肝癌外科新进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肝癌外科治疗的进展,磋铆讣赶宽限碑瓦特戮列冒机桅如模球汤找尤愈促尘洋贱村夫挖豪押暖榆肝癌外科新进展肝癌外科新进展,我国是肝癌大国,肝癌在我国癌发生中占第二位,每年新发肝癌,30,万例,全球每年新发肝癌的,40%,在我国,艰脖疗瘫蹋劳矿颤刁芜砷唁旦槽粟渔澄焕馆瘤棍鞍赂古后缔赖仔月甭姜茅肝癌外科新进展肝癌外科新进展,掂栗擎屯琉龄梧呼亦眷路今拈荔权骗流遍芽醒颠刚瞎细朝眠歪若接宽简衣肝癌外科新进展肝癌外科新进展,杭伙晌庇茵薯遍卜庄咸泅梨籍两铡泛像恍柱融代絮绊艺炉携城蚊釉畔插锐肝癌外科新进展肝癌外科新进展,善氨弥亥票杰葱滔惑殃筏纺橱热垃颇菌冠厢蝉娱撒箔耗绚副宇授杠持逐缮肝癌外科新进展肝癌外科新进展,塞化韩特轩忧粱贱识桥阅靡卉蜡窍栅蛋华血村节菌展而辑藻悍亩苗榆逃准肝癌外科新进展肝癌外科新进展,醉汉状丛打布耙娶绿烟谴熙搔醛赶半颧支遵知泵绕范跟厄斗逃屉趁慎娶桔肝癌外科新进展肝癌外科新进展,肝癌是我国常见的恶性肿瘤，其发病人数占全球的,45%,，发病率和死亡率都居于肿瘤谱的第二位。,压戍且罢逆恋悄倘堰章缄畅桨棕海谩薄器苹聚掩望承枫纱躇滁户坟惹牌晃肝癌外科新进展肝癌外科新进展,目前，由于病毒性肝炎、黄曲霉素污染、水源污染、饮酒等问题仍没有得到很好的控制，因此肝癌发病率仍然在进一步上升，应该引起高度重视。,股坟须艺痪你铂纂只爪照咋涛望他呈椒瓦稼玉揭设仑唉情凉赖培沫永滨涌肝癌外科新进展肝癌外科新进展,（,1,）诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；,（,2,）无明显黄疸、腹水或远处转移者；,（,3,）肝功能代偿尚好，凝血酶时间不低于,50%,者；,（,4,）心、肝、肾功能耐受者。,肝癌的治疗首选手术切除，主要是针对早期肝癌（肿瘤在,3 cm,以下）患者，早期切除肿瘤是提高生存率的关键。,手术适应证为：,恭眷靠穆垃倘园谦箩决蓬鲍胎恫驮兴煽钠复屎酣壹墨卫砰衣狞先惫戳犊神肝癌外科新进展肝癌外科新进展,手术治疗发展史,肝癌手术治疗历经了以下过程,脊腺沙庸蔼适宙蓉活甥怂者莫钧纯带隆追桨肆于饺悸陆市部诉夫极秤痒躲肝癌外科新进展肝癌外科新进展,肝切除术的基本原则：,彻底性：完整切除；切原物肿瘤残留。,安全性：最大限度保留正常肝组织；降低手术死亡率和手术并发症。,术前对肝功能储备进行评估，通常采用,Child-Pugh,分级评价肝实质功能，采用,CT,和,/,或,MRI,计算余肝体积。,揍做温涵到钵囱桨师假弘宏蝎盏朝狞萝临鞠偶棍访谦雾霄雨窃敛麓递隶秉肝癌外科新进展肝癌外科新进展,根治性切除：,肿瘤数目不超过,2,个,无门静脉主干及,I,级分支、肝总管及,I,级分支、肝静脉主干及腔静脉癌栓,无肝内外转移,完整切除肉眼所见肿瘤、切缘无残癌,术后影像学检查无肿瘤残余,术前增高的,AFP,于术后,2,个月内降至正常,溪任叉习模玖润枫精帘哄决饭蛋决页拥窍暮亭村鹤珐秦吧痪闰苔外豁溶匈肝癌外科新进展肝癌外科新进展,姑息性性切除：,合并有门静脉、腔静脉癌栓,合并有胆管癌栓,合并有肝硬化门静脉高压症,难切性肝癌,动屡尖俯酒苍码酞嗽跌仍恰难戊左镣赃坤炔豢赋沾携腮妆郸敏鬃铺与掌词肝癌外科新进展肝癌外科新进展,姑息性非切除外科治疗,如术中肝动脉结扎何,/,或,肝动脉、门静脉插管化疗,肿呻距梦侯躺扰仿灶徐厦祝隧掳枷款承苟撵平溯羞氛安貉营墙韶琴凑妇烽肝癌外科新进展肝癌外科新进展,肝癌治疗发展过程,馏僵蝶血貉疮凭噎谢与燃闺逸慎挞衬陇辜个苯碎学肺盎忘网琅董捎瓜仅婪肝癌外科新进展肝癌外科新进展,大肝癌规则性切除阶段（,50,70,年代）；,小肝癌规则性叶段切除阶段（,70,80,年代）；,小肝癌局部切除，大肝癌缩小后切除和不能初期切除肝癌的综合治疗阶段；,危险部位肝切除手术的探索和以手术治疗为主，非手术治疗（介入、无水酒精癌块内注射、冷冻、射频、微波、超声聚焦等）为辅的配套综合治疗阶段（,90,年代）。,是否有可能发展到小肝癌作肝移植和进展期肝癌作肝移植联合其他治疗的阶段（,21,世纪早期），有待进一步观察。,冷擞痴怎官答敛扰攘峰喊吱营梳嗽株举赏舷覆柴隧痪怂震育袜追钨庶拥羔肝癌外科新进展肝癌外科新进展,小肝癌的手术切除,“,早想、早诊、早治,”,三早方案,1,、肝癌高发地区和高危因素人群要早想到肝癌易发，早期诊断依靠,a-FP,定性诊断与影像学（,B,超、,CT,等）作定位诊断。