高血压性脑出血ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压性脑出血,（,HICH),自治区职业病医院,神经外科,高血压性脑出血,概述,高血压性脑出血（,HICH),是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患。男性发病率稍高，多见于5060岁的老年人，但在年轻的高血压病人也可发病。脑出血与高血压病的密切关系在于：高血压病人约有1/3的机会发生脑出血，而脑出血的病人有高血压的约占95%。,概述 高血压性脑出血（HICH)是脑血管病,病因,病因,高血压可促进动脉硬化和形成微型动脉瘤。血压升高时，小动脉的长期加压作用，使动脉内膜增厚，玻璃样变性，纤维化增生，以致形成小动脉硬化。这种小的脑实质内穿透动脉，在长期高血压的作用下，常有微型动脉瘤形成。主要分布于基底神经节和桥脑。微型动脉瘤壁较薄弱，当血压骤然上升时，动脉瘤易破裂产生脑出血。,高血压可促进动脉硬化和形成微型动脉瘤,由于长期高血压的作用，使已经硬化的动脉血管内膜完整性破坏，促进了血浆中的脂质易通过破损处进入内膜，使动脉壁发生脂肪玻璃样变或纤维素样坏死，增加了血管壁的脆性，当情绪激动、劳累或用劲排便等原因，造成血压进一步增高，就易引起血管破裂，发生脑出血。,由于长期高血压的作用，使已经硬化的动,病理生理,病理生理,局部脑损伤受压 神经功能障碍,细胞毒作用 早期,凝血级联反应 凝血酶产生 脑水肿,BBB,破坏 晚期,血红素,RBC,破坏,HB,分解 神经毒作用,脑出血 血肿分解 铁离子,炎性细胞侵润,WBC,活化,血肿周边区,CBF,神经缺血性损伤 诱发细胞凋亡,ICP CBF CPP,脑水肿,占位效应,脑移位 脑疝 死亡,MOF(,心肺胃肠肾) 加重病情,局部脑损伤受压 神经功能障碍,HICH,的部位,HICH的部位,大脑基底节：占70%，包括外囊和丘脑 桥脑出血：占10% 脑叶出血：占10%，额叶、颞叶,、,顶叶,、,枕叶均可发生，以顶颞部多发 小脑出血 ：小于10脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血,大脑基底节：占70%，包括外囊和丘脑 桥,临床表现,临床表现,以,50,岁以上的高血压患者多见，男多于女，,可有脑出血或脑梗塞发作史。 多在清醒、活动时发病，可有情绪激动、,用力、气候剧变等诱因。少数病例病前有头痛、,动作不便，讲话不清等症状。 通常突然起病，在几分钟至数小时达顶,峰，表现为突然头痛头晕、恶心、呕吐、偏瘫、,抽搐、失语、意识障碍、大小便失禁等症状。此,与出血部位、出血量有关。,以50岁以上的高血压患者多见，男多于女，,常见部位脑出血临床表现,常见部位脑出血临床表现,基底节区,出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，偏盲。,脑叶,意识障碍少。顶叶出血可出现同侧颞顶部痛，对侧感觉障碍，手部运用障碍。颞叶出血可出现同侧耳痛，偏盲，言语障碍。枕叶出血出现同侧眼区头痛，对侧偏盲。额叶出血出现额部头痛，对侧轻瘫。,脑室,若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧、多汗、消化道出血，死亡率高。,桥脑,开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，,5,毫升以内的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如,“,针尖样,”,，高烧,40,以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在,24,小时内死亡。,小脑,以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志清醒，不久即进入昏迷。小脑出血不出现半身不遂。, 基底节区 出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减,HICH,后意识状态的分级,分级,GCS,评分 意识状态 主要体征,级 14,15 清醒或嗜睡 偏瘫或失语,级 13 嗜睡或朦胧 偏瘫或失语,级 10,12 浅昏迷 偏瘫 瞳孔等大,级 6,9 昏迷 偏瘫 瞳孔等大或不等,级 3,5 深昏迷 去大脑强直或四肢,偏瘫 单或双瞳孔散大,HICH后意识状态的分级 分级 GCS评分 意,影像学表现,影像学表现,CT,表现：,新鲜血肿呈均匀一致高密度区，,CT,值5080,hu；,周围水肿呈低密度环；46周血肿变为等密度，由周边向中心发展。,MRI,表现：急性早期（24小时内）：,T1WI,血肿以等信号为主，可略低或略高信号，,T2WI,呈等或略高信号，周围无明显水肿带。急性期（13天）：,T1WI,仍为等信号，,T2WI,略高信号，周围有水肿带。亚急性期（3天,3,周）：,T1WI,与,T2WI,均为高信号，周围伴有水肿。