急性卒中指南解读--课件

Mastertextformat bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Primary Prevention,ppt课件,Mastertextformat bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Secondary Prevention,Mastertextformat bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Mastertextformat bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国急性缺血性脑卒中诊治,2010,指南,解读,1,ppt课件,中国急性缺血性脑卒中诊治2010指南 解读1ppt课件,1,概况,急性期的划分（,2W,）；强调早期诊治、,早期康复,、,早期预防复发,分 院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊断及治疗三部分,突出强调推荐强度与证据等级标准,2,ppt课件,概况2ppt课件,2,精品资料,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,急性卒中指南解读-课件,4,I,级,-,基于,A,级证据或专家高度一致的共识,较确定,多数可选择,II,级,-,基于,B,级证据和专家共识,不太确定,个体化选择,III,级,-,基于,C,级证据和专家共识,更不确定,慎重选择,IV,级,-,基于,D,级证据和专家共识,最不确定,非常慎重选择,推荐强度（,I,级最强，,IV,级最弱）,5,ppt课件,I级-基于A级证据或专家高度一致的共识推荐强度（I级最强，,5,治疗措施：,A,级,-,多个随机,对照试验的,Meta-,分析或系统评价；多个或,1,个,样本量足够,的随机对照试验（高质量）,B,级,-,至少,1,个,较高质量的,随机,对照试验,C,级,-,未随机,分组但设计良好的,对照,试验，或设计良好的队列研究，或病例对照研究,D,级,-,无对照,的系列病例分析或专家意见,证据等级（,A,最高，,D,最低）,6,ppt课件,治疗措施：证据等级（A最高，D最低）6ppt课件,6,诊断措施,A,级,-,多个或,1,个,样本量足够、采用了,参考（金）标准、盲法,评价的,前瞻性队列研究,（高质量）,B,级,-,至少,1,个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）,C,级,-,回顾性、非盲法评价的对照研究,D,级,-,无对照的系列病例分析和专家意见,7,ppt课件,诊断措施7ppt课件,7,使用方法：,主要看,推荐强度,，证据等级供参考,例,:,不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林,150,325mg/,日,(,I,级推荐,，,A,级证据,),。,8,ppt课件,使用方法：8ppt课件,8,急性期治疗的,4,个,I,级推荐，,A,级证据,3,小时,(3-4.5,小时美,B,欧,A),内,rt-PA,静脉溶栓,卒中单元,阿司匹林,48,小时内，,60,岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术,9,ppt课件,急性期治疗的4个I级推荐，A级证据9ppt课件,9,如何理解急性期的定义？,一般指发病后,2,周内（多数）,轻型可为,1,周内,重型可为,1,个月内,个体化掌握，适时启动二级预防,10,ppt课件,如何理解急性期的定义？10ppt课件,10,急性缺血性脑卒中诊断标准,1.,急性起病；,2.,局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；,3.,症状和体征持续,数小时,以上（溶栓可参照适应症选择患者）,4.,排除非血管性脑部病变；,5.,脑,CT,或,MRI,排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶,1,2,3,4,同时满足为,可能,的缺血性卒中,24,小时以上可能性更大,1,2,3,4.5,同时满足为,肯定,的缺血性卒中,1,狭窄的溶栓治疗时间窗,2 TIA,取消了时间的限制,?,11,ppt课件,急性缺血性脑卒中诊断标准1 狭窄的溶栓治疗时间窗11ppt课,11,如何诊断急性缺血性脑卒中,?,主要是与,TIA,鉴别,以往观点：,24,小时。但溶栓治疗的时间窗有限，急性缺血性卒中及时诊断尤为重要,有,影像学责任病灶时不必等,新的,TIA,定义取消了时间限定，而是基于组织学定义，,如何区别脑梗死还是,TIA,关键是看影像上是否存在组织学病变，如,DWI,异常,;,(,Stroke, 2009;40:2276-2293),没有影像学资料时还可用,24,小时界定,目前对于缺血性卒中的诊断尚无统一标准，多是基于,临床表现,，同时影像学证实,责任病灶,(,Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 , Issue 4),理想：有影像学证实,现实：溶栓时间窗短暂，影像学检查耗时,12,ppt课件,如何诊断急性缺血性脑卒中?主要是与TIA鉴别12ppt课件,12,急性期治疗,-,一般处理,如何调控血压？,早期是否降压？,降压目标值是多少？,何时开始恢复原用降压药物？,选用何种药物？,仍然缺乏研究证据,13,ppt课件,急性期治疗-一般处理如何调控血压？仍然缺乏研究证据13ppt,13,研究表明：多数患者在卒中后,24,小时内血压自发降低,病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，,24,小时后血压水平基本可反映其病前水平,Lancet Neurol. 2009,8(10):938-48.,中华神经科杂志,2006, 39:10-15,14,ppt课件,研究表明：多数患者在卒中后24小时内血压自发降低, 病情稳定,14,（,1,）缺血性脑卒中后,24,小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压,200mmHg,或舒张压,110mmHg,，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。