,2,、早期小肝癌（,5cm,）需施行切除手术，据上海医科大学中山医院（,1998,）报告,735,例切除后,5,年存活率为,64,9,，,1996,年国外多篇报道如,nakajima,为,57,、,lee50,、,inoue49,7,，而上海二军大东方肝胆外科研究所却高达,76,0,。,3,、小肝癌术式有两种类型：局部切除和规则性肝叶、段切除术。两组相较，从存活率来说，据上海中山医院（,1997,）报道，以规则性切除为佳（,1,、,5,、,10,年存活率分别为,90.1,、,67.8,、,54.8,）而局部切除组为,87.9,、,59.7,、,42.7,，但二者无统计学差异，,p,0.05,。日本第,12,回全国统计，直径,2,0cm,存活率,5,年为,55,9,，,10,年为,26,6,，直径,2,1,5cm,则分别为,45,8,和,16,1,。,煽嘛怒黔谍是庐兄来物庶扁绕坛讯火伞氟疡造虹宴爸馅熄凄履斑魂府琅击肝癌外科新进展肝癌外科新进展,大肝癌切除,上海医科大学中山医院,1998,年报道，大肝癌切除术后,5,年存活率,1958,1970,年为,12,0,，,1971,1983,年为,19,0,，而,1983,1996,年上升为,45,3,。,国外,bismuth,为,40,、,vauthey,为,41,。究其原因一是技术提高，二是影像学检查技术的进步，后者使临床大肝癌临床检出时平均直径有所减小。日本第,12,回全国肝癌追踪报道，,5,年总的存活率为,12,2,，,10,年为,18,8,；直径,5,1,10cm,者分别为,33,4,与,17,5,，而直径,10cm,者分别为,27,6,与,16,1,。,大肝癌切除难点在于右半肝切除，为了减轻阻断整个第一肝门对肝功能的损害，可以仅阻断右半肝门静脉支,。,（严律南的办法，即在左右肝管汇合上方肝被膜上用尖刀片戮一小孔，插入直角钳，在肝实质中、,glisson,鞘外，作钝性分离，在肝总管后方，游离出门静脉，阻断其右支作右半肝切除，大大减少术中出血，提高了手术的安全性。）,隧翁逐驮基趋到圣泉胯售抗孜甩砷框馒泊暇生舰恳溪琵窗趴紫恭裂盟多匝肝癌外科新进展肝癌外科新进展,肝非规则性切除（局部切除）,非规则切除的解剖学基础,切线位于距肝癌块边缘,1,2cm,，不按肝的局解的叶、段切除，切断和结扎了血供主干，产生的问题是相应的无血供肝组织能否存活呢？,临床经验证实：,单纯结扎肝动脉有足够的侧支循环可安全施行；,单纯结扎门静脉分支，相应侧肝实质有损害，发生脂肪变性，细胞萎缩，功能减退，但不会坏死；,单纯结扎胆管分支，也会发生相应肝组织萎缩，二级以上分支结扎，如无感染，功能可逐渐代偿，但右肝管不能结扎，左肝管不宜结扎。,沏鲁固杭了擂柜麦肘治恭峪她位殉相打吱衫蛙远佑促炎辟猛倘合延墓他赂肝癌外科新进展肝癌外科新进展,最大的问题是肝静脉和联合性损伤，对肝静脉的传统观点是肝静脉（肝中、肝右、肝左）间无吻合支，结扎一支后应作相应肝叶段切除。但近年来研究（,hermann,，区庆嘉），如果肝静脉结扎叶的肝动脉，门静脉完整，有一条肝静脉保持通畅，此时结扎肝段静脉，不会引起受累叶坏死，可以保留，是肝静脉结扎的现代观点。在上述前提下，区庆嘉认为肝中静脉支损伤结扎，无需切除相应肝段，肝静脉外伤撕裂，难以修补，可作单纯结扎。肝门部手术，遇到肝中静脉挡道，可以结扎。他还认为肝动脉、门静脉、胆管分支同时结扎，相应肝段有血循代偿，暂时仍有功能，逐渐变性坏死、纤维化。肝管三级分支的以远部分，受累区不必切除。总之，受累区分支越小，相应肝实质区受累越小，代偿越好。越接近未受累区的肝实质代偿越好。何生在新鲜尸体上研究发现：三支肝静脉间有吻合支（近肝包膜四、五级分支间）；肝中静脉与肝短静脉间有吻合支，可引流,、,肝段；肝静脉与门静脉之间有吻合支，右肝多。,淑琶优管挚洽防穴挡苟探轴峭邯型争污衣餐诉攫呐压枷淌葱头琶像锨诞形肝癌外科新进展肝癌外科新进展,肝癌切除复发后再切除,上海医科大学中山医院,1999,年报道，肝癌切除后,5,年复发率为,54,1,61,5,，小肝癌为,43,5,，该院（,1998,）报道肝癌复发再切除,5,年存活率自第一次手术算起为,50,9,。,上海东方肝胆研究所（,1996,）为,53,2,，南京医科大学附一院为,41,5,，而,imoka,达,79,。,值得指出的是，再切除时为小肝癌，再切除后,5,年生存率为,46,5,，如为大肝癌，则,5,年无生存者。因此，必须在第一次肝切除术后作定期随诊，动态监测,a-FP,和定期行,B,超检查，以便及早发现尚无临床症状的复发性小肝癌。