医药多囊卵巢综合症课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2020/4/25,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2020/4/25,#,多囊卵巢综合征,李美芝 教授,多囊卵巢综合征,引 言,多囊卵巢综合征(polycystic ovary,syndrome, PCOS)是育龄女性最常见的内分泌紊乱性疾病, 是引起不排卵,性不孕的主要原因。在育龄期女性中,患病率为5%-10%,。,引 言 多囊卵巢综合征(polycystic,本病首先于1935年由Stein-Leven thal提出一组表现为闭经、肥胖、多毛、不孕和双侧卵巢呈多囊性增大的综合征，称之为Stein-Leventhal综合征。从60年代改称之为PCOS。,本病首先于1935年由Stein-Leven,PCOS集合了一组多样的，多系统的慢性内分泌紊乱，如月经不规律、多毛、肥胖、高脂血症、高雄激素化的各种表现，囊状卵泡、胰岛素抵抗和不孕等，多数病人只突出表现其中几种，是目前没有统一诊断标准的主要原因。,PCOS集合了一组多样的，多系统的慢性内分,遗传学说,PCOS呈家族群居现象, 家系分析得出,以常染色体显性和X连锁显性等不同遗,传方式的结论,非遗传学说,宫内环境影响成年个体内分泌状态；,青春期患有贪食的女性常发生PCOS；,PCOS的单卵双胎的同胞不一定患病,一,、病因,遗传学说 一 、病因,组别,母月经不规律,母高血压,父早秃,父高血压,PCOS组,38.1%,(53/139),*,23.0%,(32/139),*,19.4%,(27/139),*,30.9%,(43/139),*,对照组,3.6%,(5/137),13.9%,(19/137),5.1%,(7/137),16.1,(22/137,*P23，目前认为是PCOS病人下丘脑GnRH脉冲发生器对雌、孕激素反馈不敏感所致,二、发病机理,（一）促性腺激素分泌异常二、发病机理,过去一直是LH过多引起,最近体内外实验表明，是PCOS病人卵,泡膜细胞的P450c17酶活性异常增高,PCOS病人的颗粒细胞体外实验也同样,显示分泌亢进,（二）雄激素生物合成途径缺陷,过去一直是LH过多引起（二）雄激素生物合成途径缺陷,PCOS妇女体内的胰岛素抵抗源于,受体,后信号传导途径缺陷。,发生机制不清楚,Dunaif 等研究体外培养PCOS妇女皮肤,成纤维细胞，发现50%的病人成纤维细,胞存在,胰岛素受体自我磷酸化缺陷,（三）胰岛素信号转导途径缺陷,PCOS妇女体内的胰岛素抵抗源于受体（三）胰岛素信号转导途,较多样化,典型表现为卵巢多囊性改变、高雄,激素血症和LH/FSH比值增高,还可不同程度地表现月经异常如稀,发、量少、闭经、功血；不孕、多,毛、痤疮、油性皮肤、肥胖及脱发,三、临床表现,较多样化三、临床表现,（一）月经改变,（二）LH/FSH23或T高；和或A高。,E,2,水平相当于中卵泡期水平,（三）B型超声可见卵巢体积增大，包膜回,声增强，卵巢四周或散在多个囊性卵,泡，10个，其直径2-8mm, 间质回,声增强,从严格诊断标准，应具备以上三项异常,四、诊断,（一）月经改变四、诊断,五、易感疾病,PCOS异常的激素环境, 被认为可能使病,人对与,胰岛素抵抗、高雄激素血症,有关,的几种疾病易感,五、易感疾病 PCOS异常的激素环境, 被认为可能使,II型糖尿病,血脂紊乱,子宫内膜癌,风险肯定或极可能增高的疾病,II型糖尿病风险肯定或极可能增高的疾病,风险可能增高的疾病,高血压,心血管疾病,妊娠糖尿病,妊高症,卵巢癌,风险不太可能增高的疾病,乳腺癌,风险可能增高的疾病,（一),促排卵药物的应用,1克罗米酚 2 HMG,3纯FSH制剂的应用,4促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a）,抑制LH峰，避免细胞过早黄素化，,与HMG合用，促使卵泡发育，改,善卵细胞质量，提高妊娠率,5.,体外受精、胚胎移植,六、治疗,（一) 促排卵药物的应用六、治疗,(二)手术治疗,1.,卵巢楔形切除术,（ovarian wedge resection, WR） 1956年Stein报道，取得了很好效果，但可引起盆腔粘连。