,15,ppt课件,（1）缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先,15,（,2,）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中后,24,小时开始恢复使用降压药物。,（,3,）准备溶栓者，血压应控制在,收缩压,180mmHg,、舒张压,100mmHg,。,（,4,）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施,16,ppt课件,（2）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中后,16,中国缺血性脑中血压与预后研究,连续登记发病,24,小时内发病的卒中患者,592,例,70.1%,患者入院时,SBP140 mm Hg,和,/,或,DBP90 mm Hg,1.4%,的患者,SBP220 mm Hg,5.6%,的患者,DBP120 mm Hg,本组患者入院时血压超过美国指南的降压标准,(220 /120 mm Hg),者极少；入院时血压的,U,型曲线分界值,120 /90 mm Hg,低 于 国 外 多 数 研 究,( 180 /100 mm Hg,）,（谭燕,刘鸣等,.,中华神经科杂志,2006, 39:10-15),17,ppt课件,中国缺血性脑中血压与预后研究连续登记发病24小时内发病的卒中,17,对发病,48h,内入院的,53,例脑梗死患者进行,24 h,动态血压监测,所有患者入院,24 h,收缩压的平均值为,150. 9 22. 5,，,舒张压的平均值,79. 0 9. 72mm Hg,，,73.6%,的患者,SBP140 mm Hg,和,/,或,DBP90 mm Hg,脑梗死患者急性期血压显著升高,(,收缩压 ,160 mm Hg),提示预后不良,（杨琦,董强等,.,中华老年心脑血管病杂志,.2007,9:101-101,）,18,ppt课件,对发病 48h内入院的53例脑梗死患者进行24 h动态血压监,18,静脉溶栓,rt-PA,最新的,ECASS,-,III,试验证明在发病后,3-4.5,小时,静脉使用,rt-PA,仍然有效。,rt-PA,基层医院使用受限，可以使用尿激酶溶栓吗？,尿激酶 中国九五攻关课题,“,急性缺血性脑卒中,6,小时内的尿激酶静脉溶栓治疗,”,试验结果显示,6,小时内,采用尿激酶溶栓相对安全、有效,多模式影像学指导下选择超过,3,小时但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段,19,ppt课件,静脉溶栓19ppt课件,19,适应症：,年龄,18-80,岁,发病,4.5h,以内,(rtPA),或,6,小时内,(,尿激酶,),脑功能损害的体征持续存在超过,1,小时，且,比较严重,(?),（,目前美国、欧洲的指南都没有规定,NIHSS,的下限）,Gladstone D,分析,NINDS,数据后认为：,NIHSS,评分小于,5,分和大于,20,分都不能够获益（,Neurology. 2000,）,脑,CT,已排除颅内出血，且无早期,大面积脑梗死,(?),影像学改变,（,CT,低密度范围大于,1/3,大脑半球（,AHA guideline,）,患者或家属签署知情同意书,美国指南溶栓,NIHSS,没有上限；而欧洲管理机构不推荐,25,的重症患者给予溶栓,20,ppt课件,适应症：美国指南溶栓NIHSS没有上限；而欧洲管理机构不推荐,20,3,小时内：,rtPA,（,级推荐，,A,级证据）,3.54,小时：,rtPA,（,级推荐，,B,级证据）,6,小时内：尿激酶（,级推荐，,B,级证据）,动脉溶栓：,6,小时内、大脑中动脉严重 卒中（,级推荐，,B,级证据）,24,小时内、后循环严重卒中（,级推荐，,C,级证据）,后循环特殊性？,21,ppt课件,3小时内：rtPA（级推荐，A级证据）21ppt课件,21,抗血小板治疗,急性期何时给予阿司匹林？,阿司匹林剂量，,75,？,100,？,150,？,160,？,325,？,急性期是否有其他抗血小板药物？,静脉用奥扎格雷可以吗？,是否可以联合使用抗血小板药物？,急性期抗血小板药物要根据病人风险使用吗？高危：氯吡格雷？,22,ppt课件,抗血小板治疗急性期何时给予阿司匹林？22ppt课件,22,大样本试验,(CAST,和,IST,),研究了卒中后,48,小时内,口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的死亡或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险,一个预试验提示轻型脑梗死或,TIA,患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的，可能减少血管事件但未达统计学差异,目前无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本,RCT,静脉抗血小板药物及联合使用抗血小板药物均缺乏循证医学证据,最新研究,2010, Lancet neurology,24h,内使用阿司匹林,+,缓释双嘧达莫是安全有效的,缺陷：,543,例患者,非双盲试验,对照组,Aspirin100mg,期待更多急性期抗血小板研究,23,ppt课件,大样本试验(CAST和IST)研究了卒中后48小时内口服阿司,23,急性期阿司匹林剂量的问题,2007AHA,卒中早期指南推荐给予,325mg,，,2008ESO,指南推荐发病,48h,内应该给予,160325 mg,阿司匹林治疗,急性缺血性卒中,48h,内阿司匹林至少,150mg,150-325mg?,（在有效剂量范围内考虑了国内使用方便，目前的剂型，,25,、,100mg,）,AHA guideline. Stroke 2007, 38: 1655-1711,ESO guideline. Cerebrovasc Dis 2008;25:457507,24,ppt课件,急性期阿司匹林剂量的问题 2007AHA卒,24,抗血小板,-,推荐意见,（,1,）不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林,150,325mg/,日,(,I,级推荐，,A,级证据,),。