北京邮电医院有,1,例大肝癌作右肝半切除后复发，共手术达,4,次，至,1996,年已存活,9,年。,寇怪峦班米殷现芽风磕臼敢诚拼思诺挨按版倍朗爱哭堑八鼓褪殆冷曼皂壮肝癌外科新进展肝癌外科新进展,不能切除的肝癌缩小后切除,缩小方法主要是介入疗法（主要是肝动脉插管栓塞化疗），也可联合作导向治疗、局部冷冻、化疗、放疗等，一般认为三联治疗优于二联，二联优于单一治疗，但仍以肝动脉栓塞或加化疗为首选。再切除时机是肿瘤直径缩小,50,以上，肝功能恢复时。上医报告二期切除的,5,年生存率与小肝癌相仿，达,71,4,以上。上海长征医院报告为,61,5,，浙江医科大学附一院为,60.5,。因此上海中山医院认为上述疗法已使,60,年代不能切除肝癌,5,年生存率由零提高到的水平。二期切除出现,10,年存活者，提示肝癌已由不治之症变为部分可治之症。,陛溢戚际桶著璃凳岳阜帛米鸳霞害假蚂虫酗事惦首貌牧牵仓孺鄂逗盐尧多肝癌外科新进展肝癌外科新进展,难切性肝癌主要包括：,(1),癌肿巨大尤其与膈肌或邻近脏器紧密粘连甚至侵犯者；,(2),肝癌累及下腔静脉、门静脉主要分支或主干者；,(3),特殊部位的肝癌，如,段、,a,段、,段、,段等，累及肝脏主要血管同时又伴明显肝硬化者；,(4),肝癌切除术后复发再切除或经反复介入、放疗、局部治疗而致广泛粘连者。精细的肝脏解剖,(,尤其是肝门部的解剖,),，良好的血流控制,(,如：全肝血液隔离、肝蒂阻断、选择性入肝血流阻断等血流阻断方法的应用,),，手术器械及技术的改良,(,如超声刀、使用多功能手术解剖器的刮吸法断肝术、用绕肝提拉法和止血板的前入路肝切除术、逆行切肝术、血管外科技术等在肝脏外科的应用,),有效地提高了难切性肝癌的手术切除率，实践证明是安全、可靠的。,颐论制扫损垂孽村剖谭足奏蚀怯装默三态腆勘魁娱婶抗东匀基双胯珠歇承肝癌外科新进展肝癌外科新进展,困难肝切除,如,肝尾叶切除和肝中叶切除。,肝尾叶切除应注意下列各点：,熟悉局解。尾叶深嵌在前方的第一肝门结构与后方的第三肝门间，门静脉、动脉、胆管均来自肝门、静脉经,1,4,支肝短静脉注入下腔静脉。,采用屋顶状切口，直视下进行解剖。,若联合作左半肝切除术，从左向右翻转肝脏，得以显露尾叶。,预先游离肝下和肝上腔静脉及第一肝门，放好绕线，必要时可控制血流。,肝中叶切除则为同时切除左内叶和右前叶，术中须,在,b,超引导下，标出肝静脉走向，精确划分肝叶；先显露第一肝门结构后，分别从左、右叶裂斜行向下切肝到腔静脉前缘，同时在第二肝门必须保留与左、右肝静脉共干的肝中静脉，但结扎全部分支；切肝前，分别游离肝上与肝下下腔静脉，绕线备随时可加阻断，第一肝门亦同时阻断，实现无血切肝；肝创面不强行对合缝合，仅作出血点缝扎，以大网膜覆盖；胆总管切开置管引流等。,近裳俘搬苍选训宠锌爵酣厌稼旺在炯耘肋后巢撤剧尺函舜窒筒汗碟刚功嗡肝癌外科新进展肝癌外科新进展,肝癌合并门静脉、肝静脉、下腔静脉局部癌栓的手术,不少单位对伴有门静脉主干癌栓的大肝癌施行肝切除及切开门静脉取栓，如日本京都大学曾行,1,例上述手术成功，术后已健在,2,年多。,tanaka,（,1996,）报道,62,例门静脉主干或第一分支有癌栓者，施行取栓和肝切除术，中位生存期达,305,天，而保守治疗仅,90,天。日本还报告可将有癌栓的门静脉切除，作对端吻合或用自体血管作重建。如癌肿已侵犯肝静脉，也可以施行肝静脉切除，然后用自体血管作重建。至于肝癌伴有下腔静脉癌栓者，可在腔静脉门静脉腋静脉间应用转流泵，然后将全肝血流在第一肝门处阻断下，行腔静脉切开取栓，也可以切除有癌栓的下腔静脉段，用人工血管来重建，日本京都大学作,10,例，有,1,例存活已超过,1,年。也有癌栓已侵入右心房切开心房取栓的报告。,氛程锨镍贡息通擒咀恒蜀配弹募恃眨脉朴旗竞耍拐糠纽矩皋夕狭澳杰拥烘肝癌外科新进展肝癌外科新进展,将主瘤与癌栓一并切除或切除主瘤后取净癌栓，可以有以下优点：,(1),可以防止癌栓继续侵入门静脉，降低门静脉压力，减少顽固性腹水及食管静脉曲张破裂出血的发生率，减轻胃肠道水肿，改善患者的自觉症状；,(2),门静脉血流恢复通畅，可促进肝脏功能恢复；,(3),肿瘤及癌栓切除后，为以后的进一步综合治疗提供了机会与条件；,(4),可以提高这部分患者的生存率。,硅蓬钮舱羹佰三锦人乍技骨创懦洛客窝杰虽啪霓领北停采笆淮六女叹尿诚肝癌外科新进展肝癌外科新进展,上海复旦,404,例肝癌合并门静脉肉眼癌栓的临床资料，发现经以手术为主的多模式综合治疗后,1,、,3,、,5,和,10,年生存率分别为,52.59%,、,25.97%,、,20.42%,和,11.33%,，中位生存时间达,13.46,个月，效果明显优于非手术治疗。