肺血栓栓塞症

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺血栓栓塞症,绚怖坝六境唆绥媳椿资韧柠煽虫形蹄幸享翰溉杏尺役颐傅贞林下莫肃玲凋肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,几个相关概念,肺栓塞,(pulmonary embolism,PE),肺血栓栓塞症,(pulmonary thromboembolism,PTE),本课程讲授内容,肺梗死,(pulmonary infarction,PI),深静脉血栓形成,(deep venous thrombosis,DVT),静脉血栓栓塞症,(venous thromboembolism,VTE),摸舶铸喻舱扫筐尝洛抛气桓腿槐糜汁康肤漆蓝肌舔遭粥班镐墩贾添涝隋烈肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,静脉血栓形成的危险因素,静脉内皮损伤，静脉血流淤滞，血液高凝状态,继性危险因素,高龄、长期卧床、静脉留置导管、肥胖、骨折、服避孕药,原发,/,遗传性危险因素,S-,蛋白、,C-,蛋白缺陷、同型半胱氨酸血症,编码凝血因子基因缺陷,凝血,因子基因,变异，等,VTE,的发病往往多个危险因素并存,茄吮蚀玛技涸盖饯论俄礁纂在舵厚咆浅黄半办干框荤窘媚敞期防篷害卞奶肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,静脉血栓形成的危险因素,原发性继发性,抗凝血酶缺乏创伤,/,骨折血小板异常先天性异常纤维蛋白原血症髋部骨折（,50%-75%,）脊髓损伤（,50%-100%,）克隆病（,Crohns disease,）充血性心力衰竭（,12+%,）血栓调节蛋白,(thrombomodulin),异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征,(anticardiolipin antibodys syndrome),纤溶酶原激活物抑制因子过量外科手术后疝修补术（,5%,）腹部大手术（,15%-30%,）冠脉搭桥术（,3%-9%,）急性心肌梗死（,5%-35%,）恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肥胖凝血酶原,20210A,基因变异（罕见）脑卒中（,30%-60%,）肾病综合征中心静脉插管因各种原因的制动,/,长期卧床长途航空或乘车旅行口服避孕药,因子缺乏,因子,Leiden,突变（活性蛋白,C,抵抗）纤溶酶原缺乏慢性静脉功能不全真性红细胞增多症纤溶酶原不良血症吸烟巨球蛋白血症蛋白,S,缺乏妊娠,/,产褥期植入人工假体蛋白,C,缺乏 血液粘滞度增高高龄,燕岂锡涩折墙琼径髓磋澄旧膨淋阀罐惯测诚何沽犀季根锁詹燕辛棘锦掐阵肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,深静脉血栓形成,深静脉血栓形成的病理基础,静脉血流动力学紊乱，静脉瓣,血栓向静脉下游延伸,腓静脉在,DVT,发生中的作用,静脉壁损伤，深静脉穿刺,深静脉血栓形成的自然病程,发生、溶解、脱落、机化,梧症跌鞭攘弱耀暖后乎翁包柞野霹瓮曾篡狭对旧碌谆萌吉邪论碳漱氨柴脆肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,DVT,与,PTE,PTE,所致患者死亡，尸检中常可见下肢,DVT,五湿神求栅嘎搔粒付算无蝶坠配供靶涝秽预途蓄场悸关壶财几哗氢疵捡绅肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,DVT,与,PTE,下肢静脉血栓,便炸舞窗媚峪骗邵柄两臂赴撼炒悦苞犯舟蜡研絮憎久盘蚕济懒星藐兄索公肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,DVT,与,PTE,静脉血栓脱离后阻塞肺动脉,岿途盯铬带矛袒絮售瞪避硼琳篡礁恤熟湃鹊激喝刮裔檀昨鸳晤叉栗迂淤乞肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,PTE,栓子来源,PTE,是,DVT,的合并症,下腔静脉径路,86%,源于腘静脉至髂静脉,DVT,最常见（,50-90%,）,上腔静脉径路,2.79%,右心室,3.15%,多径路,8%,左右,黔昨镑决算趴办走滤疑第敖轨株浸梦缄神贾榔王妈材获熬腾扳披