主动脉夹层的外科分型及治疗对策课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,主动脉夹层的改良分型及治疗对策探讨,阜外心血管病医院 血管外科中心,孙立忠,主动脉夹层的改良分型及治疗对策探讨 阜外心血管病医院,1,主动脉夹层的基本概念,主动脉夹层 ？夹层动脉瘤？,主动脉夹层的传统分型方法,主动脉夹层的基本概念主动脉夹层 ？夹层动脉瘤？,2,传统分型的几点不足,只简单描述了病变部位,不能精确反映病变程度,只能粗略指导治疗,不能精确指导手术方式的选择,不能精确判断预后,传统分型的几点不足只简单描述了病变部位,3,主动脉夹层需要明确的问题,要不要手术？,能否手术？,何时手术？,怎样手术？,手术风险有多大？,近远期效果如何？,主动脉夹层需要明确的问题要不要手术？,4,主动脉夹层改良分型,Stanford A型夹层,根部病变的程度 A,1,、A,2,、A,3,弓部病变 C型、S型,根据实际情况排列组合 如 A,1,C,Stanford B型夹层,降主动脉的扩张部位 B,1,、B,2,、B,3,主动脉弓部有无受累,C型、S型,根据实际情况排列组合 如B,1,C,主动脉夹层改良分型Stanford A型夹层,5,Stanford A型夹层改良分型,分型依据根部病变的程度,Stanford A型夹层改良分型分型依据根部病变的程度,6,A1型：,窦部正常型 窦管交界和其近端正常 无主动脉瓣关闭不全,A2型：,根部轻度受累型 主动脉窦部直径小于3.5厘米 夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱 有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻中度主动脉瓣关闭不全,A3型：,根部重度受累型 窦部直径大于5厘米 或3.5-5厘米但窦管交界结构破坏 有严重主动脉瓣关闭不全,Stanford A型夹层改良分型,根部病变的程度,A1型：窦部正常型 窦管交界和其近端正常 无主动脉瓣,7,分型依据弓部病变,C,型,Complex Type,（符合下列任意一项者）,1、内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离,2、弓部或其远端有动脉瘤形成,3、头臂动脉有夹层剥离,4、病因为马凡综合征,S,型,Simple Type,内膜破口在升主动脉 不合并以上情况,Stanford A型夹层改良分型,分型依据弓部病变 C 型Complex Type（符,8,临床意义(1),确定手术时机,原则上A型夹层均应积极进行手术治疗,A1型病人病情较缓 不需要紧急手术,A2和A3型病人常因为以下因素需紧急手术,心包积血 心脏压塞低心排,冠状动脉受累急性心肌供血障碍,严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭,Stanford A型夹层改良分型,临床意义(1)确定手术时机原则上A型夹层均应积极进行手术治,9,A,1,型,：升主动脉及其远端的替换 近端吻合口位于窦管交界上方,Stanford A型夹层改良分型,临床意义(2),确定手术方式,A1型：升主动脉及其远端的替换 近端吻合口位于窦管交界上方,10,A,2,型,：,根部成形为最佳选择,：如保留主动脉瓣和左右冠状动脉再植的根部替换术（David手术） 或其改良术式：如替换其中一个或两个窦（多为右冠窦和无冠窦）加冠状动脉开口移植或采用大隐静脉右冠状动脉主干搭桥术,Stanford A型夹层改良分型,A2型：根部成形为最佳选择：如保留主动脉瓣和左右冠状动脉再植,11,Stanford A型夹层改良分型,David手术（,A,2,型,）,Stanford A型夹层改良分型David手术（A2型）,12,A,3,型,主动脉根部替换术,Stanford A型夹层改良分型,A3型主动脉根部替换术Stanford A型夹层改良分型,13,临床意义(2) 确定手术方式,C 型,全弓替换+象鼻手术,Stanford A型夹层改良分型,临床意义(2) 确定手术方式C 型全弓替换+象鼻手术St,14,Stanford A型夹层改良分型,全弓替换+象鼻手术,术 前,术 后,Stanford A型夹层改良分型全弓替换+象鼻手术术 前术,15,Stanford A型夹层改良分型,S 型,升主动脉+部分弓部替换,Stanford A型夹层改良分型S 型升主动脉+部分弓部,16,临床意义(3) 初步判定预后,A,1,型,：方法简单容易操作 围术期风险较小 不会出现假性动脉瘤 不用抗凝 长期效果好,A,2,型,：手术难度大 技术操作复杂 