心肺脑复苏方案课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肺脑复苏,北京大学人民医院麻醉科 王天龙,心肺脑复苏北京大学人民医院麻醉科 王天龙,1,心肺复苏的历史,1950s 1960s早期,在Baltimore创建现代CPR联合技术,1950s晚期,Elam,Safar和Gordon创建口对口人工通气模式,1956-1957年,胸外电除颤方法应用,1963年,Redding和Pearson报道肾上腺素可增加复苏成功,率，使肾上腺素成为CPR组成部分,1960s 现在,CPR技术有明显改进,心肺复苏的历史 1950s 1960s早期,2,1960s 现在,心脏骤停后CPR转归较差的主要因素,1.CPR前，心脏骤停时间过长,2.室颤时间延长，缺乏针对性治疗,3.心脏按压期间，冠状动脉和脑灌注不当,心肺复苏的历史, 1960s 现在心肺复苏的历史,3,心肺脑复苏,（CPCR）,的概念,复苏,（Resuscitation),抢救各种重危病人所采取的一切措施,心肺复苏,（Cardiopulmonary resuscitation-CPR),针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施,人工呼吸替代病人的自主呼吸,心脏按压形成暂时人工循环并且,诱发心脏的自主搏动,心肺脑复苏（,Cardiopumonary cerebral resuscitation-,CPCR）,从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞最短,将“CPR”扩展为“CPCR”,心肺脑复苏（CPCR）的概念 复苏 （Resuscitat,4,CPCR的三个阶段,初期复苏,（,basic life support, BLS,),后期复苏,（,advanced life support, ALS,),复苏后治疗,（,post-resuscitation treatment, PRT),CPCR成功的关键是时间,心脏骤停后4分钟开始BLS，8分钟内开始ALS,恢复出院率最高,CPCR的三个阶段 初期复苏 CPCR成功的关键是时间,5,初期复苏（BLS）,主要内容,迅速有效地恢复生命器官的血液灌流和供氧,步骤 ABC,A,：Airway, 保持呼吸道通畅,B,：Breathing, 进行有效的人工呼吸,C,: Circulation, 建立有效的人工循环,D,：,Defibrillation,- 恢复自主循环,初期复苏（BLS） 主要内容,6,A,保持呼吸道通畅,1.评估病人反应性,2.启动急救反应系统,3.评估呼吸道,开放呼吸道,原因：舌后坠,异物或呕吐物、分泌物,方法：仰头举颏,托起下颌,清除异物或分泌物,放置通气道或气管内插管,视、触和听诊 无呼吸，则进入下一步,初期复苏（BLS）,A 保持呼吸道通畅初期复苏（BLS）,7,B,进行有效人工呼吸,如果开放气道后，受害人仍无适当呼吸，则启动辅助通气。,1.徒手人工呼吸法,包括口对口、口对鼻、口对口鼻、口对面罩等,方法：,一手使头后仰，托起下颌,另一手压前额，拇指与示指捏闭病人鼻孔,深吸气，用力吹气；,实施：,先缓慢吹气（小潮气量）2次,然后，5秒钟吹气1次。,效果：,观察胸廓起伏、吹气阻力等判断,2.器械或特制呼吸器人工呼吸法,简易呼吸器，食道气道联合插管导管,，,气管内导管,，喉罩,3.