临床合理用药课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,临床合理用药,武冈市万康医院药剂科,临床合理用药课件,1,目前合理用药水平现状,我国每年有20万人死于药品不良反应，基中40%死于滥用抗菌药物。,每年约有3万儿童因不恰当使用耳毒性药物造成耳聋，其中95%以上是使用氨基糖苷类抗生素。,1998年一项统计表明，仅不合理使用第三代头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源7亿元以上。,1984年中华医学会和中国药学会联合召开首届全国合理用药专题学术讨论会与会专家普遍认为：,我国不合理用药现象严重存在！,但是若干年以后，这种状况不仅没有改善而且更加严峻！,所以，国家食品药品监督管理局、卫生部相继出台了抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物医疗机构分级管理办法、,抗菌药物临床应用管理办法等法律法规，对抗菌药物临床应用实行控制管理。,目前合理用药水平现状我国每年有20万人死于药品不良反应，基中,2,常用药物,口服抗菌药物,解热镇痛药,抗高血压药,调脂药,口服降糖及胰岛素,消化系统用药,常用药物口服抗菌药物,3,常用口服抗菌药,常用口服抗菌药,4,一、青霉素类,一、青霉素类,5,头孢菌素类,头孢菌素类,6,青霉素类、头孢菌素类使用注意事项,一、过敏反应,青霉素类抗菌药物使用必须进行皮试过敏试验。头孢菌素类使用前是否需要进行皮试过敏试验世界上尚存在争议，按药品使用说明书要求进行。,如果患者对青霉素类严重过敏（过敏性休克），应禁用头孢类抗菌药物；如果患者对青霉素类一般过敏，可根据病情慎重地选用头孢类抗菌药物。现有的研究表明，青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生率明显高于二、三代、四代头孢，因此宜选用二、三代头孢，特别三、四代头孢更为安全。,二、用药次数,青霉素类和头孢菌素类药物属时间依赖性且半衰期较短的药物，抗菌作用与同药物接触时间有关。此类药物口服制剂每日34次空腹给药,青霉素类、头孢菌素类使用注意事项一、过敏反应,7,对抗凝如华法林作用的影响,长期用药引起二重感染，特别是三代头孢和加酶抑制剂的抗菌药物,注意一代头孢的肾毒性，特别是与氨基糖苷类合用，肾毒性加大。,用药要足量使用，用药4872小时评估疗效。,某些青霉素类与阿司匹林、吲哚美辛及磺胺类药物合用，可减少青霉素的排出，增加血药浓度。,对抗凝如华法林作用的影响,8,氨基糖苷类,氨基糖苷类,9,大环内酯类,大环内酯类,10,喹诺酮类,喹诺酮类,11,其他类,其他类,12,抗菌药物的联合用药,-内酰胺类与氨基糖苷类-合理,-内酰胺类与大环内酯类-不推荐，但与阿奇霉类联合应用治疗CAP（分解代谢基因活化蛋白）,克林霉素与氨基糖苷类-不合理,青霉素与青霉素-不推荐，（阿莫西林与氟氯西林联用）,青霉素与头孢菌素类-不推荐,氟喹诺酮类与青霉素类、头孢菌素类-合理,克林霉素与阿奇霉素、罗红霉素-不合理,抗菌药物的联合用药-内酰胺类与氨基糖苷类-合理,13,解热镇痛药,常用药物,水杨酸类：乙酰水杨酸 (阿司匹林，aspirin),苯胺类：对乙酰氨基酚(扑热息痛),吡唑酮类：保泰松,有机酸类：吲哚美辛(消炎痛)、氨基比林、甲灭酸和氯灭酸、 布洛芬(异丁苯丙酸) 、吡罗昔康(炎痛昔康),解热镇痛药常用药物,14,解热镇痛药,药理作用,解热作用：降低发热者的体温到正常，而对体温正常人无影响，,其镇痛作用对轻、中度体表疼痛，尤其是炎症性疼痛有明显疗效，临床上常用于感冒发热头痛、偏头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛、痛经等。