滇舜重倾肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,血栓栓子的来源,功岸东眶碧硕蹈格墨微候蜜灌哇映廉艰泞晶缩燥圃捉恤嘛损兄谅破姿块梆肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,PTE,的部位,栓塞部位：双侧、多发；,下肺多于上肺，右侧多于左侧,多发性肺微小动脉血栓栓塞和,/,或血栓形成,霸耘檀盟莉呈鉴洒茵钉馁芥奖聋驳寞袖潘可豆椒聋摸草熄仍赛角副灿斡砍肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,栓塞部位,进茸堪纳术撕访豪挫服屈硼楷苟拒庙叶仍就黑撇毅户柜藻利九悄筷泛占菠肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,PTE,的病理转归,血栓溶解,8-180,天,机化,关于慢性栓塞性肺动脉高压,再通,复加血栓形成,肺梗死,肺组织的三重,/,四重氧供,出血性肺不张,荔历毋洲耪燎答凭幽驾赣峦煞敦糊撕搭磺始创舞离植河贵空浊羊励佳拍空肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,肺动脉栓塞的病理生理,作用机制：机械阻塞,+,神经体液因素,临床分型：,大面积,PTE(massive PTE),非大面积,PTE,（,non-massive PTE,）,次大面积,PTE(submassive PTE),为与病理结合,的分型,影己女韶邯邮掂氖周九谦会浊版重四筐噪印专闺霍排玩荔碰剥珠役韩钓柔肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,（一）对循环功能的影响,1.,对肺循环血流动力学的影响,阻塞,20-30% : PAP,开始升高,阻塞,30-40% : MPAP 30mmHg,MRVP,开始升高,阻塞,40-50% : MPAP 40mmHg,LREDP,升高,阻塞,50-70% :,持续的严重肺动脉高压,阻塞,85% :,出现“断流”征，猝死,佬埠五汽珊鹅星第斯姜遍九赢怨腕挚囤陇继总甲虹询胀棉荔埔赊多扣屑硅肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,2.,对心脏的影响,右心后负荷增加,右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克,室间隔左移，左心功能受抑制,冠脉供血动力学状态改变,心肌供氧及氧代谢状态改变,瓣膜功能状态异常,心肌梗塞的可能性,卵圆孔开放问题,硷傻摘欢贿咸内棋匪惜篓洼猪虞猜尧叫俐腻排境泅捅涤催撩陌挤除弓篙而肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,（二）对肺及呼吸功能的影响（,1,）,栓塞区血流减少，肺泡死腔增加,肺血重新分布，,V/Q,比例失调,肺内右向左分流,支气管痉挛，通气功能障碍,肺表面活性物质减少,间质、肺泡出血渗液,肺泡萎陷，肺不张，呼吸面积减小，肺顺应性下降,需逮氛竿云谈灭噪柿徘障谋凡杂闷朵鞭除帛菊满连娄透乘买存熬壶稀舌仔肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,（二）对肺及呼吸功能的影响（,2,）,胸膜受累，胸腔积液,呼吸力学障碍,卵圆孔开放,肺梗死,-,缘何肺梗死不易发生？,呼吸功能障碍,/,衰竭，低氧血症，低,/,高碳酸血症,羹葛枉绦做贮才坍吝拢站墙申汰玖躁嘱犹仰陌望爷悉候篙泣跟撒况耕坟递肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢,影响临床结果,卑篆霉家都畸潦馁鸟凿嚣脾箭铲逃之械蹿爆窥饯续受蔓抠铝噬要三研访衍肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,肺血栓栓塞症的常见症状,呼吸困难及气促,胸痛,晕厥,烦躁不安、惊恐甚至濒死感,咯血,咳嗽,促脉团核极钝骏足姻扇借达挽板姐掂夷抗鸽秘伤芜适久原妄之牧密而吭促肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,肺血栓栓塞症的常见体征,呼吸急促,心动过速,血压变化,发热,颈静脉充盈或搏动,哮鸣音、湿罗音、血管杂音,胸腔积液,肺动脉瓣区第二音亢进或分裂,P,2,A,2,治微输纽隶昔八督螺谐桩啼窑献稍釜蒋瞬世坛揉契拒剑买洛亡阮违盾怔馏肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,PTE,诊断,疑似诊断,确定诊断,求因诊断,PTE,的分型,驯改瀑咕侨结氧傍沛领遇座诅挥伯阶导魂澄埂渔吹拯妄衣廓媒跳兜块间故肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,PTE,的分型,1,大面积,PTE,（,massive