化趋势加强,-,分支越来越细：诞生真正的“专家”，专业科室、专科医院等。,展现优势同时也凸显弊端。,-,“专科医院”也有“惊天动地”的救治,综合化趋势回潮,-,面对统一的机体：急诊医学、普通内科、全科医学、老年医学等。,“,专科分细最好，急救综合方强,” 。,5,临床医学细化发展与急救专科化趋势加强-分支越来越细：诞,肾脏是机体的一部分,-,重要脏器,通过神经体液调节与机体功能同步,互相影响,互为因果,肾脏是内分泌器官,分泌肾素,促红细胞生成素,前列腺素,1,25(OH),2,VitD,3,灭活甲状旁腺素等,-,6,肾脏是机体的一部分-重要脏器通过神经体液调节与机体功能同,肾脏结构与功能,Prowle, J. R. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 107115 (2010),2024/9/3,7,肾脏结构与功能 Prowle, J. R. et al.,肾脏在机体的作用,肾脏是排泄器官,维持水电解质及酸碱平衡,排泄代谢产物及对机体有毒有害物质,维持血压及内环境稳定,内环境稳定是生命的基础,肾脏是调节器官,调节血压,调节血容量,-,肾脏常常成为“靶器官”,“关隘”与“躺枪”,8,肾脏在机体的作用肾脏是排泄器官8,长江上最重要的“湖泊”,-,肾脏在血液循环中的地位,9,长江上最重要的“湖泊”-肾脏在血液循环中的地位9,影响肾脏的肾外因素,肾前性,血液成分的变化,血液容量的变化,肾脏动静脉血管的变化,肾后性,输尿管、膀胱、尿道病变,以上器官邻近器官的改变,10,影响肾脏的肾外因素肾前性10,肾损伤与功能衰竭的概念演变,1913,年 有人描述了肾功能不全的临床症状,1952,年急性肾功能衰竭命名,2002,年,ADOL,（急性透析质量指导组）提出了急性肾损害（,acute kidney injury,，,AKI,）概念，,risk-injury-failure-lost-end,分期,2004,年急性肾损伤网络对,AKI,分期提出了修改，,1,期、,2,期、,3,期,11,肾损伤与功能衰竭的概念演变1913年 有人描述了肾功能不,急性肾功能衰竭,是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降，,Ccr,低于正常的,50%,，血,BUN,，肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质及酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现,Ccr,较基础值急剧下降,15%,。并常伴有少尿或无尿。,少尿：成人,24,小时尿量少于,400ml,。,无尿：成人,24,小时尿量少于,100ml,。,包括肾前性、肾后性和肾实质性。,狭义的急性肾衰竭,急性肾小管坏死,12,急性肾功能衰竭是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能短,急性肾损伤,是指通过血、尿化验、组织检查和影像检查证实，在,48,小时内发生的肾脏结构或功能异常，诊断指标是肾功能减退。,概念在不断完善中,13,急性肾损伤是指通过血、尿化验、组织检查和影像检查证实，在48,急性肾损伤与急性肾功能衰竭,经典观念,-,急性肾功能衰竭（,acute renal failure,，,ARF,）,简单临床容易应用,不易发现早期损害,新观念,-,急性肾损伤（,acute kidney injury,，,AKI,）,复杂繁冗，临床应用有一定难度,反映了早期生理病理变化,意在早期发现,14,急性肾损伤与急性肾功能衰竭经典观念-急性肾功能衰竭（ a,将,ARF,改称为,AKI,的目的,其基本出发点是将这一综合征的临床诊断提前,不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在,GFR,开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变,),而,GFR,尚正常的阶段将之识别、及早干预。