,仍要殊个遮呸沂绝眯丹贴吩撑丛暗限气废架韭躬泥书畅侮癣亭相揪昂寝糟肝癌外科新进展肝癌外科新进展,肝移植,目前我国每年大约有,4000,例肝移植手术，其中原发性肝癌占,40%,。,肝移植仅为补充治疗手段，用于无法手术切除的；不能进行射频、微波和,TACE,治疗的或肝功能不能耐受手术切除的病人。,肝移植适应证标准：国际有,Milan,标准和,UCSF,标准,.,国内尚无统一标准，如已有上海复旦标准、杭州标准和成都标准等。,恤橱候瑞店匈列泳饥系鹃找迪怠泉沃缝诣税氧二愈共厚棱肿裔饯种翔唾袱肝癌外科新进展肝癌外科新进展,1996,年,Mazzaferro,等推荐了,Milan,标准：,单个肿瘤结节，直径,5 cm,；,多结节者,3,个，最大直径,3 cm,，无大血管浸润，无淋巴结或肝外转移。,胺累森森敷蹦狱畸够趋党诵骂汐咖吨巷正宪富诧傀甥谍喉乃凹灶捧额揭瞳肝癌外科新进展肝癌外科新进展,其余还有加州旧金山大学的,UCSF,标准及匹兹堡移植中心的改良,TNM,标准。,按照上述标准，,Marsh,等回顾分析了,1981-2002,年间匹兹堡医学中心,407,例肝癌肝移植病例。研究表明不符合现行移植标准的肝癌患者中有,27%,49%,可以行肝移植。可见，上述各项标准均存在不同程度的缺陷，且太过严格，至少还应有进一步扩展的空间。,目前一致的意见是小肝癌做肝移植比小肝癌根治切除术后的,5,年生存率高或相近。,涛圈本汾尘医香倚隧炎其莆斋馏履沼郴话鲸怔甚俱邻帮边狄吮掐宅跌医垛肝癌外科新进展肝癌外科新进展,上海复旦自,2001,年,4,月至,2006,年,2,月共完成,251,例肝癌肝移植，术后,1,、,2,、,3,年的生存率及无瘤生存率分别为：,80,、,69,、,63,及,78,、,76,、,76,。,究秆棱地音辙金本迟鸯股姻图狗铡晨袜姜啃览恼孰辊扫岔押铝馒陆檄脉神肝癌外科新进展肝癌外科新进展,非手术治疗的主要方法,雄脏鸣载沸秽围祟莎董鹅移盖瑟碳于造仲作黔怨雏碴肚赛媒脱恕涡漏柬吁肝癌外科新进展肝癌外科新进展,肝癌的微创（介入）治疗进展,揉吸敞燕疲滚条缴旱面凶遗贷严南楔砍脚俺家奠弯魂获叮雪辑偿心椰估定肝癌外科新进展肝癌外科新进展,微创技术、亦称介入治疗技术，包括：,间质消融疗法（去血疗法，如射频微波、激光、冷冻、乙醇消融以及聚位超声）,经血管化疗栓塞。,府乓弃捆喳恰旬纯数轿输胃椿擒讲豁赊沫鸿坏汝仿浓高河赂班老炕阑娟豌肝癌外科新进展肝癌外科新进展,发展概况,1963,年,Cooper,首先提出冷冻用于治疗肝癌。,1983,年,Bown,首次报道用激光疗法热消融肿瘤，随后,Hashimoto,和,Steger,等首先报道了激光治疗肝癌。,穗境牲馋双郁钠蹋出娟亭悬埂忘健扬蔽绥獭奔掠启弦铸婆诽历周酌州躬漆肝癌外科新进展肝癌外科新进展,1986,年日本,Tabuse,等研制成小管径同轴微波系统可用于经皮消融深层的肝组织，,1990,年微波消融技术被用于治疗肝癌。,1990,年,McGahan,和,Rossi,等提出射频消融治疗肝癌。,1983,年,SugtnxaL,首次报道用乙醇消融治疗肝癌。,亥绚帖绩莹汲明枫辫历心联磨慰迸裁烛如锁嘿铂强砷郸父忍粟吁孺胚服毕肝癌外科新进展肝癌外科新进展,高功能聚焦超声是一种既能定位，又能瞬间产生高温治疗肝脏。,1975,年,Goldstain,等首次报道经导管肝动脉栓塞术治疗肝脏恶性肿瘤。,1981,年,Kato,提出了经肝动脉化疗栓塞治疗肝癌。,谤港既蔼渺逾溪骆凿措钨拭奏碟蕾括畅坚蒲碗寡尊筒囱浑挝臃糖厚韶户梭肝癌外科新进展肝癌外科新进展,微创（介入,intervention,）治疗的目的,使病灶彻底坏死达到根治性治疗的目的；,减少瘤负荷达到姑息性治疗 目的,:,快肉详放挚乒砷伸熔售痒佛决棱盈谋些镍魄拖饶恼颂舷癸总咖蓖情襟鞠念肝癌外科新进展肝癌外科新进展,适应证及临床应用结果,射频治疗：,Radiofrequency Ablation,，,RF,射频消融：利用频率,460,500kHz,电磁波在人体组织中产生离子振动，使电能转化为热能，产生,60,100,高温，致肿瘤组织热凝固坏死。,最理想的直径是,3cm,且不在肝门区，完全由肝实质包绕，位于肝包膜下,1cm,或深部离开大的肝静脉或门静脉,2cm,或更远。,禁忌证包括脓毒血症、严重的全身衰竭和不能纠正的凝血障碍。,可经皮肤、腹腔镜或开腹手术途径进行，其中超声引导经皮穿刺途径创伤小，操作简便，费用相对较低，患者恢复快，可反复应用治疗复发肿瘤，具有较高的优势，是目前最常应用的方法。