,2.,腹腔镜手术,1967年Palmen和Brux首先报道。现多采用激光将看到的卵泡给以气化和引流。,(二)手术治疗,治疗PCOS的新途径,改善胰岛素抵抗胰岛素增敏剂,metformin,治疗PCOS的新途径改善胰岛素抵抗胰岛素增敏剂met,胰岛素抵抗与PCOS,胰岛素抵抗 ( insulin resistance, IR),PCOS发病中起早期、中心作用,胰岛素抵抗与PCOS,胰岛素抵抗可以导致胰腺分泌胰岛素增多，以维持正常血糖水平。,高胰岛素血症可以刺激脂肪储存，改变脂蛋白和胆固醇代谢，可能还影响类固醇激素代谢。,高胰岛素可以直接刺激卵巢P450c17a酶活性或通过刺激垂体 LH 分泌使卵巢雄激素分泌增加。,胰岛素抵抗可以导致胰腺分泌胰岛素增多，以维持正常血糖水平。,胰岛素抵抗的测定,空腹胰岛素达到1014mU/L (72100 pmol/L) 提示有轻度IR。14mU/L提示中度或严重IR。相隔10分钟一次，取3次血取其平均值,IR测定可在口服葡萄糖耐量试验同时测定。空腹取血3次，及服糖后1小时、2小时同时测定胰岛素，血胰岛素最高值100mU/L（ 718pmol/L ）提示IR,空腹胰岛素（ mU/L ）/空腹血糖（ mmol/L），此方法简单，又准确，如4mU/ mmol/L指示有IR。其敏感性95%，特异性84%，阳性预测值87%，阴性预测值94%,稳态模型胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment of insulin resistance, HOMA IR) =空腹血糖,空腹胰岛素/22.5,胰岛素抵抗的测定空腹胰岛素达到1014mU/L (721,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,改变类固醇激素代谢,多囊卵巢综合征,痤疮、多毛、高雄激素血症、不孕,治疗,PCOS的新途径,常规目标治疗,PCOS,新的目标治疗,PCOS,改变脂蛋白和胆固醇代谢,增加脂肪储存,胰岛素抵抗常规目标治疗PCOS新的目标治疗PCOS改变脂蛋白,生活方式的改变,注意饮食结构调整：,2型糖尿病饮食结构专家或社会上减肥工作者指导,简单告之“减轻体重”或“少吃”效果不明显,锻炼、停止吸烟,生活方式的改变 注意饮食结构调整：,Metformin 美迪康,双胍类降糖药，降低血糖浓度，改善周围组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗,近几年用于PCOS高胰岛素血症的治疗,改善PCOS患者胰岛素敏感性, 降低胰岛素浓度, 促进排卵, 改善高雄激素血症, 调节月经周期，降低糖尿病和心血管疾病的发生, 改善PCOS患者异常的脂代谢,Metformin 美迪康双胍类降糖药，降低血糖浓度，改善周,副作用和禁忌症,主要副作用：,腹泻和呕吐, 胃肠道胀气，消化道和腹部不适,腹泻 恶心呕吐 停药,美迪康 53% 26% 5%,2250mg/日,安慰剂组 12% 8% 无,乳酸中毒,少见, 30%50%是致命的,副作用和禁忌症 主要副作用：,肾功能不全(肌酐1.4mg/dl),由肾脏排泄，肾功能不全(肌酐,1.4mg/dl)，乳酸中毒 发生增加,心力衰竭、脓毒症、肝脏疾患、,有乳酸中毒 史、手术期间液体限制,禁 忌 症,肾功能不全(肌酐1.4mg/dl)禁 忌,应用指征,胰岛素抵抗,II型糖尿病,空腹血糖升高,糖耐量试验2小时血糖高,PCOS患者,应用指征 胰岛素抵抗,一般剂量为1500 mg/日。,低剂量逐渐增量法(减轻副作用):,500mg，Qd，3-4天 500mg，Bid，,3-4天 500mg，Tid，3-4天 1000,mg，Bid。用餐时服,美迪康缓释片 500mg/片, 全天的剂量在晚 饭时用,最初500mg/日, 最大剂量2000mg/日,剂 量,一般剂量为1500 mg/日。剂 量,一、改善内分泌代谢,23例PCOS患者，口服美迪康250mg，,一日三次，服用8-12周后发现,血INS基础值下降，血A、T水平下降，,血 SHBG升高，而LH水平无变化,15例月经来潮，3例妊娠,美迪康在PCOS病人中的应用,一、改善内分泌代谢美迪康在PCOS病人中的应用,Nestler 等,用美迪康治疗肥胖PCOS，随着INS的下降，LH也明显减少，认为INS除了刺激卵巢雄激素的合成，对垂体LH的释放也有直接刺激作用。