心血管疾病的诊断、预防和治疗课件

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进展性系统性疾病单核细胞LDL-C黏附分子巨,7,冠状动脉粥样硬化、血栓形成,ACS,的发生、发展过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛,不稳定性,心绞痛,冠状动脉粥样硬化、血栓形成ACS的发生、发展过程 正常脂肪,8,内皮功能障碍,斑块破裂,斑块形成,脂质沉积,炎症反应,内皮功能障碍斑块破裂斑块形成脂质沉积炎症反应,9,从单个斑块来看似乎是稳定的。,Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372,AS,进展期,稳定型,心绞痛,斑块破裂,ACS,猝死,破裂斑块修复,ACS,后,PCI/CABG,术后,斑块形成,如果从患者整个冠脉血管床来看，,AS,的发生、进展、斑块形成、破裂及修复时刻在进行,慢性稳定型冠心病患者，其实“不稳定”,从单个斑块来看似乎是稳定的。 Peter Libby, Ci,10,动脉粥样硬化的概念,是一种与,血脂异常及血管壁成分改变,有关的动脉疾病。,主要累及大型动脉（如主动脉）和中型动脉（如冠状动脉、脑动脉等）,沉默的无处不在的生命威胁者,脑,心脏,腿,动脉粥样硬化的概念是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉,11,动脉粥样硬化的病变特征,动脉内散在的,斑块,形成,脂质是,粥样硬化斑块,的基本组成成分,脂质及结缔组织的含量决定,斑块的稳定性,临床上常有,心、脑等缺血,引起的症状,鉴别：主要由增生的平滑肌细胞及结缔组织组成的内膜增厚，严格的说不属于粥样硬化斑块，而是血管内膜对机械损伤的一种适应性反应,动脉粥样硬化的病变特征动脉内散在的斑块形成,12,代谢综合征,火山未爆发时,心脑血管事件发病,火山爆发,代谢综合征火山未爆发时心脑血管事件发病,13,冠脉狭窄,血流减少,心绞痛,冠脉闭塞,血流中断,心肌梗死,冠脉狭窄血流减少心绞痛冠脉闭塞血流中断心肌梗死,14,病变血管,组织缺血,病变血管,15,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征,16,CK- MB,或肌钙蛋白升高,STEMI,肌钙蛋白升高,NSTEMI,或者不升高,UA,非,ST,段抬高的,ACS,ST,段抬高的,ACS,CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高NSTE,17,男，,50,岁，下壁,AMI2H,，行急诊,PCI,RCA,中段闭塞,男，50岁，下壁AMI2H，行急诊PCI,18,介入治疗示意图,介入治疗示意图,19,心电图进展,心电图应用于临床已有,100,年以上的历史，体表心电图迄今仍是心肌梗死的最常用诊断方法。这是因为体表心电图的无创性检查，操作简单，重复性好，可在床旁进行，短时间内即可作出诊断。如将心电图描记结果与临床资料相结合进行分析，可对,70%80%,的,AMI,作出早期诊断,。,心电图进展心电图应用于临床已有100年以上的历史，体表心电图,20,心电图进展,20,世纪,80,年代以前的分类方法：将,AMI,分为急性透（穿）壁性心肌梗死和急性心内膜下心肌梗死，分类的依据是心电图是否出现病理性,Q,波。当时的观点认为，病理性,Q,波反映心肌坏死由心外膜直达心内膜，呈透壁性坏死；如心电图无病理性,Q,波而有,STT,段改变，则反映心肌坏死仅局限于心内膜下心肌。,心电图进展20世纪80年代以前的分类方法：将AMI分为急性透,21,心电图进展,80,年代前后，一些学者将尸检资料与患者生前心电图对比，发现以病理性,Q,波作为透壁性心肌梗死与急性心内膜下心肌梗死的分类依据，既不敏感，又不特异，因而提出根据心电图有无病理性,Q,波直接分类为,Q,波型心梗和无（非）,Q,波型心梗。,心电图进展80年代前后，一些学者将尸检资料与患者生前心电图对,22,心电图进展,新近有学者提出，,AMI,早期应根据心电图有无,ST,段抬高分为,ST,段抬高型心梗和非,ST,段抬高型心梗。,心电图进展新近有学者提出，AMI早期应根据心电图有无ST段抬,23,此种分类方法的优点,可行性强：,AMI,早期只出现,ST,段变化，病理性,Q,波一般于发病,812,小时才出现，,14%,的病例于发病,72,小时才出现。因此，,Q,波型心梗或无,Q,波型心梗于,AMI,早期无法诊断，根据,ST,段抬高或压低预测,Q,波型或无,Q,波型心梗并不可靠，成功的溶栓治疗可防止,Q,波发生，当前,40%,左右的,STEMI,演变过程中不显示病理性,Q,波。