慢性期（3周以上）：,T1WI,与,T2WI,血肿均为高信号，血肿周围含铁血黄素低信号环明显。,CT表现：,诊断,诊断,50,岁以上高血压患者，突发意识障碍、颅,内压增高症状及偏瘫、失语等脑局灶症状，进展,迅速，眼底检查视乳头水肿，视网膜出血。,CT,检查：脑出血部位出现高密度影。,脑脊液检查：血性脑脊液，压力增高。,昏迷或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿。,MRI DSA,适于排除非高血压脑出血。,血尿常规、血糖、血尿素氮为常规检查。,50岁以上高血压患者，突发意识障碍、颅,鉴别诊断,鉴别诊断,脑梗塞,多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多,无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出,血与脑梗塞相似，重症脑梗塞又可出现明显颅压,增高甚至脑疝，,CT,在低密度中有高密度影。,高血压脑病,为一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，,无明确神经系统局灶体征，以血压增高和眼底变,化为主要表现，脑脊液清晰，压力增高。, 脑梗塞,治疗方法,治疗方法,回顾,1903,年,Harvery Cushing,指出：脑出血后继发脑水肿较出血本身的损害还重，并提出了手术治疗的指征和可行性。,1932,年,Bagley,认为手术效果和出血的部位密切相关，深部者预后不佳。,1933,年,Penfield,报道了,2,例成功的手术。,1961,年,Mckissock,对,180,例高血压脑出血患者进行了前瞻性的研究，指出保守疗法也可取得一定疗效。,1965,年,Caurico,报道了,102,例手术病例，强调术前神智障碍程度、血压水平及病情进展快慢和预后密切相关。,目前，对两种治疗方法仍有争议：主要集中在疗效的对比、死亡率是否会降低、神经功能恢复的可能性及其程度的比较。,回顾 1903年Harvery Cushi,意识状态的分级与治疗方法,分级,GCS,评分 意识状态 治疗方法,级 14,15 清醒或嗜睡 保守治疗少手术,级 13 嗜睡或朦胧 多手术，如出血量不,多也可保守,级 10,12 浅昏迷 最适宜手术,级 6,9 昏迷 多手术，如脑疝则保,守治疗,级 3,5 深昏迷 估计预后不良，少考,虑手术,意识状态的分级与治疗方法 分级 GCS评分 意,手术适应症,1,出血部位 浅部出血优先考虑手术，急性脑干出血手术疗效多不满意。,2,出血量 通常大脑半球出血大于,30ml,，小脑出血大于,10ml,即有手术适应症。,3,病情演变 出血后病情进展迅猛，短时间即陷入昏迷，多不考虑手术。,4,意识障碍 神智清醒多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时中度意识障碍者，应积极进行手术治疗。,5,其它 年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高大于,200,180mmHg,、眼底出血、病前有严重的心肺肾功能障碍者，多不适于手术。此外，手术前还应该征得家属同意，理解手术效果。,手术适应症 1 出血部位 浅部出血优先考,手术时机,目前有以下三种意见：,一、是超早期手术，主张在出血24小时以内进行。,二、是早期手术，在出血15天内进行。,三、是根据病情、出血部位以及辅助检查，全面考虑，灵活决定。,目前，多主张超早期手术，其优点是早期清除血肿，能够减轻血肿周围脑组织继发性损害。同时，还能及早止血，防止血肿继续扩大，这样既能挽救生命，也能够使神经功能得到较好的恢复，减少后遗症状。,手术时机 目前有以下三种意见：,手术方式,一、开颅手术治疗高血压性脑出血,1. 皮骨瓣成形开颅血肿清除术,2. 微小骨窗或,“,锁孔,”,手术,二,微侵袭手术治疗高血压性脑出血,1.,立体定向脑内血肿引流术,2.,神经导航辅助微创手术治疗,3.,神经内窥镜治疗颅内血肿,4. 脑室穿刺外引流,手术方式,1,开颅血肿清除术,开颅清除血肿可以早期清除血肿能降低血液和血浆产物的毒性作用，减轻血肿周围水肿和缺血，防止血肿扩大，同时还可以有效地降低颅内压。血块清除后结合药物治疗能减轻血肿周围的炎症反应，推迟脑细胞死亡。此外，早期血肿清除还可以结合重组活性因子的止血治疗，以防止再出血。但是，开颅手术具有侵袭性，患者需面临手术创伤及麻醉的风险。,1开颅血肿清除术 开颅清除血肿可以早期清除血肿能降,2,微侵袭手术治疗方式,立体定向脑内血肿引流术：,可取得较为理想的疗效，施行立体定向血肿穿刺抽吸加引流术，术中抽吸血肿约,75 %,，术后经引流管注人,l,万,-3,万,U,尿激酶以溶解血块。当患者血肿量在,15-40,ml,，,病情分级中型以下伴神经功能障碍患者疗效最佳。此外，手术时机选择，应考虑到再出而的可能性，尽可能地选择在病情稳定、血压平稳的亚急性期。