心肌梗死新定义和心电图诊断新标准课件

无忧,PPT,整理发布,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,无忧,PPT,整理发布,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肌梗死新定义和心电图诊断新标准,东营市人民医院,心血管内科 郑 曼,心肌梗死新定义和心电图诊断新标准 东,1,主要内容,一.全球心肌梗死统一新定义,（2007 AHA/ACCF/ESC/WHF专家共识）,二.心肌梗死,ECG,诊断新标准,（2009 AHA/ACCF/HRS科学声明）,主要内容一.全球心肌梗死统一新定义,2,一、心肌梗死全球统一新定义,1.新定义的提出,2.MI定义与分类,3.MI的诊断标准,4.MI生化标志物选择,5.MI心电图改变标准,6.新定义带来的影响,一、心肌梗死全球统一新定义1.新定义的提出 2.MI定义,3,1.新定义的提出,2007年10月,全球四大组织AHA、ACCF、ESC和WHF专家共识文件心肌梗死的再定义,2008年10月,中华心血管病杂志发表（“分会”和“编委会”对策研究文章）推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义,1.新定义的提出 2007年10月2008年10月,4,分类,2、心肌梗死的定义与分类,定义,临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据,1型 自发性MI（原发冠脉事件）,2型 继发于缺血的MI（需O2/供O2）,3型 突发意外性心源性死亡,4型 PCI相关的MI（a.b）,5型 CABG相关的MI,1,2,分类 2、心肌梗死的定义与分类 定,5,与缺血相关的自发性心肌梗死，由一次原发性冠状动脉事件如斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层引起,1 型,与缺血相关的自发性心肌梗死，由一次原发,6,2 型,继发于缺血的心肌梗死，由于心肌供氧减少或需氧增加引起，如冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压。,2 型 继发于缺血的心肌梗死，由于心肌,7,3 型,突发心脏性死亡，常伴有心肌缺血的症状，伴随新发ST段抬高或新发LBBB，或冠脉造影和/或病理证实的新鲜血栓证据，但死亡发生于取得血样或心脏标志物升高之前,3 型 突发心脏性死亡，常伴有心肌缺血,8,4 型,4a型,：,伴发于PCI的心肌梗死,4b型,：,冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死,4 型4a型：,9,5 型,伴发于CABG的心肌梗死,5 型 伴发于CABG的心肌梗死,10,3.心肌梗死诊断标准,AMI诊断标准,陈旧性MI诊断标准,3.心肌梗死诊断标准AMI诊断标准陈旧性MI诊断标准 ,11,AMI诊断标准（符合下列之一）,标志物上限 + 1/4,心源性猝死缺血症状/ECG证据/新血栓（冠造、尸检）,PCI术生物标志物3倍上限,CABG术标志物5倍上限ECG/影像/冠造,有AMI的病理学发现,心肌缺血症状,新缺血ECG（ST-T/LBBB）,新Q波,影像(丧失/室壁运动异常),AMI诊断标准（符合下列之一）标志物上限 + 1/4,12,1979年WHO标准,2000年ESC/ACC标准,症状,标志物+ 1/3 ECG,介入,2/3：,缺血症状,ECG演变,心肌酶学,症状,标志物+1/4 ECG,新 Q,影像,2007年新标准,AMI诊断标准对照,1979年WHO标准 2000年ESC/ACC标准,13,陈旧性MI的诊断标准,1/3,新Q波,影像学,病理学,某处心肌变薄、丧失收缩能力（没有非缺血因素的情况下,）,痊愈的和正在愈合的心肌梗死,明确的病史,陈旧性MI的诊断标准 1/3 新Q波 影像学,14,首 选,:,肌钙蛋白（T或I）,次 选,:,CK-MB,4.AMI生化标志物选择与标准,再梗死,:,再次出现症状，检测较前,20,且正常上限,（ 即测、39h复测）,至少1次正常上限,（首次,、69h后，必要1224h）,注：客观原因未测标记物, 但有明确缺血、存活心肌丧失证据如影像改变,，,结合临床可考虑诊断。