,对治疗有指导作用：,STEMI,反映冠状动脉有血栓性闭塞，应采用溶栓治疗，而,NS EMI,反映的血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞，应采用抗血小板药物治疗，溶栓治疗有害无益。,此种分类方法的优点可行性强： AMI早期只出现ST段变化，病,24,adventitia,lipid core,lipid core,thrombus,不稳定性冠状动脉疾病,血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部,adventitialipid corelipid core,25,无血栓！无事件！,无血栓！无事件！,26,心血管疾病的诊断、预防和治疗课件,27,AMI,的诊断,AMI,的诊断标准：必须至少具备下列三条标准中的两条：,(1),缺血性胸痛的临床病史；,(2),心电图的,动态演变,；,(3),心肌坏死的血清心肌标记物浓度的,动态改变,。,AMI的诊断AMI的诊断标准：必须至少具备下列三条标准中的两,28,ECG,的变化,ECG的变化,29,ECG,的变化,ECG的变化,30,血清心肌标记物的测定,肌钙蛋白,(TNT,、,TNI),的特异性及敏感性均高于其他酶学指标 。,天冬氨酸转氨酶,(AST),、肌酸激酶,(CK),、肌酸激酶同工酶,(CKMB),为传统的诊断,AMI,的血清标记物，但应注意到一些疾病可能导致,假阳性,。,血清心肌标记物的测定 肌钙蛋白(TNT、TNI)的特异性及敏,31,欧洲心脏病协会,AMI,治疗最新报告,为,AMI,溶栓的需要制定,AMI,初步诊断要点：,有胸痛或不适病史,或入院时,ECG,的,ST,段抬高，或（认定的）新出现的左束支传导阻滞,.,血清心肌坏死标志物（,CKMB,和,cTnI,、,cTnT,）浓度升高。,欧洲心脏病协会AMI治疗最新报告 为AMI溶栓的需要制定AM,32,急性缺血性胸痛及疑诊,AMI,患者危险性的评估,如伴有下列任何一项属于高危患者：,男性 高龄,(,70,岁,),既往梗死史、,心房颤动,前壁心肌梗死,肺部啰音,低血压,窦性心动过速,糖尿病,急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估如伴有下列任何一项,33,急性缺血性胸痛及疑诊,AMI,患者危险性的评估,初始的,18,导联心电图来评估其危险性。患者病死率随,ST,段抬高的心电图导联数的增加而增高。,急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估 初始的18导联心,34,急性缺血性胸痛及疑诊,AMI,患者危险性的评估,血清心肌标记物对评估危险性可提供有价值的信息。,血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。,肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大。,CK,峰值和,cTnI,、,cTnT,浓度可粗略估计梗死面积和患者预后 。,急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估血清心肌标记物对评,35,新概念：有助于再灌注治疗,临床观察溶栓治疗在,ST,段抬高病人或新发,LBBB,（左束支传导阻滞）病人（可掩盖,MI,的,EKG,表现）非常有效,而在不稳定心绞痛和非,ST,段抬高,MI,病人及,EKG,正常或无特异性表现者无效,对,ST,段压低者，甚至有害。,新概念：有助于再灌注治疗 临床观察溶栓治疗在ST段抬高病人或,36,AMI,的治疗原则和目标,治疗目标,避免患者死亡，减少患者不适和痛苦。,治疗原则,尽量缩小缺血范围，减少心肌受损程度，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，及时处理并发症，保护、维持心脏功能。,治疗措施,尽可能迅速使心肌再灌注，尽可能减少心肌耗氧。,AMI的治疗原则和目标治疗目标避免患者死亡，减少患者不适,37,AMI,患者从发病至治疗存在时间延误,患者就诊延迟,院前转运、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长。,因此，,AMI,院前急救的基本任务是帮助,AMI,患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗；,重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。,AMI患者从发病至治疗存在时间延误 患者就诊延迟,38,院前救治,在冠心病人中普及有关,AMI,症状及初步适当处理措施。缩短呼救就诊溶栓时间。,停止任何主动活动和运动。,立即舌下含服硝酸甘油,0,5mg (1,片,),，每,5min,，可重复使用。若含服硝酸甘油,3,片仍无效则应拨打急救电话。