意识障碍原因待查课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/3/23,#,意识障碍原因待查,绥化市第一医院儿科 侯秀刚,2018.03.23,意识障碍原因待查 绥化市第一医,1,病例主诉,患儿，女，,13,岁,主诉,：恶心、呕吐,4,小时,谵语,1,小,时,。,病例主诉 患儿，女，13岁,2,知识,点：,意识障碍,意识障碍：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。根据程度不同其表现也不一样，具体如下：,1.,嗜睡：是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。,2.,意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、认物的定向能力发生障碍。,3.,昏睡：是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态、不易唤醒。虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体）可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。,知识点：意识障碍 意识障碍：是指人对周围环境,3,3.,谵妄是一种以兴奋性增高为主的急性高级神经中枢活动失调状态。表现为意识模糊、定向力障碍，伴错觉、幻觉、躁动不安、谵语。谵妄常见于急性感染的高热期，也可见于某些中毒（急性酒精中毒）、代谢障碍（肝性脑病）等。,4.,昏迷：是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为三阶段。,（,1,）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。,（,2,）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。,（,3,）深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。,3.谵妄是一种以兴奋性增高为主的急性高级神经中枢活动失调状态,4,问题,1,：儿童意识障碍,应考虑,哪些疾病？,青春,期年长儿,急性起病,出现恶心、呕吐及谵语,主要考以下几类疾病,:,消化系统疾病、神经系统疾病、急性中毒等。因此进一步询问病史应围绕上述几,方面,。,问题1：儿童意识障碍应考虑哪些疾病？ 青春期年长儿,急性,5,问题,2,：询问病史应围绕哪些方面进行？,1.,是否伴有发热,初步判断为,感染性或非,感染性疾病。,2.,呕吐特点 如颅内压增高多为喷射性呕吐,伴有恶心或无恶心，急性胃肠炎呕吐频繁伴恶心,吐后感腹部轻松适。,3.,有无,腹泻、,不洁饮食的病史,周围有无同时发病者,鉴别消化系统疾病如胃肠炎、中毒性痢疾及食物中毒等。,4.,有无毒物或药物接触史,了解患儿近日学习生活情况,和情绪状况,用于鉴别,误服或自服某些毒物或急性,药物中毒,。,5,.,有无抽搐、皮疹,冬季发病,须,警惕流行性脑脊髓膜炎,。,6.,有无外伤史,既往有无头痛、呕吐,视物不清,以,排除颅内出血,和占位性病变。,问题2：询问病史应围绕哪些方面进行？1.是否伴有发热,初步判,6,病史,询问结果,患儿,于入院前,4,小时无明显诱因出现恶心、非喷射性呕吐,2,次,呕吐物为所进食物,，无,胆汁及咖啡样物质,;,伴头痛,视物模糊,脐周阵发性疼痛,排稀糊便,1,次,无黏液脓血，便后腹痛无缓解。入院前,1,小时,患儿意识不清,谵语,答非所问；发病后汗多,流涎,喉中有痰，；无发热、抽搐、咳喘、皮疹。曾送往当地医院,查血常规后未处理即转我院。