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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,严选资料,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,严选资料,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,口腔颌面外科病史记录,口腔医学系,1,严选资料,口腔颌面外科病史记录口腔医学系1严选资料,病史记录：又称病历、 病案；是临床医疗工作过程的全面记录，内容包括患者发病、病情演变、转归和诊断情况,思考：“病历”与“病例”的区别？,口腔颌面外科病史记录,2,严选资料,病史记录：又称病历、 病案；是临床医疗工作过程的全面记录，内,通过问诊、查体、辅助检查等获得资料,进行归纳分析，整理形成记录 病历书写,口腔颌面外科病史记录,3,严选资料,通过问诊、查体、辅助检查等获得资料口腔颌面外科病史记录3严选,病历的作用,医疗质量和学术水平的反映,医疗、教学、科研和预防工作的基础资料,健康保健档案和医疗保险依据,医疗纠纷及诉讼的重要依据,4,严选资料,病历的作用医疗质量和学术水平的反映4严选资料,2009,年,12,月,26,日第,11,届全国人大常委会第,12,次会议通过,侵权责任法,，内容包括：,12,章,92,条,第七章 医疗损害责任,11,条,第,58,条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗,机构有过错：,（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关,诊疗规范,的规定,（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的,病历资料,（三）伪造、篡改或者销毁,病历资料,。,5,严选资料,2009年12月26日第11届全国人大常委会第12次会议通过,病历书写要求,内容要真实,格式要规范,描述用词精炼恰当,书写要全面,6,严选资料,病历书写要求内容要真实6严选资料,使用蓝黑、碳素墨水书写,病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用,24,小时制,记录,病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名,。,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任,基本要求,7,严选资料,使用蓝黑、碳素墨水书写基本要求7严选资料,一、门诊病史,8,严选资料,一、门诊病史8严选资料,简明扼要，重点突出,一般情况：姓名、性别、年龄、籍贯、就诊时间,重点记述患者主诉和现病史及相关的鉴别诊断情况,包括：主诉、病史、检查、诊断、处置、医师签名,一、门诊病史,9,严选资料,简明扼要，重点突出一、门诊病史9严选资料,（一）初诊记录,1.,主诉：,简单记述患者就诊时诉说的主要症状；,患病部位、主要症状、发病时间,例：,1,、左上后牙疼痛三日,2,、全口牙刷牙出血一月余,避免使用专业术语,避免诊断名称和化验结果代替症状,不超过,20,个字,10,严选资料,（一）初诊记录1.主诉：10严选资料,2.,病史：,以现病史为主，既往与本病相关的阳性发现也应记述,发病时间、发病情况和相关因素,病情演变过程、治疗经过、方法及疗效,目前的主要症状及相关鉴别诊断症状表现,全身健康状况,与现病史有关的既往史、家族史、生活史等,（一）初诊记录,11,严选资料,2.病史：（一）初诊记录11严选资料,例1：,患者因左下颌区无痛性肿胀,1,年就诊，局部无麻木。临床见左下颌角膨隆，皮肤正常，无波动感，口内左下磨牙区颊龈沟丰满，舌侧膨隆明显，触之有乒乓球感，黏膜无破溃,12,严选资料,例1：患者因左下颌区无痛性肿胀1年就诊，局部无麻木。临床见左,例2：,患者一年来左面颊、下唇部因触摸等诱因多次发生阵发性剧痛，近半年来发作频繁，疼痛剧烈难忍。初起卡马西平治疗有效，近来服药无效。,13,严选资料,例2：患者一年来左面颊、下唇部因触摸等诱因多次发生阵发性剧痛,3.,检查：,以口腔颌面部检查为主,牙列情况,（现存牙、缺失牙、咬合）,牙体组织疾病,（龋齿、松动度、冷热刺激反应）,牙周疾病,（松动度、牙周袋、牙龈萎缩、口腔卫生状况）,黏膜疾病,（检查患者口腔黏膜有无异常）,口腔内经过治疗的情况,（修复体和充填体的情况）,（一）初诊记录,14,严选资料,3.检查：（一）初诊记录14严选资料,4.,诊断：,根据病史和临床检查结果及相应的实验室检查，综合分析得出诊断结果,多项诊断则按主次逐一记录,明确诊断的要写明疾病的全称，诊断须用中文书写，英文诊断要有中文对照，如诊断为“,待查”，须在“,待查”下面写出临床首先考虑的疾病诊断,（一）初诊记录,15,严选资料,4.