,由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供,24h,心脏急救的医院。,院前救治 在冠心病人中普及有关AMI症状及初步适当处理措施。,39,有胸痛！上医院！,有胸痛！上医院！,40,急诊检查,急诊科对疑似,AMI,的患者立即按照诊断标准评估病情。应争取在,10min,内完成临床检查（包括症状判断，,ECG,，心肌标记物）。,描记,18,导联心电图,(,常规,12,导联加,V7-V9,、,V3RV5R),并进行分析，迅速评价初始,18,导联心电图。,入院时作常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。,急诊检查 急诊科对疑似AMI的患者立即按照诊断标准评估病情。,41,急诊治疗,鼻导管吸氧,舌下含硝酸甘油（注意禁忌症），辅以,中药速效救心丸、麝香保心丸舌下含服,静脉缓推吗啡充分止痛，解除焦虑,立即口服阿司匹林,150,300mg,氯吡格雷,300mg,对有适应证的患者在就诊后,30min,内应作溶栓治疗（在急诊室或入院,CCU,、,ICU,进行）。,90min,内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术,(PTCA),急诊治疗鼻导管吸氧,42,住院治疗,AMI,患者来院后应立即开始一般治疗，并与其诊断同时进行，重点是监测和防治,AMI,的不良事件或并发症。,住院治疗 AMI患者来院后应立即开始一般治疗，并与其诊断同时,43,一般治疗,-,监测,在,CCU,或,ICU,进行持续心电、血压和血氧饱和度、心肌坏死标记物,CK,MB,、,TNI,、,TNT,监测，必要时加血流动力学监测。,及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。,依病情低危病人,24,36,小时可以安全转出,CCU,，观察,12,小时无,MI,的高危病人,3,7,天转出 。,一般治疗-监测 在CCU或ICU进行持续心电、血压和血氧饱,44,一般治疗,-,必备抢救措施、药品,1,）建立静脉通道：保持给药途径畅通。,2,）多巴胺、阿托品、利多卡因、肾上腺素、胺碘酮等。,3,）除颤仪、呼吸机等。,一般治疗-必备抢救措施、药品 1）建立静脉通道：保持给药途,45,一般治疗,-,卧床休息,卧床休息可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。,对血流动力学稳定无并发症的,AMI,患者一般卧床休息,3,天，前,24,小时绝对卧床，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。,4,6,天间断床旁活动，,7,8,天转入普通病房，,9,10,天监护下随意自理活动，是安全的。,国外推荐,12,小时绝对卧床后根据耐受程度逐渐增加活动，尽量从开始就使用床旁卫生设备，以减少长期卧床的静脉血栓并发症。,一般治疗-卧床休息 卧床休息可降低心肌耗氧量，减少心肌损害,46,一般治疗,-,吸氧,AMI,患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管中量吸氧（,2,4L/min,），以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致的中度缺氧。,如果出现泵衰竭，氧流量,5L,时，,SaO,2,93%,时需面罩给氧或机械通气。,一般治疗-吸氧 AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管,47,一般治疗,-,饮食,禁食到疼痛消失，然后可少量饮水，逐步过渡到对心脏有益的饮食。,以低热量、低脂肪、高维生素、纤维素，富含钾、镁的食物。,其中复合碳水化合物供热卡占,50,55,。不饱和脂肪酸供热卡,30,，尽量避免饱和脂肪酸的摄入。,一般治疗-饮食 禁食到疼痛消失，然后可少量饮水，逐步过渡到,48,一般治疗,-,保持大便通畅,对症治疗药物有：开塞露、果导、番泻叶，忌用高张力灌肠。,中医辨证治疗：,热秘,大肠燥热，证见大便干结。可使用麻仁滋脾丸、复方芦荟胶囊、大黄颗粒剂；,虚秘,津亏肠燥、气血亏虚，证见大便难行。可使用益气润肠膏。,一般治疗-保持大便通畅对症治疗药物有：开塞露、果导、番泻叶,49,改善心肌缺血的治疗,-,疼痛和焦虑的缓解,AMI,疼痛是存在或已受损心肌持续缺血所致。故控制疼痛的措施涉及到缺血治疗。,迅速镇痛是非常必要的。,缓解疼痛可以解除或减轻交感神经兴奋导致的血管收缩、血压升高、心肌收缩增强的反应。 从而减少心肌耗氧量，并减少快速性室性心律失常。,改善心肌缺血的治疗-疼痛和焦虑的缓解 AMI疼痛是存在或已,50,镇痛方法,阿片类药物：,1,）吗啡,4,8mg,，静脉注射，速度,1mg/min,，从小剂量增加用药，每隔,5,分钟允许增加,2mg,，最大量可达,25,30m,，直至疼痛缓解。