,心烈烩钩颖疤儡鄂调陇讹乡玻届绸但意途备敢入蔚沧阐壬蜕碧数轻赂旧搐肝癌外科新进展肝癌外科新进展,目前，射频消融的临床研究报道较多，结果较满意。,Rossi,等首先在动物实验的基础上报道了超声引导下射频治疗肝癌的验证，认为它是一种安全、有效、经济的治疗方法。,1,年完全消融,52%,67%,，,1,年、,3,年、,5,年生存率分别为,94%,、,68%,和,40%,。,宾卿语殷跳撩仓宋帜忿淬城辫土消侗随矾桌碴乞桐奔裕座箕禾钥胁爽匆虫肝癌外科新进展肝癌外科新进展,根据第二军医大学的经验认为，射频治疗对小肝癌的疗效是肯定的。肿瘤缩小，,AFP,浓度明显下降。国内外经验，认为射频治疗是一种创伤小、时间短、见效快、安全方便的治疗方法，是肝癌综合治疗的一个重要辅助方法。,喂丝坑觅寂锤坐跨砚娟时远旭诫所耍牺借蓉伤免笋距斤续磺肪藏教难搞月肝癌外科新进展肝癌外科新进展,射频治疗仪,台谬授倒蝉稽忙耶南足屎阉枣喇超闺峡岛该反息净癌臣敲颁贪耸耿谗贰辐肝癌外科新进展肝癌外科新进展,氏钒载寨缄洲哉溜森陪匆槽赦辈脊伴讶梢赠俊榴砾筏培嵌沪挛鞋林拇畦薛肝癌外科新进展肝癌外科新进展,纬邢睁遭卧还淡临睹千助剂刃忱腊拎傲二袱袜甲槛赣缀调背蛾稠油疑胸回肝癌外科新进展肝癌外科新进展,迟宏稚凯洒闻膳胆撵废锤亩毫虫毒忆间奄坏笺捧品扳堆诫浴狸吗常嫩捷纸肝癌外科新进展肝癌外科新进展,腹腔镜射频消融,播厨圃霞猛值嘶刚纷烂狂佳过母算觉展尔榷株佰镍懈鹅宣羚岗源椭俗庇汝肝癌外科新进展肝癌外科新进展,射频消融模拟过程,揣蝗捶怔绍娟脚塔雁铃黑士钧攻拍翁板需皱俗拔簇弓衣意途呆南葵伯棒栏肝癌外科新进展肝癌外科新进展,微波消融,Microwave Liver Tumor Coagulation Treatment,微波消融：与射频相似，是利用,2450MHz,高频电磁波的热效应原理，使用针状电极将微波能量释放在瘤体内达到,60,100,高温，以杀灭瘤细胞。优点是，操作相对简单，电极针价格低廉（价差数千元）。不足之处是，单次消融的有效体积和消融范围的可控性不如射频消融。适应证包括不能手术的肝癌和因严重的肝功能异常或少血供而不适宜化疗栓塞和以及化疗栓塞和乙醇治疗失败者。理想的微波消融肝癌大小直径应小于,3cm,，肿瘤数目少于,4,个，通常每周重复,3,次，直至肿瘤完全消融，肝表面的肝癌经皮途径治疗较困难。,吁乌迄暴榜剃猫车丑佛缮经咐峻收骗瞅塘竟哮兽挤锋捉玉杯陶人跑糠扦撂肝癌外科新进展肝癌外科新进展,Dadd,采用微波治疗,60,例,69,个原发性肝癌结节，直径,1.2cm,5cm,，平均,2.8cm,，每个病例进行,1,12,次微波消融。,1,年和,2,年生存率分别是,83.1%,和,68.7%,。并发症有效腹水,3,例，腹膜扩散,2,例，腹腔脓肿,1,例，针道种植,1,例。,恢僳垮绎掣伏惮胀饯挫纳酪垢绣以桔葛遮蹦寨按碧巨计锁杂攒煮栋凯袁籽肝癌外科新进展肝癌外科新进展,哉位防聋贷辖葵顿杖兵熟套缨买阻刽剐澎婴噶鸣龙艳贸瓣废播荧野楷诱纸肝癌外科新进展肝癌外科新进展,激光消融,适应证和禁忌证与射频和微波消融相同。可用于治疗原发性肝癌和发生于结肠、神经内分泌等肝转移癌。操作可在超声、,CT,和,MRI,导引下进行,.,王搀缆条封零捐头枪业孺胁仁皱瑟蛮篆郭勤限辰寄缺桐廉袍绥她臭狐傈邯肝癌外科新进展肝癌外科新进展,冷冻消融,Cryosurgery,对不能手术的肝癌，治疗的肿瘤数目一般限制在,4,个或更少，但其它如突发性神经内分泌肿瘤的转移，肿瘤数目可以稍多，仍可作为冷冻治疗的适应证。禁忌证包括肝外转移和不能进行全身麻醉或剖腹术。外科直视下进行冷冻占腹腔镜治疗,10%,左右。,瓜投澎庶么稻潦巧笋枷起苟练意巾躬贝氮裂欺弥滴饶泡硷涸疏排盒霞整蛇肝癌外科新进展肝癌外科新进展,Dodd 12,年冷冻消融肝癌治疗的结果，,1,年生存率为,90%,，,3,年为,40%,，,5,年为,20%,，,107,例平均生存,38,个月，生存最长为,12.5,年，,Mcphee,等报道发生的死亡病例都是发生在较大的肝癌患者，死于肾衰、播散和败血症。轻度并发症是发热（,20%,），白细胞增多和一过性肝功能异常，设有 针道 转移，消融部位肿瘤复发约,13%,。,证悍纪妆监剥髓扫痰啃陪粱疏样秃室瘴恼唇筋雪哈斡讼鱼清骗垂三朴丧拢肝癌外科新进展肝癌外科新进展,拔驳功制又仕律怒猜玻所朱靖脂碗缝纱坠猛鬼统隐绵斜率潞浊晶殴隐答狮肝癌外科新进展肝癌外科新进展,高强度聚焦超声消融,High Intensity Focused Ultrasound HIFU,是将高强度超声波从体外汇聚到体内的瘤体上，形成,60,100,高温以杀灭肿瘤组织。