,抗风湿：大剂量使用有明显的抗炎、抗风湿作用，能使急性、风湿性患者在用药后2448小时内临床症状缓解，血沉下降，因此，常作为诊断性用药和治疗，也能明显减轻风湿性关节炎和类风湿性关节炎患者的炎症和疼痛。,解热镇痛药药理作用,15,不良反应,胃肠道反应：恶心、呕吐、胃痛，消化性溃疡和消化道出血，饭后服可减轻胃肠道反应。,过敏反应：少数患者出现荨麻疹和血管神经性水肿等皮肤黏膜过敏反应，罕见过敏性休克和“aspirin哮喘”，同类药物之间存在有交叉过敏。,凝血障碍：本药在一般剂量下长期使用可抑制血小板聚集功能，使出现时间延长，大剂量可抑制肝脏合成凝血酶原。,水杨酸反应：为本药过量时出现的中毒反应，表现为：头痛、头晕、耳鸣、视力障碍、出汗、精神恍惚，恶心、呕吐等，甚至出现惊厥和昏迷，应静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液，加快本药从尿中排出。,其他：血液系统、皮肤,不良反应,16,药物相互作用-特别要注意,两种非甾体类药物合用,抗凝血药、溶栓药，其他可引起低凝血酶原血症、血小板减少、血小板聚集功能降低或胃溃疡出血的药物合用时，有加重凝血障碍或引起出血、增加出血。,与糖皮质激素合用：增加胃溃疡和出血的危险性,与胰岛素或口服降糖药合用，增强降糖作用。,与地高辛合用：增加地高辛的血药浓度,与维拉帕米、硝苯地平、甲氨蝶呤、锂盐合用，减少排泄，血药浓度升高，毒性增加。,与利尿剂合用：降低利尿和降压作用；与氨苯蝶吟合用，可致肾功能损害。,可引起水钠潴留，影响降压药的作用,药物相互作用-特别要注意,17,用药注意点,同一种药物由于用药的目的不同，用药的剂量或选择的剂型可能不同，如阿司匹林用抗凝，应选择75100mg的肠溶片，退热、镇痛用0.5g的。,解热选用的剂型可以是速释，宜选普通片、泡藤片、混悬剂、栓剂，避免选用肠溶与缓释制剂。,一般有明确诊断的轻中度的钝痛，可小剂量发按需服用，但两次服用间隔至少要4小时，选用缓释剂型，服药时间不宜超过一周；对诊断不明的疼痛，不能使用，以防延误和掩盖疾病。,用于骨关节炎和类风湿关节炎患者的炎症和疼痛治疗，一般所需剂量较大（23倍），如选基本药物目录中的药，只宜短时间间歇使用，长期使用还是建议选择对COX2（环氧合酶-2）选择性高的抑制剂类药物和控释制剂类药。,用药注意点同一种药物由于用药的目的不同，用药的剂量或选择的剂,18,同类药物，在解热、镇痛、抗炎三方面的作用强度不一样，适应的人群不一样，特别要注意对儿童作用的年龄限制，在临床使用中应有侧重选择。,如小儿退热一般选用布洛芬，而不选用阿司匹林、引哚美辛、双氯酚酸等；缓解关节疼痛可选用双氯酚酸、消为痛；老年人退小剂量，注意补充水分。,用药前要问清伴随疾病和伴随用药，对下列情况禁用：,1、对非甾体过敏或高过敏体质。,2、有活动性消化道溃疡者,3、有失血倾向者、凝血障碍者。,4、哮喘患者,5、孕妇和哺乳妇女,同类药物，在解热、镇痛、抗炎三方面的作用强度不一样，适应的人,19,用药期间不宜饮酒,为了减少对胃的刺激，可餐后服用，食物可减慢药品的吸收，但不会影响总吸收量。,复方感冒药常含有对乙酰氨基酚，注意重复用药。,用药期间不宜饮酒,20,论论-阿司匹林与卡托普利联用,卡托普利,抑制 抑制 促进合成,血管紧张,素转换酶 激肽酶 前列腺素,血管紧张素,生 缓激肽增加 前列腺素增加,成减少，血管扩张 血管扩张 血管扩张,抑制 促进合成,阿司匹林,论论-阿司匹林与卡托普利联用,21,为预防心血管病而服用小剂量（75mg100mg）的阿司匹林时，对卡托普利的降压效应影响很小，仍可与卡托普利合用，但最好分开服，间隔时间2小时以上。而当服用阿司匹林（0.3g，每日23次）时，可削弱卡托普利的降压效果。,其它非甾体类抗炎药如吲哚美辛、萘普生、布洛芬等也有可能削弱或完全削除卡托普利的降压作用。,其他血管紧张素转化酶抑制剂（依那普利等）、,受体阻药、利尿药与吲哚美辛有类似相互影响。