循环良好者，或紧急情况下也可以皮下注射。,注意不良反应，有恶心、呕吐、心动过缓、低血压及呼吸抑制等。尤其有意识不清、,COPD,（慢性阻塞性肺疾患）、呼衰者禁用。,吗啡禁用于肺心病患者！,镇痛方法 阿片类药物：,51,对抗吗啡副作用的方法,1.,与制吐剂同用,(,胃复安,),2.,阿托品可以对抗心动过缓和低血压,3.,发生呼吸抑制，纳洛酮，,0.4mg,，每隔,3,分钟静注一次，,3,次不缓解，要紧急应用呼吸机。,对抗吗啡副作用的方法1.与制吐剂同用(胃复安),52,镇痛剂,2,）罂粟碱：,30,60mg,，稀释后缓慢静推，继之以,60mg,加入,GIK,液静点。也有良好止痛效果。,3,）杜冷丁：因有明显低血压副作用不首选，唯有下壁,MI,及心率较慢者可选用，,50mg,静注。,镇痛剂2）罂粟碱：3060mg，稀释后缓慢静推，继之以60,53,镇静剂,适用于对心理安慰无效的烦躁病人。,一般应帮助病人缓解情绪激动，增加有关知识。包括,AMI,后注意事项、危险因素，应对缺血引起的不适的方法。,镇静剂 适用于对心理安慰无效的烦躁病人。,54,硝酸甘油,硝酸酯类是松弛静脉、动脉和小动脉血管平滑肌而致血管扩张的。在血管平滑肌细胞的胞浆膜附近，和硝酸酯代谢转化成,NO,，是其扩血管作用的细胞学基础。,NO,是内皮源性松弛因子（,EDRF endothelium-derived relaxing factor,）是重要的内源性血管张力调节剂。,冠心病病人的,EDRF,通常减少，给予硝酸酯类药物可补充或恢复,EDRF,。,硝酸甘油 硝酸酯类是松弛静脉、动脉和小动脉血管平滑肌而致血管,55,硝酸甘油用法,1,）早期急救舌下含服,0.5mg,或硝酸甘油贴剂，是常用的但改善预后的效果不肯定。,2,）,AMI,患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注,2448h,，然后改用口服硝酸酯制剂。从,10,20g,min,开始，以后监测血压、心率、临床症状。可以以,5,10g,min,，达到控制临床症状。,允许血压正常者平均动脉压下降,10,，或高血压者平均动脉压下降,30%,，肺动脉舒末压降低,10,30,。,硝酸甘油用法 1）早期急救舌下含服0.5mg 或硝酸甘油贴剂,56,硝酸甘油使用注意事项,低血压反应，收缩压,200g,min,滴注无效，则低血压危险极大。应考虑使用其他药物替换。,下壁心梗时常伴有右心室梗塞，病人依赖右心室前负荷，维持心输出量。容易发生低血压、心动过缓等，这时应抬高下肢快速输液，给予多巴胺、阿托品、生脉注射液、参麦注射液等。,硝酸甘油使用注意事项低血压反应，收缩压180mmHg,）,晚期肝脏疾病,感染性心内膜炎,消化性溃疡活动期,溶栓治疗的相对禁忌证 最近6个月内有一过性缺血发作,78,溶栓剂,第一代：尿激酶,链激酶或重组链激酶,第二代：组织型纤溶酶原激活剂,(tPA),第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂,(rtPA),溶栓剂第一代：尿激酶,79,溶栓剂,1.,尿激酶：,150,万单位（,2.2,万单位,/kg,）溶于,100ml,注射用水，,30,60min,内静脉滴入。国内进行的最大规模的尿激酶注册研究显示，,90 min,冠状动脉造影证实血管开通率为,72.6%,。该研究的方案为：静脉滴注尿激酶,150,万单位 共,30min,（少数病例根据体重使用了,100,万单位 与,200,万单位 ），溶栓开始后,12h,皮下注射,7500IU,肝素钙,之后每,12,小时皮下注射,7500 IU,持续,3,5d17,。,链激酶：,链激酶,150,万单位，,30,60min,静脉滴注。,溶栓剂1. 尿激酶：150万单位（2.2万单位/k,80,溶栓剂,阿替普酶：（,1,）,90min,加速给药法：首先静脉推注,15mg,，随后,30min,持续静脉滴注,50mg,，剩余的,35mg,于,60min,持续静脉滴注，最大剂量,100mg,。,(2) 3h,给药法：首先静脉推注,10mg,，随后,1h,持续静脉滴注,50mg,，剩余剂量按,10mg,30min,静脉滴注，至,3h,末滴完，最大剂量,100mg,。,溶栓剂阿替普酶：（1）90min加速给药法：首先静脉推注15,81,溶栓剂,TUCC,研究比较了阿替普酶,90min 50mg,给药方法（,8mg,静脉推注，随后,42mg,静脉滴注）与尿激酶（,150,万单位）,30min,给药直接对照的小样本研究，结果显示阿替普酶组的再通率明显较高，但其,TIMI,血流达到,级的比例仅有,48%,，逊于,100mg,研究中,TIMI,血流,级的比例,18,。但目前没有阿替普酶,50mg,与,100mg,直接比较的前瞻性随机对照研究。