,首 选: 肌钙蛋白（T或I）4.AMI生化标志物选择与标准,15,心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等,急性和慢性充血性心力衰竭,主动脉夹层,主动脉瓣膜病,肥厚型心肌病,快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞,心尖部气球样变综合征,心肌损伤导致横纹肌溶解,肺栓塞、严重的肺动脉高压,肾衰竭,急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血,侵润性疾病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或心,内膜/心包炎累及心肌）,药物中毒或毒素,危重病患者，特别是伴有呼吸功能障碍或败血症,烧伤，特别是影响到30的体表面积时,过度劳累,表1 没有明显缺血性心脏病患者的肌钙蛋白,注,：,生化标志物只反映心肌坏死的存在,不能说明坏死的病因,应注意,结合临床,排除各种病因,心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等表1 没有,16,5.MI心电图改变标准,急性心肌缺血ECG改变,坏死性Q波的ECG标准,再梗死ECG改变,冠脉重建治疗有意义的ECG改变,5.MI心电图改变标准急性心肌缺血ECG改变 坏死,17,急性心肌缺血ECG改变,(无LVH和LBBB),ST段,V230.2mV（女0.15mV）,其他导联0.1mV,个相邻导联,新,出现的在,J点,的ST,ST段,个相邻导联,新,出现的或,J点,的,ST,0.05mV, 波,个相邻的,以波为主,的导联,新,出现的,（）,0.1mV,急性心肌缺血ECG改变(无LVH和LBBB)ST段V2,18,坏死性Q波的ECG标准,Q0.02s/QS,V2-V3,（任1导联）,I、II、aVL、aVF、V4-6,（任2相邻导联组）,V1-V2,Q0.03s,且,0.1mV,R 0.04s, R/S1，,伴正向T,(,无传导异常,）,(既往MI特异性表现）,坏死性Q波的ECG标准 Q0.02s/QS V2-,19,新出现病理Q波,再MI心电图改变,缺血症状20min,ST段（相邻2个导联）再次0.1mV,应想到再梗诊断,注意,ST段再抬高亦可见于心脏破裂,或,新出现病理Q波再MI心电图改变 缺血症状20min ST,20,PCI ：,（术中、术后）,同自发性心肌梗死类似,（标志物3倍）,CABG：,新出现病理Q波/LBBB,(与术前导联不同),冠脉重建治疗有意义的心电图改变,标志物5倍,新,室壁运动异常,血流动力学不稳定,生化标志物不能够单独用来诊断心肌梗死,！,1,/,3,PCI ：（术中、术后）冠脉重建治疗有意义的心电图改变标志,21,假阳性,过早复极,LBBB,Brugada综合征,心包/心肌炎,肺栓塞,蛛网膜下腔出血,代谢紊乱（如高钾血症）,J点偏移，不能正确认识正常的ST段界线,导联错位或应用改良的Mason-Likar连接方法,胆囊炎,假阴性,心电图表现为病理性Q波的既往心肌梗死和（或）持续性ST段抬高,起搏节律,LBBB,表2 心肌梗死心电图诊断中的常见误区,非心梗而,酷似心梗,假阳性表2 心肌梗死心电图诊断中的常见误区 非心梗而,22,6.新定义带来的影响,“,据估计，当用特异性更高的肌钙蛋白来作为诊断依据时，大约有30%的过去诊断为不稳定心绞痛的病人，实际上诊断为NSTEMI,。”,-更精确诊断,Abstract 1204: Incidence of Myocardial Infarction: Impact of the Universal Definition in the Community.,Circulation.,2008;118:S_1085,6.新定义带来的影响 “据估计，当用特异性更高的肌钙,23,标志物检测和影像技术进展,AMI诊断率，并不不意味着心电图的重要性,心电图对早期诊断和再灌注治疗具有重要价值,标志物检测和影像技术进展AMI诊断率，并不不意味着心电图的,24,Circulation 和JACC,心电图标准化与解析建议：,心电图及技术,心电图诊断术语,室内传导障碍,心室复极,心室肥大相关ECG改变,急性心肌缺血/梗死,二.