钙拮抗剂与吲哚美辛无类似相互影响。,服用卡托普利降压治疗的患者，发热或感冒、头痛时用阿司匹林及其他解热镇痛药，要注意血压的变化。,为预防心血管病而服用小剂量（75mg100mg）的阿司匹林,22,非甾体抗炎与糖皮质激素合用,两药合用可加强对糖皮质激素的致溃疡作用。糖皮质激素能促进蛋白质分解和抑制蛋白质的合成，并刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃与十指肠粘膜组织对胃酸的抵抗力，阻碍组织修复，使溃疡愈合迟缓，对有活动性溃疡患者忌用。非甾体类抗炎对胃肠道的副作用较多，易产生溃疡，还能引起胃出血甚至胃穿孔，故两药合用，对胃的刺激作用增加。,如两药必须合用，应加服氢氧化铝凝胶以保扩胃粘膜，可选用选择性的COX2抑制剂，糖皮质激素早饭后顿服。,非甾体抗炎与糖皮质激素合用两药合用可加强对糖皮质激素的致溃疡,23,阿司匹林-银杏叶制剂联用,银杏叶中的类黄酮也象阿司匹林一样，属环氧酶抑制剂。,它能让血流变更稀薄，使它更易流动。类黄酮还是强力血,小板激活因子抑制剂，长期服用可抑制血小板的凝聚功能，两药合用也相应提高脑出血的几率；另外老年人多,有动脉血管硬化，血管脆性较大，这就更容易诱发脑出,血，所以应免避两药联合应用，以避免发生危险。,阿司匹林-银杏叶制剂联用银杏叶中的类黄酮也象阿司匹林一样，属,24,抗高血压药,利尿剂：呋塞米、氢氯塞嗪、螺内酯、氨苯蝶呤、复方阿米洛利、吲达帕胺,受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔。,钙拮抗剂（CCB）：非洛地平、尼群地平、氨氯地平、硝苯地平、地尔硫桌、维拉帕米。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦,受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明,其他：复方降压剂、北京降0号,抗高血压药利尿剂：呋塞米、氢氯塞嗪、螺内酯、氨苯蝶呤、复方阿,25,抗高血压药-利尿剂,注意事项,伴有高尿酸血症、痛风、肾功能不全，血肌酐,3mg/DL者慎用。,剂量宜小，不宜大，常与其他药物联合应用,定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜、香蕉、澄汁、等。,孕妇禁用。,抗高血压药-利尿剂注意事项,26,受体阻滞剂,受体阻滞剂仍然是临床上治疗高血压有效、安全的药物。但鉴于阿替洛尔在临床试验中所暴露的问题，不推荐将其作为降血压治疗的首选药物。,对代谢综合征和患糖尿病者，且无心力衰竭、心肌梗死或快速心率失常的高血压患者，以及60岁以上的老年患者，不推荐,受体阻滞剂作为初始治疗的用药选择。,受体阻滞剂对高血压合并以下情况的患者具有不可替代的地位。,交感神经活性增高患者（高血压发病早期伴心率增快者，社会心理应激者，焦虑等精神压力增加者、围手术高血压、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等）,姙娠高血压（怀孕患者）,禁忌使用或不能耐受ACEI或ARB的年轻高血压患者；,快速性的心率失常（如心房颤动）、冠心病（稳定/不稳定性心绞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血压患者。,受体阻滞剂受体阻滞剂仍然是临床上治疗高血压有效、安全的药,27,不良反应-常见于非选择性,受体阻滞剂,疲劳、肢体寒冷,糖代谢、脂质代谢紊乱。,少见的副作用,对哮喘患者可能诱发支气管痉挛。,也可有胃肠不适、眼光闪烁和视觉盲点等。,相对罕见的副反应包括心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳委及性功能衰退等。