,溶栓剂TUCC研究比较了阿替普酶90min 50mg给药方法,82,再通标准,-,无创判断,主要指标,1,）溶栓后,2,小时之内或任何一个,30,分钟间期的前后比较，抬高的,ST,段回降幅度,50,2,）,CK,MB,或,CK,峰值提前到距发病后的,14,小时以内,再通标准-无创判断主要指标,83,再通标准,-,无创判断,次要指标,1,）开始输入溶栓剂的,2,小时之内，胸痛迅速及显著减轻或完全缓解,2,）开始输入溶栓剂的,2,小时之内，出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律或窦缓，伴一过性低血压或房室传导、束支阻滞消失。,具有以上两项主要指标，或一项主要、两项次要指标者。临床上判断为血管再通。,再通标准-无创判断次要指标,84,再通标准,-,冠脉造影,冠脉造影,直接显示溶栓后是否再通的金指标 。,再通标准-冠脉造影冠脉造影,85,介入治疗（经皮冠状动脉成形术）,直接,PTCA,直接,PTCA,与溶栓治疗比较，梗死相关血管,(IRA),再通率高，达到心肌梗死溶栓试验,(TIMI)3,级血流者明显多，再闭塞率低，缺血复发少，且出血,(,尤其脑出血,),的危险性低。,根据,Weaver,的汇总分析资料表明，如果,PTCA,的成功率达到临床试验的高水平，直接,PTCA,对,AMI,的疗效优于溶栓治疗 。,介入治疗（经皮冠状动脉成形术） 直接PTCA,86,直接,PTCA,的适应证,a,在,ST,段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的,AMI,患者，直接,PTCA,作为溶拴治疗的替代治疗。,b,AMI,并发心原性休克患者,年龄,75,岁,AMI,发病在,36h,内,并且血管重建术可在休克发生,18h,内完成者，应首选直接,PTCA,治疗。,直接PTCA的适应证 a在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左,87,直接,PTCA,的适应证,c,AMI,患者适宜再灌注治疗而有溶拴治疗禁忌证者，直接,PTCA,可作为一种再灌注治疗手段。,d,非,ST,段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢,(TIMI,血流,2,级,),，如可在发病,12h,内完成可考虑进行,PTCA,。,直接PTCA的适应证c AMI患者适宜再灌注治疗而有溶拴治,88,直接,PTCA,的注意事项,a,在,AMI,急性期不应对非梗死相关动脉行选择性,PTCA;,（过度治疗）,b,发病,12h,以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行,PTCA,。,c,直接,PTCA,必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶拴。,近年来，,AMI,患者用介入治疗达到即刻再灌注的最新进展是原发性支架置入术。,直接PTCA的注意事项 a在AMI急性期不应对非梗死相关动,89,补救性,PTCA,对溶栓治疗未再通的患者使用,PTCA,恢复前向血流即为补救性,PTCA,。,其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心肌，从而改善生存率和心功能。,补救性PTCA 对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血,90,补救性,PTCA,建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，,ST,段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠状动脉造影，若,TIMI,血流,0-2,级应立即行补救性,PTCA,，使梗死相关动脉再通。,尤其对发病,12h,内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。,补救性PTCA建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著,91,抗血小板聚集治疗,冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致,AMI,的主要原因。,在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为,AMI,的常规治疗，溶栓前即应使用。,阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷,(cIopidogrel),是目前临床上常用的抗血小板药物。