,我们的结果,INS下降，但LH没有明显改变，可能与我们用药量较小有关。,我们的,结果提示,对PCOS病人，都要对其INS水平有所估价,对INS高者，可尝试降INS治疗。,Nestler 等用美迪康治疗肥胖PCOS，随着INS的下降,二、改善PCOS自发排卵率及CC诱导的排卵,率及受孕率,方案,排卵率,美迪康 5week 34%（12/35）,安慰剂 5week 4%（1/26）,美迪康+ CC,50mg,90%（19/21）,安慰剂组+CC,50mg,8%（2/25）,二、改善PCOS自发排卵率及CC诱导的排卵,三、促性腺激素促排卵治疗的辅助用药,De Leo,20例CC拮抗的PCOS患者,FSH进行促排卵治疗,一组：治疗前用美迪康1500mg/天，共1个月,另一组：促排卵2个周期后加用美迪康,结果：,前者的优势卵泡数少，雌激素浓度明显低于后者，因过度刺激产生的周期取消率降低,推测：,美迪康能改善PCOS卵泡对外源促性腺激素的反应，降低多胎妊娠率，减少卵巢过度刺激的发生。,三、促性腺激素促排卵治疗的辅助用药,四、IVF-ET的辅助治疗,1999年美国ASRM大会，PCOS患者IVF-ET和ICSI时,在GnRHa抑制前的周期第一天开始用美迪康500mg，一天两次，直到妊娠检测日。,结果发现,美迪康明显增加成熟卵泡的数目、受精率和胚胎数，并不改变卵泡数和雌二醇的峰值。,Stadtmauer发现CC拮抗的PCOS患者IVF时用美迪康1000mg或1500mg/日，,受精率和临床妊娠率增加，,其机理可能是美迪康通过增加排卵前卵泡液中IGF-1、降低IGFBP-1浓度从而调节IGF水平所致。,四、IVF-ET的辅助治疗,五、降低妊娠糖尿病的发生,Glueck ：,妊娠期服用美迪康治疗可以安全地,使妊娠糖尿病的发生降低10倍,五、降低妊娠糖尿病的发生,六、降低早期流产率,PCOS患者早期流产率可达30%-50%。妊娠后继续应用二甲双胍，可减低流产率,六、降低早期流产率,Jakubowicz,PCOS患者妊娠期服用美迪康,早期流产率,用药组 65例 8.8%,未用药 31例 41.9%,两组有过流产史的患者比较,早期流产率,用药组 11.1%(4/36),未用药 58.3%(7/12),Jakubowicz PCOS患者妊娠期服用美迪康,Glueck,妊娠期给予PCOS患者美迪康1.5-2.5/日,结果:,早期流产率明显降低,没有明显副反应,没有发现胎儿有先天缺陷,提示:,美迪康是比较安全的,Glueck,Elter：,40例非肥胖PCOS患者，治疗4个月,一组： Diane,另一组：Diane+美迪康500mg，3次/日,T A,Ferriman-Gallwey评分 体重,单独组,联合组,七、与口服避孕药合用,七、与口服避孕药合用,有待研究的问题？,美迪康应用指征尚无统一认识,是否对PCOS患者均可使用美迪康治疗,单剂量治疗的疗效,治疗的长期效果,治疗的安全性,最佳的治疗持续时间,有待研究的问题？,PCOS患者的随访,PCOS与“代谢综合征,高血脂症、 高血压、II型糖尿病、,心肌梗死（发生率为正常妇女的7.4倍）,妊娠期糖尿病、妊高征,一些恶性病变，如子宫内膜癌等,PCOS患者的随访 PCOS与“代谢综合征,大部分PCOS患者应作糖耐量试验，间隔5年重复一次。空腹血脂23年一次,PCOS患者的父母应做糖耐量,如父母有糖尿病，患者同胞应做糖耐量,妊娠患者: 孕早期应做糖耐量; 2628周重复一次,监测,大部分PCOS患者应作糖耐量试验，间隔5年重复一次。空腹血脂,PCOS患者子宫内膜癌的发生率,是正常人群的10倍,长期无排卵,子宫内膜单纯受雌激素刺激,子宫内膜癌的防治,PCOS患者子宫内膜癌的发生率子宫内膜癌的,病人年龄35岁,月经持续达10天以上,月经淋漓不净者,应常规取子宫内膜病理检查, 以 及早发现子宫内膜增生病变,病人年龄35岁应常规取子宫内膜病理检查, 以,预防有以下方法,（一）口服避孕药,内含雌、孕激素，可有效防治子宫内膜增生。适用于月经稀者，可服3个月，停3个月，间断应用。