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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,儿科病人特点,1.,起病急，变化快，病死率高。,2.,无明确的主诉，检查不配合。,3.,需要仔细观察检查分析得到结论。,4.,人多事多：一个患儿,N,个家属,5.,医生感到紧张劳累，家属心情焦躁不安,儿科病人特点,1,目的,1.,降低儿科病人的死亡率，减少后遗症，提高患儿的生存质量,2.,避免医疗事故,目的1.降低儿科病人的死亡率，减少后遗症，提高患儿的生存质量,2,急危重症定义,指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。,急危重症定义 指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”,3,定义,“,六衰”,1,、,脑功能衰竭,：,如昏迷、抽搐、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,定义“六衰” 1、脑功能衰竭：,4,2,、,各种休克,：,由于各种原因所引起的,循环功能衰竭,，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,2、各种休克：,5,3,、,呼吸衰竭,：,包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为,型呼衰（单纯低氧血症）、,型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,4,、,心力衰竭,：,如,急性左心衰竭（肺水肿表现）,、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,3、呼吸衰竭：,6,5,、,肝功能衰竭,：,表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。,6,、,肾功能衰竭,：,可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。,5、肝功能衰竭：,7,急危重症的早期识别,生命体征：“八征”,体温、心率、呼吸、血压、,神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜,急危重症的早期识别生命体征：“八征”,8,9,血 压,BP,blood pressure,生命八征（,1,）,1,2,3,4,2,3,体 温,T,temperature,呼 吸,R,respiration,脉 搏,P,pulse,9 血 压 BP生命八征（1）123423 体 温 T,9,“,八 征”,1,、,体温,（,T,）：,正常值为,36 37.2,；,超过,37,称为发热,低于,36,称为低体温,“八 征” 1、体温（T）：,10,病理生理机制,机体,产热,散热,发 热,外源性致热原,（,exogenous pyrogen,）,内源性致热原,（,endogenous pyrogen,）,病理生理机制机体 发 热 外源性致热原内源性致热原,11,发热时相,体温,上升期,高温,持续期,体温,下降期,发热时相体温高温体温,12,稽留热,注意：高热惊厥,稽留热注意：高热惊厥,13,热度,低 热,37.3,38,中等度热,38.1,39,超高热,41,以上,高 热,39.1,41,热度 低 热 中等度热超高热高 热,14,2.,心率,(HR),各年龄小儿心率、呼吸次数平均值,年 龄,心律 次,/,分,呼吸 次,/,分,脉搏,;,呼吸,新生儿,120-140,40-44,3:1,1,岁,110-130,30-40,3-4:1,2-3,岁,100-120,25-30,3-4:1,4-7,岁,80-100,20-25,4:1,8-14,岁,70-90,18-20,4:1,2.心率(HR)各年龄小儿心率、呼吸次数平均值年,15,心 率,正常,听诊：心音有力,心律整齐,未闻及杂音,心 率正常,16,心动过速,：,婴儿,160/min,幼儿,140/min,儿童,120/min,心动过速：,17,原因,1.,生理性 运动、哭闹、情绪紧张或激动等致交感神经兴奋而使心率增快。,2.,病理性 各种感染、发热、贫血、,缺,氧,、脱水、,休克,，各种心脏病及年长儿甲状腺功能亢进等均可使心率增快。,3.,药物性 应用拟交感类药物如：肾上腺素、异丙肾上腺素，莨菪类药物如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱,(654-2),及麻黄碱类药等，心率可不同程度增快。,原因,18,心动过缓：婴儿,100,次,/min,1,6,岁,80,次,/min,6,岁,60,次,/min,见于心脏疾病如风湿性心肌炎和病毒性心肌炎，脑缺氧和颅内压增高,心动过缓：婴儿100次/min,19,3.,呼吸,(R),肺,通,气,肺换气,血,管,肺通气,肺换气,血管,3.