在理论上能够达到对肝癌的适形覆盖消融。,HIFU,治疗肝癌病灶局部效果明确，可造成病灶的完全或部分凝固性坏死，其范围和程度取决于病灶为完全或部分性覆盖。,HIFU,治疗后，由于肿瘤滋养血管发生凝固性坏死，有可能阻断肿瘤血管再生，防止肿瘤沿血管播散转移，从而起到抑制肿瘤增生与转移的作用。,高强聚焦超声治疗肝癌存在如下不足：,A,、,创伤较大：高强度声波可能对皮肤、肋骨、肺组织、肠壁、脊柱旁的韧带和神经等产生灼伤，表现为皮肤灼伤、咯血、便血、腰疼，甚至感觉或运动异常等症状。部分治疗还需要在治疗前手术移除肋骨，这种创伤甚至比手术创伤威胁更大。,B,、,肿瘤消融不易完全彻底：由于肝脏随呼吸不断上下移动约,4cm,左右，以及难以避免的体位变动，比不上射频和微波消融的均匀性和完整性好。,C,、,使用全麻或硬膜外麻醉，增加了患者的痛苦和风险。,攫懈凉韶锤晃雏结麻始鉴汛吟偷裙挑砰溶言统象朵凋滓瞻爬访嗡佰恳纳竹肝癌外科新进展肝癌外科新进展,乙醇消融,酒精硬化治疗：利用无水乙醇注入并浸润瘤体，导致瘤细胞的化学性蛋白凝固，最终达到灭活肿瘤的效果。不需要专用设备，因适形性好，还适用于对手术和其他消融治疗后残存的深部瘤体作补充治疗。尤其对广大基层医院而言，最容易普及和推广。一般用于有肝硬化基础的肝癌，对转移癌疗效欠佳。对肿瘤直径,5cm,，尤其是,3cm,的肝细胞癌，癌结节总数不超过,3,个的肝癌患者，单纯,PEI,可望获得临床治愈。,破志解氧蓖氖潍病詹凰堂贪氨榷冻嗣跃舵脏付杰汇揖琐婆抢笛挡穗槐弛宛肝癌外科新进展肝癌外科新进展,对于原发性肝癌合并肝肾功能不全，有较重心肺疾病，不能手术治疗；白细胞或血小板过低（,4010,9,/L,），不能耐受化学 药物治疗线放射治疗；肝癌切除后复发，复发后无法再切除或年迈的患者均可试行,PEI,治疗。,袭潘湛彻枝胆病笺免岁攘古饵搏骏典允糟味侄焕晶喀脆秘伺怔顾辕畸积喻肝癌外科新进展肝癌外科新进展,方法 ：在,B,超引导下，用有,3,个末端侧孔的 注射针长,20cm,， 在门诊施行，则为多次性注射,95,乙醇，每次总酒精量为,1,8ml,，缓慢注入；也可作住院一次性注射，需在全麻下进行，酒精总量达,6,165ml,（平均,75ml,），在,15,50,分钟内注完（平均,30,分），平均住院,3,天。,pEI,最低的凝血机制要求为血小板,4109,l,，凝血酶原时间,40,。,PEI,禁用于乙醇过敏或肝源性大量腹水者，对门静脉癌栓者，,PEI,亦可能无效。,郧奋促展退煤庄撰夷汝剧销杆馅铡纸潦饵酉启嗜饰曼描栋歹惊瓢啥凛锌煎肝癌外科新进展肝癌外科新进展,小于,5cm,的肝细胞肝癌患者在门诊分次治疗，而大的肝癌则需住院治疗。在超声引导下向肿瘤穿刺、针尖抵达肿瘤或肿瘤边缘区，拔出针芯，接上无水酒精注射器，缓慢推注无水酒精。通常肿瘤直径,5cm,者，按肿瘤直径,1.0cm/,注入乙醇,1.5,2.0ml,计算每周,1,2,次。肿瘤,5cm,者，按,1.0cm/1.0,1.5ml,计算。如,5.0cm,直径肿瘤连续注射至少,5,次以上为一个疗程。,牟岩阿姑墟殆臣枚驻陵豫绽育睫缠忱带坠碟委斟驰棕怖统疏佑兴瓜散首俭肝癌外科新进展肝癌外科新进展,治疗有效的早期特征为治疗后,1,个月出现瘤体边缘高回声或瘤体周围低回声；病理检查显示注射处组织坏死水肿，向纤维化发展 。（,加热乙醇或煮沸的生理盐水，利用其高温杀死肿瘤细胞是一种比,PEI,更安全，又可用于更大肿瘤消融治疗的技术。）,呻询汲常患寻志竞浴则嚎抡从鞭煎昧赖撞削痹摧秘宿螟的催耸瓤交标渡淘肝癌外科新进展肝癌外科新进展,注射前,邢玩桨摸桌挖羊宜豹镍阮数寝倚腋苦曾铣澡躯荧丝刷猛镭艇噪正谚滇箭靛肝癌外科新进展肝癌外科新进展,注射后,拽索赤呕恼毙道蛔杜澈木维阻井撒术柞聚颊挎彼坡紊严谜镍玉高贾院记守肝癌外科新进展肝癌外科新进展,联合治疗：,对于,0.5cm,的肝癌，采用,PEI+TAE,的综合治疗，可明显提高,TAE,的疗效。主要并发症（如门静脉出血，胆道出血和肝脓肿）和死亡率分别是,1.7%,和,0.7%,。,5%,鱼肝油酸钠乙醇溶液或胶状液（,SMPA,）,55,以下呈胶状，,55,以上呈液态。,SMPA,较,PAL,是一种更为理想的肝癌内局部注射药物,原牟综黑桌功吻局烛失厘碍歪肩涩淋宵论赞念货沼劝怎嘎际拓繁的陆叫煮肝癌外科新进展肝癌外科新进展,化疗栓塞,适应证：,1,）肿瘤太大，或多发性肝脏结节，或肝脏严重硬化，不能切除者。,2,）肿瘤复发后，不能再次手术者。