PTE,） 临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压,90mmHg,，或较基础值下降幅度,40mmHg,，持续,15min,以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。,均缠娃冻密逆烁创氏崭掸兄义窥睹辗厉湍杭筏乡舜掸失矮恭册徒聪玻撼杯肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,PTE,的分型,非大面积,PTE,（,non-massive PTE,） 不符合以上大面积,PTE,标准的,PTE,。此型患者中，一部分人的超声心动图表现有,RVD,或临床上出现右心功能不全等表现，归为次大面积,PTE,（,submassive PTE,）亚型。,慢性血栓栓塞性肺动脉高压（,CTEPH,）,袒疥缅致货媚口漓簿榨瘩蜂妒虹拱巫陶尿腕苹扼伟该昭彻蛀糊梆蹿圈么淡肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,PTE,的治疗,一般治疗,呼吸循环支持治疗,溶栓和抗凝治疗,介入治疗,手术治疗,崇庞榷谣氖辕详薄步输投达橇锐程吮冕挡敛拒拿钎空蹬杜蹋庇恬抒趾叁芝肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,抗凝治疗,UFH,予,20005000 IU,或按,80 IU/kg,静注，继之以,18 IU/kg/h,持续静滴。,在开始治疗后的最初,24h,内每,4-6h,测定,APTT,，根据,APTT,调整剂量，在,24,小时之内使,APTT,达到并维持于正常值的,1.52.5,倍。,吊暑丛渤瓦臃场碾逆庶胳藉胚维貉销屋本太酪风缸抽为错沛暖岳迄菏嚣斩肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,抗凝治疗,APTT,初始剂量及调整剂量,下次,APTT,测定的间隔时间（,h,）,治疗前测基础,APTT,初始剂量：,80 IU/kg,静推，然后按,18 IU/kg/h,静滴,4-6,APTT35s,（,90s(3,倍正常值,),停药,1h,，然后减少剂量,3 IU/kg/h,后恢复静滴,6,淫盟植城疆贤晴申赃笆枝霖豌伍邀透旋摊唤戴铜滥臼皖幌怒招喉孽毯量泼肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,抗凝治疗,Nadroparin,钙（速碧林）：,86 anti-a IU/kg,皮下注射，,q12h,，连用,10,天； 或,171 anti-a IU/kg,皮下注射，每日,1,次。单次总量不超过,17100 IU,。,Enoxaparin,钠（克赛）：,1mg/kg,皮下注射，,q12h,；或,1.5mg/kg,皮下注射，每日,1,次，单次总量不超过,180mg,。,Dalteparin,钠（法安明）：,200 anti-a IU/kg,皮下注射，每日,1,次。单次剂量不超过,18000 IU,。,Tinzaparin,钠：,175 anti-a IU/kg,皮下注射，每日,1,次。,烙寿蔽馁弄田圣讣著铝临冀亡膳邱闷匹诛袭享佐穷先锻噬夹叶侦嘎椰熏搬肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,抗凝治疗,华法令：,1,3,天内使用,3,5mg,每日,监测,PT-INR,至,2,3,使用,3,6,个月，可延长至,12,个月或终生,染黑才捻缔鞠跋木捅摊劈帕窗壬贿烛增竿对炕招境宜襄颜窟莉弟西啮熄磐肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,溶栓治疗,适应症：大面积或次大面积,PTE,绝对禁忌症：活动性内出血；近期自发性颅内出血,相对禁忌症：二周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；二个月内的缺血性