妇科腹腔镜麻醉课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,妇科腹腔镜手术的麻醉,贵州医科大学附属医院麻醉科,李星宇,2024/9/2,1,2024/9/2,1,妇科腹腔镜手术的麻醉贵州医科大学附属医院麻醉科2023/9/,微创手术日益成为趋势,2024/9/2,2,2024/9/2,2,减少创伤、减轻术后疼痛,缩短病人住院日,节俭医疗资源和费用,尽快恢复病人的日常生活,微创手术日益成为趋势2023/9/822023/9/82减少,外科发展,麻醉挑战,没有麻醉的发展，就没有现代外科的突飞猛进；没有麻醉的发展，病人就没有舒适的医疗；没有麻醉的发展，病人的安全就难以保障。,麻醉促进了外科的发展，外科的发展对麻醉提出了新的挑战。,3,外科发展麻醉挑战没有麻醉的发展，就没有现代外科的突飞猛进；,2024/9/2,4,1970s,：妇科腹腔镜,手术范围扩大：包括腔镜探查诊断、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、附件及肿物切除、异位妊娠输卵管切除术、通液及不孕症、绝育术、妇科恶性肿瘤根治术等。,适应人群扩大：包括中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人。,2024/9/2,4,2023/9/841970s：妇科腹腔镜2023/9/84,2024/9/2,5,关键问题,气腹、体位,-,气栓、血管损伤等并发症,-,给,“,麻醉,”,带来了风险和挑战。,2024/9/2,5,2023/9/85关键问题2023/9/85,2024/9/2,6,2024/9/2,6,减少伤口感染机会,术后恢复快,术后疼痛轻微,并发症少,血管和脏器损伤,体位性并发症,急性肾损伤,心脑血管功能不全,静脉气栓,获益,风险,腹腔镜手术的风险与获益,2023/9/862023/9/86减少伤口感染机会术后恢复,“,麻醉”的新问题,麻醉方法和药物的选择？,监测项目的选择？,腹腔镜的禁忌症：高龄、肥胖、心脑血管合并症？,术后恢复期：疼痛、恶心呕吐？,2024/9/2,7,2024/9/2,7,“麻醉”的新问题麻醉方法和药物的选择？2023/9/8720,气腹对呼吸的影响：通气功能,胸廓和肺顺应性,30-50%,功能残气量,气道压,肺泡通气量,压力,-,容量曲线：气道压力增高,2024/9/2,8,2024/9/2,8,气腹对呼吸的影响：通气功能胸廓和肺顺应性30-50%202,2024/9/2,9,2024/9/2,9,气腹对呼吸的影响： 高碳酸血症,原因,1.,腹腔,CO,2,吸收过多：,20-30%,2.,肺泡通气量下降：肺顺应性下降,代谢增加：麻醉较浅,气管插管过深,自主呼吸不足通气功能受抑制,3.,通气,/,血流比例失调、生理死腔量增加,心排血量减少、体位、腹压高,处理,肺泡通气量,2023/9/892023/9/89气腹对呼吸的影响： 高碳,通气血流比,(V/Q)=4L/5L=0.8,肺血流减少：生理死腔,V/Q1(,低心排、肺栓塞时,V,D/,V,T,可高达,0.60.7),2024/9/2,10,通气血流比(V/Q)=4L/5L=0.82023/9/810,2024/9/2,11,2024/9/2,11,P,ET,CO,2,过高 ：肺泡通气不足或输入肺泡的,CO,2,增,多,CO,2,曲线逐渐增高：见于腹腔镜手术时通气不足、体温意外升高等；,CO,2,基线和顶线逐渐向上偏移：见于,CO,2,分析仪校准有误、钠石灰失效以致重复呼吸。,P,ET,CO,2,监测,CO,2,曲线突然增高：快速注射碳酸氢钠、肢体止血带突然松开、,BP,突然升高；,2023/9/8112023/9/811PETCO2过高 ：,2024/9/2,12,2024/9/2,12,P,ET,CO,2,过低：肺泡过度通气或肺循环降低,2023/9/8122023/9/812PETCO2过低：肺,P,ET,CO,2,与,P,a,CO,2,正常：相差,3-6mmHg,，即,P,ET,CO,2,PaCO,2,，,生理死腔的稀释作用,肺泡弥散功能障碍：不影响差值。,气腹后：差值引人而异，危重病人尤其是,COPD,和呼衰病人，差值可达,10-15mmHg,有异常情况时应监测,ABG,。,2024/9/2,13,PETCO2 与PaCO2 正常：相差3-6mmHg，即PE,2024/9/2,14,2024/9/2,14,原因,气腹,病人体位,高碳酸血症,反射性迷走张力增加,心律失常,麻醉药物,气腹对循环功能的影响,2023/9/8142023/9/814原因气腹病人体位高碳,平均动脉压,(MAP) :,心率,(HR) :,外周血管阻力,(SVR) :,肺循环阻力,(PVR) :,每搏输出量,(SV): ,心输出量,(CO),、心脏指数,(CI): -,中心静脉压,(CVP):,不定,静脉回心血量,左室舒张末容量,(LVEDV) ,2024/9/2,15,平均动脉压(MAP) :2023/9/815,心输出量,CO,CO,减少,10-30%,：回心血量,、后负荷,多见于气腹的充气期,下降程度与充气速度、气腹压有关,手术应激交感神经兴奋,CO,可部分代偿,由于胸腔内压增高，,CVP,和,PCWP,不能准确反应心脏前负荷。