主动脉夹层动脉瘤的诊断和治疗课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,主动脉夹层动脉瘤,的诊断和治疗,主动脉夹层动脉瘤,1,概 述,主动脉夹层动脉瘤,(aortic dissection, AD),是一种发病极为凶险，预后极差的心血管病急症，年自然发病率约,10-29/10,万，男女之比约为,31,，发病年龄大多在,40,岁以上。,主动脉血流通过内膜破裂口进入主动脉壁，将主动脉壁中层剥离成为内、外两层而形成夹层。,近十年来，由于经食道彩色超,(TEE),、磁共振血管造影,(MRA),、,CT,血管造影,(CTA),等新影像学检查技术的广泛应用，,AD,的诊断变得日益快捷和准确。,概 述主动脉夹层动脉瘤 (aortic dissectio,2,病 因,高血压和动脉粥样硬化,AD,患者中约,80%,合并高血压，除血压绝对值增高外，血压变化率（,dp/dtmax,）增大是引发,AD,的主要因素。此外，动脉粥样硬化可使动脉内膜增厚，导致动脉壁中膜营养不良，这也是,AD,的重要诱发因素。,病 因 高血压和动脉粥样硬化,3,病 因,特发性主动脉中层退行性变,约有,1/3,的夹层动脉瘤患者主动脉中层弹力纤维和胶原呈现进行性退变，并出现粘液样物质，称为中层囊性坏死。中层退变的另一种类型是平滑肌细胞的缺失，这种类型的病变多见于高龄患者的主动脉夹层血管壁。,病 因 特发性主动脉中层退行性变,4,病 因,遗传性疾病,马凡综合征,(Marfan Syndrome),、,Tuner,综合征、,Noonan,综合征、,Ehlers-Danlos,综合征等几种常见的常染色体遗传性疾病易伴发,AD,。其特点是多在年轻时即发生主动脉夹层，且具有家族性，是年轻主动脉夹层患者最常见的病因，其中以马凡综合征最为多见，约占,75,。,病 因 遗传性疾病,5,病 因,先天性主动脉畸形,常见于先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄。其中主动脉缩窄患者夹层的发生率是正常人的,8,倍，而且夹层多出现在主动脉缩窄的近端，几乎从不发展至缩窄以下的主动脉。,病 因 先天性主动脉畸形,6,病 因,创伤,主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉球囊反搏（,IABP,）、主动脉钳夹阻断乃至不恰当的腔内隔绝术操作均可引起,AD,。腔内操作造成的夹层常为逆行撕裂，多数不需要手术治疗。,主动脉炎,梅毒性动脉炎引发,AD,的机率不高，但巨细胞动脉炎患者自身免疫反应引起的主动脉壁损害与夹层的发生密切相关。,病 因 创伤,7,病理分型,Debakey,I,型：起源于升主动脉并累及腹主动脉,II,型：局限于升主动脉,III,型：起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为,IIIA,，累及腹主动脉者称,IIIB,病理分型Debakey I型：起源于升主动脉并累及腹主动,8,病理分型,Stanford,A,型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为,A,型,;,B,型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为,B,型。,Stanford A,型相当于,Debakey I,型和,II,型；,Stanford B,型相当于,Debakey III,型。,病理分型Stanford A型：无论夹层起源于哪一部位，只,9,病理分区,病理分型是为了方便主动脉置换手术而提出的，而病理分区法对夹层裂口的描述更为准确，更适用于腔内隔绝术。