ICU患者营养支持与护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,学习交流,PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,ICU,患者营养管理,1,学习交流,PPT,ICU患者营养管理1学习交流PPT,营养管理,应用于,20,世纪上半叶,发展于,20,世纪下半叶,60,年代末，,Stanley Dudrick,等,成功经深静脉置管,提供营养物质,临床营养管理,为,ICU,治疗的三大支柱技术之一，与,ICU,技术、器官移植并称,20,世纪医学发展,里程碑,2,学习交流,PPT,营养管理临床营养管理为ICU治疗的三大支柱技术之一，与ICU,营养不良在,ICU,患者中常见,营养不良在,ICU,患者中的发生率,营养不良在,ICU,患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到,40%,，并且与发病率和死亡率的增加相关。,Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,3,学习交流,PPT,营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率营,营养不良造成的危害,ICU,患者,营养不良,免疫功能损害,换气动力损害,发病率死亡率,上升,呼吸肌衰弱,换气依赖延长,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要营养支持治疗,4,学习交流,PPT,营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害,ICU,患者营养支持治疗的意义,营养支持,治疗的意义,促进伤口愈合,减少损伤的,分解代谢反应,改善消化道结构,改善临床结果,降低并发症率,缩短住院期,减少相关花费,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,5,学习交流,PPT,ICU患者营养支持治疗的意义营养支持促进伤口愈合减少损伤的改,危重病人代谢特点,与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。,危重病人在病程的初期：,合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代谢性酸中毒,机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变,在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱,6,学习交流,PPT,危重病人代谢特点与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿,ICU,患者营养支持治疗的演变,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),早期,侧重于对热卡和多种基本营养素的补充,现代,超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,7,学习交流,PPT,ICU患者营养支持治疗的演变中国重症加强治疗病房危重患者营养,危重患者营养支持原则,重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持,重症患者的营养支持应尽早开始,重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力,严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),8,学习交流,PPT,危重患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予,危重患者营养评估,营养评估,主观症状和体格检查：,食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等,人体测量,：,体重、体重指数、皮褶厚度和臂围,实验室检查：,血浆白蛋白（,6,周,?,管饲喂养,31,学习交流,PPT,肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险,肠内营养输注方式,分次给予：,分次推注,100-200ml,，,10-20min,完成,分次输注：每次量在,2-3h,完成，间隔,2-3h,连续输注：,20ml/h,起，逐渐维持滴速,100-120ml/h,宜从少量开始，,250-500ml/d,，,5-7d,达到全量,32,学习交流,PPT,肠内营养输注方式分次给予：32学习交流PPT,肠内营养的管理,在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：,对肠内营养耐受不良（胃潴留,200ml,、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物,肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓,使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增,在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到,30,45,头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性,33,学习交流,PPT,肠内营养的管理在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营,营养制剂的选择,病人能经口进食吗,?,否,胃肠是否有功能？,经口进食,(,能摄入,80,以上的营养,),有,消化吸收功能？,肠外营养,高 血 脂？,预消化配方,否,否,是,无,是,是,是,是,是,否,高 血 糖？,肠道功能问题？（腹泻便秘）,需要限制水的摄入,标 准 配 方,否,否,膳食纤维配方,低 糖 配 方,低 脂 配 方,高 热 卡 配 方,34,学习交流,PPT,营养制剂的选择病人能经口进食吗?否胃肠是否有功能？经口进食(,营养支持治疗的三大常见问题,腹泻,高血糖,腹胀,35,学习交流,PPT,营养支持治疗的三大常见问题腹泻高血糖腹胀35学习交流PPT,重症患者的血糖控制与治疗,应激性高血糖,ICU,中普遍存在的一种临床现象,直接影响各类重症患者预后的独立因素,高血糖的发病原因,接受高热卡膳：,(6.288.37) 10,3,kJ/L,糖尿病,高代谢或皮质激素治疗期间,老年患者：糖耐量不足,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),彭承宏等,中国实用外科杂志,1995; 15(6):362-364.,36,学习交流,PPT,重症患者的血糖控制与治疗应激性高血糖中国重症加强治疗病房危重,重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗,严格控制血糖的意义,降低病死率,(,多器官功能衰竭引起的死亡,),降低并发症,(,感染、脓毒血症等等,),缩短机械通气时间与住院时间,降低住院总费用,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),理想的目标血糖：,6.1-8.3 mmol/L,37,学习交流,PPT,重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗严格控制血糖的意义中国重症,强化胰岛素治疗中的注意事项,密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生,控制葡萄糖的摄入量与速度在,200g/d,营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平,8.3mmol/L,，并应避免低血糖发生,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),38,学习交流,PPT,强化胰岛素治疗中的注意事项密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，,血糖控制与强化胰岛素治疗,推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平,150mg/dl,，并应避免低血糖发生。