,注意事项：,用药前心率低于55次/分、度以上房室传导阻滞时，不用,受体阻滞剂,停药时可发生停药反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压病治疗中应逐渐停药。,应用,受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。,哮喘慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用。,心功能不全、糖尿病、严重的血脂功能紊乱患者慎用。,不良反应-常见于非选择性受体阻滞剂,28,高血压药-钙离子拮抗剂,临床应用指征,适用于各种类型的高血压患者。,尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、姙娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。,对糖代谢和脂质代谢无不良影响。,不良反应,二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长效和控释制剂的副作用较轻。,非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率、抑制心肌收缩力等。,注意事项,不稳型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。,非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与,受体阻滞剂合用。,高血压药-钙离子拮抗剂临床应用指征,29,抗高血压药-ACEI,临床应用的指征：可用于治疗各种高血压，尤其适用于：,1、高血伴有左心室肥厚；,2、左心室功能不全或心力衰竭；,3、心肌梗死后心室重构；,4、糖尿病伴微量蛋白尿；,ACEI应用的临床优点：,1、有效改心力衰竭患者的预防；,2、延缓糖尿病（尤伴有蛋白尿）、肾病、高血压肾病的进展；3、逆转左心室的肥厚；降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢；,不良反应,1、常见干咳,2、其他副作用包括首剂低血压反应、高钾血症，皮疹，少风味觉异常。,3、严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。,抗高血压药-ACEI临床应用的指征：可用于治疗各种高血压，尤,30,注意事项：,姙娠高血压者禁用，因致胎儿畸型,肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁用。,重度血容量减少；重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度充血性心衰；肾功能不全（肌酐,3mg/dl）时慎用或禁用。,一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症，与塞嗪类利尿剂合用无需常规补钾。,注意事项：,31,抗高血压药-ARB,ARB是最新使用的一类降压药物，其适应症与禁忌同ACEI。用于对ACEI不耐受的患者。注意事项见ACEI。,抗高血压药-ARBARB是最新使用的一类降压药物，其适应症与,32,抗高血压治疗策略,根据高血压危险因素分层，决定治疗策略。,降压治疗应逐渐开始，降压不宜过快，小剂量开始，在24小时内逐渐达到目标血压。,单药降压不满意的可采用两种或三种联用，一般情况下宁可联用应用非同类的第二个药物，而不增加第一个药物的剂量。,尽早开始联合治疗，大部分高血压患者，尤其是老年患者，需要联合用药使血压达标，推荐使用复方制剂。,如血压超过目标20mm/10Hg以上，应考虑使用2种降压药为起始用药，其中一种通常为塞嗪类利尿剂。