,既往身体健康,智力和体力发育与正常同龄儿童无差异,否认头颅，外伤史；按时预防接种,无抽搐,反复头痛、呕吐等病史。现上初中一年级,近期考试成绩不满意,家长嗔怪后情绪欠佳。家中存放有农药,(,乐果,),是否服用不详。否认饮食不当或不洁饮食,且进食者无类似发病。,病史询问结果患儿于入院前4,7,问题,3,：如何根据本例病史资料，进行初步判断？,1.,青春期儿童,无明显诱因突然出现呕吐、头痛、意识障碍、多汗、流涎,且近期有情不稳定诱因和表现,家中存放有农药,故应首先考虑急性中毒，特别是有机磷中毒。,2.,患儿无发热、皮疹，不支持中枢神经系统感染；否认外伤史，既往史无特殊,不支持颅内出血和癫痫,需进一步检查排除。,3.,有消化道症状和意识障碍，须考虑中毒性菌痢或食物中毒等，但患儿无发热和不洁饮食史,腹泻不明显,不太支持。,问题3：如何根据本例病史资料，进行初步判断？1.青春期儿童,8,知识,点：,有机磷中毒的机制和表现,当有机磷进入人体后,以其磷酰基与胆碱酯酶的活性部分紧密结合,形成磷酰化胆碱酯酶而丧失分解乙酰胆碱的能力,以致体内,乙酰胆碱大量蓄积,与相应受体结合,表现一系列状和体征：,(1),毒覃碱样症状,;,胆碱能神经节后纤维的毒覃碱受体兴奋,导致空腔脏器收缩和腺体分亢进,出现瞳孔缩小、流泪、流涎、出汗、支气管分泌物增多、呕吐、腹痛、腹泻、尿失禁等。,(2),烟碱样症状,:,神经肌肉接头烟碱型受体兴奋,出现肌肉纤维震颤或抽搐,(,痉挛,),，重度中毒或中毒晚期,转为肌力减弱或肌麻痹,甚至呼吸肌麻痹,;,自主神经节、节前纤维和肾上质兴奋,早期可致心率增快、血压升高,晚期则因血管麻痹发生循环衰竭。,(3),中枢神经系统,;,细胞突触间胆碱能受体兴奋,N-,甲基,-D-,天冬氨酸受体参与,增加乙酰胆碱浓度,共同导中枢神经系统先兴奋,(,烦躁不安、谵语、抽搐,),后抑制,(,昏迷、呼吸中枢麻痹,),的表现。,知识点：有机磷中毒的机制和表现 当有机磷进入人体后,9,问题,4,：,病史采集结束后，下一步查体应重点关注哪些方面？,意识水平和生命体征判断；,神经系统体征,(,瞳孔大小及对光反射,有无颈抵抗,四肢肌张力是否正常,有无病理征及肌肉震颤等,),；,皮肤、呼吸系统及腹部体征。,帮助明确是否存在中枢神经系统感染,有无感染灶,有无某些急性中毒的特征性表现。,问题4：病史采集结束后，下一步查体应重点关注哪些方面？意识水,10,急诊查体结果,体温,37.1,呼吸,34,次,/,分,脉博,128,次,/,分,血压,125/80mmHg,体重,32kg.,营养发育中等,神志不清,言语含混不清,答非所问,无皮疹及瘀点,瘀斑，汗多,呼吸稍促，有大蒜臭味,流涎；头颅无畸形及外伤,双侧瞳孔对称,针尖大小,直径,1mm,对光反射未引出,无口唇发绀及鼻翼扇动,咽部无充血,颈软，无抵抗，胸廓对称,无三凹征,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音；心音有力,律齐,各膜区未闻及杂音；腹平软,肝牌不大,无压痛和反跳痛；四肢肌张力正常,肢体肌肉可见细小震颤,膝腱反射及跟反射可引出,双侧巴氏征、克氏征、布氏征阴性。,急诊查体结果 体温37.1,11,急诊检查结果,外院血常规,:WBC9.6x10,9,/L,N0.724,L0.223,RBC,、,PLT,、,Hb,正常。,急诊,CRP8mg/L,急诊微量动脉血气,:pH7.364,PaCO,2,42mmHg,PaO,2,87mmhg,HCO,3,-,21.6 mmol/L,BE-1.3mmol/L, Sa0,2,95%,急诊血生化,:Na137 mmol/L,K3.5 mmol/l,Ca1.15 mmol/L,急诊检查结果外院血常规:WBC9,12,问题,5,：,如何通过查体对疾病进行初 步判断,?,1.,患儿有神志改变。但无皮疹,神经系统检查脑膜刺激,征和,病理征均阴性,血象及,CRP,基本正常,不支持颅内感染和出血。