加强质量安全管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,加强质量安全管理做好质控台账资料,无锡市医院协会,常荣生,加强质量安全管理做好质控台账资料无锡市医院协会,一、质控概论,二、质控组织,三、质控台账资料,四、质控指标,五、质控举例,一、质控概论二、质控组织三、质控台账资料四、质控指标五、质控,一、质控概论,什么叫质量？,在现有的医疗技术水平及条件、能力下，在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者照顾的程度。,质量就是最大效益化,医疗质量是医院的生命，医疗质量是立院之本，是医院的核心和灵魂，没有医疗质量就没有医院的生命。,质量与数量的关系,数量是质量的基础，质量是数量的灵魂，没有数量就没有质量，没有质量的数量就没有根基，就没有生命力。,一、质控概论什么叫质量？,一、质控概论,什么叫医疗安全？,医疗机构在诊疗活动中， 医务人员因违反医疗法律、法规、规章、规范及技术指南等行为，导致患者受到人身损害，称之为不安全因素。,什么叫质量管理与控制质控,用专业手段对医疗服务全过程施行的动态管理，叫质控。,一、质控概论 什么叫医疗安全？,一、质控概论,质控的目的,从细节、差错、问题入手，对照规章制度和诊疗规范，查找医疗服务中在规范化、标准化、同质化方面的差异和缺陷，并促进持续改进。,质控是自我行为，自我约束。是一种回顾，是提醒、是服务，并非惩罚。,质控的特点,既有管理特征，又有专业属性。因此，参加质控的人员，既要掌握管理知识，又要熟悉业务技能。,一、质控概论质控的目的,一、质控概论,质控的手段,以信息化为基础，通过检查、培训、会议、辅以填写报表等做法，得到质控的结果。,质控的信息反馈及结果运用，是质控的最终目的，是持续改进的第一步。,质控管理是P、D、C、A循环管理原理的集中体现，是医院管理、科室管理的缩影，也是第二周期等级医院创建的核心要素。因此，熟悉并掌握质控的理论、质控的目的、质控的方法、是每一个医院管理者的基本功、必修课。,一、质控概论质控的手段,二、质控组织,医院管理是指院、科二级管理。,“院级管理”主要承担领导职能、负责顶层设计、明确办院方向，建造核心管理团队，掌握全局、适应变化。,“科级管理”主要承担管理职能、执行医院的计划、制度、规范、解决问题，保持稳定、持续改进。,院领导通过职能科室对全院实施有效管理,二、质控组织 医院管理是指院、科二级管理。,二、质控组织,1.院级质控组织各类质量管理委员会,医疗质量管理委员会,病案质量管理委员会,药事管理委员会,设备管理委员会,输血管理委员会,院感管理委员会,医学伦理委员会,二、质控组织1.院级质控组织各类质量管理委员会,二、质控组织,院长是院级医疗质量管理组织的第一责任人。,委员会以红头文件的形式确认。,委员会应制定工作制度和职责。,每季度活动一次，并做好记录。,二、质控组织,二、质控组织,2.科级质控组织（QC小组）,科室医疗质量管理小组,科主任是科室医疗质量管理小组第一责任人。,科室质量管理小组由科主任、医疗技术骨干、护士长等5-7人组成，报医务科备案。,每月活动一次，并做好记录。,二、质控组织2.科级质控组织（QC小组）,二、质控组织,3.质控组织活动方式,医院各类质量管理组织每季度活动一次。在院长的主持下，通过召开会议的形式，对本季度相关工作进行回顾、梳理、讨论、找出问题、制定措施、持续改进。,下一季度质控活动时，首先通报、分析、持续改进的成效。,科室质控小组每月活动一次。在科主任的主持下，通过召开会议的形式，对本科相关工作进行回顾、梳理、讨论、找出问题、制定措施、持续改进。,下一月质控活动时，首先通报、分析、持续改进的成效。,二、质控组织3.质控组织活动方式,三、质控台账资料,1.医务科台账,2.科室台账,（1）7个质量管理委员会,（3）其他台账,（2）专项质控台账,三、质控台账资料 1.医务科台账2.科室台账（1）7个质量管,三、质控台账资料,1.医务科台账,（1）7个质量管理委员会,医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会、医学伦理委员会的台账资料由医务科管理；,药事管理委员会的台账资料由药剂科管理；,设备管理委员会的台账资料由器械科管理；,输血管理委员会的台账资料由输血科管理；,院感管理委员会的台账管理资料由院感科管理。,药事、设备、输血、院感委员会的台账资料，医务科应协助管理。,三、质控台账资料 1.医务科台账,三、质控台账资料,医务科,医学伦理委员会,病案质量管理委员会,医疗质量管理委员会,药事管理委员会,器械科,院感科,输血科,药剂科,设备管理委员会,输血管理委员会,院感管理委员会,协助管理,三、质控台账资料医务科医学伦理委员会病案质量管理委员会医疗质,三、质控台账资料,1.