该法主要用从升主动脉根部到髂外动脉的,9,条分线将主动脉及髂动脉分为,8,个区。,0,区：裂口位于升主动脉；,1,区：裂口位于无名动脉与左颈总动脉开口之间；,2,区：裂口位于左颈总与左锁骨下动脉开口之间；,3,区：裂口位于左锁骨下动脉开口以远的主动脉弓；,4,区：裂口位于胸降主动脉；,5,区：裂口累及腹部内脏动脉；,6,区：裂口位于肾动脉以下腹主动脉段；,7,区：裂口位于髂动脉。,病理分区病理分型是为了方便主动脉置换手术而提出的，而病理分区,10,病理分期,急性期：发病,2,周之内者；,亚急性期：发病,2,周至,2,个月者；,慢性期： 发病,2,个月以上者；,稳定期：体检中偶然发现的无症状者。,病理分期急性期：发病2周之内者；,11,临床表现,突发剧痛：突然感觉腹部、胸部或背部刀割样或撕裂样剧烈疼痛，常为持续性，应用常规剂量的强镇痛剂多不能完全止痛；,呈现面色苍白、大汗淋漓、四肢湿冷、脉搏细弱、呼吸急促等休克征象，但血压仅略有下降甚至升高 ；,合并主动脉瓣严重返流，可有舒张期杂音，并迅速出现急性左心衰、心包填塞，低血压甚至晕厥（尤其是,A,型,0,区夹层患者）；,主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状，如脑梗死、肢体动脉搏动消失、尿滁溜、肠麻痹、截瘫等；,临床表现突发剧痛：突然感觉腹部、胸部或背部刀割样或撕裂样剧烈,12,临床表现,夹层穿透气管和食道时可出现咯血和呕血；,夹层压迫左侧喉返神经可出现声带麻痹；压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征；压迫气管表现为呼吸困难；压迫颈胸神经节出现,Horner,综合征；压迫肺动脉出现肺栓塞体征；,累及锁骨下动脉、颈总动脉和髂股动脉者可出现局部血管杂音，而同侧的脉搏减弱或消失；,伴有难控性高血压的急性期患者常出现意识改变等高血压脑病的表现。,临床表现夹层穿透气管和食道时可出现咯血和呕血；,13,辅助检查,ECG,：一般无异常征象，但可排除心肌梗塞的诊断，合并高血压的病例可显示左心室肥厚 ；,胸部,X,线：上纵隔增宽，主动脉弓局限性隆起，升主动脉与降主动脉外径悬殊，有的病例可显示胸膜腔积液（左侧为多）；,CTA,：可显示夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔的主动脉双管征；,MRA,：可显示真、假腔和累及范围，诊断准确性和特异性均接近,100%,；,辅助检查ECG：一般无异常征象，但可排除心肌梗塞的诊断，合并,14,辅助检查的选择,DSA,CTA,MRA,TEE,敏感性,+,+,+,+,特异性,+,+,+,+ /+,内膜破口,+,+,+,+,血栓,+,+,+,+,主,A,瓣关闭不全,+,-,+,+,心包积液,-,+,+,+,分支血管累及,+,+,+,+,冠状动脉累及,+,-,-,+,辅助检查的选择DSACTAMRATEE敏感性+,15,诊断步骤,确诊有无,AD,典型的,AD,易于明确诊断，但须注意和动脉粥样硬化性主动脉瘤鉴别。,AD,动脉粥样硬化性动脉瘤,主动脉直径,轻度扩张 明显扩张,主动脉壁厚度,正常 显著增厚,管腔表面,光滑 粗糙,附壁血栓,仅见于假腔内 管腔内,血流速度减慢,仅见于假腔内 管腔内,主动脉双管征,存在 不存在,诊断步骤 确诊有无AD,16,诊断步骤,确定,AD,的分型、分区和分期,AD,的分型、分区和分期是决定其治疗策略的重要依据，在获得完整的病史和,CTA,或,MRA,等影像学资料后应尽快作出综合判断，其中,确定,AD,裂口的位置和数量是其手术治疗的主要基础,。