,推荐使用每天服用一次长效药物或疗效持续24小时的制剂，达到24小时平稳、有效、高品质降压。,根据高血压伴随的疾病，选择有强适应症降压药，考虑降压的同时，还应考虑对心脑血管、肾的保护作用。,高血压病一般需终身治疗。,抗高血压治疗策略根据高血压危险因素分层，决定治疗策略。,33,高血压治疗中的联合用药问题,单种抗高血压往往不能满足多种降压机制，而增加单药剂量，虽可稍稍增加控制率，但往往使副作用大幅度提高。,所以提出：小剂量联合治疗原则。,高血压治疗中的联合用药问题单种抗高血压往往不能满足多种降压机,34,不同抗高血压药的正性联合,利尿剂,受体阻滞剂 ARB,受体阻滞剂 CCB,ACEI,黑线表示可以联合,绿线表示肯定合理联合,红线优先选择的联合,不同抗高血压药的正性联合,35,调脂药,他汀类：辛伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀等,主要降低胆固醇和LDL-C、升高HDL-C，主要用高胆固醇血症。,贝特类：苯扎贝特、非洛贝特、吉非罗齐,降低血清甘油三酯及升高HDL-C，可轻度降低总胆固醇与LDL-C。主要用于高甘油三酯的血症治疗。,其他：月见草油。,调脂药他汀类：辛伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀等,36,他汀降低LDL-C水平30%40%所需剂量（标准剂量）,他汀降低LDL-C水平30%40%所需剂量（标准剂量）,37,药代动力学特征与安全性相关,药代动力学特征与安全性相关,38,与他汀代谢有关的肝酶P450系统及其诱导与抑制剂,与他汀代谢有关的肝酶P450系统及其诱导与抑制剂,39,他汀类药物总体不良反应事件概况,他汀类药物总体不良反应事件概况,40,调脂药,他汀类的安全性,基本安全，严重不良反应发生率低。副反应的发生率是与剂量相关的，不应盲目加大剂量。,不良反应：,肝损害，血肝酶升高，须注意，严重者极少。,肌损害，可致肌溶，肾衰而死亡，虽少见，须警惕。,易致肌病的情况：,高龄，尤其大于80岁,体型瘦小虚弱,多系统疾病如慢性肾功能不全，尤其糖尿病所致。,合用多种药物,围手术期,药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤吉非罗齐）、烟酸环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素类、维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒,剂量过大,调脂药他汀类的安全性,41,他汀类用药注意点,对肌酶、肝酶等定期监测，特别是用他汀前和治疗初期测CK、ALT、AST，注意肌肉症状。,与其他在治疗剂量下对细胞色素P450有明显抑制作用的药物联用时注意剂量的调整和横纹肌溶解的危险性,免避与贝特类调脂药同时使用,与香豆素类抗凝药合用时，会提高香豆素类抗凝作用，应加强凝血酶原时间的监测。,他汀类用药注意点对肌酶、肝酶等定期监测，特别是用他汀前和治疗,42,讨论洛伐他汀等他汀类药物与考来稀胺（消胆胺）联用,洛伐他汀等他汀类药物与考来稀胺（消胆胺）等胆汁酸螯合剂联合应用，可增加降胆固醇效应。但两者如果同时口服，考来稀胺可在肠道与洛伐他汀结合，降低后者的生物利用度，使疗效降低。两者合应至少间隔2小时，可于餐前或餐时服用考来稀胺，睡前服用洛伐他汀。由于胆固醇主要在夜间合成，洛伐他汀等他汀类调脂药在睡前服用，有助于提高疗效。,讨论洛伐他汀等他汀类药物与考来稀胺（消胆胺）联用洛伐他汀等他,43,讨论格列本脲与苯扎贝特联用,固醇酸类药物苯扎贝特的血浆蛋白结合率高（为9496%，大部分与白蛋白结合）可与其他和血浆蛋白结合的药物引起置换反应，结果导致其他药物的血中游离性药物浓度上升，药效或不良反应增加。,格列本脲与苯扎贝特联合应用，结合型格列本脲与苯扎贝特之间产生蛋白结合的置换反应结果导致游型格列本脲的血药浓度升高，其降糖作用增强。