,15,将ARF改称为AKI的目的其基本出发点是将这一综合征的临床诊,AKI in ICU,BEST Kidney 研究,低血容量 （26%）,心源性休克,（27%）,大手术,（34%）,感染性休克（48%）,肾毒性药物（19%）,肝肾综合征（5.7%）,16,AKI in ICUBEST Kidney 研究 低血容量,急性肾损害,定义：病程在,3,个月以内，血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏机构及功能的异常。,诊断标准：,48h,内血肌酐上升,0.3mg/dl(25mmol/L),或较原水平增高,50,或（和）尿量低于,150,或,150 或 30,或,8,次,/min,呼吸中枢衰竭：点头样呼吸或叹息样呼吸,辅助呼吸肌参与呼吸,曾经有“呼吸急促者死”的忠告,警示意义依旧,61,生命体征的意义-呼吸“人活一口气” 的概念61,气道梗阻的体征,呼吸道梗阻,咽喉部病变常见,也见其他情况,梗阻表现,打鼾,喉鸣,吸气性呼吸困难,辅助呼吸肌运动,发绀,62,气道梗阻的体征呼吸道梗阻62,气道梗阻评估要点,气道梗阻并不一定伴有喉鸣，尤其是严重梗阻,血氧饱和度正常并不能排除气道问题,CO,2,分压升高和意识状态 代偿机制耗竭,气道梗阻的患者出现心率 即将发生心跳呼吸停止,评估交感系统反应,是否允许观察及处置预案充分准备,63,气道梗阻评估要点气道梗阻并不一定伴有喉鸣，尤其是严重梗阻,危及呼吸功能的外伤,反常,胸廓运动,矛盾运动（连枷胸）,辅助呼吸肌运动,气道梗阻,吸气性呼吸困难,伴呼吸困难的胸部损伤,颈椎损伤,64,危及呼吸功能的外伤反常胸廓运动64,生命体征的意义,-,血压,意义丰富,反映循环系统功能状态,心脏功能,血管系统张力,容量及容量系统间平衡,注意基础血压,急剧上升基础的,30%,调控困难,一般提示危重：,SBP90,或,MAP70mmHg,65,生命体征的意义-血压意义丰富65,血压与循环状态,低血压多是休克晚期的表现,评价组织灌注,意识状态：对缺氧敏感,肢体末端温度颜色,阶段性尿量（,17ml/h,或,0.5ml/kg/min,提示少尿）,有否酸中毒,乳酸浓度,66,血压与循环状态低血压多是休克晚期的表现66,根据临床表现判断容量状态,低容量表现,心动过速,低血压,(,严重者,),高乳酸,(,严重者,),肢端温度降低,脱水表现,皮肤充盈下降,口渴,口干,腋窝干燥,高血钠,高蛋白血症,高血红蛋白,高血球压积,体位性低血压,动脉血压或每,搏输出量的呼,吸波动,下肢被动抬高,容量负荷试验,结果阳性,肾脏灌注减少,浓缩尿,(,低尿钠,高尿渗,),BUN,升高,(,与肌酐升高不,成比例,),持续性代谢性,酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,67,根据临床表现判断容量状态低容量表现脱水表现体位性低血压肾脏灌,神经系统评估,意识状态,意识障碍发生速度与程度,生命中枢是否受累,高颈髓病变容易遗漏,68,神经系统评估意识状态68,客观指标,- SpO2,第五生命体征解读,动脉血氧饱和度：,93-100%,通常与,PAO,2,对应一致,当,SpO2,在,93%,时对应,P,A,O,2,66mmHg,，,91%,时即有呼吸衰竭低氧血症,SpO280%,时,P,A,O,2,通常不足,45mmHg,，存在严重缺氧，处于生命不稳定状态，对各种刺激处于应激状态，甚至翻身。,氧合指数的意义：,PAO2/,FiO2(300),更准确客观,69,客观指标- SpO2第五生命体征解读动脉血氧饱和度： 9,SPO,2,与,PaO,2,不是高氧血症的良好指标,不是通气不足的敏感指标,严重通气不足常伴随着,PCO,2,升高而升高,解释,PaO2,时一定不要忽略,吸入氧浓度,70,SPO2与PaO2不是高氧血症的良好指标70,SpO,2,解读,-,影响因素,体温因素,:,低体温致,SpO,2,降低。,低血压肢端末梢循环不良。,测定部位,:,测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。,皮肤色素,:,色素沉着、指甲染料,SpO,2,偏低,血管收缩剂,:,使,SpO,2,测值下降。