建立外科气道：,环甲膜穿刺，环甲膜切开或气管切开,高频喷射通气,初期复苏（BLS）,B 进行有效人工呼吸初期复苏（BLS）,8,C,: Circulation, 建立有效的人工循环,呼吸循环骤停诊断：,神志突然消失，大动脉搏动消失及无自主呼吸,表现形式：,1.心室停顿,（Ventricular standstill),2.心室纤颤,（Ventricular fibrillation),3.电-机械分离,（Electro-mechanical dissociation),启动人工心脏按压：,心脏按压（Cardiac compression):,按压心脏以建立暂时人工循环的方法,1. 胸外心脏按压,2. 胸内心脏按压,初期复苏（BLS）,CPR期间，几乎所有CO均供给膈肌以上器官,脑血流达正常的50-90%；心肌血流达正常20-50%；,下肢和腹部内脏血流不足5%,所有血流随时间延长而减少，药物不改变这种分布,C : Circulation 建立有效的人工循环初期,9,C,: Circulation, 建立有效的人工循环,1,.胸外心脏按压,机制,（1）心泵机制：,在胸骨和脊柱之间按压心脏，导致心内血,流从心脏射出至主动脉，房室瓣膜防止血,液的后向流动。,（2）胸泵机制：,胸部按压增加胸内压，迫使血液从胸腔内,流出，静脉瓣和反复静脉按压阻止了后向,血流，此时心脏仅为被动通道。,初期复苏（BLS）,胸内压起伏在血流形成方面发挥突出作用,心泵机制在一些情况下发挥作用,那一种机制占主导地位因人而异,C : Circulation 建立有效的人工循环初期,10,C,: Circulation, 建立有效的人工循环,胸外心脏按压：,条件：,病人平卧在硬质地面或木版上,按压部位：,剑突上4-5cm（胸骨上2/3与下1/3交界）,按压要点：,一手掌置于按压点，另一手掌覆于其上,手指上翘，两臂伸直,自身重量传递至双臂和双手掌，垂直下压胸骨，然后,立即放松，手掌保持原位，反复操作。,按压幅度：,胸骨下陷-成人：4-5cm，儿童：2-4cm,婴儿：1-1.5cm.,按压次数：,100次/分（成人，2000年CPR指南）,按压与放松时间：,各50%,按压有效性判断：,（1）动脉血压达40mmHg（心肌临界灌注血流）;,(2) P,ET,CO,2,20mmHg按压有效;40mmHg标志自主循环恢复；始,终小于10mmHg预后较差。,初期复苏（BLS）,CPR期间，P,ET,CO,2,与PaCO,2,相关性较差，同CO相关性良好,C : Circulation 建立有效的人工循环初期,11,C,: Circulation, 建立有效的人工循环,胸外按压的新方法,插入性压腹CPR（IAC-CPR）,主动按压-减压CPR（ACD-CPR）,气背心CPR（Vest CPR),初期复苏（BLS）,C : Circulation 建立有效的人工循环初期,12,BLS技术要点,初期复苏（BLS）,婴儿（1-12个月） 儿童（12个月） 成人,呼吸次数,20次/分 20次/分 10-12次/分,脉搏检查,腋窝 颈内动脉 颈内动脉,按压率,100/分 100/分 100/分,按压方法,两个或三个手指 一手的掌根 双手相覆,按压/通气比率,5:1 5:1 15:2*,异物卡喉,背部捶击和猛推胸部 Heimlich手法 Heimlich手法,*：如果已完成气管插管，可降低至5:1,BLS技术要点初期复苏（BLS）,13,C,: Circulation, 建立有效的人工循环,开胸心脏按压,机制：,# 容易刺激自主心跳的恢复,# 对中心静脉压和颅内压的影响较小 - 增加心、脑组织的,灌注压和血流量,适应症：,胸廓严重畸形，胸外伤性张力性气胸，多发性肋骨骨,折，心包填塞，已开胸的心脏停搏手术等。