手术风险较大 不用抗凝 生存质量较高 有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险,A,3,型,：手术技术难度小 术中风险不高 需长期抗凝 生存质量相对较差 个别患者因左心室进行性扩大导致心力衰竭死亡,Stanford A型夹层改良分型,临床意义(3) 初步判定预后,17,降主动脉的扩张部位,主动脉弓部有无受累,Stanford B型夹层改良分型,分型依据,降主动脉的扩张部位Stanford B型夹层改良分型分型依据,18,根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型,B,1,型,（降主动脉近端型）,降主动脉近端扩张 中远端直径接近正常,B,2,型,（全胸降主动脉型）,整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常,B,3,型,（全胸降主动脉、腹主动脉型）,胸降主动脉和腹主动脉都扩张,Stanford B型夹层改良分型,根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型 B1型（降主动脉近端型,19,分型依据弓部有无受累,C 型,Complex Type,夹层累及左锁骨下动脉及远端主动脉弓部,S 型,Simple Type,远端主动脉弓部未受累,夹层位于左锁骨下动脉开口远端,Stanford B型夹层改良分型,分型依据弓部有无受累C 型Complex TypeSta,20,临床意义（1）选择体外循环方法,所有,BC型,和部分,B,3,S,型深低温停循环,左股动、静脉插管,鼻咽温降到1820,股动脉和人工血管双头灌注,Stanford B型夹层改良分型,临床意义（1）选择体外循环方法所有BC型和部分B3S型深,21,B,1,S、B,2,S型,常温单纯阻断加“血泵法血液回收动/静脉输入技术”,静脉肝素化 左股动/静脉插入动脉灌注管,动脉滤器与动脉驱动泵相连并连储血器,术野出血吸入储血器备用,随时快速输血 使阻断段远端得到灌注,Stanford B型夹层改良分型,临床意义（1）选择体外循环方法,B1S、B2S型Stanford B型夹层改良分型临床意义（,22,临床意义（2）选择手术方法,B,1,型,支撑型人工血管植入术,部分胸降主动脉替换术,部分胸降主动脉替换术远端支架植入术,B,2,型,部分胸降主动脉替换远端血管成形术,血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术,B,3,型,全胸降主动脉及腹主动脉替换术,Stanford B型夹层改良分型,临床意义（2）选择手术方法B1型 Stanford B型夹,23,部分胸降主动脉替换术,Stanford B型夹层改良分型,部分胸降主动脉替换术,+远端支架植入术,B,1,型,部分胸降主动脉替换术Stanford B型夹层改良分型部分胸,24,Stanford B型夹层改良分型,部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术,术前,术后,B,1,型,Stanford B型夹层改良分型部分胸降主动脉替换术+远端,25,Stanford B型夹层改良分型,全胸降主动脉替换术(,B,2,型),Stanford B型夹层改良分型全胸降主动脉替换术(B2型,26,胸腹主动脉替换术(,B,3,型),Stanford B型夹层改良分型,胸腹主动脉替换术(B3型)Stanford B型夹层改良分型,27,谢谢,谢谢,28,主动脉夹层的超声学诊断,沈阳四院 心内科,姜镇,主动脉夹层的超声学诊断沈阳四院 心内科,29,主动脉夹层（AD）,主动脉夹层(aortic dissection，AD)是起病急骤、进展迅 速、病死率高的急性主动脉疾病。AD始发于主动脉内膜和中层撕裂形成,内膜撕裂口,，使中层直接暴露于管腔，主动脉腔内血液在脉压的驱动下，经内膜撕裂口直接穿透病变至中层，将中层分离并形成夹层。,内膜撕裂口的存在是诊断AD的先决条件，漂浮内膜片是AD的主要特征。,主动脉夹层（AD） 主动脉夹层(aortic diss,30,主动脉夹层（AD）,目前临床上常用的主动脉夹层的诊断方法是CT和MRI，但在以下一些情况下容易出现假阴性或假阳性诊断：,1)位于升主动脉内的夹层较小或夹层起始于主动脉弓部而不易被发现，容易被误诊为DeBakey型主动脉夹层；,2)假腔内完全血栓形成而使内膜片无法显示，容易与主动脉瘤伴附壁血栓形成相混淆；,3)一些伪影可产生类似内膜片的影像，可能导致误诊。