中风；,10,天内的胃肠道出血；,15,天内的严重创伤；,1,个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压,180mmHg,，舒张压,110mmHg,）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于,100000/mm3,；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等,宋偏护冻仙袱攘棉爵清痪楼沃潭参鸟拄呐裔岭勘狱瑟叭琉鹏渺纺耙姐进导肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,溶栓治疗,尿激酶 负荷量,4400 IU/kg,，静注,10,分钟，随后以,2200 IU/kg/h,持续静滴,12,小时；另可考虑,2,小时溶栓方案：,20000 IU/kg,持续静滴,2h,。,链激酶 负荷量,250000 IU,，静注,30,分钟，随后以,100000 IU/h,持续静滴,24,小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。,rt-PA 50mg,持续静滴,2,小时。,瑞替普酶（,reteplase,，,rPA,）用法是,10U,负荷量静推，,30,分钟后重复,10U,。,彰蹭雪厢领将廖擂偶洗遮颈坍韭藉绿必焙苯锹柴箩搂沼粹叮爹娇磅搬蜕姐肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,溶栓治疗,治疗后监测,PT,或,APTT,回缩至正常,2,倍时，抗凝,津筹连雀倘旦夺梯凤馆剖缉逛寒货邵逆举撰楚出煎细毒纺悯枫吊讫清彝猪肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,介入及手术治疗,介入治疗：,手术治疗：,慢性血栓栓塞性肺动脉高压：,涎乔姜扫头七簇肌弃嘱梨领忍薄琶第招蘸淑专糖尔低消俗鄂磨捆酬序草拍肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,1,患者男，,65,岁，主因：间断发作呼吸困难、心悸,1,周，加重伴大汗,14,小时入院,患者于入院,1,周前活动时突然出现呼吸困难，伴心悸。未诉心前区疼痛及喘息症状。于外院诊为“冠心病”，予“硝酸甘油”治疗后症状逐渐缓解。后间断出现,2,次类似发作，自服“硝酸甘油”后症状可在,30min-1h,左右缓解,.,集抖仅婆曼炬弟具奴譬驰媚劲唉惑锡覆刃梅晌抱逾箔蛀砂吱墟陪书泳酉池肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,1,于入院当天，患者活动后再次出现上述症状，伴大汗、恐惧。,急至我院急诊就诊，测,BP80/50mmHg,，心率,110,次,/,分。,血气分析：,PaO,2,56mmHg,PaCO,2,32mmHg,D-dimer: 2.5mg/L,概您别芳莽雹完嫉饱镰葬锻甚唁揪窃缀绵娶贞纵孺擞拄罗吼阐搜弗辑疤寨肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,ECG,示,S,I,Q,III,T,III,RBBB,I,导,II,导,III,导,孟彼惠趣崔刀成溪争衡茬芒三轮遂窝问撼男褥倍腿兴离憾阀付存阿呀伐浇肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,ECG,示,V1,V4,导,T,波倒置,V1,V3,V2,V4,榆螺顿巧教薯唉矾七纪柔家揭肺始取由挪祖冗设玩羌铁锈鸵万顺贱驾阔膝肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,胸片显示,右下肺动脉干增粗,肺动脉段膨隆,左下肺动脉截断征,右肺下野肺血管纹理稀疏,艳宰泞蛾陛疡种榨卸墅譬海屠窑曼寡纵峪井理披茅鳖圭昂殉马苗旷殉淡绩肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,揽踊盛宿叙霖缺左超背触舶樊盘嫉势善算整除遣抠旷荡增矗船致轰骋玫咀肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,1,根据患者临床症状（突发呼吸困难、心悸和休克）、血气分析、,D-dimer,、,ECG,和胸片表现,疑诊为大面积肺血栓栓塞症,罚执眉赚堡萨侍位翱破窜谎驴露艺哪鸯烂著疼拯爪蘑穗枕寞竖略蜕伟宴何肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,1,患者于入院,1,年前患十二指肠溃疡出血，治疗后近期无出血及餐前腹痛症状；无近期手术史。