立体定向下的血肿引流术具有损伤小、手术时间短、恢复较快的优点，适合于位置较深和体积较小的血肿，但该方法减压效果差，有诱发局部再次出血的可能。,2 微侵袭手术治疗方式 立体定,预防再出血需要注意以下四点：,(,l,）,穿刺动作要轻柔，选择靶点要在血肿最大层面中央；,( 2,）首次抽吸量控制在计算量的,50,-70 %,，避免一次抽空，负压吸力不能过高；,( 3 ),运用,CT,复查动态观察脑内残留血量，合理使用尿激酶的剂量；,( 4,）术中、术后控制血压,预防再出血需要注意以下四点：,2,微侵袭手术治疗方式,神经导航辅助微创手术：,神经导航技术不需要安置头架，减少手术时间,，,避免患者在安装立体定向头架后，定位扫描时头部屈曲而引起的呼吸困难、血压升高等危险因素。此外，神经导航技术将不可视靶点变为可视靶点，操作简便，血肿定位准确，可以最大限度地减轻医源性损伤。因此，可以明显改善患者的预后。,2 微侵袭手术治疗方式 神经导,2,微侵袭手术治疗方式,神经内窥镜治疗颅内血肿：,在,CT,定位或立体定向导引下，经颅骨钻孔或小骨窗（锁孔手术）置人神经内窥镜至血肿内，直视下反复抽吸、清除大部分血肿。优点是手术创伤小，能在直视下快速彻底清除血肿，同时还可以止血,避免盲目过度抽吸造成的脑组织损伤,从而使神经功能恢复得更好、更快。,2 微侵袭手术治疗方式 神经内窥镜治,2,微侵袭手术治疗方式,脑室穿刺外引流：,主要针对脑室内出血,当中线结构(如丘脑、桥脑或小脑蚓部)出血影响脑脊液循环,出现脑积水时,外引流可以用来缓解颅内压,作为对出血的姑息疗法。外引流的穿刺部位多选在侧脑室的一侧或双侧额角或枕角。,2 微侵袭手术治疗方式 脑室穿刺,术后注意事项,术后注意事项, 保持血压稳定 ：过高造成再出血，过低导致脑血流灌注压不足。, 控制颅内压增高：防止继发性损害。, 防止并发症：如肺感染,、,消化道出血,、,水电解质紊乱, 早期进行语言,、,肢体功能锻炼, 保持血压稳定 ：过高造成再出血，过低导致,预后,预后,HICH,预后,意识分级 日常生活能力(,ADL),级 完全恢复日常生活能力,级 部分恢复或独立生活,级 需人帮助 扶拐可走,级 卧床但保持意识,级 植物生存状态,HICH预后 意识分级 日常生活能力(ADL),脑出血病人的护理,脑出血病人的护理,1、心理护理,病人常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。因此，家属应从心理上关心体贴病人，多与病人交谈，安慰鼓励病人，创造良好的家庭气氛，耐心的解释病情，消除病人的疑虑及悲观情绪，使之了解自己的病情，建立和巩固功能康复训练的信心和决心。,1、心理护理 病人常有忧郁、沮丧、烦躁、,2.预防并发症,每日定时帮助病人翻身拍背46次，每次拍背10分钟左右。一旦发现病人咳黄痰、发热、气促、口唇青紫，应立即请医生诊治。,鼓励病人多饮水，以达到清洁尿路的目的。并注意会阴部的清洁，预防交叉感染。如发现尿液混浊、发热，是泌尿系感染的征兆，应及早治疗。,瘫痪病人多有便秘，有的可因为用力排便致使脑出血再次发生。因此需注意饮食结构，多给病人吃低脂、高蛋白、高能量饮食及含粗纤维的蔬菜、水果等，并给以足够水分。定时定点给便器排便，必要时应用通便药物、灌肠。,2.预防并发症 每日定时帮助病人翻身拍背46次，,病人瘫痪在床，枕骨粗隆、肩胛部、髋部、骶尾部、足跟部等骨骼突出处易发生褥疮。应用软枕或海面垫保护骨隆突处，每2 3小时翻身一次，避免拖拉、推等动作，床铺经常保持干燥清洁，定时温水擦澡按摩，增进局部血液循环，改善局部营养状况。,每日行四肢向心性按摩，每次10 15分钟，促进静脉血回流，防止深静脉血栓形成。一旦发现不明原因的发热、下肢肿疼，应迅速诊治。, 病人瘫痪在床，枕骨粗隆、肩胛部、髋部、骶尾部,3、保持功能位,保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高1530度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物。,3、保持功能位保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的,4、功能锻炼,功能锻炼每日3 4次，幅度次数逐渐增加。随着身体的康复，要鼓励病人自行功能锻炼并及时离床活动，应严防跌倒踩空。同时配合针灸、理疗、按摩加快康复。,上肢功能锻炼：护理人员站在病人患侧，一手握住患侧的手腕；另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动；护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动。,下肢功能锻炼：护理人员一手握住患肢的踝关节，另一手握住膝关节略下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。护理人员一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活动。,4、功能锻炼 功能锻炼每,谢谢,谢谢,