,血液携氧与组织利用氧不一致,高铁蛋白血症、,CO,、氰化物中毒,SpO,2,等可以正常。,71,SpO2解读-影响因素,辅助检查（实验室）证据意义,危重阈值,血,Na 150mmol/L,血,k 6mmol/L,血碳酸氢根,18mmol/l,血液,pH,值,7.2,提示危重；死亡阈值,6.8,，,7.8,。,动脉血乳酸：正常动脉,1.5 mmol/L,，静脉, 25mmol/ L时, 大多数患者不治身亡。,Gehlbach BK,et al.Crit Care,2004,8:259,.,73,乳酸水平与与预后乳酸酸中毒病死率随血乳酸水平的升高而增加Ge,危重患者的综合评估,基于病因诊断明确的评估,世界总有例外,临床资料的综合评估,低血压、肢端发冷、皮肤花斑 ，心动过速转为心动缓慢常提示提示临终状态,呼吸急促、三凹征、呼吸辅助肌呼吸、低氧饱和度，呼吸过促转为呼吸缓慢提示临终状态,意识障碍出现呼吸节律异常,74,危重患者的综合评估基于病因诊断明确的评估74,习惯一下“评分”应用,无论是剖宫产还是引导分娩，胎儿出生后如何判断是否正常，或疾病轻重？,5,10minApgar,评分,病情评分系统,75,习惯一下“评分”应用无论是剖宫产还是引导分娩，胎儿出生后如何,较为常用的危重症评分：,早期预警评分(EWS)和改良早期预警评分(MEWS)；,急性生理功能和慢性健康状况评分II、III (APACHEII，III) ；,器官功能衰竭评分（,SOFA,）,昏迷程度评分 (GCS)；,多器官功能不全评分 (MODS)；,急诊脓毒症死亡率评分 (MEDS)；,急性胰腺炎评分，上消化道出血评分,.,急危重症病情评分,76,较为常用的危重症评分：急危重症病情评分76,潜在危重症的识别,“沉默”的危重患者,有“走着”入院的休克,临终之时“沉默无声”,急诊行话“危险人群”,老年人很脆弱,孕产妇很脆弱,77,潜在危重症的识别“沉默”的危重患者77,危重症的识别与处置,急诊,OMI,原则,（,oxygen,monitoring,intravenus,）,稳定生命体征优先,评估不能影响救治,稳定生命体征为明确诊断赢得时间,明确诊断为病情预判奠定基础,急则治标，缓则治本,动态观察与评估原则,分清轻重缓急,个体化原则,78,危重症的识别与处置急诊OMI原则78,危重症的识别与处置,诊断不明患者对重要脏器功能摸底普查,血气分析,生化全项,ECG,及,UCG,影像学资料,不明危重患者“普查永不为过”，只是想不到,评估判断中尤其注意“三大系统”的状态及疾病对其影响,移动检查风险及必要性的熟悉及沟通,患方知情同意,79,危重症的识别与处置诊断不明患者对重要脏器功能摸底普查79,危重症的识别与处置,“早”的意义：早发现、早诊断、早救治,“没有突然发生的病情变化，只有突然发现的病情变化”,多学科会诊与团队支撑的启动,合格的上级永远是靠山,指挥体系的自动生成,-,平战结合才能从容不迫,专门急症的应对路径与预案的充分准备与演练,指挥官的培养与及时就位,80,危重症的识别与处置“早”的意义：早发现、早诊断、早救治80,危重症的识别与处置,救治及护理措施充分支持到位，包括药械等,救治团队协调有序，避免“短板效应”,现代医学辅助手段的重要性,POCT,的重要意义,血气分析的地位,医技科室的支撑,81,危重症的识别与处置救治及护理措施充分支持到位，包括药械等81,基本素养,-,掌握初级急救能力,初级救治能力,-,简洁生命支持手段,心肺复苏术,气道建立与管理,机械通气,药物与电复律技术,急性脏器功能衰竭的药物治疗,创伤的初级救治,-,82,基本素养-掌握初级急救能力初级救治能力-简洁生命支持,危重患者通用急救手段,成熟脏器功能支持能力,气道管理,呼吸机使用,肾脏替代治疗,-,护理水平,优先建立人工气道有效机械通气,抢救有了“抓手”,83,危重患者通用急救手段成熟脏器功能支持能力83,医护举止与救治氛围的营造,中国目前的医患关系及文化与西方国家的差异,当着患者及家属查看文献,窃窃私语都是禁忌,举止自信与令人信服,有条不紊与庄严肃静,家属的回避与沟通,沟通的时机与内容,何种情况回避,84,医护举止与救治氛围的营造中国目前的医患关系及文化与西方国家的,救治,-,“放手” 与“收手”,现代医学强大的脏器支持能力出现,想活不可能,说死不容易,当今的医疗成本呈几何增长,一生,90%,医药费花在最后,3,个月？