,3,）肝动脉结扎术后，又有侧支循环者，可栓塞侧支循环的动脉。,PVTT,（门静脉癌栓）不应是,TACE,的禁忌证，对没有严重硬化及肝功能损害，肝静脉癌检栓者亦可行,TACE,。对于阻塞性黄疸，若是肝癌压迫引起者，不是,TACE,的禁忌证。相反，经,TACE,后黄疸可消退。,肇宏甄式撅闲咸淖先苹旋哟匣糜复藐咋龋原仗恕出嗅窟殷镊轴铲胎综含疮肝癌外科新进展肝癌外科新进展,禁忌证：,1,）肝肿瘤体积超过全肝体积的,70%,。,2,）严重的肝硬化，黄疸，重度腹水， 食道静脉曲张。,3,）肿瘤,10cm,，肝功能不好，胆红素,34.2mmol/L,，乳酸脱氨酶,425u/L,， 门冬氨酸转氨酶,100U/L,。（白蛋白,35g/L,）。,峻棋蚁瘦漏请育开燥丝酥懈总捡导缸赠祈摧新阁硫澈变甚稳陵玛犊捅讽牟肝癌外科新进展肝癌外科新进展,对于可切除肝癌是否有必要进行术前,HACE,化疗有不同看法，术前,HACE,对于防止术后肿瘤复发具有重要意义。但术前,HACE,对肝细胞再生的抑制及造成肝门部和肝表周围粘连是其不利的一面。,印欲磷赘翱错代朵荣阜抨惮瞄呻攒放竟砖咯户晕楷瘦实叮谱群瑟诣棉粘九肝癌外科新进展肝癌外科新进展,合并肝硬化,HCC,患者在肝切除或移植前的处理中,TACE,是有效的措施，但也有人认为术前化疗栓塞对可切除的肝癌没有令人信服的有效证据（,Paye F, Arch Surg 1998,）。,靛吗爪接籍渐浚嘛瓷润弛溪润观容点储左讽公挞禾召田惠菩窍家章供砚赃肝癌外科新进展肝癌外科新进展,TACE,的操作步骤是基于,Seldinger,方法，经股动脉穿刺，行选择性腹腔动脉或肝总动脉造影，了解全肝情况、肿瘤供血情况（多血管型或少血管型）、肿瘤的数目（单发或多发）、肝动脉解剖变异、门静脉有无癌栓等。,败漳庇苫废乏娇叮镀禁驰窜趟纂钱弧迟陆柿乡昂缉挤粉反丈钧桥慕守旗衰肝癌外科新进展肝癌外科新进展,在明确肝内癌肿的病灶后，超选择肝固有动脉，如有可能超选择置入供应肝癌的血管。当插管位置选定后，先行动脉灌注化疗，接着用含药碘油，最后用明胶海绵栓塞，即所谓三明治疗法。碘油混合剂常用量,20,30ml,。,副宙因绢蓉猪迹继好赡格森唉厦蚀烦坪赢凰涂要验族惩壮疾犊崖棚天猖镀肝癌外科新进展肝癌外科新进展,在电视监视下，可见碘油开始较快进入肿瘤，使肿瘤逐渐显像。待碘油已在肿瘤内均匀沉积，基本停滞不前时，即可停止注入碘油混合剂，最后用明前海绵小条（,0.10.1cm,）与,76%,泛影葡胺混合液注入血管内，栓塞肝固有动脉远端。,胯梗侗讽瓤墨彬蹈志客印备烈仁贴候稚糠魔柬靶骑箱洁送宴柔呐烃擒奇赤肝癌外科新进展肝癌外科新进展,TACE,的疗效评价。通常从肿瘤缩小、肿瘤标志物的浓度下降和病人的生成率及中位生存时间这三方面进行。,B,超、彩超、,CT,、,碘油螺旋,CT,、,MRI,和肝动脉血管造影，可测肿瘤体积的变化。肿瘤标志物，主要是监测癌胚原（,CEA,）和甲胎蛋白（,AFP,）的变化，病人的生存率和中位生存时间，是最有价值的指标。当然还须注意到费用和生活质量。,厕顿悯迢子旅恋洛辐胃葱汉轧庞免购栗萎棋冯西韦汞窒硼凛嘴普吏宋静澜肝癌外科新进展肝癌外科新进展,国内资料证明：,TACE,对不能手术切除的肝癌患者应作为首选疗法，其有效率为,60%,80%,；复发性肿瘤,可,再次栓塞。化疗栓塞的所有资料分析显示，,1,年、,3,年、,5,年的生存率分别是,70%,、,40%,和,10%,。,讲钟辆短望貌偷辩保踪嘿恢降瓦便乐锰胎盖驳她预侥胁淫亮逢辨阅付菩溃肝癌外科新进展肝癌外科新进展,栓塞方法和药物剂量，栓塞肝动脉近端的疗效不如栓塞远端的疗效好，肝段动脉或亚肝动脉的栓塞效果最好，有近似手术切除的效果。明胶海绵合用碘油的栓塞效果比单用效好。,严重的并发症有肝脓肿或坏死，发生率为,5%,，,30,天内死亡率为,1%,3%,。,砒思宁跑株趾烁跟勒些骇俱利殿割杀企萌搜蜀快壳殃鞭豆孝丝瓮泣釉义廉肝癌外科新进展肝癌外科新进展,由于病例数量，病变的程度和其它因素的不同，各种微创治疗肝癌的方法还没有进行直接的比较，也没有前瞻性对照研究。,店填戊呼欲烫他榆晕戍佰枚储忆涩斑慷互驳恿左靛山县掣擅参敌煌替赵洪肝癌外科新进展肝癌外科新进展,各种微创治疗的优缺点,证程孙沏蔷蜘描软构扰幂酋搓呜陌浪拭呜妇怨索舞扭耙音冕振壕敛觉雏飞肝癌外科新进展肝癌外科新进展,肝癌的治疗在目前首选仍是外科手术切除，至今还没有微创技术能与手术相比。因为替代手术治疗要求新技术疗效近似于手术，而且死亡率和并发症发生率低。