,抗血小板聚集治疗 冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致A,92,阿司匹林,通过抑制血小板内的血栓素,A2(TxA2),合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。,阿司匹林的上述抑制作用是不可逆的。,由于每日均有新生的血小板产生，而当新生血小板占到整体的,10,时，血小板功能即可恢复正常，所以阿司匹林需每日维持服用。,阿司匹林 通过抑制血小板内的血栓素A2(TxA2)合成减少，,93,阿司匹林,阿司匹林口服的生物利用度为,70,左右，,1,2h,内血浆浓度达高峰，半衰期随剂量增加而延长。,AMI,急性期，阿司匹林使用剂量应在,150,300mg/d,之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。,3d,后改为小剂量,50-150mg,d,维持。,阿司匹林阿司匹林口服的生物利用度为70左右，12h内血浆,94,噻氯匹定和氯吡格雷,噻氯匹定,主要抑制,ADP,诱导的血小板聚集。,口服后,24,48h,起作用，,3,5d,达高峰。开始服用的剂量为,250mg,，每日,2,次，,1,2,周后改为,250mg,每日,1,次维持。,该药起作用慢，不适合急需抗血小板治疗的临床情况,(,如,AMI,溶栓前,),，多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者或者与阿司匹林联合用于置入支架的,AMI,患者。,该药的主要副反应是中性粒细胞及血小板减少，应用时需注意经常检查血象，一旦出现上述副作用应立即停药。,噻氯匹定和氯吡格雷噻氯匹定主要抑制ADP诱导的血小板聚集。,95,氯吡格雷,氯吡格雷（波力维）是新型,ADP,受体拮抗剂，其化学结构与噻氯匹定十分相似，与后者不同的是口服后起效快，副反应明显低于噻氯匹定，现已成为噻氯匹定替代药物。,初始剂量,300mg,，以后剂量,75mg/d,维持。,氯吡格雷氯吡格雷（波力维）是新型ADP受体拮抗剂，其化学结构,96,抗凝治疗普通肝素,肝素作为对抗凝血酶的药物在临床应用最普遍。,对于,ST,段抬高的,AMI,，肝素作为溶栓治疗的辅助用药。,对于非,ST,段抬高的,AMI,，静脉滴注肝素为常规治疗。,一般使用方法是先静脉推注,5000U,冲击量，继之以,1000U,h,维持静脉滴注，每,46h,测定,1,次,aPTT,或,ACT,，以便于及时调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照的,1.5-2.0,倍。,抗凝治疗普通肝素 肝素作为对抗凝血酶的药物在临床应用最普遍,97,普通肝素不同用法,对于因就诊晚已失去溶拴治疗机会，临床未显示有自发再通情况，或虽经溶栓治疗临床判断梗死相关血管未能再通的患者，肝素静脉滴注治疗是否有利并无充分证据。,相反对于大面积前壁心肌梗死的患者有增加心脏破裂的倾向。此情况下以采用皮下注射肝素治疗较为稳妥。,普通肝素不同用法对于因就诊晚已失去溶拴治疗机会，临床未显示有,98,低分子量肝素,低分子量肝素为普通肝素的一个片段，平均分子量约在,4000-6500,之间，其抗因子,a,的作用是普通肝素的,2-4,倍，但抗,a,的作用弱于后者。由于倍增效应，,1,个分子因子,a,可以激活产生数千个分子的凝血酶，故从预防血栓形成的总效应方面低分子量肝素应优于普通肝素。,国际多中心随机临床试验研究研究已证明低分子量肝素在降低不稳定性心绞痛患者的心脏事件方面优于或者等于静脉滴注普通肝素 。,低分子量肝素 低分子量肝素为普通肝素的一个片段，平均分子量约,99,肝素与低分子量肝素,鉴于低分子肝素较肝素有应用方便、不需监测凝血时间、出血并发症低等优点。,可用低分子量肝素代替普通肝素。,肝素与低分子量肝素鉴于低分子肝素较肝素有应用方便、不需监测凝,100,钙拮抗剂,钙拮抗剂在,AMI,治疗中不作为一线用药。临床试验研究显示，无论是,AMI,早期或晚期、,Q,波或非,Q,波心肌梗死、是否合用,受体阻滞剂，给予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和死亡率，对部分患者甚至有害，这可能与该药反射性增加心率，抑制心脏收缩力和降低血压有关。,因此，在,AMI,常规治疗中钙拮抗剂被视为不宜使用的药物。,钙拮抗剂 钙拮抗剂在AMI治疗中不作为一线用药。临床试验研究,101,洋地黄制剂,AMI 24h,之内一般不使用洋地黄制剂，对于,AMI,合并左心衰竭的患者,24h,后常规服用洋地黄制剂是否有益也一直存在争议。,目前一般认为，,AMI,恢复期在,ACEI,和利尿剂治疗下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。,对于,AMI,左心衰竭并发快速心房颤动的患者，使用洋地黄制剂较为适合，可首次静脉注射西地兰,0.4mg,，此后根据情况追加,0.2-0.4mg,，然后口服地高辛维持。