,2.,患儿有神志改变，瞳孔针尖大小,呼出气有蒜臭味,分泌物增加,(,流涎、汗多,喉中痰鸣,.,双肺粗湿罗音,),，肌肉震颤,应高度警惕有机磷中毒。,问题5：如何通过查体对疾病进行初 步判断?1.患儿有神志改变,13,知识点：,有机磷中毒诊断标准,1.,确切的有机农药接触史,胃内容物、呼吸道分泌物、皮肤、衣物等有特的有机磷大蒜气味也是重要的诊断依据。,2.,典型的症状与体征,主要为,:,早期流涎、流泪、出汗多、瞳孔缩小,继而肌肉,(,纤维性或束性,),震颤、,血压升高,以及肺水肿,有重要的,诊断意义,。,3.,全血胆碱酯酶活力下降至,70%,以下。,4.,毒物鉴定,有助于确诊。,知识点：有机磷中毒诊断标准1.确切的有机农药接触史,胃内容物,14,问题,6,：入院后需要进行哪些处置？,入院后子插胃管,生理盐水洗。留取胃内容物标本送检,胃内注入活性碳片,补液维持水电解质平衡,吸氧,清理呼吸道保持气道通物,;,同时尽快完善各项相关化验检查协助诊断,;,嘱患儿家长了解家中贮存的农药有无少,并进一步追问患儿是否服用有机磷农药。,问题6：入院后需要进行哪些处置？入院后子插胃管,生理盐水洗。,15,知识点：,有机磷中毒洗胃原则,1.,只要有机磷中毒症状存在,未曾行洗胃,即使时间超过,12,小时,均应底洗胃。重症虑者应保留胃管,2-5,天,问断洗胃,以彻底清除毒物,防止“反跳”。,2.,可用温清水、生理盐水或,1%-2%,NAHCO,3,溶液,(,敌百虫禁用,NAHCO,3,溶液,),反复洗胃。,3.,洗胃必须彻底,直至流出的液体清亮为止。插入胃管后先将胃内容物抽尽,再注入洗胃液,宜注意“先出后入,出入相当”的原则。,4.,昏迷患者,更应彻底洗胃,同时要稳定,生命体征,必要时可先行气管插管再洗胃,在洗胃同时应用特效解毒剂肌肉注射或静脉滴注。,5.,洗胃后注入活性碳吸附物,可给硫酸钠或,20%,甘露醇注入胃内导泻。,知识点：有机磷中毒洗胃原则 1.只要有机磷中毒症状存在,未,16,问题,7,：入院后还需进行哪些检查？,1.,便常规,进一步除外急性胃肠炎或细菌性痢疾。,2.,胸部,X,线检查,除外肺部感染,3.,取胃内容物及血、尿送毒物筛查,明确是否系急性中毒及毒物性质。,4.,血胆碱酯酶活性测定,进一步明确是否为有机磷中毒及程度。,5,血气、生化、凝血功能、心肌酶,了解机体内环境和重要脏器及系统功能,问题7：入院后还需进行哪些检查？1.便常规 进一步除外急性,17,检查结果,1.,便常规 正常,2.,胸片 双肺纹理粗多,未见片影,3.,胃内容物及血、尿毒物筛查,均查到,有机磷成分,。,4.,血胆碱酯酶活性测定,血胆碱酯酶活性为正常人的,42%,5.,血气、生化、凝血功能、心肌酶 基本正常,检查结果1.便常规,18,知识点：,有机磷农药中分级标准,根据症状轻重和血液胆碱酯酶活力降低的程度,临床将有机磷农药中毒分为三级：,(1),轻度中毒,:,表现为轻度毒覃碱,样症状,和中枢神经系统状、神志清醒,能自己,行走,;,全血胆碱酯酶活力降,至,50%-70,%,。,(2),中度中毒,:,出现肌束震颤、血压升高等烟碱样症状,;,胆碱酯酶活力,在,30%-50,%,。,(3),重度中毒,:,除上述表现外,出现,肺水肿、,昏迷、休克、抽搐、脑水肿、呼吸衰竭、心力 衰竭等任何一种表现时,;,胆碱酵活力降至,30%,以下。,知识点：有机磷农药中分级标准 根据症状轻重和血液胆碱酯,19,问题,8,：如何根据上述提供的病例资料综合判断？,毒物筛查及血胆碱酯酶活性测定证实为有机磷中毒,(,中度,),。,便常规结果正常可除外细菌性痢疾、急性胃肠炎等。,根据病史，查体和实验室检测结果,除外中枢神经系统疾病。,临床,诊断：,有机磷中毒（中度）,问题8：如何根据上述提供的病例资料综合判断？毒物筛查及血胆,20,问题,9,：有机磷农药中毒治疗原则是什么,?,1.,迅速清除毒物,:,用水冲洗污染的皮肤、毛发和指甲。