QCC降低用药错误率 护理品管圈 课件

,厚德 精益 创新 图强,厚德 精益 创新 图强,*,厚德 精益 创新 图强,*,厚德 精益 创新 图强,*,厚德 精益 创新 图强,*,厚德 精益 创新 图强,*,厚德 精益 创新 图强,*,厚德 精益 创新 图强,*,厚德 精益 创新 图强,*,厚德 精益 创新 图强,*,厚德 精益 创新 图强,*,厚德 精益 创新 图强,*,厚德 精益 创新 图强,*,厚德 精益 创新 图强,*,厚德 精益 创新 图强,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2020/4/25,#,品管圈成果汇报,圈,名：百合圈,部,门：,XXX,一病区,报告者：,XXX,品管圈成果汇报,组,圈,选,出,圈,长,确,定,圈,员,选,择,圈,徽,品管圈小组的成立,确,定,圈,名,选选品管圈小组的成立确,品管圈人员组织结构,辅导员,联络和监控,圈长,运行,圈 员,落实,品管圈人员组织结构辅导员联络和监控圈长 运行,圈名意义,以人为本，提高工作积极性和责任心；,以患者为本，提高用药安全性；,医生、护士、患者手牵手、心连心，百心合力将差错率一降到底。,圈名意义,圈的组成,成立日期：,2015,年,10,月,圈 长：,XXX,辅导员：,XXX,圈 员：,XXX XXX,圈的组成,圈员简介,成员名单,职称,学历,性别,分工,XXX,主管护师,硕士,女,计划、领导、组织、培训、监督,记录 、整理、交流,记录 、整理、交流,协调、配合其他成员,协调、配合其他成员,文字输入,文字输入,协调、配合其他成员,记录 、整理、交流,记录 、整理、交流,记录 、整理、交流,记录 、整理、交流,协调、配合其他成员,圈员简介成员名单职称学历性别分工XXX主管护师硕士女计划、领,头脑风暴,降低患者计费误差,提高患者痰培养,及时送检率,正确接医嘱,降低用药错误率,降低病房红灯,使用次数,头脑风暴降低患者计费误差提高患者痰培养正确接医嘱降低用药错误,QCC降低用药错误率 护理品管圈 课件,主题选定,题目,迫切性,圈能力,上级政策,可行性,总分,顺序,降低用药错误率,60,48,48,45,201,1,正确接医嘱,42,42,48,36,168,2,降低病房红灯,27,33,36,33,129,3,提高患者痰培养,36,30,30,27,123,4,降低患者计费误差,33,27,24,27,111,5,主题选定题目迫切性圈能力上级政策可行性总分顺序降低用药错误,主题选定方法,评,价,说,明,分数,上级政策,可行性,迫切性,圈能力,1,没听说过,不可行,半年后再说,需多个部门解决,3,偶尔告之,较可行,下次解决,需一个部门解决,5,常常提醒,可行,尽快解决,自行能解决,备注：以评价法进行主题评价，共,12,人参与选题过程。,票选分数：,5,分最高、,3,分普通、,1,分最低，总分最高为本期活动主题。,衡量指标：,危重症,患者的基础护理合格率,主题选定方法评分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行,主题选定理由,对医院而言：降低住院患者用药差错率，能促使医院服务质量持续改进，提升患者对医院的信任度，树立品牌效应。,对科室而言：提升科室形象，降低患者投诉率，增强团队凝聚力。,对患者而言：享受安全优质的服务，构建良好的医患关系。,对个人而言：减轻工作压力，轻松愉快工作。,主题选定理由对医院而言：降低住院患者用药差错率，能促使医院服,拟定活动计划书,拟定活动计划书,现状调查检查数据汇总（改善前）,药物类别：全为普通药,给药方式：全为静脉输液,数据来源：,2015,年,1-3,季度用药错误不良事件,现状调查检查数据汇总（改善前）药物类别：全为普通药给药方式,现状调查检查数据汇总（改善前）,药物类别：全为普通药,给药方式：全为静脉输液,数据来源：,2015,年,1-3,季度用药错误不良事件,药物类别、给药方式,现状调查检查数据汇总（改善前）药物类别：全为普通药给药方式,现状调查检查数据汇总（改善前）,数据来源：,2015,年,1-3,季度用药错误不良事件,现状调查检查数据汇总（改善前）数据来源：2015年1-3季,现状调查检查数据汇总（改善前）,周期,开始时间,结束时间,不良事件,合计,剂量错误,遗漏,重复给药,对象错误,1,2015.1.1,2015.3.31,2,2,2,2015.4.1,2015.6.30,1,1,2,3,2015.7.1,2015.9.30,1,1,2,合计,2,2,1,1,6,每周期平均次数,0.67,0.67,0.33,0.33,2.00,现状调查检查数据汇总（改善前）周期开始时间结束时间不良事件,现状调查检查数据汇总（改善前）,根据,80/20,法则，,剂量错误、遗漏和重复给药是主要原因，因此将改善的重点定为剂量错误、遗漏和重复给药。