,开胸位置：,左侧第四肋间，从胸骨左缘2-2.5cm至左腋前线。,按压方法：,心脏托于掌心，除拇指以外的四指握住心脏对准大鱼,肌肌群进行按压,按压次数：,80次/分,初期复苏（BLS）,C : Circulation 建立有效的人工循环初期,14,初期复苏（BLS）,C,: Circulation, 建立有效的人工循环,有创CPR灌注新方法,体外膜氧合,（ECMO）,左室辅助装置-轴流泵,（Hemopump),微创直接心脏按压装置,（MID-CM）,主动脉导管灌注技术,初期复苏（BLS）C : Circulation 建立,15,D,：Defibrillation,- 恢复自主循环,成人非创伤性心跳停搏的最常见形式（80%-90%）,从心跳骤停至除颤的时间是决定病人存活的重要因素,心室纤颤后，除颤每延迟1分钟，病人的存活率将降低7-10 %,如果发生心室纤颤，如果具备除颤条件，则首选除颤（3分钟内）,；如果不具,备，在CPR后应尽快进行除颤。,除颤板位置：,一个电极板放置在右锁骨下胸骨右缘,另一个放置在左乳头外侧、腋中线,除颤能量：,传统标准 单波电击除颤,最新标准 双波电击除颤（1996年后）,优点：双向除颤波；所需能量低；效果好，心肌损伤小。,自动体外除颤机,（Automated external defibrillators - AEDs),推荐除颤能量见下表。,初期复苏（BLS）,D ：Defibrillation - 恢复自主循环初期复苏,16,电转复和除颤的能量要求,初期复苏（BLS）,电击（焦耳）,指征 首次 第二次 第三次 第四次,不稳定性房颤（成人）*,100-200 100-200 100-300 360,不稳定性室上性房性心动过速或房扑,成人,50 100 200 360,儿童,0.5-1/kg 2/kg 4/kg 4/kg,单源性室性心动过速,100 200 200-300 360,室颤,#,成人,200 200-300 200-360 360,儿童,2/kg 4/kg 4/kg 4/kg,*:双波电击,120焦耳,#,:双波电击150焦耳,电转复和除颤的能量要求初期复苏（BLS）,17,后期复苏(ALS),初期复苏的继续，是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段,呼吸道的管理,对自主呼吸恢复者，放置口咽或鼻咽通气道,维持呼吸道通畅,使用简易呼吸器+通气道+固定带 可在现场实施,有效人工呼吸,实施气管内插管 需行机械通气治疗者,实施气管切开术 不适宜气管内插管者,监测,ECG监测 识别心脏停搏类型；,根据类型进行针对性处理与治疗。,后期复苏(ALS) 初期复苏的继续，是借助于器械和设备、,18,监测,呼吸监测,1.监测通气参数,2.根据通气参数进行通气治疗,3.维持PaO,2,60mmHg或PaO,2,/FiO,2,300mmHg,维持PaCO,2,在35mmHg-40mmHg,4.根据血气结果，维持pH值7.25,循环监测,1.无创血压监测,容易实施；有助于判断心脏按压效果。,2.有创动脉血压监测,有条件时推荐实施,准确实时监测血压，特别是血压较低时,3.中心静脉压监测 指导给药和输液,后期复苏(ALS), 监测后期复苏(ALS),19,监测,肾功能监测,放置导尿管；,监测尿量等指标；对肾灌注和肾功能进行判断,药物治疗,目的：,激发心脏复跳；增强心肌收缩力；,防治心律失常，治疗酸碱平衡紊乱。