如是经消化道吸收中毒,应予以洗胃和导泻,;,2.,解毒药的使用：阿托品与胆碱酯酶复能剂联合应用,;,3.,血液净化,:,用于重度有机磷中毒患者,可选用血液灌流加血液透析。宜早期、反复应用,以清除血液和蓄积于组织中的有机磷，提高治愈率；,4.,对症治疗,:,有机磷中毒主要的死因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭。,此外休克,、急性脑水肿、心肌损害及心博骤停等亦是重要死因。因此维持正常呼吸功能是治疗的关健,注意保持呼吸道通畅,必要时应用人工呼吸机机械通气,;,休克,用血管活性药物，脑水肿应用脱水剂等，根据病情及时应用抗心律失常药物等。,问题9：有机磷农药中毒治疗原则是什么? 1.迅速清除毒,21,知识点,:,阿托品使用原则,1.,据病情灵活,掌握,须早期、足量和反复、持续用药,直至“阿托品化”为止。以后根据病情决定,用量,和间隔时间,;,2.,判断阿托品化必须全面分析,不可只根据,1,、,2,个指标进行判断,;,3.,阿托品不能复活胆碱酯酶,对烟碱样症状无效,故中到重度中毒时,应与复能剂联用。阿托品与复能剂合用时,剂量应适当减小,;,知识点:阿托品使用原则1.据病情灵活掌握,须早期、足量,22,4.,阿托品减量或停药不能过快,口服中毒者,肠道可能有残留的毒物继续不断吸收,故在病情缓解后,若减量或停药过快,病情可能反复,甚至发生致命性的肺水肿和呼吸衰竭,一般达阿托品化后,仍需维持用药,1-3,天,以后逐渐减少剂量及延长给药间隔时间,待中毒症状消失,瞳孔大小正常,不再缩小,可观察停药,观察,12,小时病情无反复时,方可完全停药,停药后仍需继续观察,若有复发征象,立即恢复用药,;,5.,警惕阿托品中毒,出现阿托品中毒表现,立即停用阿托品,并用毛果芸香碱,.,4.阿托品减量或停药不能过快,口服中毒者,肠道可能有残留的毒,23,知识点：,阿托品化指标,瞳孔,较前扩大、不再缩小、颜面潮红、皮肤干燥、口干、心率加快、肺部啰音显著减少或消失、轻度躁动不安、中毒症状好转等。,知识点：阿托品化指标 瞳孔较前扩大、不再缩小、颜,24,知识,点：,阿托品过量,1.,皮肤干燥明显，部分患者口唇出现明显裂痕。,2.,体温进一步升高，常超过,39,，甚至出现超高热。,3.,瞳孔进一步扩大。,4.,心率进一步加快，或出现心律失常，儿童则为房性心律紊乱。有些患者发生心动过速甚至室颤。,5.,意识障碍，多表现为谵妄，烦躁不安等。,6.,部分患者出现肌张力增高、,病理征阳性,、颈抵抗、脑膜刺激征阳性等。,知识点：阿托品过量 1.皮肤干燥明显，部分患者,25,知识,点：,阿托品中毒,1.,入院时神志清楚， 应用大剂量阿托品后曾出现过谵妄、躁动，以后渐转入昏睡直至昏迷者。,2.,经大剂量应用阿托品后出现高热， 体温在,39,以上，心悸，心率,180,次,/min,以上者。,3.,应用阿托品治疗过程中，中毒症状曾一度缓解，在阿托品没有减量的情况下，中毒症状又加重者。,4,应用阿托品治疗过程中，肺部罗音曾缓解或消失，以后又出现，继续应用阿托品后罗音反而加重者，但应与合并有肺部感染相鉴别。,5,大剂量应用阿托品后，出现严重的肠麻痹、尿潴留、尿失禁者。,当临床上出现上述,症状,3,项,以上时，就可以认为是阿托品中毒。,知识点：阿托品中毒1.入院时神志清楚， 应用大剂量阿托,26,知识点：,临床应用阿托品注意事项,临床工作中我们应注意以下几个方面：,1,.,早期使用阿托品,“,阿托品量应足够,2,.,达到阿托品化后应维持治疗一段时间,3,.,从小剂量开始应用,4,.,加量时可先缩短重复用药的时间,5,.,减量时可先减量而不减时间,6,.,注意患者意识的变化,7,.,宁可是患者处于阿托品过量的状态而,不于,担心患者阿托品量不足的方法不可取。