诊断：（一）初诊记录15严选资料,5.,处理和建议：,对主诉疾病的治疗或对其进一步检查治疗的意见,药物治疗要有药物名称、剂量、规格、用法、用量；有创检查须签署知情同意书；操作要有记录；重要病情要有交代病情的记录；开据诊断证明及休假证明时应记录在案,（一）初诊记录,16,严选资料,5.处理和建议：（一）初诊记录16严选资料,6.,医师签名：,医师签全名且清晰可辨；必须有上级医师签名时，应在医师签名左上方“,/,”上签有上级医师签名,例：上级医生,/,下级医生,（一）初诊记录,17,严选资料,6.医师签名：（一）初诊记录17严选资料,（二）复诊记录,目前的主诉、症状,上次治疗后病情的变化、治疗效果或反应,记录本次检查的结果，并与上次进行比较,记录上次的化验结果，,X,线片或其他辅助检查等,本次的处理措施及建议,医师签名,18,严选资料,（二）复诊记录目前的主诉、症状18严选资料,19,严选资料,19严选资料,二、住院病史,20,严选资料,二、住院病史20严选资料,病历书写中应注意的时间问题,入院记录在患者入院后,24,小时内完成,首次病程记录在患者入院后,8,小时内完成,手术记录在术后,24,小时内完成,日常病程记录应标明记录时间,：,病危患者 随时书写，至少,1,次,/,天,病重患者 至少,1,次,/2,天,病情稳定 至少,1,次,/3,天,21,严选资料,病历书写中应注意的时间问题入院记录在患者入院后24小时内,住院病历,姓名 性别,年龄 婚姻,民族 职业,籍贯 现住址,入院日期 记录日期,病史叙述者 可靠程度,入院记录,22,严选资料,住院病历入院记录22严选资料,住院病历,主诉：,症状,(,体征,)+,部位,+,时间,现病史：,发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病以来诊治经过及结果，发病以来一般情况,既往史：,以往的健康状况，有无系统疾病；过敏史、传染病史、损伤史、手术史、输血和输血反应史，抗生素及其他药物应用史,入院记录,23,严选资料,住院病历入院记录23严选资料,系统回顾：,对其他系统的相关病史,个人史：,出生、生长地区、生活、工作环境，有无烟酒及其他嗜好等,婚姻史：,月经及生育史：,家族史：,入院记录,24,严选资料,系统回顾：对其他系统的相关病史入院记录24严选资料,25,严选资料,25严选资料,26,严选资料,26严选资料,首次病程记录应由住院医师完成，医师签名,（双签）,48,小时内完成主治医师首次查房记录,72,小时内完成三级查房记录,每周一次副主任以上医师查房记录,每周两次主治医师查房记录,病程记录,27,严选资料,首次病程记录应由住院医师完成，医师签名（双签）病程记录27严,入院,8,小时,内完成，内容包括：,病例特点,拟诊讨论,（诊断依据及鉴别诊断）,根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。,诊疗计划,首次病程记录,28,严选资料,入院8小时内完成，内容包括：首次病程记录28严选资料,29,严选资料,29严选资料,术前讨论记录,30,严选资料,术前讨论记录30严选资料,术前小结,简要病情,术前诊断,手术指征,拟施手术名称和方式,拟施麻醉方式,注意事项,记录术者术前查看患者情况,31,严选资料,术前小结简要病情31严选资料,32,严选资料,32严选资料,手术同意书,内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、,医师签名,（双签）,可利用常规手术同意书模板，根据患者情况在电脑上修改后打印出来,33,严选资料,手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并,34,严选资料,34严选资料,手术记录内容,手术切口、解剖部位,病灶部位、外观、大小，与周围组织关系,标本去向,清点纱布,、,器械情况,术中出血量,、输液量，,引流情况,手术记录,24,小时内由,术者,或,第一助手,完成,35,严选资料,手术记录内容手术切口、解剖部位35严选资料,36,严选资料,36严选资料,术后病程记录,术后病程记录要连续记三天,有上级医师查房记录,不超过,48,小时,出院前一天要有病程记录， 应有上级医师同意出院的记录,出院小结,37,严选资料,术后病程记录术后病程记录要连续记三天37严选资料,38,严选资料,38严选资料,39,严选资料,39严选资料,指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。,因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后,6小时内,据实补记，并加以,注明,。,内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。,抢救记录,40,严选资料,指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。抢救记录40严,课堂小结,门诊病历书写要求,门诊病历的六个内容,主诉三要素,现病史内容,41,严选资料,课堂小结门诊病历书写要求41严选资料,
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