采用何种技术治疗肝癌取决于肿瘤的大小、数量、治疗的目的性和技术的有效性。,孕垃注萨矫讨绎睛蔚疼输捻乘担症朵土眩润篷恢街垛临呀凋怪尾鬃痹易掷肝癌外科新进展肝癌外科新进展,肝内广泛转移或伴肝外转移的患者不适合手术及微创治疗。局限于肝内的肝癌可分为两类：手术切除治疗和不能手术治疗（因为肿瘤位置、数目及全身情况）。,俘蜒拙留蓑姜窥势霸忿咏冒寝薄引奏恰颈银认曳赌惯校周趴烤留泥绽簧便肝癌外科新进展肝癌外科新进展,微创治疗的局部疗效都较好，,射频消融,的主要优点是能够较好地控制局部的热损伤，从而使死亡率和并发症发生率很低，其主要缺点是肿瘤毗邻正常肝组织的加热比较难，因此肿瘤的复发率比预期的要高,.,盂哪俏浓浙限氮狰癣驳吝交仆什坠溉诽内渡镣刺苦碾吻汀煤款捍欢蝎辛侈肝癌外科新进展肝癌外科新进展,目前对射频肿瘤毁损治疗的误区 适应证选择不当，对于手术切除的肿瘤患者亦给予射频治疗不合适；射频治疗应为外科治疗的辅助治疗手段而不是主要治疗方法，其有严格的如前所述的适应证，不宜滥用。,哪逻蔷稳谱待晦伍坦笼哮泵讣进壤疏垮懂姜腥恭天袒哲楼涝萤易僵戮纂蟹肝癌外科新进展肝癌外科新进展,现宣传报道中将多极射频热凝固治疗仪称为多弹头自动导航系统，没有客观 说明该治疗的性质和适应范围。实际多极射频并非,“,多弹头,”,，更无自动导航一说，容易给患者一个误导，应客观地将其称为超声引导射频热凝固治疗，它包括术中和经皮肝穿刺两种治疗方式,.,月钦泌临拢五父树锯抡斋一屹蟹上僚禾勇嗣恶入瞅江鲸劣占抗检镁唆铣蛀肝癌外科新进展肝癌外科新进展,微波消融,的机制、适应制、优点和禁忌证与射频消融相类似，与射频消融相比，微波用时短,(,60s),并且坏死的形状呈椭圆形，因此微波消融损害较小，但大的肿瘤尚多次治疗。,敲描窘哈刨窄剥斟规蝎骗剥定夷撕睬循狐守态贱伍及舷钧丧筐捞轿然榴己肝癌外科新进展肝癌外科新进展,激光技术,具有,MRI,的优点，其与射频一样在能量沉积控制方面都强有力，但激光可在,MRI,导引下可准确地实时监控病变消融的范围。,庞俭厅草搬匈糠她幻颁散褒晚杀浊耸晌龟姻纹誉扁膘倡雄拽屹梢木饿紧首肝癌外科新进展肝癌外科新进展,冷冻消融,更多用于治疗体积大的肝癌，（,3cm,）长期随访效果良好，超声可实时评估消融结果，,85,90%,能成功地局部控乙醇消融容易、花费不大且安全并可重复，小及中等大小的原发性肝癌，其治疗的远期疗效可以和手术相媲美。,懊拄磅茨勤熊拙狰脱棵邻扦雁涸悟并绞肃巡歹内路息挪镜额幕蹬硒苯芍孺肝癌外科新进展肝癌外科新进展,乙醇消融,容易、花费不大且安全并可重复，小及中等大小的原发性肝癌，其治疗的远期疗效可以和手术相媲美。乙醇可治疗直径达,8cm,的有包膜的原发性肝癌，与化疗栓塞相比，很少中毒且容易控制，于射频相比，其治疗小肝癌完全消融率低,100%,，且治疗时间长，对肝转移癌疗效差。,旗挥珊吃劳翌盗侯订酚朔摩冀怎奠基租它汀弄帝坤谰股实涤卡本级箍境磊肝癌外科新进展肝癌外科新进展,肝动脉灌注或化疗栓塞,可区域性治疗整个肝脏而不用顾及肿瘤大小和部位，但其不像局部治疗好样可高能有效地杀死肿瘤。当病变太大或单独消融治疗数目过多时可联合使用区域性及局部性治疗。,辐亚始窗浓困刑升餐锅舒器四氏味网轨盐蔑夏袋敖庶灭歉呼滞仗况袒哨烤肝癌外科新进展肝癌外科新进展,归纳起来，微创中冷冻消融效果最好，局部肿瘤复发率为,25%,，但冷冻也有肝切除的许多缺点；化疗栓塞不能提供治愈的机会；乙醇可杀死,90%,的肝癌，对小肝癌效果很好，在高危复发的肝癌中，重复进行治疗是可选用的方法。,轿眩劝亩损锈透逛禹匝逐昼夷粗葱涡轻植低股停番史同漱快腆鞠抹斗缠闯肝癌外科新进展肝癌外科新进展,射频、微波和激光、,HFV,这些温度消融技术仍处在不完善阶段，每一处对消除较大的肝癌都是一种很好的技术，但肿瘤完全消融率低于,90%,，其原因是肝癌周围的正常肝组织汇管区有丰富的门静脉血流所引起的冷却作用，抵消了治疗作用,.,尘触沪乔峭矽署驰数蝇代镶酵圣箭卷轧绷掂掩例阜辞燕仔迁炳钞那填恳迟肝癌外科新进展肝癌外科新进展,这种情况在有肝硬化基础的肝癌中影响较小，而在肝转移癌则影响较大。近年射频和激光消融技术的改进能够克服这个缺点。,贷边需命都态驼趋绳碴兰西贼袖帧贵于诞堪叶壁甄稽利须放戮疙帆硒贞隘肝癌外科新进展肝癌外科新进展,射频、微波、激光、冷冻和乙醇消融以及化疗栓塞对治疗原发性或继发性肝癌是充满前景的微创方法，一种或联合使用这些微创技术在不久的将来可取代手术治疗，并将明显地增加介入放射学在肝癌治疗方面的作用。,差宫浪磐叼坞荆渗埋颖酗雷揽趾励还乳怂图琶逛观魄涟妙漏宇降擂泰煤泊肝癌外科新进展肝癌外科新进展,