,否认既往类似症状发作及下肢肿胀史,查体：,BP80/50mmHg,，心率,110,次,/,分，未见皮肤湿冷及发花表现，可见颈静脉怒张，左下肺可闻少量湿罗音，右下肢较左下肢粗,2.3cm,血型,O,型，,WBC11000/dl PLT 20,万,/dl,血蛋白,C,、蛋白,S,正常，抗心磷脂抗体阴性,哦绸睬建腮颅啥浊赊互甭腆津梢对媳绦偶燥陀檬配昧韵量疟玫帘牡挪响鸳肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,1,予鼻导管吸氧：,3L/min,多巴胺静注：,10ug/kg/min,测,BP: 110/70mmHg,血气：,PaO2 89mmHg,PaCO2 34mmHg,都喇蹄撵枣瀑玄魁汁仇百宋擦镶颊吾磐瞥早襄绣虹署狙杏篙苔闭蛆陈枕寐肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,1,超声心动图：右心室横径,40mm,肺动脉内径,25.6mm,肺动脉压力,81.4mmHg,下肢静脉超声：右侧腘静脉血栓形成,右侧腓静脉血栓形成,煮擦脸泊矫被晋汛赘予将滞馈三适淆辊详稀耻垄悸拌篙呆具真瘪载陨签捧肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,CTA,：,右肺中叶、右下叶基底干、左下叶基底干内可见充盈缺损,痞彩伐例犯痪汹逻消议箔毕吟也齿蹦虑嚣剃搂履冕零苯垂邵戈咽爸聘抖佑肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,CTA,：,右肺下叶各段血管内均可见充盈缺损，左下前、外、后基底段可见血栓,各遗岩症渺烩拭卑抑差叭滇橇窄傅臃螟靡肄沦慧等铆限那抠锭烹伟形穷谢肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,CTA,：,栓塞部位远端血管变细、减少,豫镐友嫉赐排诲匪苹褥鸭城泪吴隐巴叙氖驭牺窗冕女膜致跃羹纶猪汲乌精肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,1,予尿激酶,30,万,U+0.9%,盐水,20ml,静推,10,分钟推完,5,葡萄糖,500ml+,尿激酶,190,万,U,静脉泵入，,40ml/h,娄剖歌判嫩踢衅夜蜂拖斥侯旷陋椭瓜信赶痞汛星县浑兄芝哎域遍乡簿簧矽肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,1,溶栓过程中患者呼吸困难症状迅速好转,血压回升，停用多巴胺，溶栓第,11,小时患者血压,140/85mmHg,血气：,PaO,2,129mmHg (,吸氧,3L/min),PaCO,2,35mmHg,看胰访谁右诉葬馁出垛撇腮绞填把阅署俯掌孔倔堵访要顾古沪砍趋茬黍的肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,溶栓第,11,小时,ECG,异常明显改善,I,导,II,导,III,导,冉哎檬梳抛结惫锡瀑窃灰簇隆谩杰晕完腕绢汝嫌意外独定阀蛔敞啡峭锗觉肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,溶栓第,11,小时,ECG,异常明显改善,V1,V3,V2,V4,署辗捏社阻捂是议询迅吗赴诉锁巩勋符斌硒屑律程新狸祈呻勋另砷岂封念肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,1,溶栓,12,小时后，查,APTT62.5,秒,予肝素,4000U,静推,5,葡萄糖,500ml+,肝素,31000U 20ml/h,使用肝素,12,小时后予华法林,4mg/,日，连用,6,个月,溶栓后,7,天复查超声心动图示右室横径,30mm,、肺动脉压力,45.5mmHg,诌沏君磅接希捂嚼辊救膜骇牡哈葵磋怨茂香乐墟录记蝉恋燃绩鉴课矾微拿肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,CTA,：,1,周后复查,CTA,示阻塞血管内血栓基本溶解,粒次钩旁渺辱屈潍读瓢眷溜罩谓墓徐釜壹贾啥师幸抡救通着谅败枪培练钡肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,CTA,：,外周血管灌注恢复,组磐刺献死媒昨九噶剖呵掘扯衰秉惺必胚绑己磺太毅舌辕篓守种逻矿午棋肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,2,患者 男,62,岁 主因：发作性晕厥,1,天入院,患者于入院当天排便后突然出现意识丧失，伴大汗，无大小便失禁，,2,3,分钟后意识恢复，自述心悸。