传统开放手术旨在以人工血管置换病变动脉段；腔内隔绝术的原则是通过腔内移植物隔绝封闭破裂口以彻底消除,AD,破裂的后患。,诊断步骤 确定AD的分型、分区和分期,17,诊断步骤,鉴别夹层的真假腔,真 腔 假 腔口径,常小于假腔 常大于真腔,搏动时相,收缩期扩张 收缩期压缩,血流方向,收缩期正向血流 收缩期逆向血流,位置,主动脉弓内圈 主动脉弓外圈,血流速度,多数正常 常减慢,附壁血栓,少见 常见,诊断步骤 鉴别夹层的真假腔,18,诊断步骤,确定有无,AD,外渗和破裂预兆,夹层外渗导致的心包腔积液是急性,AD,死亡的主要原因之一。,MRA,和,CTA,检查中经常能发现纵隔和胸膜腔积液。,夹层进行性外渗常常是其破裂的预兆，也是急诊行手术或腔内隔绝术的主要指征,。,诊断步骤 确定有无AD外渗和破裂预兆,19,诊断步骤,确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血,脉压差增大和心脏舒张期杂音常提示主动脉瓣返流，彩超可确定诊断。,AD,累及冠状动脉开口时可导致心肌缺血，但需要排除并存的冠脉疾病，,TEE,可发现冠状动脉的开口是否被夹层遮蔽，,DSA,冠脉造影仍然是金标准。,诊断步骤 确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血,20,诊断步骤,确定有无主动脉分支动脉受累及,主动脉分支动脉受累可导致受累靶器官缺血的各 种临床症状，同时,主动脉的重要分支动脉受累导致的脏器急性缺血也是,AD,急诊手术的指征之一,。,无名干或颈总动脉受累可导致脑梗死，肾动脉受累可致肾梗死或肾缺血性高血压，髂动脉受累可致急性下肢缺血，肋间动脉受累可致截瘫。,诊断步骤 确定有无主动脉分支动脉受累及,21,治疗方案,未经治疗的急性夹层预后极差，,50%48,小时内死亡，,70%1,周内死亡，,90%3,个月死亡；,夹层动脉瘤肯定性治疗原则是,封闭撕裂入口，治疗因夹层所造成的并发症,，但具体根据各型又有不同；,A,型夹层，应马上考虑外科手术治疗。,B,型夹层预后好于,A,型夹层，,1,年生存率,76%,，,5,年,72%,，,10,年,46%,，外科手术效果较差，主要考虑内科保守治疗和介入治疗；,治疗方案未经治疗的急性夹层预后极差，50%48小时内死亡，7,22,治疗方案,内科保守治疗,1.,镇静，镇痛：吗啡,5mg,，度冷丁,100mg,或给予冬眠合剂；,2.,控制血压：硝普钠（,0.5-10,微克,/kg/min,），乌拉地尔，艾司洛尔等静脉用药待病情稳定后，渐改为口服降压药，慎用,ACEI,和,ARB,；,3.,降低心肌收缩力：,受体阻滞剂（普萘洛尔）或钙离子拮抗剂。,治疗方案 内科保守治疗,23,治疗方案,内科保守治疗适应症,1.,无并发症的远端夹层分离；,2.,稳定孤立的主动脉弓夹层分离；,3.,稳定的慢性夹层（起病后两周或以上的无并发症的夹层分离）,治疗方案 内科保守治疗适应症,24,治疗方案,手术治疗适应症,1. A,型夹层（即急性近端夹层）,；,2. B,型夹层出现下列情况：夹层导致重要脏器缺血；动脉破裂或将要破裂（如形成梭状动脉瘤）；主动脉瓣返流；夹层逆行延展累及升主动脉；马凡综合征的夹层分离 。,治疗方案 手术治疗适应症,25,治疗方案,介入治疗：腔内隔绝术,适应症：,直径大于,5 cm,或有并发症的急性期及慢性期,B,型,34,区及,67,区,AD,是目前腔内隔绝术治疗的首选指征；,A,型0,2,区及,B,型,5,区腔内隔绝术治疗虽存在争议，但可以有条件地行附加手术的腔内隔绝术。,禁忌症：急、慢性期,A,型,0,2,区及,B,型,5,不适合行常规腔内隔绝术；并存其他疾病预期寿命不超过,1,年者不适合行腔内隔绝术。