医务科台账,（2）专项质控台账,中医元素、优势病种,抗菌药物临床合理应用,临床路径、单病种质量管理,危急值管理,二类技术管理、手术分级管理、手术审批,新技术、新项目管理,重点专科、特色专科建设管理,医疗差错、医疗纠纷、投诉、接待、处理、评析,不良事件报告、医疗隐患排查、安全教育,科室质控督查,三、质控台账资料 1.医务科台账,三、质控台账资料,1.医务科台账,（3）其他台账,医务科要事记录本、上级指示、科室请示报告,医务科科务会记录本,医师外出会诊及邀请外院医师会诊登记本,院长查房记录本,业务学习、三基培训、考试、考核登记本,科研、论文、专利登记本,外出进修登记本,外来进修、实习、培训、轮转登记本,月报、季报、半年报、年报资料,规划、计划、总结,三、质控台账资料 1.医务科台账,三、质控台账资料,2.科室台账,科务会记录本,科室质量管理小组活动记录本,业务学习、三基考试登记本,医师值班、交班本,病例讨论登记、记录本,医疗差错、不良事件、医疗投诉登记本,“三好一满意”活动登记本,病员座谈会登记记录本,抗菌药物分级管理、手术权限管理台账资料,危急值、临床路径（单病种管理）、中医元素、优势病种管理、新技术、新项目、科研、论文登记本,规划、计划、总结,三、质控台账资料2.科室台账,四、质控指标,1.数量指标,住院总床日、出院病人数、门诊病人数、业务收入、住院病人平均费用、门诊病人平均费用、床位使用率（8593%）,四、质控指标 1.数量指标,四、质控指标,2.质量指标,入出院诊断符合率95%,手术前后诊断符合率95%,病房危重病人抢救成功率85%,急诊危重病人抢救成功率80%,临床主要诊断与病理诊断符合率95%,无菌手术切口甲级愈合率97%,无菌切口感染率0.5%,麻醉死亡率0.2%,门诊病历书写合格率90%,门诊处方合格率98%,甲级病历率90%，无不合格病历,院内感染率10%，感染漏报率10%,四、质控指标2.质量指标,四、质控指标,3.效率指标,择期手术患者术前平均住院日3天,平均住院天数9天（二级医院）；10天（三级医院）,床位周转次数,四、质控指标3.效率指标,四、质控指标,4.其他指标,抗菌药物临床合理使用比率20%（门诊），60%（病房），30%（预防），D、D、D40,药占比50%（二级医院）,成分输血率95%,B超、CT检查阳性率70%,疾病编码、手术编码选择正确率100%,临床路径的入径率、完成率达标,各种报告单、报告时间达标,四、质控指标4.其他指标,五、质控举例,1.病案质量,（甲级病历90%，无不合格病历）,主治医师是病历书写质量的第一责任人。,健全医、科、院三级病历质控网络。出院病历，主治医师每份必查，科主任查阅病历的30%，院病历质控组织每月抽查。,五、质控举例1.病案质量（甲级病历90%，无不合格病历）,五、质控举例,对照病历质控判定标准，逐项评分，新版,7,部分,80,条款。,统计、计分、作出评价甲级、乙级、丙级（重大缺陷病历）,汇总、归类、分析、找出共性问题，制定整改措施，坚持持续改进，包括：“三基”培训，即基本知识、基本技能、基本制度。,五、质控举例,五、质控举例,病历质控六要素：,基本格式、基本原则必须遵守,项目内容有项必写，绝不遗漏,病史、体检、诊断、病程记录是质控之要点,18项重度缺陷牢记在心,时间节点严把严控,三级查房、病例讨论是内涵质量的核心,五、质控举例病历质控六要素：,五、质控举例,2.门诊病历（书写合格率90%）,检查住院病历中的门诊病历,按门诊病历书写标准进行质控,病历首页有项必填，特别是药物过敏史不能遗漏,加盖医院印章、标注XX科,时间书写：X年X月X日，急诊病历精确到X时X分,年龄书写：XX岁，婴幼儿精确到X月X日，甚至X时,初诊病历六项齐全：A.主诉、B.现病史、C.体检、D.实验室及器械检查、E初步诊断、F处理意见（医师签全名）。,复诊病历严禁书写“病史同前”，“治疗同上”，,留观病历做到病房化管理，强调有上级医师查房记录。,五、质控举例2.门诊病历（书写合格率90%）,五、质控举例,3.门诊处方（合格率98%）,由药剂科负责处方质控，科主任、院质控委员会每月抽查,按处方书写规范进行质控,处方格式、大小、项目统一，普通、急诊、儿童、精麻四种处方用颜色区别,楣栏有项必填,主要诊断与主要用药相吻合,每张处方药品品种3-5种,开药天数：普通3天，急诊1天，慢病7天，特殊两周至一个月,书写要求二行全量书写法，剂量、剂型、用法按规定书写,药品名称为通用名,按处方权限开具处方（特别是抗菌药物、精麻药物）,注意药品配伍禁忌（特别是加入输液中的药物）,字迹清楚、医师签全名,五、质控举例3.门诊处方（合格率98%）,谢谢 !,谢谢 !,