心肌缺血/梗死ECG诊断新标准,（2009 AHA/ACCF/HRS科学声明）,Circulation 和JACC 心电图标准化与,25,指,南,重新审定,： 特征性T波、ST段、QRS改变标准,主要讨论,：,ST段的重要意义,1,解剖学相邻导联的概念,2,ST段偏移的阈值,3,应用ST段空间向量确定MI区域及IRA,4,缺血后T波的改变,5,LBBB+心肌缺血/梗死的诊断,6,量化QRS评估陈旧性心肌梗死的范围,7,ST段偏移的阈值,3,应用ST段空间向量确定MI区域及IRA,4,缺血后T波的改变,5,指 重新审定： 特征性T波、ST段、QRS改变标准主要讨论：,26,1.ST段的相关性意义：,与程度：受电极与缺血区距离影响,对应导联轴背离程度有关（非180）,无相对性/：无背离导联（V1、V2）,传导到体表的电压过低,排除非缺血ST改变（室内阻滞、心室肥大）,重视与,非缺血性ST、的鉴别,缺血/梗死外膜面 ST,/,相对应（背离）导联 ST,/,注意,：,ST,：,心包炎、高钾血症、急性心肌炎、特殊的心脏肿瘤,ST,：,肥厚型心叽病、心血管药物、低钾血症,1.ST段的相关性意义： 缺血/梗死外膜面 ST/,27,2.解剖学相邻导联的概念,-是指按照解剖部位相邻的两个以上导联,胸导：V1V6,（,右前左外,）,肢导：I、II、III、aVL、aVR、aVF,（,不符合,）,建议：改为,aVL、I、-aVR、II、aVF、III,顺序,（,Cabrera,排列方式，瑞典已应用25年）,2.解剖学相邻导联的概念-是指按照解剖部位相邻的两,28,常规12导联排序,Cabrera导联排序,常规12导联排序 Cabrera导联排序,29,男,女,ST：,V,2-3,0.2mV,（40岁内0.25mV),0.15mV,其它 0.1mV 同,V,3R-4R,0.05mV,（30岁内0.1mV),0.05mV,V,7-9,0.05mV 0.05mV,ST:,V,2-3,0.05mV V,2-3,0.05mV,其它 0.1mV 其它 0.1mV,3.ST段偏移的阈值,-AHA/ACCF/HRS 新标准,测量点为J点,+,性别、,年龄、导联,影响,注：红色表示与07年再定义标准有新改变,3.ST段偏移的阈值-AHA/ACCF/HRS,30,1,）,ST,I、aVL、V1V4,， ST,III、aVF、II,LAD近段病变致广泛前壁AMI（缺血）,2） ST,V3V6,，无ST,III、aVF、II,LAD中远段病变致前壁AMI（缺血）,3） ST,II、III、aVF,， ST,I、aVL,RCA远段病变致下壁AMI（缺血）,4） ST,II、III、aVF、V3R、V4R,，ST,I、aVL,RCA近段病变致右室+下壁AMI（缺血）,5）8个导联ST0.1mV，+ ST,aVR,和/或ST,V1,多支或左主干病变,4.应用ST段空间向量确定MI区域及IRA,建议：开发软件显示ST空间向量，自动分析IRA,1） STI、aVL、V1V4， STIII、aVF、,31,5.缺血后T波的改变,T,V2V4,深,+,Q-T间期显著,近期发生的颅内出血,前降支近端严重狭窄,1,2,高度警惕LAD闭塞致前壁MI,（,无心肌梗死）,（,0.5 mV）,5.缺血后T波的改变TV2V4深+ Q-T间期显著 近,32,LAD近段狭窄,缺血性倒置的T,波,发作前 发作后,介入后,LAD近段狭窄 缺血性倒置的T波 发作前,33,1,（结合临床、动态演变、心肌标志物）,QRS主波,QRS主波,ST段 0.1m,ST段 0.1m,ST段 0.5m,（,V1-V3,）,非同向性改变 均低,特异性高,同向性改变 敏感性低,死亡率高,6.LBBB+心肌缺血/梗死的诊断,2,LBBB+ST标准：,（,V5-V6,）,1（结合临床、动态演变、心肌标志物）QRS主波QRS主波,34,男，64，心悸，胸闷，咳嗽5天入院。诊断：急性广泛前壁心肌梗死，完全性左束支传导阻滞，心功能三级。ECG显示V1-V4导联ST抬高0.2-0. 6mV。,LAD自近中段以后完全闭塞 LAD支架植入术后，无,残余狭窄，TIMI3 级,LBBB+MI,男，64，心悸，胸闷，咳嗽5天入院。诊断：急性广泛前壁心肌梗,35,结 语,推荐应用心肌梗死全球统一新定义；,心电图目前仍是AMI（尤其早期）诊断中最简便、最常用和重要的临床检查方法 ；,应进步加强对AMI早期心电图、再灌注心电图和新标准的认识，有助早期诊断、指导治疗、改善预后。,结 语推荐应用心肌梗死全球统一新定义；,36,谢 谢,谢 谢,37,