,给药途径：,首选经静脉内给药,无条件时，可经气管内给药,肾上腺素，阿托品和利多卡因,剂量是静脉用量的2-2.5,倍,并稀释至10ml后给予,后期复苏(ALS), 监测后期复苏(ALS),20,药物治疗,肾上腺素,(Epinephrine),CPR中的首选药物,具有-受体兴奋作用,增加外周血管阻力-增加心肌和脑灌流量,具有-受体兴奋作用,益处：,使心室纤颤由细颤转为粗颤,提高电除颤的成功率,潜在危害：,增加心肌氧耗；减少心内膜下灌注；,增加室颤发生；强化通气/灌流失配,明显降低心肌动作电位，增加折反动作电位产生,剂量：,首次标准剂量1.0mg,或0.02mg/kg，I.V,如果无效，每3-5分钟可重复一次,对反复给予无效者，可给予大剂量：0.2mg/kg,(不同病人CPR期间对血液儿茶酚胺的反应性不同）,后期复苏(ALS), 药物治疗后期复苏(ALS),21,药物治疗,血管加压素（,vasopressin),药理学特征：,高剂量给予时，是一种强力非肾上腺素样血管收缩药,临床所用为精氨酸血管加压素,通过刺激平滑肌上的,V,1,受体而起作用,半衰期为10-20分钟,用量和用法,仅用于室颤性心脏停搏期间,可替代首次剂量肾上腺素，剂量为40U,I.V；仅给一,次；如果无效，可重复给予常规剂量肾上腺素,临床应用特点：,在复苏后心肌抑制和降低内脏血流方面，优于肾上腺素,生存率增加40%，出院率增加近3倍,短期CPR，作用与肾上腺素相当；,较长CPR，其血流动力学效应特别突出；因此对延迟性,CPR，最为有用。,后期复苏(ALS), 药物治疗后期复苏(ALS),22,药物治疗,乙胺碘肤酮,（Amiodarone),首选的抗心律失常药,临床适应症,1.对电除颤无效的顽固性室颤,2.成功转复后发生的复发性室颤,药理学特征：,具有钠、钾、钙、-和-肾上腺素能阻滞特性的复合,药物,快速给予时，可引起低血压和心动过缓；缓慢输注、,补液、给予 正力性药物或安装临时起搏器预防,剂量：,心脏停搏期间，初始剂量300mg,I.V,快速输注；,对复发性或抗拒性心律失常，可重复输注150mg,总剂量可达2.0g。,后期复苏(ALS), 药物治疗后期复苏(ALS),23,药物治疗,碳酸氢钠（sodium bicarbonate),复苏时纠正代谢性酸中毒的主要药物,病因学：,呼吸心搏骤停后可引起呼吸性及代谢性酸中毒,pH值低于7.20时，容易发生顽固性室颤；使心肌收,缩力减弱；使类交感胺药物的作用减弱，影响复苏,效果,。,治疗指征：,在动脉血气结果指导下进行,当pH值-10mmol/L时给予,用量：,碳酸氢钠（mmol)=SBE,体重（kg)/4,首次可给予计算量的1/2，然后根据血气结果决定,是否要给予全量。,氯化钙（calcium chloride),应慎重给予。,后期复苏(ALS), 药物治疗后期复苏(ALS),24,体液治疗,病因学：,心脏呼吸停止导致无氧代谢产物产生和代酸；,严重酸性状态可使容量血管和阻力血管麻痹，,以及缺血缺氧导致毛细血管通透性增加导致血,管内液外渗，引起有效血管内容量降低,低血,容量,低血容量不利于自主心跳恢复和循环稳定；对血管,活性药敏感性下降。,治疗：,根据CVP的监测结果补液,胶体液与晶体液联合给予最佳,心脏,起搏,适应症：,心脏停搏（PEA），严重心动过缓、房室传导,阻滞,后期复苏(ALS), 体液治疗后期复苏(ALS),25,复苏后治疗(PRT),目的：,1.防治多器官功能衰竭,2.预防和治疗缺氧性脑损伤,维持良好的呼吸功能,1.,呼吸系统检查和胸部 X-Ray,2.,根据血气结果和上述检查结果对肺功能作出判断,3.,对缺氧或低氧血症进行外科和或机械通气治疗,4.,维持良好氧合功能,轻度过度通气，减缓脑水肿发展,复苏后治疗(PRT) 目的：1.