,也可能存在与苯扎贝特的自身降糖作用相加的可能性，但详细作用机制并不清楚。,讨论格列本脲与苯扎贝特联用 固醇酸类药物苯扎贝特的血浆蛋白结,44,口服降糖药及胰岛素,口服降糖药治疗,胰岛素治疗,口服降糖药应注意和进食的关系。如饭前、饭时、饭后。,应用胰岛素时应注意注射的部位、注射方法、时间。,口服降糖药及胰岛素口服降糖药治疗,45,促胰岛素分泌药,磺酰脲类,第一代：格列苯脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮,第二代：格列美脲,非磺酰脲类：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈,双胍类：二甲双胍,a-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖,噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡咯列酮,促胰岛素分泌药,46,酰脲类促胰岛素分泌药物,适应症：非肥胖、血糖偏高的糖尿病患者的一线治疗药物,副作用：所有酰脲类药物都能引起低血糖，过每反应,禁忌症：I型糖尿病、姙娠糖尿病、严重感染、肝肾功能不全、手术、休克。,酰脲类促胰岛素分泌药物,47,各磺脲类药物的特点,各磺脲类药物的特点,48,与磺脲类降糖药发生降糖作用增强的药物,与磺脲类降糖药发生降糖作用增强的药物,49,非磺脲类促胰岛素分泌药物,主要特点：快速促进胰岛素分泌，作用快且短，餐时血糖调节剂,与磺脲类的区别：药物与胰岛细胞的结合位点有所不同，低血糖发生率低，瑞格列奈经胆汁排泄，可用于肾功能不全者。,非磺脲类促胰岛素分泌药物,50,双胍类药物,二甲双胍特点：降低空腹血糖（下降20%以上），餐后血糖降低更明显，有降体重和降血脂作用，可与磺脲类降糖药合用，一般不会引起低血糖。,适应症：肥胖2DM首选，IDM单用磺酰脲类降糖效果不佳者，IGT。,禁忌症：肝肾功能不全，重度心、脑并发症，重度感染消瘦者,不良反应：胃肠道反应，乳酸性酸中毒。,双胍类药物,51,a-糖肝酶抑制剂：,适应症：,2型糖尿病：单独、联合用药,I型糖尿病：联合胰岛素治疗；主要降低餐后血糖。,禁忌症：过敏反应、胃肠疾病、肝肾功能不全。,副作用：腹泻、腹胀、腹痛。,少剂量开始，逐步增加，以减少胃肠道反应。,a-糖肝酶抑制剂：,52,胰岛素增敏剂,适应症：2型糖尿病，胰岛素抵抗。不适应于I型糖尿病，酮症酸中毒，心衰（2级以上），肝病。,副作用：头晕、乏力、恶心、腹泻、贫血、水钠潴留、肝损害。,注意事项：无胰岛素存在时，不具备降糖作用，（不增加胰岛素生成）,胰岛素增敏剂,53,各类口降糖药用药时间,磺脲类促胰岛素分泌药物：在餐前30分钟左右服用。,非磺脲类促胰岛素分泌药物：餐前520分钟服用口服，不进餐不服药。,双胍类药物：在就餐时或餐后服用。,a-糖苷酶抑制剂：进食服药，不进食不服药，餐前即刻或吃第一口饭时服用。,胰岛素增敏剂：需早晨空腹时服用，每天仅需服用一次。,各类口降糖药用药时间,54,胰岛素分类：,根据作用时间长短分：短效、中效、长效、预混（30R、50R）,根据胰岛素的来源分为：猪胰岛素、人胰岛素、重组人胰岛素（胰岛素类似物）,胰岛素分类：,55,短效胰岛素,单组分人胰岛素中性溶液,皮下注射：0.51h起效2.55h达峰，作用持续8小时,静脉 注射：1030min起效达峰，0.51h达峰。,用法：2次/日（早晚餐前）；3次/日（三餐前）；4次/日（三餐前及睡前。餐前15min用药,用量：早餐 晚餐 中餐 睡前,短效胰岛素,56,中效胰岛素,低精蛋白锌胰岛素,组成：人正规胰岛素、硫酸鱼精蛋白、氯化锌。,皮下注射：1-4小时起效，4-12小时达峰，作用持续时间18-24小时,用法：开始4-8U，早餐0.5-1小时，必要时晚餐前用早餐前用量的1/2。