,（二）促排卵药,如克罗米芬可诱发排卵，可使子宫内膜不致长期受单一雌激素刺激，也可间断应用。,（三）孕激素,如安宫黄体酮，每日10mg,每月应用10天，停药后来月经。,预防有以下方法,多囊卵巢综合征,今后研究热点,多囊卵巢综合征 今后研,一、重视PCOS引起代谢综合征,一、重视PCOS引起代谢综合征,早在10年前Reaven就提出X综合症概念，即,对胰岛素诱导葡萄糖摄取的抵抗、葡萄糖耐量减低、高胰岛素血症、VLDL-TG浓度增高、HDL-C浓度降低、高血压,等一组以胰岛素抵抗为基本特征的综合征,早在10年前Reaven就提出X综合症概念，即对胰,高胰岛素血症,胰岛素抵抗,向心性肥胖,运动减少,微量蛋白尿,小而密LDL,HDL,IGT，糖尿病,BP,前胰岛素,纤维蛋白原,PAI-I,TG,代谢综合征,高胰岛素血症向心性肥胖运动减少微量蛋白尿小而密LDLHDL,有证据表明许多胰岛素抵抗/高胰岛素血,症女孩肾上腺功能初现提前,这些女孩通常有肥胖和高雄激素血症，,HDL也低，许多人有NIDDM家族史,长期随访发现，不少人表现肥胖、黑棘,皮征、葡萄糖非耐受、NIDDM、血脂,紊乱、心血管疾病和PCOS， 与X综合征,类似,有证据表明许多胰岛素抵抗/高胰岛素血,Dunaif等首先报道PCOS妇女血糖,水平高于对照组，葡萄糖非耐受比,例也比预期高,随后又证明PCOS妇女葡萄糖非耐,受和高胰岛素血症较年龄和体重匹,配的对照组增高，不能完全由肥胖,解释,Dunaif等首先报道PCOS妇女血糖,北医三院于2002年10月至2003年4月，,对60例PCOS患者观察血脂变化,发现18例血脂异常，其中肥胖者11例。,主要表现为TG升高11例，TC升高8例， LDL升高4例,北医三院于2002年10月至2003年4月，,108例PCOS,60例因输卵管因素不孕为对照组,PCOS组空腹血糖及服糖后2小时血糖比对照组高，有统计学差异（P0.05），服糖后1小时、2小时胰岛素也明显高于对照组，有统计学差异（P0.05）。,糖代谢研究,108例PCOS糖代谢研究,应劝告病人，注意饮食调控，锻炼,应劝告病人，注意饮食调控，锻炼,为了调整月经周期及血激素的水平，多在IVF-ET前一月经周期应用一个周期的口服避孕药。,据我院初步统计，IVF前一周期应用口服避孕药，其妊娠率高。,二、口服避孕药在IVF-ET中的应用,为了调整月经周期及血激素的水平，多在IVF-ET前一月经周期,三、胰岛素增敏剂的应用,有利于,改善,PCOS引起的代谢综合征，如脂代谢异常的改善,三、胰岛素增敏剂的应用有利于改善PCOS引起的代,四、病因学的研究,四、病因学的研究,感谢,医药多囊卵巢综合症课件,1,、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。,9月-24,9月-24,Monday, September 2, 2024,2,、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。,22:13:37,22:13:37,22:13,9/2/2024 10:13:37 PM,3,、越是没有本领的就越加自命不凡。,9月-24,22:13:37,22:13,Sep-24,02-Sep-24,4,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,22:13:37,22:13:37,22:13,Monday, September 2, 2024,5,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,9月-24,9月-24,22:13:37,22:13:37,September 2, 2024,6,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,02 九月 2024,10:13:37 下午,22:13:37,9月-24,7,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,九月 24,10:13 下午,9月-24,22:13,September 2, 2024,8,、业余生活要有意义，不要越轨。