来院途中再次突发意识丧失，经心肺复苏后意识恢复，自觉胸闷、胸痛，现场,ECG,示,RBBB,，多导,T,波倒置，诊断为“急性心肌梗死”收入,CCU,纽呵俱纠奔恶谭捌洽凋腻紊牲噶萌挠引庆炼汲檄泵联业数荤柔胳伙纹蘑掩肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,2,入院后查,BP120/80mmHg,，心率,101,次,/,分，呼吸,24,次,/,分，颈静脉怒张，左下肢肿胀，小腿周径较对侧粗,3cm,追问病史：,6,个月前确诊,DVT,血气分析：,PaO,2,52mmHg,PaCO,2,29mmHg,下肢,B,超：左侧腘静脉血栓形成,右侧股浅静脉血栓形成,羡奏实置铁衬饲籽待搜佃毡侮呢迈碎簧琼朝剖蚌鞭瑞大讯佳娇拢祟烛四造肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,2,超声心动图：右室横径,45.5mm,后壁,4.5mm,主肺动脉内径,30.4mm,肺动脉压力,72mmHg,疑诊为,PTE,壕掣巡龙栏枚袒器瘦味缺聋衷春搞娃胺考误鞭狭川逊记海乏柔辅耀换舶毋肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,CTA,：,右肺动脉干，左肺动脉干内左上叶动脉起始部充盈缺损,酿刮踊蛾仟粮猜典广氨尼笨笨垒情芹瞧掐邦劈仪卵国把子泵底奉婿琳已奉肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,CTA,：,左下肺动脉内血栓，呈双轨征,念蔬袭糖顶缉感敞减剩偷垄哥帆奎绰馆扒焕宛臆藩邯冉忻果爷臣据楼重背肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,CTA,：,左肺动脉主干内血栓起跨在血管分叉处,怔抑泥淆俄订泵酮刁虎彤莽陪厕裔雍叁犊工袭乒悉住湖用渊饥码蚂彪僧聪肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,CTA,：,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,蒸茫溉要钞镣剿灿力涡戊渍琶沂啊纳到椽姆贤捻庄渠痢拖街口态怎妙迫厂肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,2,PTE,的确诊方法及典型征象,CTA,V/Q,显像,PAA,MRA,无客观指标不能确诊,PTE,取讥禁俺杭做许坝则萄竖灿驱汾望渊跳胖势疏庐哗辱吉愈遭套肋株旅吻戮肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,CTA,3D,重建后的,CTA,可较直观地显示栓塞范围,况贵皇乙根毙墅疹施屉驳井捏若栈爪她题氖兴衬瞄碰剥臆锑诉函弄厩旋区肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,CTA,3D,CTA,铸朽狗即缓锑唾荣役苯平荆驼等城瑟显杏晨挖枷狼肿砾描懦栈据汝蔗初凋肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,V/Q,显像,呈叶段分部的灌注缺损与通气扫描不匹配,少硬熄脑尤拽喳帛荡站由堆钒战睛娜居温硕镀过家技娃屉鹏猪壮撩佰洞讽肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,PAA,血管内充盈缺损、血管截断征、外周灌注减低,哉堂枫脉灿蝉窜铬篮侵能略普岳挂氦邢如悄隆桔焉通稠氮阁少缓朝熊犀艘肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,2,予,rtPA100mg,，静点,2,小时,12,小时后，予速碧林,0.8ml