,中效胰岛素,57,长效胰岛素,精蛋白胰岛素,组成：同中效胰岛素，但配比不一样。,皮下注射，3-4小时起效，12-24小时达峰，作用持续时间24-36小时。,用法：常与短效混合使用，减少每日注射次数，控制夜间高血糖。,长效胰岛素,58,胰岛素使用适应症,I型糖尿病,2型糖尿病,口服药失效,急性并发症或严重慢性并发症,应激情况 （感染、外伤、手术等）,严重疾病（如结核病）,肝肾功能衰竭,妊娠糖尿病,各种继发性糖尿病（胰腺切除，肾上腺皮质激素增多症，慢性钙化性胰腺炎等）,胰岛素使用适应症,59,胰岛素在2型糖病应用指征增大,空服血糖大于13.8mmol/L-胰岛功能衰竭。,新疹断的2型糖尿病，胰岛细胞休息疗法。,胰岛素治疗的开发症：,低血糖反应、皮下脂肪营养不良、胰岛素过敏、眼屈光不正、胰岛素性水肿（4-6周）、肥胖、低血糖抵抗。,胰岛素在2型糖病应用指征增大,60,讨论格列齐特与氢氯塞嗪、B受体阻断药同时联用,氢氯塞嗪、B受体阻断药能直接胰岛素B细胞功能，抑制岛素释放，降低胰岛素敏感性，联用减弱磺酰脲类降糖药作用，同时这两种药对脂质代谢有影响，因此临床上不建议作为糖尿病高血压首选用药,讨论格列齐特与氢氯塞嗪、B受体阻断药同时联用氢氯塞嗪、B受体,61,消化系统用药,分类：抗酸药、抑酸药、胃黏膜保护药、促动药、幽门螺杆菌根除药,一、抗酸药,基本药物：复方氢氧化铝,作用特点：口服后通过直接中和胃酸而达到降低胃酸的目的。作用时间短，服药次数多。,不良反应：容易发生便秘与腹泻，长期服用引起磷缼乏,相互作用：不宜与铁剂、H2受体拮抗剂、强的松等同时服用。,服用方法：餐前1小时嚼碎口服。,消化系统用药分类：抗酸药、抑酸药、胃黏膜保护药、促动药、幽门,62,二、抑酸药,质子泵抑制剂,基本药物：奥美拉唑,作用特点：质子泵抑制剂作用于秘酸过程的最后环节。抑制H+-K+ATP酶，导致壁细胞内的氢离子不能转移到胃腔达到抑酸目的。抑酸作用强，特异性高，持续时间长久。与H2受体拮抗剂相比愈合率高，临床症状缓解快。,不良反应：胃肠道反应、皮肤损害，神经系统多出现头痛、头晕等。长期服用影响VB12等营养物质的吸收。,服用方法：清晨一次服用，或早晚各一次。,二、抑酸药,63,胃黏膜保护药,基本药物：枸橼酸铋钾。,作用特点：主要在胃内局部发挥作用，对胃黏膜有较强的保护作用。,不良反应：在常规剂量下和服用周期内比较安全，长期服要注意铋吸收而导致的中毒。,服用方法：餐前半小时服用，不得同时服用高蛋白食物（牛奶）。,胃黏膜保护药基本药物：枸橼酸铋钾。,64,促动药,基本药物：甲氧氯普胺，多番立酮,作用特点：能增强胃肠道平滑肌的收缩，加强转运与排空以及协调胃功能。用于治疗腹胀等动力障碍及胃食管反流。,不良反应：胃复安能通过血脑屏障，导致精神症状。多番立酮长期服用可出现高秘乳酸血症。,服用方法：餐前1530min分钟服用。或必要时服用。,促动药,65,幽门螺杆菌根除药,在明确HP与消化性溃疡发病关系后，抗HP治疗已成为溃疡治疗的首要环节。,幽门螺杆菌根除药在明确HP与消化性溃疡发病关系后，抗HP治疗,66,讨论质子泵抑制与铋剂联用,二种药物均是消化科常用的药物。质子泵抑制剂能阻断胃壁细胞微泌管摸上的质子泵，使氢离子排出受阻，口服后能迅速提高胃内PH值，提高抗生素对幽门杆菌的除菌效果。铋剂如胶体次枸橼酸铋则需要在胃酸的作用下，以铋盐的形式沉积于胃粘膜，保护溃疡面而发挥抗幽门螺杆菌的作用。,两者同时口服，铋剂因为失去酸性坏境而不能发挥有效功能。因此同，铋剂不宜与质子泵抑制剂同时口服。若必须同时应用，应错开服药时间，以免影响疗效。,讨论质子泵抑制与铋剂联用二种药物均是消化科常用的药物。质子泵,67,讨论生态制剂与抗菌药物联用,玩固性腹泻常与滥用抗生素导致肠道菌群失调、条件致病菌大量繁殖有关。生态制剂是临床主要治疗药物之一。