,洋地黄制剂 AMI 24h之内一般不使用洋地黄制剂，对于AM,102,并发症及处理左心功能不全,左心功能不全,AMI,时左心功能不全由于病理生理改变的程度不同，临床表现差异很大。可表现为轻度肺瘀血、发生肺水肿或心原性休克。,临床上出现程度不等的呼吸困难、脉弱及末梢灌注不良表现。,并发症及处理左心功能不全左心功能不全,103,急性左心衰竭的处理,适量利尿剂，,Killip ,级,(,肺水肿,),时静脉注射速尿,20mg,；,静脉滴注硝酸甘油，由,10ug,min,开始，逐渐加量，直到收缩压下降,10,-15,，但不低于,90mmHg,；,尽早口服,ACEI,，急性期以短效,ACEI,为宜，小剂量开始，根据耐受情况逐渐加量；,急性左心衰竭的处理 适量利尿剂，Killip 级(肺水肿,104,急性左心衰竭的处理,肺水肿合并严重高血压时是静脉滴注硝普钠的最佳适应证。小剂量,(10ug,min),开始，根据血压逐渐加量并调整至合适剂量；,洋地黄制剂在,AMI,发病,24h,内使用有增加室性心律失常的危险，故不主张使用。在合并快速心房颤动时，可用西地兰或地高辛减慢心室率。,急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气治疗。,急性左心衰竭的处理肺水肿合并严重高血压时是静脉滴注硝普钠的,105,心源性休克,心源性休克可突然发生，为,AMI,发病时的主要表现，也可在入院后逐渐发生。,AMI,伴心源性休克时有严重低血压，收缩压,80mmHg,，有组织器官低灌注表现，如四肢凉、少尿或神智模糊等。伴肺瘀血时有呼吸困难。,心源性休克 心源性休克可突然发生，为AMI发病时的主要表现，,106,迟发的心源性休克特点,发生慢，在血压下降前有心排血量降低和外周阻力增加的临床证据，如窦性心动过速、尿量减少和血压升高、脉压减小等，必须引起注意。,临床上当肺瘀血和低血压同时存在时可诊断心源性休克。,迟发的心源性休克特点发生慢，在血压下降前有心排血量降低和外周,107,心源性休克的鉴别,AMI,时心源性休克,85,由于左心衰竭所致，但应与心包填塞、升主动脉夹层伴主动脉瓣关闭不全或,AMI,严重机械性并发症，如严重急性二尖瓣关闭不全和空间隔穿孔等导致的心源性休克鉴别。,心源性休克的鉴别AMI时心源性休克85由于左心衰竭所致，但,108,心源性休克时的扩容治疗,AMI,合并低血压可能由于低血容量引起。患者呕吐、出汗、应用硝酸甘油扩血管治疗，均可引起前负荷减低而发生低血压，但无呼吸困难和器官低灌注表现，这时可谨慎扩容治疗。,对广泛大面积心肌梗死或高龄患者应避免过度扩容诱发左心衰竭。,下壁,AMI,合并右室心肌梗死时常见低血压，扩容治疗是关键，若补液,1,2L,后心排血量仍不增加，应静脉滴注正性肌力药多巴酚丁胺,(3,5ugkg,1min,1),。,心源性休克时的扩容治疗AMI合并低血压可能由于低血容量引起。,109,心源性休克的处理,在严重低血压时，应静脉滴注多巴胺,515ugkg1min1,，一旦血压升至,90mm Hg,以上，则可同时静脉滴注多巴酚丁胺,(310ugkgImin1),，以减少多巴胺用量。,如血压不升，应使用大剂量多巴胺,(,15ug.kg1min,1),。大剂量多巴胺刺激,1,受体引起动脉收缩，可使血压升高。大剂量多巴胺无效时，也可静脉滴注去甲肾上腺素,2-8ug/min,。轻度低血压时，可用多巴胺或与多巴酚丁胺合用。,心源性休克的处理在严重低血压时，应静脉滴注多巴胺515u,110,心源性休克的处理,AMI,合并心源性休克时药物治疗不能改善预后，应使用主动脉内球囊反搏,(IABP),。,迅速使完全闭塞的梗死相关血管开通，恢复血流至关重要，这与住院期间的存活率密切相关。然而，溶栓治疗的血管再通率在休克患者显著低于无休克者，而且住院生存率仅,20,-50,，故,AMI,合并心原性休克提倡机械再灌注治疗。,心源性休克的处理AMI合并心源性休克时药物治疗不能改善预后,111,机械性并发症,AMI,机械性并发症为心脏破裂，包括左室游离壁破裂、空间隔穿孔、乳头肌和邻近的腱索断裂等。需手术治疗，药物治疗死亡率高。,机械性并发症 AMI机械性并发症为心脏破裂，包括左室游离壁破,112,1-,药物治疗,(,溶栓治疗,),溶栓治疗，要求,6,小时以内，,用,rt-PA 6500,元,/,支，用,2,支，需,13,000,元 ；,或用尿激酶,200,元,/,支，用,5,支，需,1,000,元 ；,时间就是生命，时间就是心肌 。