防治多器官功能衰竭,26,确保循环功能稳定,1.,通过监测ECG、ABP、CVP甚至CO、PAP、,SVR/PVR等参数，对循环功能作出判断,2.,给予体液治疗和血管活性药物，保持DO,2,在超正常水,平，偿还氧债。,3.,根据血乳酸、SBE、SmvO,2,等参数，对DO,2,水平的,适当性作出判断；目的是通过维持全身的氧供需平,衡，防止组织的无氧代谢发生,4.,通过治疗，防止CPR后多器官功能衰竭发生,防治肾衰竭,1.,维护循环稳定,2.,尽量避免使用缩血管活性药物,复苏后治疗(PRT), 确保循环功能稳定复苏后治疗(PRT),27,脑复苏,脑完全缺血后的能量消耗特征：,脑完全缺血时间 能量消耗特点,10-15 秒钟,脑氧储备完全消耗，病人意识消失,20秒-1分钟,自发和诱发脑电活动停止,，,细胞膜离子泵功能开始衰竭。,1分钟-4分钟,脑干的活动消失；,呼吸几乎停止；,瞳孔散大,4-5分钟,脑内葡萄糖及糖原储备和ATP耗竭,5-7分钟,多发性、局灶性脑缺血形态学改变,复苏后治疗(PRT), 脑复苏复苏后治疗(PRT),28,脑复苏,脑再灌注损害(reflow damage),脑细胞发生不可逆性损害是在再灌注,后，相继发生脑充血、脑水肿及持续低,灌流，使脑细胞继续缺血缺氧，导致细,胞变形和坏死。,脑复苏的原则,防止或缓解脑组织肿胀和水肿,复苏后治疗(PRT), 脑复苏复苏后治疗(PRT),29,脑复苏,防治CPR后急性脑水肿的措施,1. 脱水,目的：,减少细胞内和血管外液为主,方法：,以渗透性利尿为主，利尿药为辅,常用药物：,20%甘露醇每次用量为0.5-1.0g/kg，快速,输注，每日4-6次,必要时给予速尿20-40mg辅助，I.V,脱水治疗时程：,脑水肿在心脏呼吸停止后3-4天达高峰,脱水治疗应持续5-7天,复苏后治疗(PRT), 脑复苏复苏后治疗(PRT),30,脑复苏,低温-脑复苏综合治疗的重要组成部分,降温原则：,全身低温；头部重点降温,降温幅度：,在心电监测下进行；第一个24小时内直肠温度降,到30,0,C上下,而后全身温度维持在33-35,0,C,降温过程中寒战的预防：,可预防性给予苯二氮卓类、丙嗪类或巴比妥类药物,降温时程：,直到听觉，意识恢复（5-7天）,肾上腺皮质激素的应用,临床仍然存在争议。,复苏后治疗(PRT), 脑复苏复苏后治疗(PRT),31,病人晕厥,可能心跳骤停,评估反应性,无反应,开始初期ABCD措施,（开始BLS方案）,激活紧急反应系统,A：评估呼吸道（开放,呼吸道，视、触、听诊）,无呼吸,B做2次慢的人工呼吸,C试触脉搏，如无脉搏,C开始胸外按压,D有条件时连接监测役/,除颤器,无脉搏,继续CPR,评估节律,室颤/室速（VF/VT）,非室颤/室速（VF/VT）,除颤,（如持续VF除颤3次）,非VF/VT,（心搏停止或PEA）,进一步ABCD措施,CPR1分钟,CPR3分钟,进一步ABCD措施,A气道：试置气道保护装置,B呼吸：确证并固定气道保护,装置，通气，供氧,C循环：建立静脉通路；应用,肾上腺素药；考虑,抗心律失常,，缓冲剂，起搏,非VF/VT病人,肾上腺素1mgiv，没3-5分钟重复1次,VF/VT病人,血管加压素40Uiv，单次剂量，只给1次,或,肾上腺素1 iv，每3-5分钟重复1次（如,血管加压素无反应，可再用肾上腺素1mgiv,每3-5分钟重复1次）,D鉴别诊断：寻找并治疗可纠正病因,紧急心脏复苏方案,病人晕厥无反应开始初期ABCD措施无呼吸B做2次慢的人工呼吸,32,