呼吸(R) 肺肺换气血 肺通气肺换气血管,20,3.,呼吸,吸呼比：一般,1,：,1.5-2,各年龄小儿心率、呼吸次数平均值,年 龄,心律 次,/,分,呼吸 次,/,分,脉搏,;,呼吸,新生儿,120-140,40-44,3:1,1,岁,110-130,30-40,3-4:1,2-3,岁,100-120,25-30,3-4:1,4-7,岁,80-100,20-25,4:1,8-14,岁,70-90,18-20,4:1,3.呼吸 吸呼比：一般1：1.5-2各年龄小儿心率、呼吸次,21,注意：,呼吸频率,深度,节律的改变,注意：,22,（,1,）,吸气性,呼吸困难：气道阻塞,-,喉、气管、支气管的狭窄或阻塞,喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛,气管疾病：异物、受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大、主动脉瘤压迫表现,-,吸气时,：“三凹征”,（1）吸气性呼吸困难：气道阻塞-喉、气管、支气管的狭窄,23,（,2,）,呼气性,呼吸困难,支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎,特点：,呼气,费力、呼气时间延长而缓慢、伴干罗音、哮鸣音。,（2）呼气性呼吸困难,24,（,3,）混合性呼吸困难,肺部病变广泛或胸腔病变压迫致呼吸面积减少，影响换气功能。,呼吸节律的不规律改变应注意：中枢神经系统性疾病,（3）混合性呼吸困难肺部病变广泛或胸腔病变压迫致呼吸面积减少,25,4.,血压,动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接的关系,可反映心脏的后负荷,心肌耗氧量和做功,周围组织和器官的血流灌注情况等,是判断循环功能的有用指标,4.血压 动脉血压与心排血量和总外周阻力有直,26,新生儿：大约,70-50/30-40,（毫米汞柱）,1,岁以内小儿：收缩压,=,月龄,2+68,（毫米汞柱）,1,岁以上小儿：收缩压,=,年龄,2+80,（毫米汞柱）舒张压,舒张压,=,收缩压的,2/3,小儿血压高于以上标准,20mmhg,为高血压，低于以上标准,20mmhg,为低血压,新生儿：大约70-50/30-40（毫米汞柱）1岁以内小儿,27,儿童高血压发病率为,1,2,60%,为肾性高血压,急性低血压注意,休克,儿童高血压发病率为12,28,休克（,Shock,）,系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征,儿科特别注意：,感染性休克,和,过敏性休克,休克（Shock） 系指各种致病因素作用引,29,分 类,休 克,病 因 分 类,血 流 动 力 学 分 类,神经源性休克,过敏性休克,感染性休克,心源性休克,低血容量性休克,心外阻塞性休克,心源性休克,分布性休克,低血容量性休克,分 类休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类,30,临床特点,分期,根据临床表现,休克代偿期,休克抑制期,精神紧张、烦躁,面色苍白、手足湿冷,心动过速,脉压减小、尿量减少,神志淡漠、反应迟钝,口唇发绀、皮肤花斑,血压下降、脉压更小,无尿、代谢性酸中毒、,DIC,休克纠正,休克抑制期,休克代偿,MODS,临床特点 分期根据临床表现休克代偿期 休克抑制期 精神紧,31,32,皮肤粘膜,skin & membrane,生命八征（,2,）,5,2,3,8,6,7,神 志,C,consciousness,尿 量,U,urine,瞳 孔,A,apple of ones eye,32 皮肤粘膜生命八征（2）523867 神 志 C 尿,32,5.,神志,意识和精神行为状态 ：根据小儿对各种刺激的反应来判断意识水平,(,即意识深浅度,),有无障碍,由轻而重：嗜睡、昏睡、谵妄、浅昏迷、深昏迷,5.神志 意识和精神行为状态 ：根据小儿对各,33,小儿注意：颅内高压,颅高压的病因 ：主要是脑水肿：,(1),急性感染：感染后,24h,即可发生脑水肿,颅内感染,颅外感染：中毒性痢疾、重症肺炎、败血症、 急性重型肝炎等,(2),脑缺氧：严重缺氧数小时，即可发生脑水肿,(3),颅内出血,(4),中毒：一氧化碳或氰化物中毒，农药,(5),水电解质平衡紊乱：急性低钠血症、水中毒,(6),颅内占位病变,小儿注意：颅内高压颅高压的病因 ：主要是脑水肿：,34,6,、,瞳孔,正常直径,3,5,毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；,瞳孔散大并固定提示,心跳停止，,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,7,、尿量,正常 ,30,ml,/,h,；如果小于,300,ml,/24,h,称为,少尿、,小于,50,ml,/24,h,称为,无尿，提示发生了脱水、休克或者,急性肾功能衰竭。