,现状调查检查数据汇总（改善前）根据80/20法则，,目标值设定,给药错误次数控制到,0.6,次,/,季度。,计算方法：,目标值,=,现状值,-,改善值,=,现状值,-,（现状值,改善重点,圈能力）,= 6 -,（,683.3%80%,）,严重给药错误次数控制为零，逐步实现给药错误零发生。,目标值设定给药错误次数控制到0.6次/季度。,QCC降低用药错误率 护理品管圈 课件,要因分析,其他,制度,患者,人员,未执行查对制度,护士工作态度懈怠,年轻护士、护生业务不熟,缺乏经验和指导,巡视不足,节假日排班不足,健康教育不到位,上午工作高峰,患者及家属,不配合,有些手写瓶签辨认出错,执行口头医嘱,未充分执行交接班制度,能力,人力,责任心,惯性思维,药品,执行,标准,质控,质控小组未充分发挥作用,缺乏操作细则,护患比例,医护沟通,医生,医嘱下达晚,输液卡未及时签字,巡视不足,要因分析其他制度患者人员未执行查对制度护士工作态度懈怠年轻护,对策拟定,问题,原因,对策,担当,剂量错误,未执行查对制度,就查对制度的落实，对全科护士实行奖惩制度,年轻护士、护生业务不熟,对实习生及新入职护士进行业务培训，开展业务知识和操作技能训练；,缺乏经验和指导,对实习生放手不放眼，加强监督指导。,惯性思维,指导全体人员尤其是年资较高的护士摒弃惯性思维，充分发挥质控小组的作用。,遗漏,未充分执行交接班制度,制订严格的交接班流程,人力缺乏（巡视不足）。,实现弹性排班制度，在高峰时段或节假日动态增加人手。,未执行查对制度,严格实施药品发放使用规程,对策拟定问题原因对策担当剂量错误未执行查对制度就查对制度的落,对策拟定,问题,原因,对策,担当,重复给药,医嘱差错，医护沟通不足,增加护理人员沟通,执行口头医嘱,就执行口头医嘱，对全科护士实行奖惩制度,输液卡未及时签字,针对该问题加强监督，实行必要的奖惩措施，发挥质控小组的作用。,医生下达医嘱晚,及时与医生沟通，争取及早集中下达医嘱，为后续护理工作留出时间。,护患沟通不足，健康教育不到位,固定管床护士；加强对病人的入院宣教；住院期间加强对病人的健康教育，尤其是药品的药理作用、剂量，使病人发挥积极的监督作用；发挥质控小组的作用。,对策拟定问题原因对策担当重复给药医嘱差错，医护沟通不足增加护,对策实施与检讨,对策,对策名称,对新人进行业务培训和训练,主要原因,年轻护士、护生业务不熟,改善前：,由于年轻护士、护生业务不熟,，易发生剂量错误、遗漏、重复给药、对象错误等用药错误，出错不能应对。,对策内容：,分别从六个层面对年轻护士进行培训：重视职业情操培训，培养“慎独”精神；加强专业理论知识培训；重视护理操作技能培训；重视语言沟通技能培训；重视培养服务意识；进行护士礼仪培训。,对策实施：,负责人：,实施时间：,2016,年,1,月,实施地点：一病区,对策处理：,经过实施确认，以上措施可行，并将考核 结果每月进行汇总和总结。,对策效果确认：,D,C,A,P,对策实施与检讨对策对策名称对新人进行业务培训和训练主要原因年,对策实施与检讨,对策,对策名称,严格实施药品发放使用规程,主要原因,未执行查对制度,改善前：,发生剂量错误、遗漏、重复给药、对象错误等用药错误。,对策内容：,在工作中，强化“三查七对”意识；对有疑问的医嘱，必要时询问医生；配药前认真检查药液质量，例有有效期，瓶体完整性、液体形态是否正常；输液前再次检查液体质量，并核对患者姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。,对策实施：,负责人：,实施时间：,2016,年,1,月,实施地点：一病区,对策处理：,经过实施确认，以上措施可行，并将考核 结果每月进行汇总和总结。,对策效果确认：,D,C,A,P,对策实施与检讨对策对策名称严格实施药品发放使用规程主要原因未,对策实施与检讨,对策,对策名称,增加护理人员沟通,主要原因,医嘱差错，医护沟通不足,改善前：,由于医嘱差错，易发生剂量错误、遗漏、重复给药、对象错误等用药错误。,对策内容：,1,、成立讨论小组，医生、护士定期就出现问题进行讨论，找出改善对策。,2,、护理人员通过角色扮演等培训形式，提高沟通能力。,对策实施：,负责人：,实施时间：,2016,年,1,月,实施地点：一病区,对策处理：,经过实施确认，以上措施可行，并将考核 结果每月进行汇总和总结。