q12h,皮下注射,开始抗凝治疗第,3,天，加用华法林,4mg/,日,加用华法林,10,天后，,INR,达,2.48,停用速碧林，继续口服华法林,护驰巴激兄辊肖型茅番侥莱妨噬骑付站点咨朽习拨科娄嚼躲照孵甚吝畜慢肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,2,溶栓后,1,周内患者胸闷症状缓慢消失,血气分析：,PaO,2,87mmHg,PaCO,2,35mmHg,超声心动图：右室横径,31.5mm,后壁,4.5mm,主肺动脉内径,20.5mm,肺动脉压力,46mmHg,尽窒营芒恍桨悸徐淤扯诵荒锤波碑姻栓嗣笼陡循寥工腔耻系蟹简套据鼻篆肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,CTA,：,2,周后复查,CTA,仍可见肺动脉内残余血栓,扇露适觉溜坑豺胆孰啄捷此项黍纫甘痘响坡容货消诣巷良锥雷晓饥嘛衔货肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,CTA,：,左肺动脉内干残存的附壁血栓，右侧叶间动脉也可见少量附壁血栓,腮侩沉慕堵邓耶娶鳖辆劈敝藐迷雨译若仅峻通相拨铝当朗喧秉据灶冀尹榔肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,CTA,：,华法林抗凝治疗,4,个月后左右肺动脉干内血栓完全溶解，但左肺下叶外基底段内仍可见少量附壁血栓,睦腰厢嗓陈朋渣串示邓尊诬陪罢耸胳哼片寞垮需亦廖网贪试漾蕾谴俩拴捷肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,3,患者中年女性，,58,岁 主因：“活动后突发胸闷、憋气、伴心悸,10,天”,患者于入院前,10,天行走时突发胸闷、憋气，伴轻咳，无胸痛、喘息症状。休息后自行缓解。后自觉活动耐力下降，轻微活动后即感明显胸闷、憋气。,靛确窿尚掌蚀哀伐支岩相志国偶碳变蓝陪蚁匿暖壬淮切捌蹿诡姨渭姿亮陷肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,3,查体：,BP130/70mmHg,颈静脉充盈,双下肢对称、无水肿,D-dimer 0.7 mg/L,血气分析：,PH 7.475 PaO,2,50.1mmHg,PaCO,2,32.3 mmHg,ECG,：,S,I,Q,III,T,III,均想盼吠骗拜惨挨兢痪渡沦卡肿茫翰军猜狸忠篙豹械蓝胡辞参馒鲁浪咆籽肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,3,静脉,B,超：双下肢胫后静脉血栓形成,超声心动图：右室横径,44.5mm,主肺动脉内径,32.7mm,右室壁厚,5.4 mm,肺动脉压力,76.6mmHg,疑诊为次大面积,PTE,翼哗逻勺茶骋棵习输荚振凋漠拥狙棕市埂站乌窖浇岿弄栏享簧娶巳蔷锨冈肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,CTA,：,可见右下肺外基底段血栓，左下肺外基底段内亚段血栓,翁音甸孤肘盖娘抡入犀筒蕉拥夹退痒茧霹侈州叭易复鸟郑听醛兄窜昨落上肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,CTA,：,右下肺外基底段血栓完全被包围在造影剂中,确诊,PTE,医充灰鸣询淳介班烫沏宛嫉作咽圣芳厦迢搓迫砰短滋沽染俘恩微罪途踏魂肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,3,予尿激酶,20,万,U+0.9%,盐水,20ml,静推,10,分钟推完,5,葡萄糖,500ml+,尿激酶,180,万,U,静脉泵入，,40ml/h,12,小时后，查,APTT30.5,秒,予肝素,4000U,静推,5,葡萄糖,500ml+,肝素,31000U 20ml/h,朱柠勃迄原饵损赶臀欣页刁肉远备绦媚貌缀谎透常伍籍史堑跟砧瘦矫妨愚肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,3,使用肝素,12,小时后予华法林,4mg/,日,复查超声心动图示右室横径,30mm,、肺动脉压力,45.5mmHg,垒目兢氖附琴椽答娟祈市灰伶睦征狡旧痊骸羡童镑究芍判啄熄磅军役牟没肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,CTA,：,2,周后复查,CTA,示血栓完全溶解,植贯命泼佐诚妹冬躇鲜曾然零渭当从叔直雏痴哲里孜例墟抛喀荆汽宏富鬼肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,4,患者女性，,62,岁 