,2-,介入,治疗（放支架） 放,2,个支架，需,6,万元,3-,外科搭桥手术 需,8,万元,冠心病（急性心梗）的治疗方法选择,1-药物治疗(溶栓治疗)冠心病（急性心梗）的治疗方法选择,113,心脏性猝死,占心血管疾病死亡的,64%,2003,年,6,月,27,日，在联合会杯的比赛,中喀麦隆国脚维维安,福猝死赛场,54,岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于,2004,年,4,月,8,日晚，由于心脏病突发在京猝死,院外,SCD,的存活率,仅,5%,（美国）,40%,SCD,发生在睡眠时或没有旁人在现 场的情况下,80%,SCD,发生在家里,心脏性猝死的定义,:,心脏原因、骤然不可预测、,1,小时内的自然死亡,心脏性猝死的严重性,心脏性猝死 占心血管疾病死亡的 64% 2003年6月2,114,这些都是曾经熟悉的面孔,这些都是曾经熟悉的面孔,115,全世界每年大约有数百万人死于猝死，其中大部分为四五十岁、人称“,白,（领）,骨,（干）,精,（英）”的中年男性 ，而急性心肌梗死是罪魁祸首。,全世界每年大约有数百万人死于猝死，其中大部分为四,116,什么是健康？,健康是,身体,、,心理,、,精神,和,社会适应,的完好状态。（医学模式：生物、心理、社会医学模式）,健康是工作、生活的,基础,，是人生的第一,财富,。身体是革命的,本钱,。,什么是健康？健康是身体、心理、精神和社会适应的完好状态。（医,117,不健康的生活方式,高血压、糖尿病等生活方式病（“文明病”）由膳食不合理、吸烟酗酒、运动过少和心理失衡等不文明生活方式造成的。,由于健康知识缺乏导致的！,健康教育，预防为主，治疗前移。,黄帝内经, -,上医治未病，下医治已病。,三个人群：大官、大款、大腕（名星、歌星、影星）,不健康的生活方式高血压、糖尿病等生活方式病（“文明病”）由膳,118,30-55,男人是“难人”,男人有泪不轻弹,男人有话不爱说,男人有病不去看,男人有家不爱回,多种家庭及社会角色：,丈夫、父亲、儿子,白领、骨干、精英、领导,30-55男人是“难人”男人有泪不轻弹,119,形势很严峻！,目前全国有高血压患者,1.6,亿人、高血脂,1.6,亿人、肥胖,6000,万人、超重,2,亿人、糖尿病,4000,万人、烟民,3.5,亿人、被动吸烟者,5.4,亿，还有大量饮酒和缺乏体力活动者，这无疑是心血管病的巨大后备军。,心血管病已成为我国居民的第一杀手，心血管病具有高发病率、高致残率、高死亡率、年轻化及极高的治疗费用等特点。,形势很严峻！ 目前全国有高血压患者1.6亿,120,据统计，我国现患心肌梗死,200,万人，每年新发,50,万人；脑卒中,700,万人，每年新发,200,万，死亡,150,万人，残疾,50,万人。,这些常见心血管病已严重威胁人民健康，许多病人致残致死，给国家和人民造成巨大负担。,每年至少有,250,万人死于心血管疾病，每,12,秒就有,1,人死于心血管疾病，心血管疾病直接医疗费达六千亿元人民币。,据统计，我国现患心肌梗死2,121,健康教育很重要！,如果每一个人都把自己身体健康看成一种责任，对国家、对社会、对家庭的责任，而不是你个人的事，我们会更健康，更和谐。,医学的根本目的不仅是治疗疾病，救治病人，更重要的是预防疾病。,预防疾病，使你健康，不得病，保持身心健康，结果自己少受罪，儿女少受累，节省医疗费，造福全人类。,健康教育很重要！ 如果每一个人都把自己身,122,改善生活方式,合理膳食,适量运动,戒烟限酒,控制体重,心理平衡,改善生活方式合理膳食,123,合理膳食：,限制盐罐子，,6,克盐,/,日；,管好油瓶子，食用油,25,克,/,日；,扩大粮袋子，谷类,6,两,-1,斤,/,日，粗细搭配；,丰富菜篮子，,500,克蔬菜水果,/,日；,迈开大步子，每日步行,3,公里,/,日。,多吃鱼、瘦肉、豆腐、少吃肥肉、动物内脏、蛋黄,尽量不吃鱼翅、鲍鱼,喝白开水、绿茶、牛奶、豆浆、而不是可口可乐,合理膳食：限制盐罐子，6克盐/日；,124,适量运动,：,生命在于运动，运动要讲科学！,运动要因人而宜；循序渐进；持之以恒。,运动有三原则：有恒、有序、有度。,要掌握三、五、七原则：,什么叫“三”呢,一次,3,公里，,30,分钟以上；,“,五”呢,一个星期最好运动,5,次；,“,七”呢,就是运动到你的年龄加心跳等于,170,。,可以选择的九种运动：快走、慢跑、游泳、骑车、爬楼、登山、跳舞、扭秧歌、打太极拳。,最简单的运动是步行 ，尽量少开车或不开车,做广播体操或工间操,适量运动：生命在于运动，运动要讲科学！,125,戒烟限酒,：,吸烟者要戒烟；,要防止吸二手烟（被动吸烟）,被动吸烟的对象：家里：家人,单位：同事,公共场所：别人,孕妇：胎儿,吸烟可导致慢性气管炎、肺气肿、肺心病,肺癌,心脑血管病（心梗、脑血栓等）,戒烟限酒：吸烟者要戒烟；,126,吸烟与肺癌,Smoking & Lung Cancer,吸烟与肺癌Smoking & Lung Cancer,127,吸烟对气道和肺的影响,吸烟者的肺,不吸烟者的肺,吸烟对气道和肺的影响吸烟者的肺不吸烟者的肺,128,吸烟导致牙周炎,吸烟导致牙周炎,129,大人与小孩，吸烟对谁的危害,更,大？,大人与小孩，吸烟对谁