,6、瞳孔,35,每日尿量：小儿尿量个体差异较大，新生儿生后,48,小时正常尿量一般每小时为,1,3ml,kg,，,2,天内平均尿量为,30,60ml/d,，,3,10,天为,l00,300ml,d,，,2,个月,250,400ml/d,，,l,岁为,400,500ml/d,，,l4,岁为,800,1400ml/d,，,14,岁为,1000,1600ml/d,。若新生儿尿量每小时,1.0ml/kg,为少尿，每小时,0.5ml/kg,为无尿。学龄儿童每昼夜排尿量少于,400ml,，学龄前儿童少于,300ml,，婴幼儿少于,200ml,时，即为少尿；每昼夜尿量少于,30,50ml,为无尿。,每日尿量：小儿尿量个体差异较大，新生儿生后48小时正常尿量一,36,8,、皮肤黏膜,皮肤,苍白、四肢湿冷提示休克；,皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；,皮肤黏膜黄染可能为,肝细胞性、溶,血,性或者阻塞性,黄疸所致,；,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了,DIC,（全身弥漫性血管内,凝血,）。,8、皮肤黏膜,37,急危重症的应急处理,先“救人”,再“治病”,急危重症的应急处理 先“救人”,38,39,患者病情按轻重缓急分为五类,(,critical patient,),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30,分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况,适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有,生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,39患者病情按轻重缓急分为五类( critical pati,39,输 液 反 应,输 液 反 应,40,输液反应的处理,一旦发生输液反应立即停止输液，更换输液器及液体（保留备查），做好抢救治疗准备。但不能拔针，因为再次静脉穿刺可能有困难，导致抢救治疗延误。,输液反应的处理,41,预防和处理关键,对发热、寒战立即用地塞米松静脉滴注,0.30.5mg/kg,、异丙嗪,0.51mg/kg,肌注，同时给予保暖、吸氧、物理降温或退热药治疗。,预防和处理关键对发热、寒战立即用地塞米松静脉滴注0.30.,42,寒战高热、唇紫绀、大汗淋漓、四肢厥冷、呼吸困难,立即肌注或静推肾上腺素,0.01,0.03mg/kg,，并每隔,15,30,分钟反复用药，同时静滴氢化可的松,5mg/kg,或地塞米松,0.30.5mg/kg,或甲基强的松龙,2mg/kg,。血压过低时快速补充胶体及晶体液，并在充分扩容的基础上，应用多巴胺、间羟胺或去甲肾上腺素分别加入,5%,葡萄糖溶液静滴。对气管持续痉挛并出现呼吸困难者，给予氨茶碱静注、喷雾吸入布地奈德、,0.5%,沙丁胺醇并配合吸氧。喉头水肿引起呼吸道梗阻时应紧急行气管切开。,过敏性休克,寒战高热、唇紫绀、大汗淋漓、四肢厥冷、呼吸困难过敏性休,43,小儿急性惊厥,小儿急性惊厥,44,通常是指因皮层神经元异常同步性放电,引起的躯体骨骼肌不自主收缩，使受累肌群,表现为暂时性强直或阵挛性抽动。大多伴有,不同程度的意识丧失。,惊厥只是一个症状,!,惊厥的定义,通常是指因皮层神经元异常同步性放电,45,惊厥持续状态（,SC,）,凡一次惊厥发作,30,分钟，或反复发作中间无意识好转超过,30,分钟者称惊厥持续状态,SC,常导致惊厥性脑损伤,“可操作性定义”：单次惊厥发作超过,5,分 钟，或多次发作间歇期意识未完全恢复者,惊厥持续状态（SC）,46,感染性,非感染性,颅内,脑膜炎：,化脓性、结核性、,病 毒 性、霉菌性,脑炎：,病毒性、免疫性,脑寄生虫病、脑脓肿,颅脑损伤,颅脑发育畸形,颅内肿瘤,癫痫的惊厥性发作,颅外,热性惊厥,（,Febrile seizure,，,FS),感染中毒性脑病,代谢性：,电解质紊乱,（低钙、低镁、,低钠、高钠）,特发性低血糖症,遗传代谢性疾病,化学毒物：,毒鼠药、有机农药,小儿急性惊厥主要病因及分类,感染性 非感染性脑膜,47,是否伴发热：, 无热者大多非感染性，但,3,月幼婴、,新生儿、以及休克者例外。, 发热者大多为感染性，但惊厥持续状态,可致体温升高。,惊厥严重程度：,顽固、反复、持续状态提示颅内病变,。,是否伴发热：,48,控制惊厥发作,安定：,0.3,0.5mg/,（,kg,次）,静注,必要时重复,2,4,次,/24,小时,;,可直肠灌注,优点：见效迅速（,13,内见效），对,85%90%,发作有效,缺点：维持疗效短暂（,1/21,小时），,特异体质性可抑制呼吸,惊厥的急救,控制惊厥发作 惊厥的急救,49,苯巴比妥钠（鲁米那）：,510mg/,（,kg,次），肌注或静推,肌注,2030,分钟、静注,510,分钟见效,安定,+,苯巴比妥钠,咪达唑仑：,0.20.3mg/kg,，最大不超过,10mg,，静推,10%,水合氯醛：,0.5ml/kg,（,50mg/kg,），口服或灌肠,苯巴比妥钠（鲁米那）：,50,小儿心肺复苏,小儿心肺复苏,51,心肺脑复苏的概念,心肺脑复苏（,cardiopulmonary-cerebral resuscitation,CPCR),是指任何原因引起的呼吸和循环功能衰竭、心跳呼吸停止时，在体外必须紧急采取措施，尽快恢复呼吸和循环的有效功能，从而促进脑有效功能的恢复。