常用的活性制剂有两类：一类制剂如整肠生、米雅BM片等可大量消耗肠道内氧，造成厌氧环境，促使厌氧菌生长以恢复菌群的平衡；另一类如利珠肠乐、培非康等药物则直接补充肠道正常菌。,活菌制剂原则不与抗生素合用，以免影响疗效。若必须同时应用生态制剂与抗生素，可考虑应用死菌制剂如亿活胶囊（酵母制剂）或乐托尔，该类制不受抗生素的影响。,讨论生态制剂与抗菌药物联用玩固性腹泻常与滥用抗生素导致肠道菌,68,讨论氟哌酸与制酸制剂联用,喹诺酮类药物抗菌谱广，常作为肠道感染首选口服药物。由于胃肠道的症状常常同时并存，部分临床医师常常将氟哌酸与制酸剂合用。然而制酸剂可影响氟哌酸的吸收，使血药浓度下降，使疗效降低。铝碳酸镁也可以影响该药物的吸收，应避免同时服用。,讨论氟哌酸与制酸制剂联用喹诺酮类药物抗菌谱广，常作为肠道感染,69,讨论思密达与抗菌药物联用,思密达含天然双八面体蒙脱石微粒，能覆盖胃肠道黏膜增强黏膜屏障，起到鳌合胆盐，消除致病菌及毒素，扶植肠道正常群菌，减少肠道敏感性等作用，为目前治疗腹泻的常用药物。抗生素与之同时口服。可被思密达吸附而排除体外，同时思密达在肠道可以形成保护膜，而影响抗生素的疗效。若必须同时服用，应相隔2小时以上。,讨论思密达与抗菌药物联用 思密达含天然双八面体蒙脱石微粒，能,70,讨论西沙比利与抗抑郁药联用,西沙比利为全胃动力药，能选择性作用胃肠壁5-HT4受体而刺激肠肌间神经丛释放忆酰胆碱进而促进胃肠运动。抗抑郁药丙米嗪、阿米替林、多虑平等多为三环结构化合物。该类药物主要通过阻断去甲肾上腺素和5-羟色氨再摄取的药物，发帕罗西汀和氟西汀。,西沙比利与抗抑郁药同属于单氨氧化酶抑制剂，均能抑制肝脏细胞色素氧化酶、P450同工酶。因此两种药物合用会增强药物对肝脏的毒性。,讨论西沙比利与抗抑郁药联用西沙比利为全胃动力药，能选择性作用,71,讨论抑酸剂与黏膜保护剂联用,临床常用的抑酸剂有H2受体拮抗剂与质子泵抑制剂（PPI），其作用均为提高胃内PH值，改善胃内的酸环境。临床上多用于胃食管反流病（GERD）、消化性溃疡等酸相关性消化疾病的治疗。在这类疾病的治疗过程中，黏膜保护剂也是常用药物。其中秘剂（如胶体果胶铋）以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用，但这需要在胃酸的作用下，才能起效。另一种黏膜保护剂硫糖铝，可通过形成硫酸蔗糖复合阴离子发挥黏膜保护作用，同样需要在酸性环境下才能离子化，从而发挥药效。,同时口服前述的两种药物时，黏膜保护剂铋剂和硫糖铝会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用，而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效。如果确需合用抗酸剂，应在服用黏膜保护剂前半小时或服用后1小时。,讨论抑酸剂与黏膜保护剂联用临床常用的抑酸剂有H2受体拮抗剂与,72,讨论抑酸剂与促动力药联用,目前研究提示，多番立酮和抗酸药物联合治疗胃食管反流病可增加疗效。但促动力药可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收，同时抑酸剂会降低促动力药的生物利用度。如必须合用，两应至少间隔1小时，或者抑酸药剂量增加1/4。,甲氧氯普氨、莫沙比利等促动药也会有类似作用，不宜同时与抑酸剂合用。,讨论抑酸剂与促动力药联用目前研究提示，多番立酮和抗酸药物联合,73,讨论抑酸剂与铁剂联用,消化性溃疡和（或）并发出血的患者常有缼铁性贫血，临床上除须应用强效抑酸剂（如PPI）外，常同时应用药物补铁以纠正贫血。,铁剂以正铁离子形式主要在十二脂肠及空肠近端被吸收，胃酸可增加铁剂溶解度，有助于铁吸收。而抑酸剂能减少胃酸分泌，两者合用会降低治疗效果。对于这类患者，在病性充许的情况下，可使用硫糖铝或铋剂代替PPI。,讨论抑酸剂与铁剂联用消化性溃疡和（或）并发出血的患者常有缼铁,74,