,知识点：临床应用阿托品注意事项 临床工作中我们应注意以下,27,入院后情况,在清除毒物,吸氧等治疗的基础上,立即给予阿托品,0.05mg/kg,静体注射,30,分钟重复,1,次,直至患儿出现阿托品化表现,(,即瞳孔散大不再缩小,皮肤干燥,面色潮红、心率增快、肺部啰音减少或消失、意识障碍减轻等,),后逐渐减量并延长给药时间，同时静脉注射解磷定,每次,20mg/kg,3,小时重复,1,次,直至症状消失。入院后进一步追问病史,患儿神志清醒后承认曾服用家中的有机磷农药乐果,(,为中等毒性有机磷类农药,),且家中存的乐果有减少。监测内环境情况,同时补液保持内环境稳定；监测盛染指标,防治感染。本患儿经上述积极治疗,病情逐渐好转,住院,7,天愈出院。,入院后情况在清除毒物,吸氧等,28,知识,点：,解毒药物的应用,1.,阿托品,:,及早、足量、反复应用,直至出现托品化,然后逐渐减量。阿托品减量不宜太快,且维持时间不宜过短,并警惕阿托品中毒。轻度中毒每次,0.02-0.03mg/kg,肌注,2-4,小时后可重复,;,中度中毒,:,每次,0.03-0.05mgkg,肌注或静脉注射,30-60,分钟重复,1,次,直至阿托品化,逐渐减量并延长给药时间,;,重度中毒,:,每次,0.05-0.1mg/kg,静脉注射,10-20,分钟重复,1,次,瞳孔散大,肺水肿内啰音消失后改为每次,0.02-0.03mg/kg,15-30,分钟重复,1,次,直至意识开始恢复改为每次,0.01-0.02mg/kg,30-60,分钟重复,1,次。应用过程中必须密切观察瞳孔变化。,知识点：解毒药物的应用1.阿托品:及早、足量、反复应用,29,2.,胆碱复能剂,:,包括解磷定,氯磷定。轻度中毒每次,10-15mg/kg,中度中毒每次,15-30mg/kg,重度中毒每次,30mg/kg,加入,10%,葡萄糖液中静脉注射,2-4,小时重复,1,次,直至症状消失。两药不可与碱性药物合用。,2.胆碱复能剂:包括解磷定,氯磷定。轻度中毒每次10-15m,30,知识点：,有机磷中毒的特殊情况,1.,中间型综合症：少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发生前，约在急性中毒发生后,24-96,小时突然发生死亡， 称“中间型综合症”。临床以颈、 上肢和呼吸肌麻痹为最突出表现。,2.,迟发性多发性神经病：急性中毒个别患者在重度症状消失后,2-3,周可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变表现。主要累及四肢末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。,知识点：有机磷中毒的特殊情况1.中间型综合症：少数病例在急性,31,3.,反跳：急性有机磷农药中毒救治中,当病情趋于好转,主要症状明显缓解后,甚至患者即将出院时,病情突然恶化,重新出现或加重原有机磷中毒症状,这种现象称为反跳,.,发跳与以下因素有关：洗胃不彻底，胃肠道内残留物继续被吸收；阿托品减量过快或停药过早；有机磷农药导致心肌炎、心脏扩大、心律失常在某种诱因下突然心脏停跳；阿托品过量、电解质紊乱。,4.,其他表现：有机磷农药接触皮肤后可引起接触性皮炎、水疱和剥脱性皮炎，滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。,3.反跳：急性有机磷农药中毒救治中,当病情趋于好转,主要症状,32,点评：,有机磷,中毒是儿童较常见的中毒原因之一,病史明确且有典型在状者较容易断,而当病史不明确时诊断有一定难,对于不明原因突然出现意识改变、消化系统、循环系系及呼吸系统症状时,应警惕急性中毒可能,因此对胃内容物、血、尿等进行毒物检测有助于疾病的诊断,减少误诊率、提高治愈率。,点评： 有机磷中毒是儿童较常见的中毒原因之一,病史明确且,33,谢谢各位聆听！,谢谢各位聆听！,34,