（,A,级）,在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生,重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在,200g/d,营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,39,学习交流,PPT,血糖控制与强化胰岛素治疗 推荐意见：任何形式的营养支持，应配,导致腹泻发生的因素,同服治疗药物,抗生素治疗改变了肠道内正常菌群,营养不良或低蛋白血症,小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降,膳食因素,膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压,细菌污染,配制、输送、室温下时间过长,彭承宏等,中国实用外科杂志,1995; 15(6):362-364.,40,学习交流,PPT,导致腹泻发生的因素同服治疗药物彭承宏等, 中国实用外科杂志,如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素,高热、脱水,补充液体，纠正血容量,+,退热,+,避免抗生素过分使用,脂肪吸收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收,+,避免使用脂肪含量过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内营养,+,尽量停用药物,+,霉菌感染，可添加益生菌,41,学习交流,PPT,如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素高热、脱水补充液体，纠正血,如何预防和治疗腹泻：,肠内营养相关因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在,24-35,摄氏度,每,24,小时更换泵管及输注管,+,严格遵守操作规程,不含乳糖,+,含纤维,+,低脂配方,+,稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,42,学习交流,PPT,如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素灌注速度过快速度由低到高,导致腹胀、恶心、呕吐的因素,膳食的种类：高浓度、高脂含量,药物：麻醉剂,肠麻痹,胃无张力,其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后,输注溶液的浓度、温度及速度,彭承宏等,中国实用外科杂志,1995; 15(6):362-364.,43,学习交流,PPT,导致腹胀、恶心、呕吐的因素膳食的种类：高浓度、高脂含量彭承宏,如何处理腹胀,根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注,降低浓度,冷液体加温,逐渐加量，使肠道有一定的适应过程,彭承宏等,中国实用外科杂志,1995; 15(6):362-364.,44,学习交流,PPT,如何处理腹胀根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注彭承宏等,营养支持病人的护理,护理诊断/问题,有误吸的危险：,与喂养管移位，病人管饲体位,及胃排空速度有关,有胃肠动力失调的危险：,留置喂养管静脉导管，,输入高渗液及长时间输液，活动受限有关, 有皮肤完整性受损的危险：,与留置喂养管有关,潜在的并发症：感染,45,学习交流,PPT,营养支持病人的护理45学习交流PPT,营养支持患者的护理,护理诊断,/,问题, 腹泻：,与营养液配方、浓度和温度，输注速,度，喂养管位置有关, 潜在并发症：,气胸、空气栓塞、血栓性浅静,脉炎、感染、代谢紊乱,46,学习交流,PPT,营养支持患者的护理46学习交流PPT,营养支持患者的护理,预期目标, 发生误吸的危险性下降或清除, 未发生感染, 接受,EN,、,PN,期间未诉不舒适, 接受,EN,期间排便习惯正常，未出现腹,泻，未发生与留置喂养管或营养支持,相关的并发症,47,学习交流,PPT,营养支持患者的护理 预期目标47学习交流PPT,EN,护理措施,1.,预防误吸,（,1,）管道护理：,妥善固定喂养管；输注前确定导管位置,（,2,）,选择合适的体位：,（胃）半卧位或（肠）随意卧位,（,3,）,估计胃内残留量：,每次输注肠内营养液前及期间,q4h,抽吸， 估计胃内残留量大于,100,150ml,延迟或暂停输注,（,4,）,病情观察：,突然出现,呛咳、呼吸急促,或,咳出类似营养液样痰,，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物,48,学习交流,PPT,EN护理措施1.预防误吸48学习交流PPT,EN,护理措施,2.,提高胃肠道耐受性,控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适应程度逐步增加,控制输液量和速度,:,从少量开始,20ml/h,，,250,500ml/d;,在,5,7,天内，视适应程度逐步增至,100,200ml/h,，输液泵控制滴速最佳,调节营养液温度：以接近体温为宜,避免营养液污染、变质：室温下放置,6,8h,伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入,49,学习交流,PPT,EN护理措施2. 提高胃肠道耐受性49学习交流PPT,EN,护理措施,3,.,保护粘膜、皮肤,长期留置鼻胃（肠）,管者，易产生溃疡，,每天用油膏涂拭,胃空肠造瘘者保持,造瘘口周皮肤清洁,干燥,50,学习交流,PPT,EN护理措施50学习交流PPT,EN,护理措施,4.感染性并发症的护理,吸入性肺炎,急性腹膜炎,5.其他,（1）保持喂养管在位、通畅, 妥善固定喂养管, 避免喂养管扭曲、折叠和受压, 定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中q4h及特殊用药前后用20,30mL开水或N.S.冲洗,（2）代谢及效果监测,51,学习交流,PPT,EN护理措施4.感染性并发症的护理51学习交流PPT,营养支持患者的健康教育,1.,告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理,营养支持的临床意义及其与饮食的区别。,2.,在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认,识,EN,对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染的重要意义,3.,经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应,保持均衡饮食,52,学习交流,PPT,营养支持患者的健康教育52学习交流PPT,53,学习交流,PPT,53学习交流PPT,