,主动脉夹层（AD） 目前临床上常用的主动脉夹层的诊断方法是,31,超声技术,1.,经胸对比增强超声心动图(CE-TTE),2. 实时经食管超声心动图(TEE),3. 血管内超声(IVUS),超声技术 1. 经胸对比增强超声心动图(CE-TTE),32,CE-TTE,优点：, 简便、快速、重复性好、无创；, 能即刻判断主动脉根部和近端主动脉、室壁运动及其血流动力学等，尤其对主动脉瓣反流程度的判断；,在手术治疗后的随访中，对于术后再发AD、假性动脉瘤形成、主动脉瓣关闭不全、左心功能监测等也有明显的价值。,CE-TTE优点：,33,CE-TTE,缺点：, 由于气管、左主支气管，,CE-TTE,对升主动脉远段、近段主动脉弓及主动脉弓分支的检查受到限制，容易造成漏诊、误诊；, 局限性，肥胖、胸廓畸形、肺气肿、支气管炎等因素，尤其是降主动脉胸段，容易造成降主动脉夹层的漏诊，出现分型错误；,CE-TTE缺点：,34,经食道超声,从左心房的后方扫查心脏及大血管结构，克服了胸壁、肺组织等结构对超声波的反射。,由于AD患者病情危重，且TEE属于半有创性检查，多在麻醉状态下进行操作。,二维经食管超声心动图,三维经食管超声心动图,经食道超声 从左心房的后方扫查心脏及大血管结构，克服了胸,35,二维经食道超声,优点：, 由于拥有良好的声窗条件，可以提供主动脉瓣环及瓣叶毁损程度、主动脉窦部及冠状动脉受累情况、撕裂口数目及位置、夹层累及范围、内脏动脉血供、主动脉对周围组织压迫效应及血流动力学变化等重要临床信息；, 术中2D-TEE还能即刻评价AD累及主动脉根部术后是否存在冠状动脉吻合口漏，冠状动脉血流灌注情况；,二维经食道超声优点：,36,二维经食道超声,缺点：,盲区：,因升主动脉上段、主动脉弓部与食管间有含气的气管相隔，2D-TEE很难同时显示主动脉弓的部分支血管受累情况。,由于大多数AD撕裂口的形状多呈椭圆形或不规则，2D-TEE只能显示内膜片呈线样断裂。,二维经食道超声缺点：,37,三维经食道超声, 3D-TEE以其独特的三维重建能力和高分辨率，在对AD病变累及解剖结构的细化显示，有着显著的优势。, 除了具有2D-TEE的上述诊断能力外, 3D-TEE能清晰显示夹层内膜的三维形态走行及运动；, 相比2D-TEE对于撕裂口的线样显示，3D-TEE能重建撕裂口的真实三维形态，有助于准确测量撕裂口参数。, 3D-TEE还对AD术后持续存在的,假腔的形态,三维重建，有利于疗效的动态随访。,三维经食道超声 3D-TEE以其独特的三维重建能力和高分,38,血管内超声,血管内超声(,IVUS)显像是近年来出现的一项诊断技术，它不仅能显示血管腔，还能显示管壁包括结构、厚度和形态等的情况，不但丰富血管疾病的诊断学内容，而且提高对血管本身的解剖和生理变化的了解。,血管内超声 血管内超声(IVUS)显像是近年来出现的一项诊,39,血管内超声,鉴别真假腔；,所有真腔的外侧壁都显示3层超声结构：高回声内层、低回声中层和高回声外层；假腔的外侧壁仅显示一高同声层。,对剥脱内膜片和内膜破口的检出率为100；,血管内超声 鉴别真假腔；对剥脱内膜片和内膜破口的检出率为,40,血管内超声,IVUS可诊断静态狭窄和动态狭窄等内脏动脉缺血的原因,主动脉夹层导致内脏动脉缺血的两种机制：,1)静态狭窄夹层累及内脏动脉的开口。,可通过球囊扩张血管成形术和内脏动脉内支架术治疗。,2),动态狭窄,因假腔压力大于真腔而使内膜片凸向真腔并覆盖内脏动脉的开口。,可在IV,US定位下行球囊开窗术或近端真腔人工血管内支架术来解决。,血管内超声 IVUS可诊断静态狭窄和动态狭窄等内脏动脉缺,41,血管内超声,球囊开窗术,是改善内脏和下肢供血，在治疗因夹层引起的外周动脉缺血方面,仍是一有效的方法。,IVUS,在AD患者球囊开窗术中可准确定位穿刺部位，避免动脉壁损伤等并发症的发生。,血管内超声 球囊开窗术,42,血管内超声,支架术,可根据IVUS测得的内膜破口、主动脉直径正确选择支架尺寸，为内支架治疗的术前评估提供了重要参数；在操作过程中，可借助IVUS将内支架准确地释放于真腔内。,血管内超声 支架术,43,血管内超声,现状：,IVUS为创伤性的诊断技术且费用较高，应选择性采用。对于疑似主动脉夹层的患者，一般首选CT或MRI进行诊断。对需行外科治疗的患者必须明确内脏动脉与真假腔的关系，必要时可行DSA检查。如果造影仍不能确定，可选用IVUS。,血管内超声现状：,44,总结,近年来超声新技术在AD的诊断和治疗中成为越来越重要的角色，其中CE-TTE和实时三维经食管超声在诊断AD方面各有自己独特的优缺点，而IVUS在球囊开窗术及腔内覆膜支架修复术等治疗AD方面有不可替代的优势。,谢谢!,总结 近年来超声新技术在AD的诊断和治疗中成为越来越重,45,