,对策效果确认：,D,C,A,P,对策实施与检讨对策对策名称增加护理人员沟通主要原因医嘱差错，,效果确认,-,有形效果,项目,改善前,改善后,调查日期,2015-1,至,2015-9,2015-11,至,2016-1,数据资料,6,次,0,次,资料来源,不良事件（用药错误）调查表,效果确认-有形效果项目改善前改善后调查日期2015-1至20,现状调查检查数据汇总（改善后）,周期,开始时间,结束时间,不良事件,合计,剂量错误,遗漏,重复给药,对象错误,1,2015.11.1,2016.01.31,0,0,0,0,0,合计,0,0,0,0,0,每周期平均次数,0,0,0,0,0,现状调查检查数据汇总（改善后）周期开始时间结束时间不良事件,目标达成率,目标达成率,无形成果,项目,改善前,改善后,凝聚力,80,115,学习能力,75,110,合作能力,72,110,沟通能力,85,109,信心,75,118,QC,用法,72,110,注：数据为成员评分，,12,人，每人,10,分,无形成果 项目改善前改善后凝聚力80115学,无形成果,无形成果,标准化,强化护理人员培训体制,重视职业情操培训,专业理论知识培训,服务意识和礼仪培训,护理操作技能培训,语言沟通技能培训,标准化强化护理人员培训体制重视职业情操培训专业理论知识培训服,检讨与改进,活动项目,优点,缺点或今后努力方向,主题选定,圈员,能多方面多角度发现,问题,评分,制应更科学合理,以体现问题的迫切性,、重要性、可行性；主题释义,应,规范清晰,活动计划拟定,计划制订清晰,由于突发事件，有时未能按计划如期完成,现状把握,增加了团队的合作能力，也得到,科室同事,的,大力协助,和配合,少数人还需要更积极参与,目标设定,圈员,意见一致，,目标,统一,对圈能力的期望需重新检视,解析,善用,各种方法全面解析问题,创意略显不足,对策拟定,拟定对策可操作性高，日常工作可直接实施,由于圈能力不足，无法对所有问题都拟定,对策,对策实施与检讨,能按照计划及时实施,对策执行力度不够,效果确认,实施对策能收集数据并分析结果,数据收集不齐全,标准化,标准作业程序,规范可行,标准化细,节有待改善,圈会运作情形,圈员积极,性,高，,分工合作愉快,圈会形式,单一,检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定圈员能多方面,报告完毕 ，敬请指正 谢谢大家！,报告完毕 ，敬请指正 谢谢大家！,1,、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。,9月-24,9月-24,Monday, September 2, 2024,2,、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。,22:33:08,22:33:08,22:33,9/2/2024 10:33:08 PM,3,、越是没有本领的就越加自命不凡。,9月-24,22:33:08,22:33,Sep-24,02-Sep-24,4,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,22:33:08,22:33:08,22:33,Monday, September 2, 2024,5,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,9月-24,9月-24,22:33:08,22:33:08,September 2, 2024,6,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,02 九月 2024,10:33:08 下午,22:33:08,9月-24,7,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,九月 24,10:33 下午,9月-24,22:33,September 2, 2024,8,、业余生活要有意义，不要越轨。,2024/9/2 22:33:08,22:33:08,02 September 2024,9,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。,10:33:08 下午,10:33 下午,22:33:08,9月-24,10,、,你要做多大的事情，就该承受多大的压力,。,9/2/2024 10:33:08 PM,22:33:08,02-9月-24,11,、,自己要先看得起自己，别人才会看得起你,。,9/2/2024 10:33 PM,9/2/2024 10:33 PM,9月-24,9月-24,12,、,这一秒不放弃，下一秒就会有希望,。,02-Sep-24,02 September 2024,9月-24,13,、,无论才能知识多么卓著，如果缺乏热情，则无异纸上画饼充饥，无补于事,。,Monday, September 2, 2024,02-Sep-24,9月-24,14,、,我只是自己不放过自己而已，现在我不会再逼自己眷恋了,。,9月-24,22:33:08,02 September 2024,22:33,谢谢大家,1、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。9月-239月-2,34,