,治疗方案介入治疗：腔内隔绝术,26,治疗方案,介入治疗：常见并发症,腔内隔绝术后内瘘：指腔内隔绝术后，瘤腔内仍有血流进入，持续存在的内瘘可导致胸主动脉夹层动脉瘤继续增大直至破裂。,截瘫,主动脉瘤腔内隔绝术后综合征：术后短期内患者会出现一过性,CRP,升高，发热，红细胞、白细胞、血小板三系轻度下降等，可能的原因为移植物的异物反应、瘤腔内血栓形成后的吸收、移植物对血细胞的机械破坏等。,治疗方案 介入治疗：常见并发症,27,腹主动脉夹层腔内隔绝术示意图,腹主动脉夹层腔内隔绝术示意图,28,腔内隔绝术中支架放置前后的对比,腔内隔绝术中支架放置前后的对比,29,THANKS,THANKS,30,1,、最孤独的时光，会塑造最坚强的自己。,2,、把脸一直向着阳光，这样就不会见到阴影。,3,、永远不要埋怨你已经发生的事情，要么就改变它，要么就安静的接受它。,4,、不论你在什么时候开始，重要的是开始之后就不要停止。,5,、通往光明的道路是平坦的，为了成功，为了奋斗的渴望，我们不得不努力。,6,、付出了不一定有回报，但不付出永远没有回报。,7,、成功就是你被击落到失望的深渊之后反弹得有多高。,8,、为了照亮夜空，星星才站在天空的高处。,9,、我们的人生必须励志，不励志就仿佛没有灵魂。,10,、拼尽全力，逼自己优秀一把，青春已所剩不多。,11,、一个人如果不能从内心去原谅别人，那他就永远不会心安理得。,12,、每个人心里都有一段伤痕，时间才是最好的疗剂。,13,、如果我不坚强，那就等着别人来嘲笑。,14,、早晨给自己一个微笑，种下一天旳阳光。,15,、没有爱不会死，不过有了爱会活过来。,16,、失败的定义：什么都要做，什么都在做，却从未做完过，也未做好过。,17,、当我微笑着说我很好的时候，你应该对我说，安好就好。,18,、人不仅要做好事，更要以准确的方式做好事。,19,、我们并不需要用太华丽的语言来包裹自己，因为我们要做最真实的自己。,20,、一个人除非自己有信心，否则无法带给别人信心。,21,、为别人鼓掌的人也是在给自己的生命加油。,22,、失去金钱的人损失甚少，失去健康的人损失极多，失去勇气的人损失一切。,23,、相信就是强大，怀疑只会抑制能力，而信仰就是力量。,24,、那些尝试去做某事却失败的人，比那些什么也不尝试做却成功的人不知要好上多少。,25,、自己打败自己是最可悲的失败，自己战胜自己是最可贵的胜利。,26,、没有热忱，世间便无进步。,27,、失败并不意味你浪费了时间和生命，失败表明你有理由重新开始。,28,、青春如此华美，却在烟火在散场。,29,、生命的道路上永远没有捷径可言，只有脚踏实地走下去。,30,、只要还有明天，今天就永远是起跑线。,31,、认真可以把事情做对，而用心却可以做到完美。,32,、如果上帝没有帮助你那他一定相信你可以。,33,、只要有信心，人永远不会挫败。,34,、珍惜今天的美好就是为了让明天的回忆更美好。,35,、只要你在路上，就不要放弃前进的勇气，走走停停的生活会一直继续。,36,、大起大落谁都有拍拍灰尘继续走。,37,、孤独并不可怕，每个人都是孤独的，可怕的是害怕孤独。,38,、宁可失败在你喜欢的事情上，也不要成功在你所憎恶的事情上。,39,、我很平凡，但骨子里的我却很勇敢。,40,、眼中闪烁的泪光，也将化作永不妥协的坚强。,41,、我不去想是否能够成功，既然选了远方，便只顾风雨兼程。,42,、宁可自己去原谅别人，莫等别人来原谅自己。,43,、踩着垃圾到达的高度和踩着金子到达的高度是一样的。,44,、每天告诉自己一次：我真的很不错。,45,、人生最大的挑战没过于战胜自己！,46,、愚痴的人，一直想要别人了解他。有智慧的人，却努力的了解自己。