,艰难选择,无意义的救治该“收手” 时要收手,有时“放弃”更彰显人道,85,救治-“放手” 与“收手”现代医学强大的脏器支持能力出现,救治与死亡观的变化,86,救治与死亡观的变化86,救治与死亡观的变化,人民日报,3,月,24,日发表题为,善终也是一种权利,的文章指出：过度抢救无异于对亲人的“凌迟”。,87,救治与死亡观的变化人民日报3月24日发表题为善终也是一种权,正确看待死亡,在家中平静离世,美国前总统里根,苹果前总裁乔布斯,88,正确看待死亡在家中平静离世88,危重症的救治与职业素养,紧急评估，尽快明确诊断,对症处理为主,团队协作，竭力抢救，体现真诚,有效沟通，避免纠纷,适可而止，该放手时要放手,注重提高，素养形成,89,危重症的救治与职业素养紧急评估，尽快明确诊断89,沟通,-,当今医院生存之道,救治言行要体现“真诚”,接诊,吸氧,安慰,建液路,“医生不仅要有真诚的态度，最重要的是能让患者和家属感受到这份真诚。”,不忘初心 方得始终,急诊医学科未来展望,中华医学信息导报，,2016,31,（,2,）,:12,90,沟通-当今医院生存之道救治言行要体现“真诚”不忘初心 方,固化的职业研判与对策,什么疾病不能搬动或者是搬动禁忌症？,危重征象都有哪些（病史及体征）？,危重症如何准确识别？,什么样的证症必须立即处理？,什么样的证症必须留观？,什么样的人群比较危险？,91,固化的职业研判与对策什么疾病不能搬动或者是搬动禁忌症？91,医师职业素养之心理素质,淡定与敏捷：,从容不迫与有条不紊：,急诊医师之“心狠手黑”,泰山崩于前而面不改色：心狠。,处置果断敢下手：手黑。,92,医师职业素养之心理素质淡定与敏捷：92,如何练就“火眼金睛”,-,职业眼光,功源于练：知识累积与理论提高,职业素养：沉淀,见多识广与预判能力,病情评估：近期预判与远程预测,93,如何练就“火眼金睛”-职业眼光功源于练：知识累积与理论提,面对危重症的职业修养,素养需要修炼，无法复制的领先文化是保持行业领先的基础,我院急诊医师的“三不”原则,基层,科室,同道,大大夫、好医生要具备“三有”：有担当、有胸怀、有境界。,大大夫、好医生是磨练出来的,94,面对危重症的职业修养素养需要修炼，无法复制的领先文化是保持行,有担当、有胸怀、有境界,急诊医师经常面对复杂疑难急症、边缘急症,紧张的医患关系导致了医生普遍患“神经衰弱症候群”,高风险手术不做,危重病人不收,预后不好的病人不接,目前形势更需上级医院多担当。,博大胸怀与敢于担当的基础是综合技术实力支撑,95,有担当、有胸怀、有境界急诊医师经常面对复杂疑难急症、边缘急症,医学发展,医学发展艰辛与坎坷！,先有疾病后有医生,目前医学规律,-,疾病在前，认识在后。,魔高还是道高？,没有漏诊误诊经历的医生绝对不是医生！,96,医学发展医学发展艰辛与坎坷！96,合作共赢：,急诊科,vs,专科；综合,vs,专科医院,优势,-,综合,弱势,-,不够专,发展方向,合作与协作共赢,力争做“君子”,97,合作共赢：急诊科vs专科；综合vs专科医院优势-综合97,从王妃死因探讨见人性之恶劣,洋人国人无异,!,98,从王妃死因探讨见人性之恶劣,洋人国人无异!98,医师的能力是有限的,“,to cure sometimes,；,to relieve often,；,to comfort always.,”,好医生的墓志铭,“常常帮助，总是安慰，偶尔治愈”,99,医师的能力是有限的“to cure sometimes；to,高山流水与沧海之一粟,客观看待现状,正确认识自己,我们只不过是沧海一粟！,100,高山流水与沧海之一粟客观看待现状100,山下的人看山上的人一样渺小！,101,山下的人看山上的人一样渺小！101,小结,树立机体的整体观，肾脏是机体的一部分；,急性肾衰竭与肾损害的概念及演变；,肾损害与危重症的关系；,危重症的概念与病情评估及处置；,危重疾病对医师的职业素养客观要求及注意事项。,102,小结树立机体的整体观，肾脏是机体的一部分；102,不当之处海涵！,Thank you,very much!,2017-5-10,103,不当之处海涵！103,