,2024/9/2 22:13:37,22:13:37,02 September 2024,9,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。,10:13:37 下午,10:13 下午,22:13:37,9月-24,10,、,你要做多大的事情，就该承受多大的压力,。,9/2/2024 10:13:37 PM,22:13:37,02-9月-24,11,、,自己要先看得起自己，别人才会看得起你,。,9/2/2024 10:13 PM,9/2/2024 10:13 PM,9月-24,9月-24,12,、,这一秒不放弃，下一秒就会有希望,。,02-Sep-24,02 September 2024,9月-24,13,、,无论才能知识多么卓著，如果缺乏热情，则无异纸上画饼充饥，无补于事,。,Monday, September 2, 2024,02-Sep-24,9月-24,14,、,我只是自己不放过自己而已，现在我不会再逼自己眷恋了,。,9月-24,22:13:37,02 September 2024,22:13,谢谢大家,1、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。9月-239月-2,58,1,、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。,9月-24,9月-24,Monday, September 2, 2024,2,、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。,22:13:37,22:13:37,22:13,9/2/2024 10:13:37 PM,3,、越是没有本领的就越加自命不凡。,9月-24,22:13:37,22:13,Sep-24,02-Sep-24,4,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,22:13:37,22:13:37,22:13,Monday, September 2, 2024,5,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,9月-24,9月-24,22:13:37,22:13:37,September 2, 2024,6,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,02 九月 2024,10:13:37 下午,22:13:37,9月-24,7,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,九月 24,10:13 下午,9月-24,22:13,September 2, 2024,8,、业余生活要有意义，不要越轨。,2024/9/2 22:13:37,22:13:37,02 September 2024,9,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。,10:13:37 下午,10:13 下午,22:13:37,9月-24,10,、,你要做多大的事情，就该承受多大的压力,。,9/2/2024 10:13:37 PM,22:13:37,02-9月-24,11,、,自己要先看得起自己，别人才会看得起你,。,9/2/2024 10:13 PM,9/2/2024 10:13 PM,9月-24,9月-24,12,、,这一秒不放弃，下一秒就会有希望,。,02-Sep-24,02 September 2024,9月-24,13,、,无论才能知识多么卓著，如果缺乏热情，则无异纸上画饼充饥，无补于事,。,Monday, September 2, 2024,02-Sep-24,9月-24,14,、,我只是自己不放过自己而已，现在我不会再逼自己眷恋了,。,9月-24,22:13:37,02 September 2024,22:13,谢谢大家,1、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。9月-239月-2,59,