,处理：扩容、头低位,2024/9/2,16,2024/9/2,16,心输出量COCO减少10-30%：回心血量、后负荷202,外周血管阻力,SVR,气腹胸腔压力增高,CO,下降引起交感功能兴奋,病人头低位,手术应激神经内分泌因子释放（儿茶酚胺、肾素,-,血管紧张素、加压素）,处理：加深麻醉,2024/9/2,17,2024/9/2,17,外周血管阻力SVR气腹胸腔压力增高2023/9/817202,2024/9/2,18,2024/9/2,18,心律失常,原因,高碳酸血症,使用,阻滞剂,麻醉过浅,牵拉腹膜、反射性迷走神经张力增加：心动过缓甚至停搏,处理,腹腔放气、阿托品、加深麻醉,2023/9/8182023/9/818心律失常 原因高碳酸,腹腔镜手术常见并发症,皮下气肿,气胸、纵膈气肿、心包积气,支气管内插管,气栓,-,最危险的并发症,2024/9/2,19,腹腔镜手术常见并发症皮下气肿2023/9/819,腹腔镜手术常见并发症（,1,）皮下气肿,原因：腹腔外充气,诊断：,P,ET,CO,2,显著增加。,处理：减小气腹压力,(4h,、肥胖、外周血管病变、低血压、体位陡。,2024/9/2,30,下肢骨筋膜室综合症下肢骨筋膜室综合症(well leg co,腹腔镜手术的麻醉处理（,1,）术前评估：判断对气腹的耐受性,腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连,凝血功能障碍、颅压高,休克、极度衰弱者、过度肥胖者,严重缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜心脏病,肾功能不全，尿毒症,呼吸功能不全、支气管哮喘,2024/9/2,31,2024/9/2,31,腹腔镜手术的麻醉处理（1）术前评估：判断对气腹的耐受性腹膜,腹腔镜手术的麻醉处理（,2,）麻醉选择及术中监测,面罩通气避免胃胀气,常规监测：,SpO,2,、,P,ET,CO,2,(ABG),缓慢改变体位并检查气管导管位置,麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉,COPD,、气胸史病人可增加,RR,，,N,2,O,不是禁忌。,短小手术、较瘦病人可选用喉罩,(3,代,LMA),2024/9/2,32,2024/9/2,32,腹腔镜手术的麻醉处理（2）麻醉选择及术中监测面罩通气避免胃,腹腔镜手术的麻醉处理（,3,）,高危心脏病人,术中监测：,AL,、,PAC,缓慢充气,(1L/min),、降低气腹压力,(10mmHg),气腹前适当扩容增加前负荷,血管活性药：尼卡地平选择性扩张动脉降低,SVR,对回心血量影响小,缩短手术时间,术后监护：术后早期仍有发生充血性心衰可能,2024/9/2,33,腹腔镜手术的麻醉处理（3）高危心脏病人术中监测：AL、PA,腹腔镜手术的麻醉处理（,4,）术后疼痛、恶心呕吐,优势：组织损伤小、应激反应轻、代谢反应轻、氮平衡和免疫功能影响小、肠道功能影响小、术后肠梗阻少，住院日缩短。,肺功能：术后影响小,术后疼痛：内脏痛（胆绞痛、盆腔痉挛、横膈刺激肩痛）、,80%,术后,24h,颈肩痛（腹腔气体牵拉）,术后恶心呕吐,(PONV),：最常见,70-80%,2024/9/2,34,2024/9/2,34,腹腔镜手术的麻醉处理（4）术后疼痛、恶心呕吐优势：组织损伤,PONV,的高危因素,病人因素：女性、不吸烟者、有,PONV,史或晕动病史；,手术类型：腹腔镜手术、妇科手术、乳腺手术、斜视手术、整形手术、眼科手术等；,手术时间：每,30min,使,PONV,发生率增加,60%,；,麻醉因素：术中和术后使用阿片类药物、,N,2,O,。,2024/9/2,35,2024/9/2,35,PONV的高危因素病人因素：女性、不吸烟者、有PONV史或晕,多模式镇吐方案,首选静脉麻醉,减少阿片类药物用量：,NSAID,选用两种以上不同作用机制的预防药物：地塞米松、,5-HT,拮抗剂、氟哌利多,缩短手术时间,2024/9/2,36,多模式镇吐方案首选静脉麻醉2023/9/836,妊娠期腹腔镜手术,最常见是妊娠期阑尾炎切除、胆囊切除。,主要问题：流产、早产、子宫损伤、高碳酸血症。,指南,-,应在孕中期手术，避免早产,改变气腹针进针点避免损伤子宫,胎心监测,机械通气维持母亲生理的酸碱状态,2024/9/2,37,2024/9/2,37,妊娠期腹腔镜手术最常见是妊娠期阑尾炎切除、胆囊切除。2023,谢谢大家！,2024/9/2,38,谢谢大家！2023/9/838,