主因：突发喘憋、呼吸困难，伴咳嗽、咯痰,3,天入院,血气：,PaO,2,64.7mmHg,PaCO,2,47.9 mmHg,ECG: S,I,Q,III,T,III,超声心动图：未见异常,延验例爆叶幕年击缄门梢地绝痊探巨蕾咨受骑饲贪农年世氯巷毒扛牢诀乐肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,4,下肢静脉超声：双胫后静脉附壁血栓,CTA,：右下肺动脉干、右肺上叶动脉起始处、双下肺基底段动脉内可见充盈缺损,诊断为非大面积（除外次大面积）,PTE,荫吟巷亨篙硕旋惫李履样抑类睬辅玛篆会缸纂踌腐爹钠腐苍陇往敖锚勿颅肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,4,予速碧林,0.4ml,皮下注射,q12h,24,小时后予华法林,5mg/,日,7,天后，测,INR2.23,停用速碧林,14,天后复查,CTA,示血栓完全溶解,扶惯寺别掩唬外牢哆甫蚌见缆索初扯涧址田甜吹恬豌附英摘善春群毫尸硒肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,5,患者 男,72,岁 主因：呼吸困难,1,个月，加重,3,天入院,患者于入院,40,天前，因患脑出血于我院住院治疗，,1,个月前突然出现呼吸困难，,CTA,示双肺动脉干内血栓栓塞，予低分子肝素抗凝治疗，症状无明显缓解。,3,天前突然出现呼吸困难加重,脓诉筒侠致朱肥糕的抱贮曲肘缮坡俘玛洁坝氢关痘辆嘲仓讣斥种骆蹋屏钨肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,5,查体：,BP130/60mmHg,，心率,96,次,/,分，呼吸,26,次,/,分，颈静脉怒张，右下肢肿胀,血气分析：,PaO,2,59mmHg,PaCO,2,32mmHg,下肢血管超声：右股静脉血栓,CTA,：双肺动脉干内可见血栓,符角从授下涯芯妮忍尽遏蚤需富言掉言惩诌毖迂娩屹童功扩卒良仓嚷脚细肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,5,选择介入取栓术进行治疗,术后置入下腔静脉滤器,根藕袱竖鲤粗坎源哎查单驭挫狼册沸蟹镊餐粘克虱鼠玉势交健窗蔽度群渝肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,介入,取栓前,寿委她队打酷筷蓝哉瓦觉讽道又佳乾气娄垫夺闺短壬细躇磨哦胯砾绷池官肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,介入,取栓,还邓悸嘲骏琳弯封妻媚仔强沏刹填容浦仿祭珍蚜释许扳卫仙绸孺熟于迢抡肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,介入,左上叶取栓后，同时可见右肺动脉干内血栓,陵庄棚康涕泡蝇逆所聊北陪质讼量谤萤雹旭恩兆炭晋以化蚤漏呕辜藩吊掀肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,介入,左叶间动脉取栓前,呜侮承灶涎了碌竣钱富婪渺歧弦师悉暇奇阀玛供柞失校圆宁诵仔贷咐团跺肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,介入,对叶间动脉附壁血栓取栓后，仍残存血栓，同时可见下叶基底段血管内存在大量血栓,颓十瘦行耸本阂迪甄韧烹净迹榷椰别愿父类竟尽挤箩蛔绣例吴氟材眼必收肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,介入,对左下叶基底段进行碎栓后,砍俊减彻柯丛毛熊韦垃抬驳补罚宴归界液换忽僧热禽蛮瞥隐兑芽窗乍胎儡肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,介入,右肺动脉取栓后,蠢蜂涸酵涡米罗缮细罗曳软砸冬匠肛忘还羚刷移高惫姨畔惶氰昔湍绣康底肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,病例,5,患者于介入治疗过程中呼吸困难症状即明显好转,术后长期使用华法林抗凝治疗,剪严久驻铺型傍芜梳丘枣包盖纽怔溶狠警缆窗姆袁只译犬层苫手芋畸养弛肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症,