急性期后可改为预防剂量（,50,150mg,/,日）,（,2,）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓,24,小时后开始使用（,I,级推荐，,B,级证据）,（,3,）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（,III,级推荐，,C,级证据,）,25,ppt课件,抗血小板-推荐意见25ppt课件,25,急性期患者可以使用抗凝药物吗？,Cochrane,系统评价纳入,24,个随机对照试验共,23,748,例患者，结果显示：,-,抗凝药治疗不能降低随访期末病死率,-,随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降,-,抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状性颅内出血率增加抵消,-,抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也被颅外出血率增加抵消,-,心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效,新方向,：有效、副作用小、不监测 （如阿加曲斑、利伐沙斑类等）， 待研究,26,ppt课件,急性期患者可以使用抗凝药物吗？Cochrane系统评价纳入2,26,哪些特殊患者需要抗凝治疗？,没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处,尽管缺乏证据,但一些,专家意见,在经过选择的患者中应用，如：,心源性栓塞并且再栓塞风险很高,动脉夹层,重度动脉闭塞患者手术前,ESO guideline. Cerebrovasc Dis 2008;25:457507,其他：人工瓣膜等,27,ppt课件,哪些特殊患者需要抗凝治疗？没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净,27,进展性卒中可以联合用药吗？,如何定义进展性卒中尚无统一标准,不同机制抗血小板药物联用？,抗血小板,+,抗凝？,抗血小板,+,降纤？,抗血小板,+,抗凝,+,降纤？,进展性卒中的治疗缺乏循证医学证据，待研究,28,ppt课件,进展性卒中可以联合用药吗？如何定义进展性卒中尚无统一标准28,28,心源性卒中溶栓与抗凝的问题,如果在溶栓时间窗内是否溶栓？,心源性卒中不是溶栓的禁忌症，,NINDS,研究、,ECASS,研究和,ATLANTIS,研究均未排除心源性卒中的患者,如果不溶栓，是否抗凝？何时开始抗凝？,心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论,在,TIA,或小卒中后,可以立即开始抗凝治疗,;,但神经影像学检查显示大面积梗死,(,例如超过,MCA,供血区,1 /3,面积,),的严重卒中,应,数周,后再开始抗凝治疗,(,如,4,周,),，这种决策应做到个体化,29,ppt课件,心源性卒中溶栓与抗凝的问题如果在溶栓时间窗内是否溶栓？,29,抗凝,-,推荐意见,（,1,）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（,I,级推荐，,A,级证据）,（,2,）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险,/,效益比后慎重选择（,IV,级推荐，,D,级证据）,（,3,）使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗的特殊患者，不推荐在,24,小时内使用抗凝剂（,I,级推荐，,B,级证据）,30,ppt课件,抗凝-推荐意见30ppt课件,30,神经保护,常用神经保护剂的临床研究现状,:,依达拉奉、胞二磷胆碱、,cerebrolysin,等在国内使用较广，国内外有一些随机安慰剂对照试验或,Meta-,分析显示其疗效和安全性,神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实,31,ppt课件,神经保护常用神经保护剂的临床研究现状:31ppt课件,31,其他疗法,研究现状：,（,1,）丁基苯肽、人尿激肽原酶是近年国内开发的,类新药，一些随机、双盲、安慰剂对照试验显示其有效和安全,（,2,）高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实,32,ppt课件,其他疗法研究现状：32ppt课件,32,中医中药,-,现状,中成药,:,-,研究多，多数质量不高,-,能改善神经功能缺损,-,值得进一步开展高质量研究,针刺：,国内外研究较多，但高质量研究较少，国内多为有效的阳性结果，国外研究结果不一致,-,推荐意见,中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（,II,级推荐，,B,级证据）或中成药治疗（,III,级推荐，,C,级证据）,33,ppt课件,中医中药- 现状33ppt课件,33,临床实践中有些问题指南没有涵盖怎么办？,应结合当前的最佳证据，遵循个体化治疗原则，根据患者的具体病情及意愿选择最适宜的治疗,对于具体的问题可参考当前可用的循证指南，,没有指南可依次查询,-,多个随机对照研究的系统评价,-,大样本的随机对照研究,-,有对照的研究,-,病例系列观察,-,专家意见,当尚无可靠证据时,决策要考虑治疗的,副作用、经济承受能力、易使用性和患者的选择,等问题,34,ppt课件,临床实践中有些问题指南没有涵盖怎么办？应结合当前的最佳证据，,34,谢谢,!,早期诊断,早期治疗,早期康复,早期预防再发,35,ppt课件,谢谢!35ppt课件,35,