,心肺脑复苏的概念心肺脑复苏（cardiopulmonary-,52,儿科“生命链”,Step1:,加强预防,(Prevention),Step2:,及早心肺复苏,(Early CPR),Step3:,及早求救,(Early EMS),Step4:,及早高级生命支持,(Early ALS),有效的心肺复苏能成功地挽救生命，提高存活率，减少致残率,儿科“生命链”,53,儿科心肺复苏的内容,儿科基本生命支持：,PBLS,pediatric basic life support,儿科高级生命支持：,PALS,pediatric advance life support,儿科持续生命支持：,PPLS,pediatric prolonged life support,儿科心肺复苏的内容儿科基本生命支持：PBLS,54,儿科基本生命支持：,PBLS,pediatric basic life support,儿科基本生命支持：PBLS pediatr,55,PBLS,的概念,时限：在心跳呼吸停止后,四分钟内,即开始,PBLS,，,八分钟内,给予,PALS,，可获得较高的复苏成功率。,定义：徙手（或初步）心肺复苏，即指不用任何设备维持气道通畅、支持呼吸及循环，是心肺复苏最初而关键的方法 和阶段，是将人工呼吸和胸外按压这两项技术结合中单独进行，直至给予高级生命支持前。,PBLS的概念时限：在心跳呼吸停止后四分钟内即开始PBLS，,56,PBLS,的程序,2010,指南,:,NEW!,CAB,DEs,的复苏程序,观察、评估、干预、再评估的过程,2005,年指南,ABC,DEs,的复苏程序,-A:,开放气道,Airway,-B:,呼吸支持,Breathing,-C:,心脏按压,Compressions,-D:,电击除颤,Defibrillation,-E:,重复评估,Evalution,PBLS的程序2010指南:观察、评估、干预、再评估的过程,57,有效的胸外心脏按压,2005,指南,“,用力按压”,：,按压幅度约为,1/31/2,胸廓厚度,“快速按压”,：按压频率约,100,次,/,分 （新生儿,120,次,/,分）,胸廓按压过程中应尽量减少按压中断,保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（,b,类）,使心脏充分充盈,NEW!,2010,指南,“,用力按压”,：按压幅度,至少,1/3,前后径大约,5,厘米,“快速按压”,：按压频率,至少,100,次,/,分,（新生儿,120,次,/,分）（,a,类）,胸廓按压过程中应尽量减少按压中断，,尽可能将中断控制在,10,秒以内,保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（,b,类）,使心脏充分充盈,医务人员每,2,分钟交换一次按压职责,有效的胸外心脏按压2005指南“用力按压”：按压幅度约为1/,58,胸外心脏按压方法,新生儿双手在乳线水平以下环绕胸廓，两个大拇指按压，下压,1/3-1/2,，大约,4,厘米,2010 NEW!,胸外心脏按压方法 新生儿双手在乳线水平以下环,59,胸外心脏按压方法,婴幼儿：两乳头连线的中点下（原：两乳头连线 点下一横指），两个手指，下压,至少,1/3,胸廓厚度，大约,4,厘米。,2010 NEW!,胸外心脏按压方法 婴幼儿：两乳头连线的中点,60,建议：,一般按压频率,至少,100,次,/,分,（新生儿,120,次,/,分）,按压和松弛时间为,1,：,1,控制按压停止时间,10,秒,，停止按压将会降低冠状动脉的压力,无论氧合和通气情况如何，心率低于,60,次,/,分或有低灌注征象立即进行按压,2010 NEW!,建议：一般按压频率至少100次/分（新生儿120次/分）,61,2010 NEW!,按压通气比：,1,人进行成人心肺复苏：,30:2,2,人进行成人心肺复苏：,30:2,1,人进行儿童心肺复苏：,30:2,（,b,类）,2,人进行小婴儿或儿童心肺复苏：,15:2,（原：,5,：,1,）,新生儿复苏：,3,：,1,2010 NEW!按压通气比：,62,CABDE-A,A,:airway,开放气道,CABDE-A,63,开放气道：压额,-,抬下颌法（,a,类）,一手置前额，将头部置于向后倾斜的枕中位，颈部仰伸,用其余四指将下颌向上前轻轻抬起,注意：保持张嘴且勿将下巴周围松软的组织向上推,开放气道：压额-抬下颌法（ a类）一手置前额，将头部置于向,64,CABDE-B,B,:breathe,建立呼吸,CABDE-B B:breathe,65,
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