,47,、现实的压力压的我们喘不过气也压的我们走向成功。,48,、心若有阳光，你便会看见这个世界有那么多美好值得期待和向往。,49,、相信自己，你能作茧自缚，就能破茧成蝶。,50,、不能强迫别人来爱自己，只能努力让自己成为值得爱的人。,51,、不要拿过去的记忆，来折磨现在的自己。,52,、汗水是成功的润滑剂。,53,、人必须有自信，这是成功的秘密。,54,、成功的秘密在于始终如一地忠于目标。,55,、只有一条路不能选择,那就是放弃。,56,、最后的措手不及是因为当初游刃有余的自己,57,、现实很近又很冷，梦想很远却很温暖。,58,、没有人能替你承受痛苦，也没有人能抢走你的坚强。,59,、不要拿我跟任何人比，我不是谁的影子，更不是谁的替代品，我不知道年少轻狂，我只懂得胜者为。,60,、如果你看到面前的阴影，别怕，那是因为你的背后有阳光。,61,、宁可笑着流泪，绝不哭着后悔。,62,、觉得自己做得到和做不到，只在一念之间。,63,、跌倒，撞墙，一败涂地，都不用害怕，年轻叫你勇敢。,64,、做最好的今天，回顾最好的昨天，迎接最美好的明天。,65,、每件事情都必须有一个期限，否则，大多数人都会有多少时间就花掉多少时间。,66,、当你被压力压得透不过气来的时候，记住，碳正是因为压力而变成闪耀的钻石。,67,、现实会告诉你，不努力就会被生活给踩死。无需找什么借口，一无所有，就是拼的理由。,68,、人生道路，绝大多数人，绝大多数时候，人都只能靠自己。,69,、不是某人使你烦恼，而是你拿某人的言行来烦恼自己。,70,、当一个人真正觉悟的一刻，他放弃追寻外在世界的财富，而开始追寻他內心世界的真正财富。,71,、失败并不意味你浪费了时间和生命，失败表明你有理由重新开始。,72,、人生应该树立目标，否则你的精力会白白浪费。,73,、山涧的泉水经过一路曲折，才唱出一支美妙的歌。,74,、时间告诉我，无理取闹的年龄过了，该懂事了。,75,、命运是不存在的，它不过是失败者拿来逃避现实的借口。,76,、人总是在失去了才知道珍惜！,77,、要铭记在心：每天都是一年中最美好的日子。,78,、生活远没有咖啡那么苦涩，关键是喝它的人怎么品味！每个人都喜欢和向往随心所欲的生活，殊不知随心所欲根本不是生活。,79,、别拿自己的无知说成是别人的愚昧！,80,、天空的高度是鸟儿飞出来的，水无论有多深是鱼儿游出来的。,81,、思想如钻子，必须集中在一点钻下去才有力量。,82,、如果我坚持什么，就是用大炮也不能打倒我。,83,、我们要以今天为坐标，畅想未来几年后的自己。,84,、日出时，努力使每一天都开心而有意义，不为别人，为自己。,85,、有梦就去追，没死就别停。,86,、今天不为学习买单，未来就为贫穷买单。,87,、因为一无所有这才是拼下去的理由。,88,、只要我还有梦，就会看到彩虹,!,89,、你既认准这条路，又何必在意要走多久。,90,、尽管社会是这样的现实和残酷，但我们还是必须往下走。,91,、能把在面前行走的机会抓住的人，十有八九都会成功。,92,、你能够先知先觉地领导产业，后知后觉地苦苦追赶，或不知不觉地被淘汰。,93,、强烈的信仰会赢取坚强的人，然后又使他们更坚强。,94,、人生，不可能一帆风顺，有得就有失，有爱就有恨，有快乐就会有苦恼，有生就有死，生活就是这样。,95,、好习惯的养成，在于不受坏习惯的诱惑。,96,、凡过于把幸运之事归功于自我的聪明和智谋的人多半是结局很不幸的。,97,、如果我们一直告诫自己要开心过每一天，就是说我们并不开心。,98,、天气影响身体，身体决定思想，思想左右心情。,99,、不论你在什么时候结束，重要的是结束之后就不要悔恨。,100,、只要还有明天，今天就永远是起跑线。,1、最孤独的时光，会塑造最坚强的自己。,31,